Abdominalis myomectomia. A műtét hatása a reprodukcióra. Doktori tézisek. Dr. Gávai Márta. Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Átírás

1 Abdominalis myomectomia. A műtét hatása a reprodukcióra. Doktori tézisek Dr. Gávai Márta Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Gimes Gábor egyetemi docens Dr. Tiba János osztályvezető főorvos Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Szende Béla egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Járai Jenő egyetemi tanár Dr. Csákány György osztályvezető főorvos Budapest 2007

2 BEVEZETÉS A jóindulatú daganatok kezelésének egyik sajátossága, hogy a terápia megtervezésekor a beteg és orvosa választhatnak a szervet megőrző (konzervatív) illetve annak eltávolításával járó (radikális) sebészi megoldások között. A női szervezet leggyakoribb benignus daganata a leiomyoma, a méhtestből kiinduló mesenchymalis eredetű tumor, melynek kezelése ősidők óta foglalkoztatja a nőgyógyászokat. Az évek során számos kezelési módszer vált ismertté és elfogadottá. Napjainkban a myoma sebészi kezelésére alkalmazott leggyakoribb eljárások a hysterectomia, a myoma enucleatiója (laparotomia, laparoscopia vagy hysteroscopia útján), a gyógyszeres kezelés (GnRH analógok), a fókuszált ultrahangkezelés, valamint a daganatot ellátó verőér (arteria uterina) embolisatiója. Bár laparotomia útján végzett myomectomiát már az es években is végeztek, de az uterus megőrzését célzó műtét csak az 1930-as években, Bonney munkásságával kezdett világszerte elterjedni. Hazánkban az első sikeres műtétről Tauffer Vilmos számolt be 1916-ban. A leiomyoma kezelésének történeti, irodalmi áttekintése során, a nemzetközi gyakorlatban az eredmények értékelésekor eleinte a méheltávolítás előnyeit és hátrányait igazoló adatokat vetették össze a szervkímélő myomectomia adataival. Az 1970-es évek közepétől a nemzetközi publikációk az egyre nagyobb számban végzett alternatív konzerváló sebészi módszerek eredményeit taglalták. Többen felállították a hysteroscoppal és laparoscoppal végezhető műtétre kerülő betegek selectiós kritériumait, amely egyúttal irányadó az abdominalis úton végzendő esetek meghatározásában is. Az utóbbi években egyre több figyelem irányul a myomák nem sebészi kezelésére. Disszertációm aktualitását az adta, hogy Magyarországon az elmúlt 15 évben igen kevés közlemény foglalkozott a myomák szervkímélő sebészi módszerével. Annak ellenére, hogy a 2

3 társadalomban egyre inkább terjed az igény az uterus lehetséges megőrzése iránt. Értekezésemben a műtét indikációjával, kivitelezésével, a perioperatív ellátás sajátosságaival, valamint a beavatkozás utáni reprodukciós képesség tanulmányozása során gyűjtött tapasztalataimat összegeztem. Célom volt, hogy a másfél évtized alatt módszeres megfigyeléssel szerzett tapasztalatainkkal hozzájáruljak a szervkímélő eljárás helyének meghatározásához a leiomyoma sebészi kezelésében. CÉLKITŰZÉSEK A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 15 év alatt abdominális myomectomiára került betegek adatainak elemzése, az általam végzett műtétek során szerzett tapasztalataim és a myoma műtéti megoldása terén az utóbbi évtizedekben kialakult változások figyelembe vételével az értekezésemben célkitűzésem az alábbiak vizsgálata: 1. Hogyan változott a reproduktív életkorú női lakosságban a szervmegtartó műtét iránti igény az elmúlt 15 évben a leiomyoma gyógyításában? 2. Befolyásolja-e az életkor a méhmegőrző kezelés melletti döntést? 3. Indokolt-e myoma enucleatiót végezni peri- és postmenopausaban? 4. Történik-e myomectomia tünetmentes daganat esetén? 5. Miként befolyásolja az életkor a leiomyomák lokalizációját, az egyes göbök méretét és számát? Mindezek alapján változik-e a méhüreg megnyitásának kockázata? 6. Melyek az abdominalis myomectomiára alkalmas betegek kiválasztásának szempontjai? 7. Változik-e a postoperativ morbiditás és az ápolási idő, ha műtét során az uterus üregét megnyitjuk? 8. Miként befolyásolja az uterus üregének megnyitása az érintettek későbbi reprodukciós képességét? 3

4 9. A terhességben felismert és jelentős növekedést mutató myoma miként befolyásolja a magzat állapotát? MÓDSZEREK A Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán január 1. és december 31. között összesen 504 abdominalis myomectomia történt. A műtétre került betegek adatait a kórlapok, a műtéti naplók, az ambuláns betegkartonok, az ultrahang vizsgálatról és a szövettani laboratóriumban készült leletek feldolgozásával végeztem. Az adatokat három szempont szerint csoportosítottam. Az első csoportban vizsgáltam az abdominalis myomectomiára kerülő betegek jellemzőit a rendelkezésemre álló adatok alapján. Vizsgáltam az életkor szerinti eloszlást, a leggyakrabban előforduló műtéti indikációk (vérzés, fájdalom, meddőség, habituális vetélés, nagyság és/vagy növekedés, egyéb, terhességben a myoma jelentős növekedése) gyakoriságát. A myomák elhelyezkedését az uterus állományán belül (submucosus, intramuralis, subserosus és intraligamentaris), méretét (< 30 mm, a > 30 < 50 mm, a > 50 és < 70 mm átmérőjű és a > 70 mm), valamint a myomagöbök számát. Elemeztem a műtét alatt és a műtétet követő 10 napon belül kialakuló szövődmények, így a vérveszteség miatt szükségessé váló transzfúzió, az ismételt laparotomia és a lázas állapot előfordulási gyakoriságát, valamint a kórházi ápolási idő alakulását. Külön vizsgáltam azokat az eseteket, amelyekben a műtétre kerülő betegek életkora 48 év felett volt és összehasonlítottam egy célzottan válogatott, hysterectomiára került betegcsoporttal. A válogatás kritériumai mindkét csoportban azonosak vagy nagyon hasonlóak voltak (az életkor, a műtét időpontja-legfeljebb 3 hónap különbség volt a műtét időpontját tekintve-, a műtéti indikáció, a myoma göbök jellemzői). A második csoportba gyűjtöttem össze a myomagöbök elhelyezkedése, mérete, száma alapján abdominalis myomectomiára alkalmas eseteket. A csoporton belül összehasonlítottam azoknak a betegeknek az adatait, akiknél a műtét során az uterusüregét 4

5 megnyitottuk azokkal, akiknél az endometrium űrege nem nyílt meg a myomagöb kiágyazásakor. Vizsgáltam, hogy az uterusüreg megnyitása milyen hatással van a postoperativ morbiditásra? A harmadik betegcsoportban azt elemeztem, hogy miként befolyásolja a konzervatív myoma-műtét az érintettek reprodukciós képességét: a teherbejutás, valamint a terhesség, eredményes kiviselésének esélyét? Felmérésemben csak azok a nők vettek részt, akik a myomectomiát követően terhesség vállalását tervezték. Külön csoportot képeztek azok az esetek, melyekben az enucleatio során megnyílt a méhüreg és ahol érintetlen maradt. A laparotomiával végzett myomectomia műtét végzése során a myomás uteruson általában a verticalis incisiót részesítettük előnyben, hogy a tubasérülést és az arteria uterina átvágását elkerüljük. Egy metszésből gyakran több góc is kiágyazható volt. Ha a myoma lateralis irányban helyezkedett el, akkor az oldalirányból futó ereződéssel párhuzamosan metszettünk. A myoma kihámozása során fontos szempontnak tekintettük, hogy a pseudocapsulán a metszésnek át kell hatolnia. A myometriumot igyekeztünk megkímélni. Amennyiben az uterusűr megnyílt a myomák eltávolítása kapcsán, a cervixen át draint vezettünk a hüvely felé. Uterinalis végét U (esőcsepp vagy teniszütő) alakban meggörbítettük. Először csomós öltésekkel az endometriumot az uterusűrbe helyezett drain felett zártuk, hogy az ne forduljon ki, majd a myoma ágyát láttuk el, a fő metszésvonallal megegyező irányú, szorosan vezetett tovafutó varratsorral. A statisztikai elemzéseket Statistica softwarrel (StatSoft Inc. Tulsa, OK) végeztük. Egy- és kétmintás Student t tesztet használtunk a folyamatos eloszlású értékek összehasonlításához. A várható és a megfigyelt adatok közötti függetlenségvizsgálatot χ 2 teszttel, alacsony esetszám esetén Fisher exakt teszttel végeztük. Szignifikánsnak tekintettük az eltérést akkor, ha a p érték <0.05 volt. EREDMÉNYEK Klinikánkon január 1. és december 31. között 504 esetben végeztünk laparotomia útján myomaenucleatiót. A 15 év alatt az évenként végzett műtétek száma jelentősen növekedett, a 5

6 kezdeti éves 4 myomectomiával szemben 2004-ben 105 műtét történt, ami 26-szoros emelkedésnek felel meg. A reproduktív korban lévő nők esetén az uterus megőrzésének indoka az esetek jelentős részében az azonnali (26.7%) vagy a későbbi családtervezési szándék (73.3%). A 40 év felett a terhességre vágyók aránya 27.4 % és a méhük megőrzéséhez ragaszkodók aránya, reprodukciós igény nélkül 72.6%. Az összesen 504 myomectomiából 9 (1.8%) esetben volt a betegek életkora 48 év felett ebből 6 (1.19%) beteg kívánt hormonpótlást a műtét után. Összehasonlítva az adatokat célzottan válogatott, hysterectomia után lévő csoport perioperatív szövődményeivel azt találtam, hogy abdominalis myomectomiára került 9 betegből egy esetben vált szükségessé postoperativ transzfúzió adása. Nem volt különbség a két csoport között a lázas állapot előfordulási gyakoriságában. Egyik csoportban sem alakult ki nem várt sebészi szövődmény. A kórházi ápolási napok száma átlagosan valamivel magasabb volt myomectomia, mint hysterectomia után, de a különbség nem volt szignifikáns. Kifejezetten hosszabb időt töltöttek kórházban azok a betegek, akiknek a műtét alatt megnyílt az uterus ürege és a behelyezett draint a postoperativ 9-10 napon távolítottuk el. A hormonpótlásban részesülő betegek esetén egy év múlva végzett ultrahang vizsgálattal nem találtam újabb myoma göböt a méh állományában. A műtéti indikációk megoszlását ötéves bontásban elemezve megállapítottam, hogy a panaszok miatt műtétre kerülők részaránya nem változott, mindhárom periódusban 46-48% közötti volt. A reprodukció utáni vággyal műtétre kerülők aránya előbb emelkedett, majd csökkent 27.08%-ról 23.27%-ra. A bimanuális vagy UH vizsgálattal észlelt myomák miatt történő műtétek száma 25.00%-ról 21.89%-ra csökkent az első és második ötéves intervallum összehasonlításában, majd 28.64%-ra emelkedett 2000 és 2004 között. A myomák elhelyezkedését az életkor függvényében vizsgálva az intramurálisan elhelyezkedő göbök aránya minden korcsoportban 50% feletti volt, legmagasabb a éves csoportban volt, 71.42%. A submucosus göbök jelentősen magasabb arányban fordultak elő a 40 év feletti korcsoportban (8/19; 42.1%). Az uterus megnyílása szignifikánsan magasabb volt a submucosusuan elhelyezkedő myomák esetén (P<0,0001). A 26 év 6

7 feletti korcsoportokban a göbök több mint 50%-a nagyobb 5 volt cmnél. A éves korcsoportban a >70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (72/172; 41.48%). A myomák számának növekedése látható az életkor emelkedésével, éves korban 1.65, éves korban 1.66, éves korban 1.99, éves korban 2.27, >40 éves korban 2,34 az egy uteruson belül elhelyezkedő myoma göbök átlagos száma. Klinikánkon az esetek 83,92%-ában azért történt laparotomia útján a myomectomia, mert a myoma >5 cm (273 eset, 273/504; 54.16%), és/vagy submucosusan elhelyezkedő göb >3cm (9 eset. 9/504; 1.78%) és/vagy a myoma az intramuralis rétegben volt (338 eset, 338/504; 64.06%) és/vagy az eltávolítandó myomák száma >3 (66 eset, 66/504; 13.09%). Az 504 általam vizsgált esetből 423 beteg felelt meg a felsorolt kritériumok valamelyikének. A 423 abdominalis myomectomiára került betegből 92 esetben enucleatio alatt megnyílt az uterusürege és 331 esetben (78.3%) intakt maradt. A betegek átlagéletkorában nem volt különbség a két csoportban (34.8 illetve 34.3 év). A műtéti indikáció analízisénél szignifikánsan magasabbnak találtam a vérzészavarral myomectomiára kerülők arányát a megnyílt csoportban (44,6% szemben a 19,6 %-al, P <0.0001). A többi műtéti indikáció előfordulási gyakoriságában nem találtam szignifikáns különbséget. A submucosusan elhelyezkedő göbök esetén a myomectomia során szignifikánsan gyakoribb volt az uterusüregének megnyílása (63,2% szemben 36,8% %-al, P <0,0001). A myomák mérete alapján nem találtam szignifikáns különbséget a két csoport között. Nem volt kimutatható különbség a két csoport között az egy uterusból eltávolított göbök száma szerint (1,9 szemben 2,2 átlagosan). A szövődmények adatainak értékelésekor azt találtam, hogy az uterus űr megnyílt esetekben szignifikánsan magasabb volt a műtét alatti vérveszteség (220 ml szemben a 180 ml átlagos műtét alatti vérveszteséggel) és ebből adódóan szignifikánsan magasabb volt a műtét után transzfúzióra szoruló betegek aránya (23,9% szemben 6,7%-kal, P <0,0001). Nem volt szignifikáns különbség a két csoportban a műtét utáni lázas állapot előfordulási gyakoriságában. Egyik csoportban sem történt a sebészi beavatkozás során a környező szerveken sérülés. A relaparotomiák gyakorisága között nem volt szignifikáns különbség a két csoportban. A 24 órán belül ismételt laparotomiát minden 7

8 esetben postoperativ vérzés miatt kellet elvégezni. A második műtéttel a vérzést minden esetben sikerült megszüntetni, így nem vált szükségessé hysterectomia végzése. A kórházi ápolási napok száma (9,3 szemben 6,9 átlagnap) szignifikánsan magasabb volt azokban az esetekben, amikor az uteusűrt megnyitottuk a myomectomia alatt. A 229 meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominalis myomectomiára kerülő beteg adatait értékelve azt találtam, hogy a műtét alatt 47 (20.5%) esetben volt elkerülhetetlen az endometrium űr megnyitása és 182 (79.5%) esetben a sebészi kezelés nem érintette az uterusüregét. A meddőség vagy habituális vetélés miatt abdominális myomectomiával kezelt betegek terhességi aránya 54,4% volt az utánkövetés ideje alatt. Nem volt szignifikáns különbség a terhességi, szülési, spontán vetélési arányban a myomák elhelyezkedésétől függően, de az általunk vizsgált betegcsoportban a submucosus myomák eltávolítása után alacsonyabb volt a terhességi ráta. A műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt nem befolyásolta, hogy abdominalis myomectomia során az uterusüreg megnyílt vagy intakt marad. A megfogant terhességek közül 19% (23/118) végződött spontán vetéléssel, 81% (95/118) szüléssel. A terhességek 12%-át (14/118) spontán hüvelyi szüléssel, 69%-át (81/118) császármetszéssel fejeztük be. KÖVETKEZTETÉSEK 1. Klinikánkon között 504 laparotomia útján végzett myomectomiát végeztünk. A műtétre kerülő betegek évenkénti száma 15 év alatt 26-szorosára nőtt. Hazánkban egyre gyakrabban jelentkezik a méhet megőrző sebészi kezelés iránti igény, ezért feltétlen szükséges a szülész-nőgyógyász szakorvosok felkészítése a műtét végzésére. 2. A reproduktív életkorban lévő nők esetén a myomectomia célja az esetek nagy részében az azonnali (26.7%) vagy későbbi reprodukciós igény (73.3%). A éves korcsoportban a terhességre vágyók aránya 27.4% és a méhük megőrzéséhez ragaszkodók aránya, reprodukciós igény nélkül 72.6% volt a vizsgált anyagban. A panaszt okozó vagy korábban diagnosztizált majd növekvő uterinalis simaizom göb kezelésére jól bevált módszer az abdominalis 8

9 myomectomia, ha a beteg ragaszkodik méhe megőrzéséhez, azért mert még gyermeket szeretne vállalni vagy azért, mert ez női identitásának szimbóluma. Az életkor nem lehet akadálya a szervmegtartó műtéti kezelésnek. 3. A peri- és postmenopausában a myoma kezelésének a hysterectomia mellett a myomectomia is alternatívája lehet. Kivitelezését a női identitás megőrzése és a hormonkezelés egyaránt indokolhatja. 4. Megemelkedett azoknak a betegeknek a száma, akik panaszt nem okozó, és/vagy aktuálisan reprodukciós igény nélkül, a myoma sebészi konzerváló kezelése mellett döntenek. Indokolt, hogy a műtéti kezelés indikációi közé más osztályokon is kerüljön be a tüneteket nem okozó myoma is. 5. A submucosus göbök jelentősen magasabb arányban fordulnak elő a 40 év feletti, mint a 40 évnél fiatalabb nők csoportjában (8/19; 42.1%). A 26 év feletti korcsoportokban a göbök több mint 50%-a nagyobb 5 cm-nél. A éves korcsoportban a 70 mm átmérőjű göbök a leggyakoribbak (72/172; 41.48%). A myomák számának növekedése látható az életkor emelkedésével. A 40 év felettieknél gyakrabban várható az uterus űr megnyitása. 6. Abdominalis myomectomia végzése tanácsos: (1) >5 cm átmérő és/vagy a submucosusan elhelyezkedő göb >3 cm, (2) a myomák száma több mint 3 egy uteruson belül (3) intramuralis elhelyezkedés esetén. Az abdominalis út akkor is tanácsos, ha az uterusűr megnyílása várható, vagy hysteroscoppal, laparoscoppal az enucleatio nem volt sikeres. 7. Az uterusűr megnyitása és az endometrium réteg összevarrása alapvetően nem befolyásolja a perioperatív morbiditást. Az enucleatio során megnyitott uterusüregébe a cervixen át a hüvelybe vezetett drain az endocavitalis adhaesiók megelőzésére kívánatos. Azokban az esetekben, amelyek az uterusüregének megnyílásával járnak, szignifikánsan magasabb a műtét alatti vérveszteség (P<0,0001). 9

10 8. Eredményeim alapján a műtét utáni, terhességi, szülési és spontán vetélési arányt szignifikánsan nem befolyásolja, hogy abdominalis myomectomia során az endometrium megnyílik vagy intakt marad. A meddőség vagy habituális vetélés miatt végzett abdominalis myomectomia után 41% körüli a sikeresen kiviselt terhességek aránya. 9. Terhességben a növekvő myoma az esetek egy részében magzati ischaemiához és agykárosodáshoz vezethet. A doktori értekezés alapjául szolgáló saját közlemények jegyzéke Disszertációhoz kapcsolódó 1. Gávai M, Hupuczi P, Papp Z. (2006) Abdominalis myomectomia, mint a hysterectomia alternatívája: 504 eset analízise. Orv Hetil, 147: Gávai M. (2006) Javasolható-e az embolizációs kezelés a myoma műtéti eltávolítása helyett? Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 8: Gávai M, Berkes E, Lázár L, Fekete T, Takács ZF, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Gen. Megjelenés alatt: DOI: /s IF.: Gávai M, Berkes E, Fekete T, Lázár L, Takács ZF, Papp Z. (2007) Analysis of perioperative morbidity according to either the uterine cavity is opened or remains closed during abdominal myomectomy Results of 423 abdominal myomectomy cases. Clin Exp Obstet Gynecol. (Elfogadva május 10.) Megjelenés alatt. 5. Gávai M, Berkes E, Takács ZF, Papp Z. (2007) Can myomectomy be suggested for perimenopausal women before administering hormone replacement therapy? Maturitas, 58: IF.: Gávai M, Hargitai B, Váradi V, Belics Z, Csapó Zs, Hajdú J, Hauzman E, Berkes E, Papp Z. (2007) Prenatally diagnosed fetal brain injuries with known antenatal etiologies. Fetal Diagn Ther, 23: IF.:

11 7. Gávai M, Váradi V, Belics Z, Papp Z. (2006) Magzati ischaemia okozta agykárosodás a terhesség középső harmadában. Orv Hetil, 147: Gávai M, Berkes E, Papp Z. (2006) Surgery for large uterine fibroids: size is rarely an issue. Fertil Steril, 86: (Letter) IF.: Disszertációtól független 1. Gávai M. (1986) Költség-haszon meggondolások a Dowszindróma szűrésében. Borsodi Orvosi Szemle, 2: Gaál J, Sziray Z, Papp Gy, Gávai M. (1989) 10 % feletti hazai "koraszülés" gyakoriságról (Borsod-A.-Z. megyei tapasztalatok) Orv Hetil, 130: Gaál J, Gávai M. (1991) Ajánlás a perinatális mortalitás egy, az eddig megszokottnál részletesebb elemzésére. Magy Nőorv L, 54: Gaál J, Gávai M. (1991) Perinatális mortalitás - az extramedicinalis okok hatásai. Magy Nőorv L, 54: Berkő P, Gávai M, Kondi L, Szűts Zs. (1992) Intrauterin növekedési retardatio klinikai jelentősége. Orv Hetil, 30: Papp Z, Gávai M, Görbe É. (1996) Is third trimester abortion justified? Br J Obstet Gynaecol, 103: (Letter) IF.: Gávai M, Molnár G. (1997) Sikertelen terhesség utáni gondozás. Háziorv Továbbképző Szle, 2: Gávai M, Csákány Gy, Bán Z. (2001) Magyarország szülészeti statisztikai mutatói az ezredfordulón. Magy Nőorv L, 64: Joó JG, Gávai M, Urbancsek J, Murber Á, Papp Z. (2004) Anusatresia és rectovaginalis fistula újszülöttkori, valamint uterus subseptus felnőttkori műtétjét követően, IVF-ETtechnikával fogant és kiviselt terhesség. Magy Nőorv L, 67: Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Silhavy M, Gávai M, Hupuczi P. (2005) Az arteria hypogastrica ligatura helye a kismedencei vérátáramlás csökkentésében, a vérzés csillapításában és a reproduktív képesség megőrzésében

12 esetünk kapcsán. Orv Hetil, 146: Gávai M, Beke A, Urbancsek J, Murber Á. (2006) Kartagener-syndromás nő kiviselt ikerterhessége. Magy Nőorv L, 69: Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Gávai M, Silhavy M, Hupuczi P. (2006) Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. Int J Gynecol Obstet, 92: IF.: Papp Z, Mezei G, Gávai M, Hupuczi P, Urbancsek J. (2006) Reproductive performance after transabdominal metroplasty: a review of 157 consecutive cases. J Reprod Med, 51: IF.: Gávai M, Hupuczi P, Berkes E, Beke A, Hruby E, Murber Á, Urbancsek J, Papp Z. (2007) Spinal anesthesia for cesarean section in a woman with Kartagener's syndrome and a twin pregnancy. Int J Obstet Anesth, 16: IF.: Papp Z, Tóth-Pál E, Papp Cs, Sziller I, Gávai M, Silhavy M, Hupuczi P. (2006) Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. (Int J Gynecol Obstet. 92, 27-31) Obstetric Gynecol Survey, 61: (Editorial comment a cikkhez) IF.: Könyvrészletek 1. Gávai M, Papp Z. Post-termination counselling after abnormal prenatal genetic diagnosis. In: Cosmi EV. The Fetus as a Patient. Monduzzi Editore, Bologna, 2000: Gávai M., Papp Z. Management of early abortion. In: Kurjak A, Chervenak FA, Carrera JM. The Embryo as a Patient. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 2001:

13 3. Marton T., Tankó A., Gávai M., Papp Z. Pathological evaluation in the first trimester. In: Kurjak A, Chervenak FA, Carrera JM. The Embryo as a Patient. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 2001: Gávai M. Operatív megoldást igénylő magzati sürgősségi esetek. In: Papp Z. (Szerk.) Sürgősségi ellátás a szülészetnőgyógyászatban. Medicina, Budapest, 2001: Gávai M. Sikertelen terhesség utáni gondozás. In: Rigó J. Jr., Papp Z. (Szerk.) A várandósnő gondozása. Medicina, Budapest, 2005: Gávai M. Sikertelen terhesség. In. C. Molnár E, Füredi J, Papp Z. (szerk.) Szülészet-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. Medicina, Budapest, 2006: Gávai M., Papp Z. Spontaneous and indicated abortions. In: Apuzzio JJ, Vintzileos AM, Iffy L. Operative Obstetrics. Third Edition. London, New York, 2006: Megjelent absztraktok 1. Gávai M. Sikertelen terhesség utáni gondozás. Gyász a szeretetben és a családban. In: Németh T. (Szerk.): V. Családbarát konferencia különkiadás, NEVI, Budapest, 1999: Gávai M. (2000) A szülész-nőgyógyász szerepe sikertelenül végződő terhesség kapcsán. In: Németh T. (Szerk.) VI. Családbarát Kongresszus különkiadása, Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet, Budapest, 2000: Gávai M, Papp Z. (2000) The obstetrician s role in the management of perinatal fetal loss as the result of fetal malformation. Prenat Neonat Med, 5/Suppl. 1: Gávai M, Kurdi ÁH, Regős J, C. Molnár E, Papp Z. Results in the management of unsuccessful pregnancies. In: Szeverényi P, Nijs P, Richter D. European Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, University of Debrecen, Debrecen, 2001: Gávai M., Papp Z. (2002) Successful pregnancies following abdominal metroplasty of subseptate uterus: 13

14 experience with 142 procedures. Fetal Diagn Ther 17 Suppl. 1: IF.: Gávai M, Papp Z, Inovay J, Fekete T. (2003) Myomectomy as an alternative to hysterectomy in cases with uterine fibroids. J Perinat Med, 31 Suppl. 1: IF: 0,866 14