A praenatalis diagnosztika jelentősége a veleszületett rekeszsérv perinatalis ellátásában

Átírás

1 A praenatalis diagnosztika jelentősége a veleszületett rekeszsérv perinatalis ellátásában Doktori tézisek Dr. Harmath Ágnes Éva Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Hivatalos bírálók: Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Dr. Ertl Tibor egyetemi tanár Dr. Balogh Lídia egyetemi docens Dr. Machay Tamás egyetemi tanár Dr. Kisida Elek egyetemi magántanár Dr. Verebély Tibor egyetemi tanár Budapest 2007

2 BEVEZETÉS Az elmúlt évtizedekben a magzati fejlődési rendellenességek, így a veleszületett rekeszsérv felismerésében figyelemre méltó változás történt. Az ultrahangtechnika fejlődése lehetővé tette a magzati anatómiai és élettani ismeretek bővülését. Az egyre részletgazdagabb vizsgálati módszerek elterjedése, a növekvő szakmai és gyakorlati tapasztalattal együtt biztosítja, hogy a rendellenességek már a terhesség korai időszakában felismerésre kerüljenek. A veleszületett rekeszsérv és a differenciáldiagnosztikai problémát jelentő, nem cardialis eredetű mellkasi elváltozások, mint a congenitalis cysticus adenomatoid malformatio, a bronchopulmonalis sequestratio, a magzati hydrothorax, bár embriológiai hátterük különböző, az azonos hatásmechanizmus révén súlyos következményekkel járhatnak a magzati fejlődést és a perinatalis kimenetelt illetően. Befolyásolják a magzati tüdő normális fejlődését, a környező tüdőszövet kompressziója révén tüdőhypoplasia kialakulásához vezethetnek. A nagy elváltozások a mediastinum áttolódását, az ellenoldali tüdő hypoplasiáját, a szív és nagyerek kompressziója révén non-immun hydrops szindróma kialakulását idézhetik elő, valamint polyhydramnion kialakulásához vezethetnek. A korai praenatalis diagnózis a megfelelő kiegészítő vizsgálatokkal lehetővé teszi az esetleges társuló egyéb fejlődési rendellenességek, kromoszóma-eltérések igazolását. A praenatalis vizsgálatok során a diagnózis felállítása mellett cél a prognózis minél pontosabb megítélése. A házaspárok a fenti adatok ismeretében, korai diagnózis esetén, a genetikai tanácsadáson hallottakat mérlegelve dönthetnek a terhesség további sorsáról. Az értekezés fő tárgya a veleszületett rekeszsérv, valamint egyes nem cardialis intrathoracalis elváltozások, mint differenciáldiagnosztikai problémát jelentő kórképek. Magyarországon először került feldolgozásra nagy beteganyagon a mellkasba herniálódott szervek elhelyezkedése, teljes részletességgel a társuló rendellenességek megoszlása, a várható túlélési arány. Mindezeknek az adatok elengedhetetlenül szükségesek a házaspárok teljeskörű és részletes felvilágosításához a terhesgondozás során. 2

3 CÉLKITŰZÉSEK Az értekezésben a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika adatbázisában az elmúlt 15 évben szereplő azon magzatok és újszülöttek rendelkezésre álló adatainak feldolgozása során, ahol a diagnózis veleszületett rekeszsérv volt, az alábbi célkitűzéseket fogalmaztam meg: 1. Milyen gyakorisággal okoztak diagnosztikus nehézséget a nem cardialis eredetű mellkasi rendellenességek (congenitalis adenomatoid malformatio, bronchopulmonalis sequestratio)? 2. Milyen arányban került felismerésre a terhességi kor függvényében az elváltozás, milyen az oldal szerinti megoszlás aránya eseteinkben? 3. Melyek a leggyakrabban előforduló társuló rendellenességek veleszületett rekeszsérv esetén? 4. Mennyiben kórjelző a polyhydramnion izolált veleszületett rekeszsérv esetén? 5. Hogyan alakult a terhesség kimenetele, változott-e a túlélés aránya a diagnosztika és a kezelési lehetőségek bővülésével az elmúlt másfél évtizedben, befolyásolja-e a rekeszsérv oldal szerinti elhelyezkedése a túlélést? 6. Mely szervek herniálódnak leggyakrabban a mellkasba, és azok hogyan befolyásolják a túlélést? 7. Szerepet játszik-e a túlélés alakulásában a szülésvezetés módja, a születési súly, a születéskor betöltött terhességi kor? 8. Mennyiben utal az Apgar-érték a várható túlélésre, és mutat-e összefüggést a szülésvezetés módjával, befolyásolja-e a szülésvezetés módja a korai (24 órán belüli) postnatalis halálozást? 9. Milyen hatást gyakorolt az elmúlt 15 év neonatalógiai fejlődése a postnatalis ellátásra klinikánk gyakorlatában? 10. Szerepet játszik-e az anyai életkor és a magzat neme a veleszületett rekeszsérv kialakulásában? 3

4 BETEGANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának adatbázisából július 1. és június 30. között azokat az eseteket gyűjtöttem össze, ahol diagnózisként veleszületett rekeszsérv szerepelt. A nem cardialis eredetű mellkasi rendellenességek, mint differenciáldiagnosztikai kórképek kerültek említésre. A Genetikai Tanácsadás adatbázisában szereplő adatokból figyelmen kívül hagytam azokat az eseteket, ahol a házaspár az anamnézisben szereplő beteg magzat vagy újszülött miatt a tervezett terhesség kockázatának megítélése céljából kereste fel klinikánkat. A veleszületett rekeszsérv diagnózis miatt a feldolgozott esetek száma 107. A vizsgált esetek két adatbázisból származnak. Az esetek jelentős részét (97 eset) a klinikánk Genetikai Tanácsadásán megjelent várandósok és magzataik adatai képezik. A kisebb betegcsoport (10 eset) azokat az újszülötteket jelenti, akiknek édesanyját a szülés körül észlelt eltérés miatt irányították a klinikára, illetve akiket a megszületést követően észlelt állapotromlás, légzészavar miatt szállítottak a klinika Neonatalis Intenzív Centrumába. A várandósok kóros lelet (ultrahangvizsgálat eredménye, AFP-szint) vagy anyai életkor miatt keresték fel a tanácsadást. A genetikai tanácsadás Magyarországon hét centrumban, területi elv szerint történik. A klinikát elsősorban budapesti, valamint Fejér, Komárom, Nógrád és Pest megyében élő várandósok keresik fel, de az egész ország terültéről érkeznek az ambulanciára betegek. A diagnózis végleges felállítására minden esetben a klinikán került sor. Az ultrahangvizsgálat ATL Ultramark 9 (Bothell, Washington, USA) és GE Voluson 730 (Fairfield, Connecticut, USA) gépeken történt linear array, 5 7,5 MHz-es transducer használatával. Az ultrahangvizsgálat során észlelt elsődleges eltérések közé a magzati máj, bél vagy gyomor mellkasi elhelyezkedését soroltam. A vizsgálat a továbbiakban kiterjedt a rekesz vonalának, a mediastinum helyzetének megítélésére, a magzatvíz mennyiségének meghatározására, valamint az esetlegesen társuló rendellenességek felismerésére. 4

5 A diagnózis felállítását követően magzati kardiológiai ultrahangvizsgálatra, kontroll ultrahangvizsgálatokra és genetikai tanácsadásra került sor. A genetikai tanácsadás során javasolt a magzati karyotypus meghatározás, melyre genetikai amniocentesist (GAC) követően kerülhet sor. A magzatvízsejtekből citogenetikai (kromoszóma-), biokémiai és molekuláris genetikai vizsgálat is végezhető. A tanácsadás során a házaspárok minden esetben felvilágosítást kaptak a klinikai szülés előnyeiről. Azokban az esetekben (2 eset), amikor a szülés más intézetben történt, a szülés módjára, a magzat/újszülött sorsára vonatkozó kérdőív adatai kerültek felhasználásra. Néhány esetben (3 eset) a terhesség kimeneteléről adat nem állt rendelkezésemre, de a biztos praenatalis diagnózis ismeretében ezek az esetek is feldolgozásra kerültek. A megszakítással végződött esetekben feldolgoztam a fetopatológiai adatokat. A szüléssel végződött esetekben csak a közvetlen perinatalis ellátás történt a klinika neonatalis intenzív osztályán. A stabilizálást követően, amennyiben műtétre kerülhetett sor, az újszülöttek gyermeksebészeti centrumba kerültek, perioperativ ellátásuk és túlélés esetén további gondozásuk ott történt. A műtét a perinatalis ellátás tárgyköréhez sorolható, azonban a műtéti megoldás annak speciális gyermeksebészeti vonatkozásai miatt jelen értekezésben nem került feldolgozásra. A postnatalisan felismert esetekben már a szülőszobai ellátás során a sajkaszerű, a mellkas vonala alatt elhelyezkedő has, a mellkas feletti hallgatódzási eltérés, a megszületést követően észlelt légzészavar felhívta a figyelmet az elváltozás lehetőségére. A diagnózis végleges felállítására az intenzív osztályon készített mellkas röntgenfelvétel alapján került sor. A herniálódott szervek pontos felméréséhez a fetopatológiai adatokat, a kórbonctani jegyzőkönyveket, az átadott műtéti leírások adatait használtam fel. A mellkasban elhelyezkedő szervek megítélése kilenc esetben a perinatalis ultrahang- és radiológiai vizsgálat alapján történt. Nyolc esetben a szervek leírása hiányos vagy nem kellően részletes volt. További egy esetben a műtét előtt kialakult pneumothorax miatt a műtétkor a herniálódott szervek pontosan nem voltak megítélhetőek. Túlélőnek tekintettem azokat az újszülötteket, akik a közvetlen perinatalis ellátást követően hazatávoztak az ellátó intézetből. 5

6 A feldolgozott adatokat a vizsgált időszak két részében (1990. július december 31. és január június 30.) tovább elemeztem. Az eltelt 15 évben végbement technikai fejlődés az egyre jobb felbontású ultrahangkészülékek, a felületaktív anyag és a nagyfrekvenciás lélegezetés alkalmazásának elterjedése, a műtéti időpont meghatározásának nemzetközi változása, valamint a diagnosztika és mindegyik társszakma terén az egyre növekvő gyakorlati tapasztalat indokolttá teszi a két időszak összehasonlítását. A társuló fejlődési rendellenességek nagy száma miatt összehasonlítottam az összes beteg és a társuló rendellenességgel is járó betegek egyes adatait: a diagnózis felállításának idejét, az édesanya életkorát, a mellkasba herniálódott szerveket, a túlélést, valamint a rendellenesség oldal és nem szerinti megoszlását. STATISZTIKAI ANALÍZIS Az eredmények abszolút számok, százalékos arány és átlag formájában szerepelnek. A százalékszámításánál a számítás alapját képező adatok (betegszám/betegcsoport), az átlagok számításánál a szélső értékek kerültek zárójelben feltüntetésre. A kategorikus változók csoportok közötti összehasonlítása az egy-egy betegcsoportra jutó kis elemszám miatt Fisher-féle exact próbával történt. Az összehasonlítások során megadtam továbbá a kérdéses változóra vonatkozó esélyhányadost és annak 95%-os konfidencia intervallumát is. Az esélyhányad számításánál a két periódus adatainak összehasonlítása esetén a második periódus adatait viszonyítottam az első periódus adataihoz. A különbséget akkor tekintettem szignifikánsnak, ha a próbák p értéke 0,05 alatt volt. 6

7 EREDMÉNYEK Retrospektív adatgyűjtést követően az elmúlt 15 évben a klinikán ellátott 107 újszülött/magzat adatait elemeztem. A vizsgált időszak két felében a betegek száma közel azonos, az első hét és fél évben (1990. július december 31.) 51, a második időszakban (1998. január június 30.) 56 beteg szerepel az adatbázisban. Praenatalis ultrahangvizsgálat 96 (44 és 52) esetben történt, 7 esetben a veleszületett rekeszsérv postnatalisan nem igazolódott. Az értekezésben 100 veleszületett rekeszsérves eset adatait dolgoztam fel, melyből a diagnózis felállítására 89 esetben prae- és postnatalisan, 11 esetben postnatalisan került sor. Társuló fejlődési rendellenességet az esetek 71%-ában (71/100) találtam. A rekeszsérv 29 esetben (12 és 17 eset) izolált volt. Izoláltnak tekintettem a rekeszsérvet, ha azt a rendellenességhez mérten átlagosnak mondható tüdőhypoplasián vagy polyhydramnionon kívül egyéb elváltozás nem kísérte (1. táblázat). 1. táblázat A táblázatban az utolsó oszlop kivételével a százalékok az adott periódus esetszámaira vonatkoztatva szerepelnek. Az utolsó oszlopban a százalékok az adott betegcsoport összesítésére vonatkoznak Vizsgálati periódus Rendellenesség Praenatalis diagnózis 24. hét 25. hét Postnatalis diagnózis Összesen Összes rendellenesség 14 (30%) 25 (54%) 7 (15%) Társuló rendellenességgel járó 12 (35%) 17 (50%) 5 (15%) 34 (48%) esetek Összes rendellenesség 32 (59%) 18 (33%) 4 (7%) 54 Társuló rendellenességgel járó 25 (68%) 10 (27%) 2 (5%) 37 (52%) esetek Összes rendellenesség Összesen Társuló rendellenességgel járó esetek 37 (52%) 27 (38%) 7 (10%) 71 7

8 A praenatalisan rekeszsérvnek véleményezett esetek postnatalisan 7 (5 és 2) esetben egyéb, nem cardialis eredetű mellkasi rendellenességnek bizonyultak. A vizsgált időszak betegeinek számához viszonyítva ez 11% (5/44) és 4% (2/52), az összes vizsgálat vonatkozásában 7% (7/96) álpozitív praenatalis diagnózis arányt jelent. A két vizsgálati periódus között ebből a szempontból nem volt szignifikáns különbség [p=0,24, OR :0,31, (95% CI: 0,06 1,69)]. Veleszületett rekeszsérv prae- és postnatalis vizsgálatokkal egyaránt 89 esetben igazolódott. A praenatalis diagnózis felállításának átlagos ideje 24,8 (12 39) terhességi hét volt. A két időszak átlagában öt hét különbség észlelhető. Az első periódusban az átlag 27,4 (12 39), a második periódusban 22,7 (13 36) terhességi hét volt. Társuló rendellenességek esetén a diagnózis felállításának áltagos idejét összehasonlítva hasonló eredményt, öt hét különbséget (26,7 hét és 21,4 hét), találtam. Az elváltozás 24. terhességi hét előtt az esetek 52%-ában (46/89) került felismerésre. Az első időszakban az esetek 36%-ában (14/39), a második periódusban 64%-ában (32/50) volt korai diagnózis, ami szignifikáns különbséget jelent [p=0,01, OR: 3,18, (95% CI: 1,33 7,6)]. Társuló rendellenesség esetén a korai felismerési arány az első periódusban 41% (12/29), míg a másodikban 71% (25/35). A két periódus közötti különbség szignifikáns [p=0,02, OR: 3,54, (95% CI: 1,25 10,03)]. A rekeszsérv diagnózisának felállítására 11 (7 és 4) esetben postnatalisan került sor. Bal oldali veleszületett rekeszsérv 85 (85%), jobb oldali elváltozás 10 (10%), míg kétoldali elváltozás 5 (5%) esetben volt. A két időszakot vizsgálva az összesített adathoz képest eltérés a jobb oldali sérvek arányában észlelhető változás. Az első hét és fél évben mindössze 3 esetben (7%, 3/46), míg a második hét és fél évben, 7 esetben (13%, 7/54) igazolódott [p=0,34, OR: 2,14, (95% CI: 0,52 8,79)] jobb oldalon az elváltozás. Izolált rendellenesség sem a jobb oldali, sem a kétoldali elváltozások csoportjában nem volt. Társuló rendellenességet azonos gyakorisággal [az első periódusban 74%-ban (34/46), míg a másodikban 69%-ban (37/54)] találtam a két periódusban [p=0,66; OR: 0,77; (95% CI: 0,32 1,84)]. Többszörös rendellenesség 51 esetben (72%) fordult elő. Az előfordulás gyakorisága a második vizsgálati időszakban [59% (20/34) vs. 84% (31/37)] szignifikánsan magasabb volt [p=0,03; OR:3,62; (95% CI: 1,19 10,97)]. Leggyakrabban szívfejlődési (44%, 31/71) és mellkasi (28%, 20/71) rendellenesség társult. 8

9 Polyhydramnion az összes eset 23%-ában (20/89), míg oligohydramnion 3%-ában (3/89) volt. Társult rendellenességgel kísért esetekben a magzatvíz mennyiségének eltérése az esetek 24%-ában (17/71) fordult elő. Olygohydramnion kizárólag, míg polyhydramnion döntő többségében, 70%-ban (14/20) társuló rendellenesség esetén volt megfigyelhető. Izolált veleszületett rekeszsérv esetén mindössze hat esetben (21%, 6/29) igazolódott polyhydramnion. Az összes esetet vizsgálva szüléssel végződött 52 terhesség, 5 esetben intrauterin vagy sub partu elhalást észleltünk, 40 esetben megszakítás történt. A terhesség kimenetele három esetben ismeretlen. Társuló rendellenesség esetén szüléssel végződött terhességek száma 30, intrauterin vagy sub partu elhalást 5 esetben észleltünk, megszakítás 34 esetben történt. A terhesség kimenetele két esetben nem ismert. Izolált rekeszsérv esetén megszakítás az esetek 21%-ban (6/29), korai diagnózis esetén 67%-ban (6/9) történt. A 24. terhességi hét előtt diagnosztizált összes eset 85%-ában (39/46 eset), míg a társuló rendellenességgel kísért esetek 89%-ában (33/37 eset) terhesség megszakítás történt. A perinatalis ellátást követően az újszülöttek 27%-a (14/52 beteg) haza távozott. A túlélés időszakonkénti megoszlása 26% (8/31 beteg) és 29% (6/21 beteg) volt, szignifikáns változás nem történt [p=0,99; OR: 1,15; (95% CI: 0,33 3,99)]. A 24. terhességi hét előtt felismert rendellenesség esetén túlélő nem volt, a négy élve született újszülött az első 48 órán belül meghalt. Izolált rekeszsérv esetén a túlélés 46%-nak (10/22) bizonyult. A kimenetelről egy esetben adat nem áll rendelkezésre. Társuló rendellenesség esetén a perinatalis ellátást követően az újszülöttek 13%-a (4/30 beteg) távozott haza. A túlélőknél a társuló rendellenesség két-két esetben malrotatio illetve méhen belüli súlybeli elmaradás volt. Az egyik esetben a malrotatio mellett tüdőhypoplasia is igazolódott. Postnatalisan diagnosztizált elváltozás esetén a túlélés 46% (5/11) volt, hat beteg az első két életnapon halt meg. A túlélés jobb oldali elváltozás esetén 17% (1/6). Az egy túlélőnél a társuló rendellenesség mindössze méhen belüli súlybeli elmaradás volt, a rekeszsérv postnatalisan került felismerésre. Izolált bal oldali elváltozás esetén 46%-os (10/22) túlélés igazolódott. Kétoldali elváltozásnál túlélő nem volt. 9

10 A leggyakrabban bél helyezkedett el a mellkasban. A bél típusáról 71 esetben szerepelt pontos adat, 10 esetben, a leírásokban bél megfogalmazás szerepelt. A vékony és vastagbél megoszlását vizsgálva izolált vékonybél herniatio (21/71) szignifikánsan gyakrabban fordult elő [p<0,0001, OR: 14,49, (95% CI: 3,25 64,66)], mint vastagbél (2/71) herniatio. Izolált vastagbél herniatio kizárólag társult rendellenességgel kísért esetekben volt. Leggyakrabban (48 esetben) a vékony- és vastagbél együttesen került a rekesz vonala fölé. A máj, a gyomor és a lép szinte azonos gyakorisággal herniálódott. A 29 élve született beteg adatainak vizsgálatakor máj mellkasi herniátiója esetén az összesített túlélés 7%-nak (2/29), a gyomor esetén 18%-nak (5/29), míg a lép esetén 24%-nak (7/29) bizonyult. A túlélők között a máj, gyomor és lép az első periódusban egyformán 25%-ban, míg a második periódus túlélő betegeinél gyomor 60%-ban (3/6), a lép 83%-ban (5/6), máj nem volt a rekesz vonala felett. Az élve született, de meghalt betegek 74%-ában (17/23) gyomor, 70%-ában (16/23) vastagbél és máj, 61%-ában (14/23) a lép herniálódott a mellkasba az első periódusban. A második vizsgálati időszakban a vékonybél és a máj mellkasi előfordulása 93% (11/15), a vastagbél és a lép előfordulása 53% (8/15), a gyomoré 40% (6/15) volt. A rekesz vonala fölé került melléklépet, vesét és mellékvesét, hasnyálmirigyet, epehólyagot az esetek 20%-ában találtam, ezekben az esetekben túlélő nem volt. Császármetszés 27 (53%), spontán hüvelyi szülés 24 (47%) esetben volt. Az első vizsgálati időszakban egy esetben a szülés módjáról adat nem áll rendelkezésre. A két időszakot összehasonlítva a hüvelyi szülések száma (12/31 39% vs. 12/21 57%) azonos, bár az adott vizsgálati időszak esetszámaihoz viszonyított arány jelentősen mintegy 20%-kal emelkedett, az eltérés nem szignifikáns [p=0,26, OR: 2,11, (95% CI: 0,68 6,52)]. Az első periódusban a terhességek 58%-a (18/31), míg a másodikban 43%-a (9/21) végződött császármetszéssel [p=0,40, OR: 0,54, (95% CI: 0,18 1,66)]. A császármetszéssel születettek között 11-en, míg hüvelyi szülés esetén 3-an távoztak haza [p=0,03, OR: 4,81, (95% CI: 1,15 20,17)]. Az első vizsgálati időszakban császármetszés esetén 39% (7/18), hüvelyi szülés esetén 8% (1/12) [p=0,10, OR: 7,0, (95% CI:0,77 66,84)] volt a túlélés. A második periódusban a távozott betegek aránya császármetszés esetén 44% (4/9), míg spontán hüvelyi szülés esetén 17% (2/12) [p=0,33, OR: 4,0, (95% CI: 0,54 29,82)] volt. Az átlagos születési súly az első periódusban 2489 gramm ( gramm), a másodikban 2417 gramm ( gramm). A hüvelyi úton születettek átlagos súlya lényegesen (több mint 500 grammal) kevesebb a második periódusban. Az átlagos terhességi 10

11 idő az első periódusban 36,6 terhességi hét ( hét), a másodikban 37,1 terhességi hét ( hét) volt. A 32. terhességi hét előtt császármetszés nem történt. A születés ideje és a szülésvezetés módja közötti kapcsolatot elemezve elmodható, hogy érett újszülöttek között a hüvelyi úton születettek egyharmada (3/10) túlélt, míg a koraszülöttek között nem volt túlélő (0/14) [p=0,06, OR: 0,07, (95% CI: 0,003 1,63)]. Császármetszés esetén az érett újszülöttek 47%-a (9/19), míg a koraszülöttek 25%-a (2/8) volt túlélő [p=0,40, OR: 0,37, (95% CI: 0, )]. Császármetszés esetén 15 25%-kal jobb túlélés adódik, mind az érett újszülöttek, mind a koraszülöttek esetén. Az élve születettek 94%-a (49/52) a klinikán született. Az első vizsgálati időszakból egy újszülöttről részletes adatok nem állnak rendelkezésre, további két esetben az adatok csak részlegesen maradtak fenn. Az átlagos Apgar értékeket vizsgálva az összes beteg vonatkozásában szinte azonos eredmény mutatkozik a két vizsgálati periódusban a szülésbefejezés módjától függetlenül. A császármetszéssel születettek értékei átlagosan két-két pontszámmal magasabbnak bizonyultak. A születés idejét figyelembe véve az átlagos Apgar-értékek emelkedést mutatnak. A 32. terhességi hét előtt csak hüvelyi szülés volt. Az 1 és 5 perces átlagos Apgar érték a második periódusban lényegesen magasabbnak bizonyult (1,5 vs. 3,7 és 1,5 vs. 4,3). A terhességi héten születettek esetén a szülésvezetés módjától függetlenül mindkét periódusban gyakorlatilag azonos átlag adódott. A 37. terhességi hét után születetteknél a császármetszéssel világra jött újszülöttek átlagos Apgar értéke mindkét periódusban 1,5 2 ponttal magasabbnak bizonyult. A teljes vizsgálati időszakot figyelembe véve az első életnapon belül bekövetkező halál esetén nem mutatkozik jelentős különbség a szülésvezetés módjában. Közülük spontán hüvelyi úton 11, míg császármetszéssel 9 újszülött született. Izolált rendellenesség négy esetben fordult elő, közülük ketten spontán hüvelyi úton ( terhességi héten), ketten császármetszéssel (32. és 39. terhességi héten) születtek. A spontán hüvelyi úton született egyik újszülöttnél a lép és belek mellett a bal mellékvese is a mellkasba herniálódott, a másik esetben a máj bal lebenyén kívül egyéb szerv nem volt a mellkasban. Mindkét császármetszéssel született újszülöttnél több szerv herniálódott a mellkasba (máj, gyomor, lép, vékonybél illetve máj, gyomor, vékony és vastagbél). Az intenzív újszülött osztályon az alkalmazott légzéstámogatás 36 (25 és 11) esetben konvencionális lélegezetés, 10 (2 és 8) esetben nagyfrekvenciás lélegeztetés volt. A nagyfrekvenciás lélegezetés aránya szignifikánsan, 8%-ról (2/27) 42%-ra (8/19) emelkedett 11

12 [p=0,009, OR: 9,09, (95% CI: 1,65 49,99)]. A felületaktív anyag alkalmazása, a légzéstámogatást igénylők számát figyelembe véve szinte megduplázódott (11% 3/27 vs. 21% 4/19) [p=0,42, OR:2,13 (95% CI: 0,42 10,89)]. A második időszakban 24 órán belül áthelyezett újszülöttek aránya csökkent. Az első időszak 39%-os áthelyezési arányával szemben ekkor a betegek 1/3-a került a korai időszakban gyermeksebészeti intenzív centrumba [p=0,77, OR: 0,79, 95% CI: 0,25 2,53)]. Műtét összesen 22 esetben (14 és 8), átlagosan a 3. életnapon (57,8 óra; 2 nap és 10 óra) történt. A két időszakot külön vizsgálva a műtét átlagos ideje között két nap különbség mutatkozik. Az első időszakban 33 óra (1 nap és 9 óra), míg a második periódusban 82,5 óra (3 nap és 11 óra) volt. A szülés módja szerint csoportosítva a betegeket az első időszakban a spontán hüvelyi úton születettek korábban kerültek műtétre, mint a császármetszéssel születettek. A második időszakban ez a különbség fordítva mutatkozik, a császármetszéssel születetteknél átlagosan, közel két nappal korábban kerülhetett sor a műtéti beavatkozásra. A 29 izolált rendellenességből 14 esetben került sor műtéti beavatkozásra. Az izolált rendellenességgel műtétre került operált és túlélő betegek száma mindkét periódusban azonos volt. Az izolált rendellenességgel, császármetszéssel világra jött operált betegek valamennyien haza távoztak. A két periódus összes betegét figyelembe véve izolált rendellenességgel, spontán hüvelyi úton született újszülöttek esetén a túlélés 50% volt. A postoperatív időszakban elveszített betegek 75%-a (6/8) az első 48 órában halt meg. Az átlagos anyai életkor 27,4 év (15-47 év) volt, melytől a két vizsgálati periódusban észlelt átlagos életkorok (27,1 év vs. 27,6 év) jelentős eltérés nem mutatnak. Az átlagos anyai életkor közel két évvel magasabb izolált és a postnatalisan diagnosztizált rendellenesség esetén. Az összes esetet figyelembe véve legnagyobb gyakorisággal év közötti korosztályban fordult elő veleszületett rekeszsérv. Izolált rendellenesség, egy kivétellel, 35 éves kor felett nem fordult elő, míg a társult rendellenességgel kísért esetek 18%-a (6/34, 18% és 7/37 19%) ebben a korcsoportban figyelhető meg. Fiatal, 20 év alatti életkorban mind izolált, mind társult rendellenességgel járó esetet regisztráltunk. Az összes esetet vizsgálva, a betegek között 10%-kal több fiú (54), mint leány (44) fordult elő, két esetben pontos adat nem állt rendelkezésre. Különbség mutatkozik az izolált és társult rendellenességek esetén. Izolált elváltozásnál a fiúk aránya magasabb (66% 19/29). 12

13 KÖVETKEZTETÉSEK 1. Praenatalis diagnózis esetén az álpozitív esetek aránya az elmúlt másfél évtizedben nem szignifikánsan, de csökkent. Az álpozitív esetek több mint 70%-ának hátterében nem cardialis eredetű mellkasi elváltozás, elsősorban congenitalis cysticus adenomatoid malformatio áll. 2. A technika fejlődésével, a gyakorlati tapasztalat bővülésével a veleszületett rekeszsérv 85 90%-ban praenatalisan felismerhető elváltozás. Az elmúlt 15 év adatait vizsgálva a második periódusban a 24. terhességi hét előtt felismert esetek aránya szignifikáns emelkedést mutat. A diagnózis legkorábban a 12. terhességi héten, átlagosan a 22,7. terhességi héten állítható fel. 3. A leggyakrabban szívfejlődési rendellenesség társult veleszületett rekeszsérvvel. A központi idegrendszeri elváltozások száma csökkent. A mellkasi rendellenességek aránya, különösen a súlyos tüdőhypoplasia gyakorisága a többszörös rendellenességgel kísért esetek számának emelkedésével párhuzamosan emelkedett. 4. Polyhydramnion elsősorban (75%-ban) a társuló rendellenességgel kísért esetekben fordul elő, tehát nem elsősorban a polyhydramnion, hanem a társuló rendellenesség tekinthető a prognózist negatív irányba befolyásoló tényezőnek. 5. A túlélés a két vizsgálati periódus között nem javult szignifikánsan (26% vs 29%). Az ok nem a praenatalis diagnosztika vagy kezelés hiányossága, hanem a társuló rendellenességek magas, 71%-os, aránya. A korai, 24. terhességi hét előtti diagnózis lehetővé tette a házaspároknak a döntést, akik több mint 80%-ban izolált rendellenesség esetén is több mint 65%-ban a terhesség befejezését választották. Kétoldali elváltozás esetén élve születés és túlélés nem várható. Társuló rendellenességgel kísért esetekben a túlélés 15 20% körül várható. A jobb oldali elváltozás rossz prognózisát a társuló rendellenességek magas aránya adja. A legjobb prognózis izolált, bal oldali sérv esetén várható. 6. A máj, a lép, illetve a gyomor herniatióját összehasonlítva az élve születettek között a legmagasabb túlélési arány a lép mellkasi elhelyezkedésekor várható. A máj 13

14 herniatiójakor a túlélési arány egynegyedére, míg gyomor mellkasi elhelyezkedésekor alig több mint a felére csökken. A rekesz vonala fölé került ritka előfordulású szerv esetén túlélés nem várható. Az izolált vékonybél-herniatio szignifikánsan gyakoribb, mint az izolált vastagbél-herniatio. 7. Az adatok azt mutatják, hogy a legjobb életkilátások a 37. terhességi hét után császármetszéssel világra hozott újszülötteknél várhatóak, amit a születési súly, amennyiben az a 10 súlypercentilist eléri, jelentősen nem befolyásol. A császármetszéssel születetteknél a postnatalis stabil állapot hamarabb elérhető, a műtét hamarabb elvégezhető. A koraszülöttség a túlélés egyik meghatározó tényezője, adataink alapján a 34. terhességi hét előtt született veleszületett rekeszsérves újszülöttek várható túlélése alacsony. 8. Az átlagos Apgar-érték emelkedése a héten várható, függetlenül a szülésvezetés módjától. Tekintettel arra, hogy a legmagasabb Apgar-értékek a túlélő, császármetszéssel született, érett újszülötteknél fordultak elő, megállapítható, hogy az Apgar-pontszám előre jelezheti a várható életkilátásokat. A korai (24 órán belüli) postnatalis halálozást elsősorban a mellkasban elhelyezkedő szervek száma és a társuló rendellenességek befolyásolják. Több szerv mellkasi herniálódása a prognózist lényegesen rontja. Koraszülöttség és több szerv mellkasi elhelyezkedésének együttes előfordulása különösen kedvezőtlen prognózist jelent még izolált veleszületett rekeszsérv esetén is. A szülésvezetés módja a korai halálozást nem befolyásolja. 9. A nagyfrekvenciás lélegeztetés gyakoribb alkalmazása, a hyperventilatio elkerülése hozzájárult a túlélési arány emelkedéséhez. 10. A társult rendellenességgel kísért esetekben az anyai életkor nem magasabb az összes esetben talált átlagos anyai életkornál, tehát megállapítható, hogy az anyai életkor nem befolyásolja a rendellenesség súlyosságát. A fiatal anyai életkor nem befolyásolja a rendellenesség izolált vagy társult voltát. A veleszületett rekeszsérv a fiúknál mintegy 9 10%-kal gyakrabban fordul elő. Izolált rekeszsérv az átlagosnál is gyakrabban fordul elő fiúkban. 14

15 GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK 1. Praenatalis vizsgálatok során a 7 10%-os álpozitív diagnózis arány ismeretében különös figyelmet kell fordítani a nem cardialis eredetű mellkasi elváltozások felismerésére. A házaspár praenatalis felvilágosítása során a álpozitív praenatalis diagnózis lehetőségét még a legkorszerűbb és legtapasztaltabb ultrahang vizsgáló háttér esetén is célszerű szem előtt tartani. 2. Az újszülöttek szülőszobai ellátásakor számítani kell arra, hogy a rekeszsérves esetek 10%-a még rendszeres terhesgondozás mellett is postnatalisan kerül felismerésre. Számolni kell a veleszületett rekeszsérv tüneteire, az esetleges azonnali intubáció szükségességére. Nem centrumban történő szülés esetén veleszületett rekeszsérv gyanújakor azonnal gyermeksebészeti háttérrel rendelkező neonatalis intenzív centrumba szállítás javasolt. 3. A praenatalisan felismert elváltozások esetén figyelembe véve a 44 54%-os társuló szívfejlődési rendellenességi arányt, a magzat kardiológiai ultrahangvizsgálata elengedhetetlen. 4. Veleszületett rekeszsérv és polyhydramnion együttes praenatalis diagnózisa esetén részletes magzati ultrahangvizsgálat javasolt a további rendellenességek felismerésére. 5. Praenatalis diagnózis esetén, a betöltött 37. terhességi hét után elektív császármetszés javasolt a túlélés szempontjából legoptimálisabb feltételek biztosításához. 6. A felületaktív anyag alkalmazása, mely koraszülötteknél a respiratorikus distress szindrómában javítja az életkilátásokat, az érett veleszületett rekeszsérves újszülötteknél a fejlődésében elmaradt és csökkent légzőfelületű tüdő funkcióját javítja és a szükséges légzéstámogatás mértékét csökkentheti. 15

16 A doktori értekezés alapjául szolgáló saját közlemények Külföldi folyóiratokban megjelent közlemények 1. Harmath Á, Hajdú J, Csaba Á, Hauzman E, Pete B, Görbe É, Beke A, Papp Z. (2006) Associated malformations in congenital diaphragmatic hernia cases in the last 15 years in a tertiary referral institute. Am J Med Gen Part A, 140A: IF: 1, Harmath Á, Hajdú J, Hauzman E, Pete B, Róna Zs, Papp Z. (2007) Experiences in perinatal management of congenital diaphragmatic hernia in the last 15 years in a tertiary referral institute. Fetal Diagn Ther, 22: IF: 0, Harmath Á, Hajdú J, Pete B, Papp Z. (2007) Chest and lung malformations. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 1: Harmath Á, Csaba Á, Hauzman E, Hajdú J, Pete B, Papp Z. (2007) Congenital lung malformations in the second trimester: prenatal ultrasound diagnosis and pathological findings. J Clin Ultrasound (közlésre elfogadva) IF: 0,626 Hazai folyóiratokban megjelent közlemények 1. Harmath Á, Hajdú J, Pete B, Papp Z. (2006) Változás a veleszületett rekeszsérv perinatalis ellátásában klinikánk elmúlt 15 éves anyagában. Orv Hetil. 147, Harmath Á, Hajdú J, Pete B, Csaba Á, Görbe É, Beke A, Papp Z. (2006) Veleszületett rekeszsérvhez társult rendellenességek megoszlása Klinikánk 15 éves anyagában. Magyar Nőorv L, 69: Harmath Á, Csaba Á, Hauzman E, Hajdú J, Pete B, Papp Z. (2006) Veleszületett tüdőelváltozások a második trimeszterben: praenatalis ultrahang-diagnózis és fetopatológia. Magyar Nőorvosok Lapja közlésre elfogadva Könyvfejezetek 1. Harmath Á, Papp Z. Congenital diaphragmatic hernia: changing the patients admission to genetic counselling on the basis of 24 years data In: Papp Z and Rodeck C. (Ed.), Recent advances in prenatal genetic diagnosis. Medimond Publisher, Bologna, 2004: Harmath Á, Papp Z. Retrospective analysis of 59 prenatally diagnosed diaphragmatic hernia cases. In: Kurjak A and Chervenak FA. (Ed.), Perinatal Medicine. Medimond Publisher, Bologna, 2005:

17 A tudományos munkásságot megalapozó egyéb közlemények Külföldi folyóiratokban megjelent közlemények 1. Görbe É, Chasen S, Harmath Á, Patkós P, Papp Z. (1997) Very-Low-Birthweight Breech Infants: Short-Term Outcome by Method of Delivery. J Matern Fetal Med, 6: Beke A, Csabay L, Rigó J Jr., Harmath Á, Papp Z. (1999) Follow-up studies of newborn-babies with congenital ventriculomegaly. J Perinat.Med, 27: IF: 0, Hargitai B, Szabó V, Hajdú J, Harmath Á, Pataki M, Farid P, Papp Z, Szende B. (2001) Apoptosis in various organs of preterm infants: histopathologic study of lung, kidney, liver and brain of ventilated infants. Pediatr Res, 50: IF: 3, Görbe É, Kőhalmi B, Gaál G, Szánthó A, Rigó J Jr, Harmath Á, Csabay L, Szabó Gy. (2002) The relationship between pacifier use, bottle feeding and breast feeding. J Matern Fetal Neonat Med,.12: Lázár L, Harmath Á, Bán Z, Nagy B, Papp Cs, Rigó J Jr., Papp Z. (2006) Detection of maternal deoxyribonucleic acid in peripheral blood of premature and mature newborn infants. Prenat Diagn, 26: IF: 1,64 6. Hajdú J, Pete B., Harmath Á, Papp Z. (2007) Lower urinary tract obstruction. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 1: Hazai folyóiratokban megjelent közlemények 1. Görbe É, Harmath Á, Nobilis A, Lipták M, Silhavy M. (1995) A fetalis (intraamnialis) infectiók terápiája napjainkban. Gyermekgyógy, 46: Harmath Á, Kukán F, Korpásy I. (1996) Akut phlegmonosus - necrotizáló gastritis. Magy Seb, 49: Harmath Á, Hajdú J, Görbe É, Machay T, Verebély T, Nobilis A, Gaál G. (1996) Diagnosztikus gondot jelentő perforatióval járó enterocolitis necrotisans. Gyermekgyógy, 47: Somos P, Harmath Á, Rigó J Jr, Zalatnai A, Ádám Zs. (1996) A terhesség alatt észlelt emlődaganatok. Lege Artis Medicinae, 6: Harmath Á, Verebély T, Machay T, Hajdú J. (1997) Kissúlyú koraszülötteken végzett Botallo-ligatúra. Magy. Seb, 50: Harmath Á, Verebély T, Hajdú J, Beke A. (1997) Nyitott ductus arteriosus ligatura koraszülötteken. Gyermekgyógy, 48: Beke A, Harmath Á, Rigó J Jr, Molnár G, Nobilis A, Szabó I. (1997) Drogfogyasztó anya újszülöttjének ellátása. Gyermekgyógy, 48:

18 8. Görbe É, Hajdú J, Harmath Á, Sztanyik L, Papp Z. (1997) A szülésvezetés módjának hatása az igen kis súlyú újszülöttek halálozására medencevégű fekvés esetén. Orv. Hetil, 138: Rigó J Jr, Orosz D, Beke A, Harmath Á, Hídvégi J. (1998) Drogdependens terhes nő detoxicatiója a harmadik trimeszterben. Magy. Nőorv. L, 61: Nobilis A, Machay T, Harmath Á, Beke A, Görbe É. (1998) Nagyfrekvenciás lélegeztetés hatása a koraszülöttek széndioxid- eliminációjára Gyermekgyógy, 49: Beke A, Csabay L, Rigó J Jr., Harmath Á, Papp Z. (1999) Veleszületett agykamratágulattal világrajött újszülöttek utánvizsgálata. Pediater, 8: Alhgage RA, Hajdú J, Harmath Á. (1999) A kis súlyú koraszülöttek korai, friss, kis adagú anyatej táplálásával szerzett első tapasztalataink. Gyermekgyógy, 50: Czok M, Hajdú J, Harmath Á, Mogyorósi G. (2000) Kawasaki-syndroma újszülöttkori diagnózisa és eredményes kezelése Gyermekgyógy, 51: Hajdú J, Harmath Á, Görbe É, Czok M, Kőhalmi B, Papp Z. (2001) Magas frekvenciás lélegeztetés alkalmazása anyai praeeclampsiához és intrauterin retardációhoz társuló tüdő-hypoplasia kezelésében. Orv. Hetil, 142: Görbe É, Kőhalmi B, Harmath Á, Szabó Gy, Nagy B, Hruby E, Gaál G, Rigó J Jr., Jeager Judit. (2002) Az anyatejes táplálást befolyásoló tényzők. Prospektív, kérdőíves módszerrel készült tanulmány Gyermekgyógy, 53: Görbe É, Jeager J, Harmath Á, Kőhalmi B, Sassi L, Perlaki M, Pete B, Papp Z. (2006) Az igen kis súlyú újszülöttek respirációs szövődményeinek, túlélésének és az intrakraniális vérzés előfordulási gyakoriságának változása az elmúlt 15 év során. Magyar Nőorv L. 69, Könyvfejezetek 1. Harmath Á. Légzőszervi utóképek: Légzőrendszeri betegségek az újszülöttkorban. In: Papp Z., Görbe É., Hajdú J., Váradi V. (szerk.), Perinatológus párbeszéd. Golden Book Kiadó Budapest, 2001: Harmath Á. A magzat fejlődése és élettana. In: Rigó J Jr., Papp Z. (szerk.), A várandós nő gondozása. Medicina Könyvkiadó Rt., 2005: Pete B, Hajdú J, Harmath Á, Gál É, Papp Z. Congenital hemolytic anemia in the newborn. A possible cause of intrauterine hydrops fetalis in three cases. In: A. Kurjak and F.A. Chervenak (szerk.), Perinatal Medicine. Medimond Publisher, Bologna, 2005:

19 Idézhető absztraktok 1. Harmath Á, Verebély T, Hajdú J, Beke A. (1996) Patent ductus arteriosus-ligatura koraszülötteknél. Magy. Seb, Suppl: Beke A, Rigó J Jr., Harmath Á, Jeager J. (1998) Follow-up studies of preterm newborns of preeclamptic mother. Prenat. Neonat. Med, 3: Beke A, Harmath Á, Perlaki M. (2001) Frequency of cerebral palsy in patients with posthaemorrhagic hydrocephalus. Brain and Develop, 23: IF: 1, Czok M, Czinéri J, Hajdú J, Harmath Á, Beke A. Újszülöttkori isoimmunisatio ritka formája. In: Papp Z., Görbe É., Hajdú J., Váradi V. (szerk.),: Perinatológus párbeszéd. Golden Book Kiadó Budapest, 2001: Beke A, Harmath Á, Fehérné Sz. M, Csikí E, Csernákné NT, Szabóné Gy J, Papp Z. (2001) Changing morbidity and outcome of newborn babies of very-low birthweight J.Perinat.Med, 29: Suppl. I IF: 1, Glatz K, Pászti J, Biber K, Harmath Á, Rozgonyi F. (2001) Perinatalis Intenzív Centrumban (PIC) ápolt újszülöttek klinikai mintáiból izolált ceftazidime rezisztens Enterobacter cloacae törzsek epidemiológiai vizsgálata. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia, Suppl: Harmath Á, Verebély T, Tóth-Pál E, Papp Cs, Hajdú J, Czok M. (2002) Abdominal wall defects: prenatal diagnosis and postnatal management. Fetal Diagn Ther, 17. Suppl. 1: IF: 1, Czok M, Czinéri J, Hajdú J, Harmath Á, Beke A. (2002) A rare type of isoimmunisation - a case report. Fetal Diagn Ther, 17. Suppl IF: 1, Demeter G, Harmath Á, Hajdú J, Rigó J Jr. (2002) Mortality and morbidity of infants born from pregnancies complicated with severe preeclampsia. Fetal DiagnTher, 17. Suppl. 1: IF: 1, Hupuczi P, Harmath Á, Fedák L, Kónya É, Hídvégi J, Papp Z. (2002) Maternal and perinatal outcome of HELLP syndrome in our department between 1995 and Fetal Diagn Ther, 17. Suppl. 1: IF: 1, Beke A, Harmath Á, Kőhalmi B, Cziniel M, Perlaki M. (2002) Late outcome of newborn infants with extremly low birth weight. Fetal Diagn Ther, 17. Suppl. 1: IF: 1, Hajdú J, Rigó J Jr., Demeter G, Harmath Á, Papp Z. (2002) Neonatal morbidity and mortality in severe maternal pre-eclampsia. J Matern Fetal Neonat Med, 11. Suppl. 1: Beke A, Harmath Á, Kőhalmi B, Cziniel M, Perlaki M. (2002) Az extrém kis súlyú újszülöttek fejlődésének késői kimenetele. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl: Czok M, Czinéri J, Hajdú J, Harmath Á, Beke A. (2002) Újszülöttkori isoimmunisatio ritka formája. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl: Demeter G., Harmath Á., Hajdú J, Rigó J Jr. (2002) Súlyos praeeclampsiával szövődött terhességből született koraszülöttek morbiditása és mortalitása. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl:

20 16. Harmath Á, Verebély T, Tóth Pál E, Papp Cs, Hajdú J, Czok M. (2002) Hasfalzáródási rendellenességek: praenatalis diagnosztika és postnatalis ellátás. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl: Maródi Cs, Kristóf K, Harmath Á, Paulin F, Rozgonyi F. (2002) A Semmelweis Egyetem szülészeti és nőgyógyászati klinikáinak vizsgálati anyagából kitenyészett B csoportú Streptococcusok karakterizálása. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl: Hupuczi P, Harmath Á, Fedák L, Kónya É, Hidvégi J, Papp Z. (2002) A HELLP-syndromás betegek ellátása során szerzett tapasztalataink 1995 és 2000 között. Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle 4, Suppl: Szabó D, Kristóf K, Harmath Á, Hazai G, Rozgonyi F. (2003) Occurence of extendedspectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae strains in a neonatal intensive care unit Budapest. Clin Microbiol Inf. 9, Suppl.1.: IF: 2, Kristóf K, Szabó D, Harmath Á, Rozgonyi F. (2003) Stenotrophomonas maltophilia in a neonatal intenzive care unit. Clin Microbiol Inf. 9, Suppl.1.: IF: 2, Kőhalmi B, Harmath Á, Görbe É, Jeager J, Papp Z. (2003) Congenitalis cutan haemangioma ritka esete. Gyermekgyógy. 54, Suppl. 1.: Harmath Á, Hajdú J, Beke A, Kőhalmi B, Papp Z. (2003) Incidence and perinatal outcome of bronchopulmonary dysplasia in our department in the last two years. J Perinat Med 31, Suppl 1: IF: 0, Kőhalmi B, Harmath Á, Görbe É, Jeager J, Müller J, Papp Z. (2003) Rare case of a congenital cutaneous haemangioma. J Perinat Med 31, Suppl 1: IF: 0, Harmath Á, Papp Z. (2005) Retrospective analysis of 59 prenatally diagnosed diaphragmatic hernia cases. J Perinat Med 33, Suppl 1: IF: 0, Pete B, Hajdú J, Harmath Á, Papp Z. (2005) Congenital hemolytic anemia in three newborn infants. A possible cause of fetal non-immune hydrops. J Perinat Med 33, Suppl. 1: IF: 0, Hajdú J, Beke A, Pete B, Harmath Á, Papp Z. (2006) Prenatal diagnosis of absent pulmonary valve one center experience. J Matern Fetal Neonat Med 19, Suppl.1, Tudományos közlemények száma: 29 (impakt faktor: 8,973) Ebből első szerzős közlemények száma: 10 (impakt faktor: 3,438) Idézhető absztraktok: 26 (impakt faktor: 15,389) Könyvfejezet: 5 Összesített impakt faktor: 24,362 20