A HASI ULTRAHANG- DIAGNOSZTIKA SZEREPE A GYERMEKKORI TRAUMATOLÓGIÁBAN. Dr. Molnár Diana Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet

Átírás

1 A HASI ULTRAHANG- DIAGNOSZTIKA SZEREPE A GYERMEKKORI TRAUMATOLÓGIÁBAN Dr. Molnár Diana Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet

2 HASI TRAUMA GYERMEKKORBAN Trauma a vezető ok a morbiditásban és a mortalitásban gyermekkorban. Minden gyermekkorcsoportban a halandóság %-át adja. Nagy része közúti baleset, magasból esés, 5-10 % sportbaleset, 5-10 % támadás (beleértve a gyermekbántalmazást is). A 0-14 éves korú gyermekek közlekedési baleset okozta súlyos sérülései Magyarországon között korcsoportonként, nemenként és balesettípusonként, azonos korú gyermekre vonatkoztatva

3 HASI TRAUMA A éves korú fiatalok közlekedési baleset okozta súlyos sérülései Magyarországon között korcsoportonként, nemenként és balesettípusonként, azonos korú fiatalra vonatkoztatva Páll Gabriella: Gyermekbiztonsági jelentés

4 HASI TRAUMA Mik utalhatnak tompa hasi traumára? - fájdalom - hypotensio - hasfali ecchymosis - májfunkciós enzimszintek emelkedése - serum amilázszint emelkedése - medenceöv sérülése - haematuria

5 HASI TRAUMA CT vagy UH? Ultrahangvizsgálat specificitása 100 %, sensitivitása csak 30 %. Pozicionálási, kooperációs nehezítettség KONTROLL!! CT specificitása és sensitivitása is több, mint 95 % + vérellátás megítélése ALARA therapiás konzekvencia

6 ULTRAHANGVIZSGÁLAT - INDIKÁCIÓ sürgős vizsgálatból 489 esetben volt trauma az iránydiagnózis. 7 esetben (1.43%) talált az ultrahangvizsgálat komolyabb sérülést: 2 lépsérülést, 2 vesecontusiot és 2 májcontusiot, 1 testis contusiot. 420 esetben (85.88%) negatív lett az eredmény, 22 esetben (4.5%) találtunk fontos mellékleletet: 1 app.ac. 3 coxitis 1 tumor 1 cysta lienis, 1 cysta hepatis, 3 cysta ovarii, 1 cystosus képlet a hasban 1 nephrosis, 1 polycystás vese, 1 hypoplasis renis, 4 üregrendszeri tágulat, 1 dystopia renis 1 lipoma 1 microlithiasis testis 1 mellékvese adenoma. KONTROLL! trauma negatív melléklelet

7 PARENCHYMÁS SZERV SÉRÜLÉSTÍPUSOK Contusio: Szabálytalan echodús területek, később echomentessé válhatnak. Intraparenchymalis haematoma: Alvadt vér, körülvéve friss vérrel. : Egyenetlen vonalas képlet, vérzés következtében. Fractura: A külső széltől induló áthatoló sérülés. Subcapsularis haematoma: Lencse alakú haematoma, amely nyomja a parenchyma szélét.

8 MÁJSÉRÜLÉS Gyermekkorban az intraabdominalis sérülések 50 %-a izolált májsérülés. A leggyakoribb halálok a éves korosztályban! Közel 25 % halállal végződik, ennek fele a májsérülés következménye, többi a társuló sérülésekből adódik. Tompa vagy penetráló hasi trauma kapcsán. Decelerációs vagy nyíró erők. Csontos képletekhez, hasfalhoz nyomódás. Biopsia utáni iatrogen ártalomként. Többnyire subcapsularis vérzés. 45 % lépsérüléssel, 33 % bordatöréssel társul Duodenum és pancreas sérülésre is gondolni kell. Jobb lebeny : bal lebeny - 3:1, leggyakrabban a jobb lebeny hátsó segmentjei érintettek

9 MÁJSÉRÜLÉS Klinikum: Jobb felső hasi régióban fájdalom, nyomásérzékenység Emelkedett májenzimek Hypotensio Hematemesis, melaena Anaemia

10 MÁJSÉRÜLÉS Szövődmények: - biloma - késői vérzés - hemobilia - infarctus - pseudoaneurysma - AVF

11 MÁJSÉRÜLÉS AAST Stádiumok: (nincs prognosztikai értéke!) I. Haematoma subcapsularis < 10 % -a a felszínnek capsula megszakadása, < 1 cm parenchymás mélység II. Haematoma subcapsularis < % intraparenchymalis < 10 cm átmérővel 1-3 cm parenchymás mélység, < 10 cm hossz III. Haematoma subcapsularis > 50 %, intraparenchymalis > 10 cm átmérővel > 3 cm parenchymás mélység IV. A lebeny %-át érinti. V. A lebeny > 75 %-át érinti. Vascularis sérüléssel. VI. Vascularis, a máj leszakadása. Hemoperitoneum az esetek 2/3 részében

12 LÉPSÉRÜLÉS Többnyire tompa hasi trauma következménye. Első helyen a motorbiciklis balesetek állnak, de a kormány által okozott sérülés is gyakori. Klinikum: Hasi érzékenység, distensio. Bal felső hasi régióban tapintható terime. Hypotensio (25-30 %) Bordafájdalom bal oldalon. Ecchymosis: - retroperitonealis vérzés jele - napok múlva is megjelenhet - Grey Turner: derék, Cullen: köldök

13 LÉPSÉRÜLÉS Szövődmények: Pseudocysta, pseudoaneurysma, késői vérzés (> 48 óra, kis sérülés után is lehet végzetes) Műtéti kezelés után: sepsis

14 LÉPSÉRÜLÉS AAST Stádiumok: (csak felnőtteknél van prognosztikai értéke!) I. Haematoma subcapsularis < 10 % -a a felszínnek capsula megszakadása, < 1 cm parenchymás mélység II. Haematoma subcapsularis < % intraparenchymalis < 5 cm átmérővel 1-3 cm parenchymás mélység, nem érinti a trabecularis vénákat III. Haematoma subcapsularis > 50 %, intraparenchymalis > 5 cm átmérővel > 3 cm parenchymás mélység vagy érinti a trabecularis ereket IV. érinti a segmentalis vagy hilusi ereket > 25 % keringés nélkül V. Teljes szétesés. Vascularis sérüléssel a hilusban. Gyakran nincs ascites vagy hemoperitoneum

15 PANCREAS SÉRÜLÉS Tompa vagy áthatoló sérülés. Kormány a leggyakoribb ok. Nem túl gyakori, 5 %-a a hasi sérüléseknek. Gyakran vannak társuló sérülések. (80 %) Anteroposterior compressio, a csigolyákhoz. KLINIKUM: Serum amiláz, lipáz emelkedése (gyermekkorban nem kellően megbízható) Felső hasi fájdalom Leukocytosis Mortalitás 9-34 %, általában társuló sérülések miatt

16 PANCREAS SÉRÜLÉS SZÖVŐDMÉNY: pancreatitis fistula pseudocysta abscessus Kiszélesedett pancreas, körülötte folyadék, elmosódott kontúr, inhomogén szerkezet A prognosis megítélésére a legfontosabb a ductus pancreatis érintettségének megítélése. (Gyermekkorban %)

17 PANCREAS SÉRÜLÉS I. Haematoma minor contusio, intact ductus felszínes, intact ductus II. Haematoma maior contusio, intact ductus maior contusio, intact ductus III. distalis harántszakadás vagy parenchyma sérülés, a ductus sérülésével IV. proximalis harántszakadás vagy parenchyma sérülés, az ampulla vagy epeút érintettségével V. a fej masszív szétesése

18 PANCREAS SÉRÜLÉS THERAPIA: Grade I-II.: konzervatív teljes parenteralis táplálás, ERCP, stent Grade III-IV.: sebészi

19 DUODENUM- ÉS BÉLSÉRÜLÉS Tompa sérülés Biztonsági öv (gerinc, hólyag is!), kormány A duodenum a csigolyákhoz nyomódik. Iatrogén: endoscopia, PH-mérő Vérzészavarok: véralvadásgátlók, kemoterápia, hemophilia, májbetegség, ITP Schönlein-Henoch: lehet multifocalis, mesenterialis oedema kiserek permeabilitását immunkomplex-depositumok megváltoztatják 4 éves kor alatt bántalmazás okozza! (duodenum) Társuló sérülések.

20 DUODENUM- ÉS BÉLSÉRÜLÉS Leggyakrabban duodenum 2-3. szakaszon. Fali megszakadás, oedema, haematoma, focalis fali megvastagodás. Intramuralis gáz. Perforatio: szabad folyadék, szabad levegő. KLINIKUM: Hányás, hasi fájdalom Leggyakrabban spontán gyógyul, hetek alatt Sebészi kezelés: perforatio, hetekig fennálló haematoma, infarctus SZÖVŐDMÉNY: Peritonitis, Abscessus

21 DUODENUM-SÉRÜLÉS I. Haematoma egy szakasz érintett részleges megvastagodás, nincs perforatio II. Haematoma egy vagy több szakasz érintett a keresztmetszet < 50 %-a érintett III. 2. szakasz % -a érintett a keresztmetszetnek egyéb szakasz % IV. > 75 % -a érintett a keresztmetszetnek a 2. szakaszon vagy ampulla vagy ductus choledochus sérült V. a duodenopancreaticus komplex masszív szétesése

22 VESESÉRÜLÉS Hasi sérülések 8-10 %-a érinti a vesét. A sérülések 80 %-a I. fokú, ritkán izolált. Gyerekek veséje relatíve nagy és mobilis, kevesebb zsír veszi körül, ezért sérülékenyebb. Primeren meglévő abnormalitás súlyosbító tényező. KLINIKUM: Deréktáji fájdalom Haematuria Ecchymosis Shock

23 VESESÉRÜLÉS SZÖVŐDMÉNYEK: - korai (1 hónapon belül): Urinoma Késői vérzés Felülfertőzött urinoma Perinephricus tályog Sepsis Thrombosis - késői: Hydronephrosis Hypertonia Kő Krónikus pyelonephritis

24 VESESÉRÜLÉS I. Contusio vagy nem növekedő subcapsularis haematoma II. < 1cm parenchymás mélység, nem érinti a gyűjtőrendszert (nincs urin extravasatio) Nem növekedő perirenalis haematoma, ami a retroperitoneumra szorítkozik III. > 1 cm parenchymás mélység, nem érinti a gyűjtőrendszert és a vesemedencét IV. - a vesemedencére terjed, urin kilépés Vascularis sérülés: fő arteria, vena Segmentalis infarctus, laceratio nélkül Növekvő, vesét comprimalo subcapsularis haematoma V. Teljes szétesés. a hilus leszakadása, devascularisatio Ureteropelvicus szakadás Trombosis a fő arteriában, venában

25 HÓLYAGSÉRÜLÉS Gyermekkorban gyakoribb az intraperitonealis ruptura Gyermek hólyagja a symphysis felett M.rectus abdominis kevésbé fejlett Kevesebb a hasi és kismedencei zsírszövet MECHANIZMUS: autóbaleset (kormány, öv) vagy iatrogen (katéter). KLINIKUM: anuria, hematuria, alhasi fájdalom CONTUSIO MUCOSA VAGY IZOM SÉRÜL FOLYTONOSSÁG MEGSZAKADÁS NÉLKÜL RUPTURA: - INTRAPERITONEALIS TELT HÓLYAG - EXTRAPERITONEALIS - MEDENCETÖRÉSSEL

26 HYPOPERFUSIOS COMPLEX Shock bowel, shock abdomen Gyermekkorban jellegzetes Hypovolemiás shock kompenzációjaként növekedett szimpatikus stimuláció Stabilnak tűnik a gyerek állapota, de hirtelen dekompenzálódhat! Társuló sérülések Klinikum: - lehet normotensio - lehet tachycardia

27 HYPOPERFUSIOS COMPLEX Diffuse bélfali megvastagodás, dilatatio mesenterialis vasoconstrictio Ismeretlen eredetű ascites Rendellenes halmozás: - bélfalban - mesenteriumban - mellékvesékben adrenalin - májban - vesékben - pancreasban Intenzív halmozás és csökkent kaliber : ( vasospasmus ) - Aorta - VCI AZONNAL BIZTOSÍTANI AZ INTENZÍV ELLÁTÁST!

28 FAST UH Mindenképpen kompromisszum! Nem hasi ultrahangvizsgálat! - általában gyengébb felbontású gép - általában kevésbé gyakorlott szakember ki végezze? - mindenképpen kevésbé optimális körülmények Csak valóban indokolt esetben éljünk vele ha a műtő vagy a CT a kérdés! Aki vizsgálófejet vesz a kezébe, az írja le, hogy mit nézett és mit talált pontosan! HELYE!!!

29 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET