Hasi trauma. Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Átírás

1 Hasi trauma Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

2 Hasi trauma Gyermekkorban a trauma az elsı haláloz lozási ok. A fej és s a végtagok v után n a has a 3. leggyakrabban érintett régir gió (8-10%). A hasi trauma mortalitása 8,5 % körül k van. 80% tompa hasi trauma.

3 Gyermekkori sajáts tságok 1. Vékonyabb hasfal Rugalmasabb bordák k (kevésb sbé törnek, de kevésb sbé védik a felhasi szerveket, májat, m lépet) A szolid szervek arányukban nagyobbak A vesék k kevésb sbé rögzítettek, sérülékenyebbek A belek kevésb sbé fixáltak, sérülékenyebbek s deceleráci ciós/hasi kompressziós s traumánál

4 Gyermekkori sajáts tságok 2. Hólyag: újszülöttben a köldk ldök fölé ér Gerinc: gyors növekedn vekedés, lumbalis gerinc sérülékenys Csak övvel rögzr gzített gyermek sérülésénél l a flexiós traumakor a csigolyatest sérül l elsısorban sorban (Chance fractura) gyakran egyéb belsı szervi sérüléss A folyadékh kháztartás kompenzáci ciója miatt a hypovolaemia tünetei t késın k jelentkeznek (agresszív folyadékp kpótlás s kell) Hıháztartás s!!!

5 Fizikális vizsgálat ABC Gyors neurológiai vizsgálat Tetıtıl l talpig a trauma nyomainak keresése se Hasi distensio (vérz rzés, szabad hasi levegı) Abrasio, contusio nyomai Tapintás s (érz( rzékenység) Vérkép, vizelet (haematuria( haematuria?)

6 Képalkotó vizsgálatok Ultrahang teljes hasi vizsgálat, FAST? Röntgen (mellkas rtg,, natív v hasi felvétel, csontok (?)) CT kontrasztanyag iv.. (és( p.os?) Követés s : UH, izotóp

7 A képalkotk palkotó vizsgálatok céljac Kell-e sebészeti beavatkozás? Hemodinamikai instabilitás Bizonyos sérülések Valószínő-e, hogy a konzervatív therapia nem lesz elegendı? Aktív artériás vérzés? Magasabb csoportba (grade) tartozó sérülés van-e?

8 FAST= Focused Assesment by Sonography fortrauma Célzott UH-vizsg vizsgálat Hemoperitoneum (szabad hasi folyadék) detektálása 4 régió: A. hemopericardium vizsgálatára: infrasternalisan a középvonalban, vagy 2. bordaközben B. Morison-tasak (hepatorenalis recessus) C. Splenorenalis recessus D. Kismedence Hemodinamikailag instabil beteg, ha FAST+ : explor. laparotomia Hemodin. stabil beteg: FAST után CT

9 FAST negatív betegek CT, ha hasi sérülésre van gyanú Hason horzsolás Hasi fájdalom, distensio Bélhangok hiánya Peritonealis jelek Haematuria, vérzés a nasogastricus szondán, vagy a rectumból

10 Soudack M et al. J Clin Ultrasound VOL. 32, NO. 2, 2004

11 Általános szempontok - CT Foley-ket ketéterttert lezárni, gyomrot kiüríteni Szedálás kellhet Artefaktumokat csökkenteni (karok, fémdolgokat f levenni stb.) Iv.. kontraszt : 2ml/kg (max.120 ml) Ha p.os kontrasztanyag: : minimum fél f órával a CT elıtt Ha koponya CT is kell, iv.. kontraszt elıtt kell megcsinálni Az alsó tüdımezıktıl l az os ischii-ig ig Késıi i felvételek a húgyutak megítélésére, kismedence több perc múlva m (hólyagtel lyagtelıdés) Ablakolás: : lágyrl gyrész, csont (ha kell, gerinc reformált felvételekkel), tüdıablakt

12 Haemoperitoneum - CT CT-vel igen kis mennyiségő folyadék detektálhat lható Ha folyadék k van keresd a szervsérülést st A vérzv rzés s a sérülés s s helyén n keletkezik, és s a hagyományos utakon terjed A felhasból származ rmazó nagy mennyiségő vér r a kismedencében győlhet meg Az ırálló alvadék (sentinel clot) ) a vérzv rzés helyét jelöli li (itt a legmagasabb a folyadék denzitása (HU)

13 Vérzés - CT > HU: : aktív v vérzv rzés s (kontraszt blush) GYAKRAN CSAK A KÉSİI K I FELVÉTELEKEN HU: : alvadt vér v SENTINEL CLOT HU: : friss, meg nem alvadt vér v 0-20 HU: serum (alvadás s után) <60 lehet még: m epe, vizelet, béltartalom, b folyadék, korábbi ascites Az értékeket befolyásolhatja a haematocrit. I.v. kontraszt-extravasatum aktív v vérzv rzésre utal

14 Folyadék k eloszlása sa Az elüls lsı pararenalis térben terjed Pancreas Lép Máj area nuda Duodenum Vese sérüléseksek

15 Frequency of Organ Injury Liver Spleen Pancreas Kidney Stomach Duodenum Small bowel Colon Other Blunt 15% 27% 2% 27% 1% 3% 6% 2% 17% Penetrating 22% 9% 6% 9% 10% 4% 18% 16% 6% Amulya K Saxena, Graz, emedicine 2008

16 Lépsérülések sek - lépruptura Subcapsularis/ parenchymalis haematoma Lép contusio Laceratio linearis,, elágaz gazódó, összeköti a két k felszínt Fragmentatio +/- parenchymalis/subcapsularis subcapsularis haematoma + intraperitonealis vérzés s (ha a tok megszakad) Haemoperitoneum csak 75%-ban van Hilus sérülés retroperitonealis vérzés A lépsl psérülések sek kb. 90%-át t konzervatívan van kezelik.

17

18 2 hét múlva

19

20 Kontraszt bolus artefaktum Lépfragmentatio SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION

21 Lépsérülés a haematoma az elülsı pararenalis térben terjed SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION

22 Májsérüléseksek Leggyakrabban sérül: s a jobb lebeny hátsh tsó része (ez fixált) area nuda Contusio Laceratio: : nem halmozó terület +/- parenchymás/subcapsularis subcapsularis haematoma 2/3 haemoperitoneummal jár NINCS haemoperitoneum ha a sérülés s s nem éri el a májfelszm jfelszínt a tok nem szakad meg az area nuda sérül ez retroperitonealis vérzést okoz A májsm jsérülések sek kb %-át% t kell csak mőteni m.

23 Újszülött májrupturája Szülési trauma miatt Haemoperitoneum

24 Area nuda sérülés SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING Amulya K Saxena, Graz, emedicine 2008

25 Periportalis tracking Vérzés Epecsorgás Tágult interlobaris nyirokerek (hirtelen folyadékpótlás miatt megemelkedett centrális vénás nyomás miatt) Siegel et al. Radiology 1992

26 Vesesérülések sek Direkt behatásra: parenchymasérülések sek Deceleráci cióra: ér, elvezetı rendszer sérüléses se Contusio:foltos hypodenzitás,, csíkos nephrogram, nagy vese az oedema miatt Laceratio: szabálytalan, vonalas hypodenzitás Fractura: laceratio a hiluson át Subcapsularis haematoma: hypodenz félhold, benyomja a parenchymát Artéri riás s sérülések: s sek: fıág, segmentalis Vénás s sérülés: s s: perzisztáló nephrogram Az elvezetı rendszer sérülése: se: k.a. extravasatum a késıi i felvételen, urinoma

27 Haematuria Gyakori : microscopos, macroscopos Utalhat vesesérülésre, sre, de: Lehet negatív v képalkotk palkotó lelet mellett is A haematuria foka nem korrelál l a vesesérülés s súlyosss lyosságával. A vesenyél l sérülése s se ritkán n jár j r masszív haematuriával val. A képalkotk palkotás s stratégi giáját t ne alapozzuk a macroscopos haematuria meglétére/hi re/hiányára. Renal trauma in children JN Dacher ECR 2008 Mayor B et al. Pediatr Radiol 1995;25: 214

28 Az ultrahang korlátai vesesérülések sek esetében Renalis fractura,, A-V A V fistula Társuló visceralis sérülések sek (lép) Társuló csontsérülések sek Húgyúti sérülések s sek szabad peritonealis levegı, duodenum és pancreas sérüléseksek

29 8 hónap múlva

30 Veseruptura Hólyag koagulum

31 Perirenalis kontrasztanyag extravasatum SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING

32 Traumás arteria renalis occlusio bal oldalon

33 Követés s vesetrauma után Vesefunkció csökken kkenés Hypertonia (7-10% súlyos s sérülés s s után) Képalkotás: Korai: UH Késıi: DMSA, MR

34 Pancreas sérülés Ritka Biciklikormány: a corpus sérül Rúgás: fej és s farok Nehéz z dg. Legjobb jel: folyadék k az elüls lsı pararenalis térben, ill. a v. lienalis és s a pancreas között

35 Pancreas sérülés Fokálisan lisan/diffúzan megnagyobbodott pancreas Csíkos zsír r a pancreas körül Vaskos fascia renalis anterior Szabad hasi folyadék Ha peripancreaticus folyadékgy kgyülem van: 50% eséllyel pseudocysta lesz belıle le 50% esély, hogy az spontán felszívódik.

36 SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING

37

38 Bélsérülés s 1. Intramuralis haematoma (duodenum): focalis excentrikus falmegvastagodás Bélruptura +/- mesenterialis sérülés Ha nincs ismert baleset : battered child?! Bélruptura (kp./distalis vékonybél) jejunum,, 1/3: extraluminalis levegı Extravasatio (p.os k.a.).) ritka késıi i felvétel!

39 Bélsérülés s 2. Leggyakrabban megmagyarázhatatlan szabad hasi folyadék, akár sok is Abnormális bélfali halmozás, focalis falmegszakadás, dilatáció, bélfalmegvastagodás, A mesenterialis zsír csíkos infiltrációja Kis mennyiségő levegı Széles ablakkal (tüdıablak) átnézni

40 Hólyagsérülés Hólyagruptura: A. a telt hólyagot h ért nyíróer erı: intraperitonealis (AZONNALI SEBÉSZETI SZETI BEAVATKOZÁS!!) B. csontos spiculum által, pl. medencetörésb sbıl: extraperitonealis CT-hez: a hólyag h legyen tele, katétert tert lezárni! Lehet k.a.-ot is beadni.

41 Hólyagsérülés Intraperitonealis: : a lateralis perivesicalis térben, a hólyagth lyagtól fölfelé, és s a rectumtól ventralisan. (A lat. paracolicus térbe t is terjedhet.) Extraperitonealis: : a hólyagtól l fölfelf lfelé és ventralisan (a köldk ldökig terjedhet), és s a rectum mögött. m

42 Hólyagsérülés Intraperitonealis Extraperitonealis

43 Hypoperfusios syndroma Súlyos sérülés s hypovolaemiás s shock Az artéri riás s hypotensio átmenetileg korrigált, de hirtelen hemodinamikai dekompenzáci ció lehetséges!! 80%-os MORTALITÁS

44 Hypoperfusios syndroma CT Diffus béldilatb ldilatáció,, folyadékkal telt belek, bélfalmegvastagodás Kis kaliberő aorta, VCI Csökkent halmozás: pancreas, lépl Abnormális, fokozott halmozás: bélfal, mesenterium, vese, aorta és s VCI, mellékvese Periportalis hypodenzitás Peritonealis, retroperitonealis folyadék

45 Sivit et al. Radiology 1992

46 Sivit et al. Radiology 1992

47 Szabad hasi levegı Nincs tovább képalkotás TRAUMA NATIV HASI RTG Ultrahang (FAST?) + CT + i.v. kontrasztanyag Hypoperfusiós syndroma SHOCK!! Peritonealis/ retroperitonealis Szabad hasi folyadék Szolid szerv sérülése Amilyen gyorsan csak lehet, therápia!!!

48 Szolid szerv sérülése CT + - MÁJ LÉP VESE Vese laceratio Perirenalis folyadék Focalis bélfalmegvastagodás Dilatatio Mesenterialis oedema BÉL, MESENTERIUM Bursa omentalis folyadék PANCREAS Douglas folyadék HÓLYAG Késıi (5-10 perc) scan K.a. kilépés? Késıi scan Mesenter.extravasatum? Tüdıablak szabad levegı? Késıi scan Hólyagból extravasatum? MCU, ha a CT nem zárja ki

49 Források SLOVIS: CAFFEY S PEDIATRIC DIAGNOSTIC IMAGING, 11TH EDITION Mindy M. Horrow: CT of Blunt Abdominal Trauma in Adults, Learning Radiology Amulya K Saxena:Abdominal trauma, emedicine, 2008 JN Dacher : Renal trauma in children,, ECR 2008

50 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!