Dr. Fekete István. DE OEC Neurológiai Klinika

Átírás

1 EPILEPSZIA Dr. Fekete István DE OEC Neurológiai Klinika

2 Az epilepszia, a soknevű kór Epilambano, Epilambanein, Epilepsia (megragadni, fogva tartani, összecsomagolni) Morbus Sacer (szent, átkozott) Morbus Lunaticus, Daemonicus (égi, démoni holdkóros,) Eskór, nehézkór, ördöggörcs, rossznyavalya, nyavalyatörés

3 Egy nem- -emberi sikoly Hercules Socrates Nagy Sándor I. (Nagy) Péter cár Julius Caesar Bonaperte Napoleon Moliere Lord Byron Richelieu IX. Pius Alfred Nobel Vincent van Gogh Gustave Flaubert Helmholtz Fjodor Mihajlovics Dosztojevszkij

4 Az epilepszia mint betegség Mindazon tünetegyüttesek összefoglaló neve, amelyekre jellemző: klinikailag rohamszerű tünetek, a spontán, stereotip módon visszatérés, a hirtelen kezdet és elmúlás, az EEG-ben epileptiformis jelek. Epilepsziás roham, alkalmi roham, epilepszia betegség, halmozott rohamok, status epilepticus, epilepszia syndromák

5 Történelmi adatok I. Indiai orvoslás, védikus kor (i.e ), Ayurvédikus irodalom, Charaka Samhita (i.e. 400: apasmara = eszméletvesztés: tünetek, diagnosis, kezelés leírása Babilóniai táblák (i.e. 2000). természetfeletti erők (lelkek, istenek: általában gonosz, ördögi erők)

6 Az epilepszia epidemiológiája 1. Az összpopulációban: férfi/nő: 1,1/1,7 prevalencia: 0,3- -0,6-1,0 % incidencia: 0,4-0,7-1,00. legalább 1 roham az életben: 8 % 2. Gyermekkorban: prevalencia: >1,0 %

7 Az epilepszia pathophysiológiája Az epileptogenezis a tanulási mechanizmusokat használja fel. De: kontroll nélküli, egyidejű hyperexcitabilitás jellemzi a neuronok működését. Ez irreverzibilis változásokat idéz elő a sejt működésében: az izgalmi állapot fennmarad, állandósul. A tanulás lehetőségéért bűnhődünk.

8 Az epilepszia neurophysiológiai és neurokémiai alapjai I. 1. Ioncsatornák szerepe: Na-, calcium csatornák, a klorid ioncsatorna a hozzá kapcsolódó GABA-receptor rendszer és a glutamát (NMDA) receptorok fontosak. Carbamazepin, phenytoin a Na-csatorna nyitási-zárási mechanizmusára hat, növelik a kisülések refrakter idejét.

9 Az epilepszia neurophysiológiai és neurokémiai alapjai II. 2. GABA az agy legfontosabb gátló transzmittere. Hatását a GABA A-Benzodiazepin- Barbiturát receptor-komplexen fejti ki, amely a kloridion-csatorna nyitását- csukását ellenőrzi. GABA B-receptor a káliumioncsatornákhoz kapcsolódik és az NMDA által mediált izgalmat befolyásolja. Az ioncsatorna feszültségfüggő és Mg-ionok tömik el.

10 Az epilepszia neurophysiológiai és neurokémiai alapjai III. A GABA hypofunkció rohamot vált ki, GABA agonisták védelmet nyújtanak. (valproat, vigabatrin, tiagabin fokozza a GABA funkciót. Az etanol a BZD receptorokon hat (antagonista megszünteti a részegséget), így a BZD receptoron ható Chlormetiazol.

11 Az epilepszia neurophysiológiai és neurokémiai alapjai IV. 3.A rohamok terjedése. A kindling (gerjesztés) jelenség magyarázata, a tükörfókusz kialakulása. 4. A substantia nigra szerepe a rohamkészség kontrolljában fontos (pars reticularis működése elősegíti a nagyrohamot, a GABA- erg hatás kivédi. 5. Alvás-ébrenlét szerepe.

12 Az epilepsziás rohamok egyszerűsített osztályozása Alkalmi roham Symptomás epilepszia Idiopathiás epilepszia

13 Az epilepszia tünettana I. (Rohamklasszifikáció alapján) 1. Parciális (fokális, lokális) rohamok 1.1. Egyszerű parciális rohamok motoros tünetekkel szomatoszenzoros vagy speciális szenzoros tünetekkel vegetatív tünetekkel psychés tünetekkel

14 Az epilepszia tünettana II. (Rohamklasszifikáció alapján) 1.2. Komplex parciális rohamok egyszerű parciális kezdet, amelyet tudatvesztés követ csak tudatvesztéssel automatizmusokkal kezdeti tudatvesztéssel csak tudatvesztéssel automatizmusokkal

15 Az epilepszia tünettana III. (Rohamklasszifikáció alapján) 1.3. Parciális rohamok másodlagos generalizációval egyszerű parciális rohamok fi komplex parciális rohamok fi egyszerű fi komplex rohamok fi

16 Az epilepszia tünettana IV. (Rohamklasszifikáció alapján) 2. Generalizált rohamok absence rohamok (típusos, atípusos) myoclonus rohamok clonusos rohamok tónusos rohamok tónusos-clonusos rohamok tónusvesztéses (asztatikus) rohamok 3. Nem osztályozható rohamok

17 Biológiai eseményekhez kapcsolódó (alkalmi) epilepsziás rohamok Lázas görcsök Provokáló tényezők (alkohol, drog) jelenlétéhez, biológiai krízisállapothoz (eclampsia, nem ketotikus hyperglycaemia, egyéb belbetegség) kapcsolódó rohamok Izolált rohamok, izolált status epilepticus

18 Reflex epilepszia Különböző stimulosok triggerelik: fotoszenzitív epilepszia, videó játékok, disco, hang, étkezési, bizonyos mozgások, bizonyos specifikus témára gondolás stb.

19 Az epilepszia etiológiája 1. Genetikai tényezők 2. Fertőzések 3. Cranio-cerebrális traumák 4. Cerebrovascularis betegségek 5. Agydaganatok 6. SM és heredodegeneratív kórképek 7. Metabolikus és toxikus ártalmak

20 Az epilepsziás roham okai 1. Ikerkutatások (monozygota: 70 % felett) 2. Epilepszia aránya a hozzátartozóknál: Idiopathiás epilepsziában: 1,3-8 % Tüneti epilepsziában: 0,5-15 % Normál populációban: 0,5 %. 3. Ismertek epilepsziás gének: 6p, 16p, 1q, 8q, 10q, 20q, 21q, mitochondriális DNS pontmutáció (MERRF syndroma) genetikailag meghatározott, öröklődő idegrendszeri betegség jár epilepsziával. 5. Az örökölhetőség esélye: apa: 2,4%, anya: 8,7%, alkalmi roham: 2,3-5,1%.

21 Gyakoribb örökletes epilepszia syndromák Benignus familiáris újszülöttkori convulsio (20q) Gyermekkori benignus epilepszia centro- temporalis tüskékkel Juvenilis absence epilepszia Juvenilis myoclonus epilepszia (6p11) Ébredési GM rohamok (6p)

22 Gyakoribb örökletes epilepszia syndromák Progresszív myoclonus epilepszia (Unverricht- Lundborg) (8p) Lázgörcsök (8q13-21) Lafora betegség (6q24) Periventricularis heterotopia (Xq28) Familiáris temporális lebenyepilepszia (10q)

23 Epileptogén agyi fejlődési rendellenességek 1. Migrációs és gyrificatiós zavarok Pachygyria, micropolygyria, szalag heterotopia, subependymalis heterotopia, ectopiás cortex-szigetek, mikroszkópos kéregdysplasia amelyhez gliosis társulhat, nyitott operculum, schizencephalia, stb. 2. Neuro-ectodermalis ectodermalis dysplasiák Sclerosis tuberosa, Sturge-Weber syndroma, Neurofibromatosis

24 Epilepsziás rohamot provokáló gyógyszerek 1. Terápiás szerként adva: Penicillin (it!), isoniazid, aminophyllin, theophyllin, antidepresszánsok phenothiazinok, antidiabetikumok, antihisztaminok 2. Drog abusus: cocain, amphetamin, cannibis 3. Megvonási rohamok: baclofen, opiátok antiepileptikumok,

25 Az epilepszia diagnózisa II. 1. Részletes auto- és heteroanamnesis, megfigyelés. 2. Laboratóriumi vizsgálatok, EKG (Holter), sz. sz.: Doppler (supraaorticus, szív: TTE, TEE), liquor, toxikológiai vizsgálat, gyógyszer monitorozás 3. EEG: rutin, alvásmegvonás, fotostimuláció, HV, sphenoidális elvezetés, Holter EEG, videó-eeg (split screen)

26 Az epilepszia diagnózisa III. 4. Strukturális képalkotó eljárások Koponya Rtg: intracraniális meszesedés, csontos fejlődési rendellenességek Koponya MRI: epilepsziában elsőként választandó, mert finom strukturális változások csak ezzel láthatók. Koponya CT: ha nincs MRI, vagy agyvérzés, (tumor) gyanú Cerebralis angiographia (DSA): érmalformáció, aneurysma

27 Az epilepszia diagnózisa VI. 5. Funkcionális képalkotó eljárások (nem adnak strukturális információt a rohammal kapcsolatban) SPECT: ictálisan: az epileptogén fókusznak megfelelően: hyperperfúzió, PET: interictálisan: hypoperfúzió, hypometabolizmus, receptor vizsgálatok 6. Neuropsychológiai, psychiátriai vizsgálatok 7. Genetikai vizsgálatok

28 1. Cardiovasculáris Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek I Cardiális syncope Percvolumencsökkenéssel (aorta stenosis, pulmonalis stenosis, myxoma, hypertrophiás cardiomyopathia) Ritmuszavarral, vagy anélkül (AV block, Morgagni-Adams-Stokes szindróma, Sick-sinus szindróma, tachyarrhythmia, magas frekvenciájú kamrai, SV tachycardia (30-35 és /perc)

29 Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek II. gyógyszerek okozta: (levodopa, tricyclikus antidepresszánsok, lithium, phenothiazin, kálium, digitalis, β-blockolók, Ca- antagonisták, chinidin syncope, anaphylaxiás gyógyszer reakció) 1.2. Extracardiális syncope percvolumen csökkenéssel vasovagalis syncope carotis sinus szindróma (Hering-ideg) ideg) Reflexes syncope: köhögési syncope, mictiós, nyelési, glossopharyngeus neuralgia

30 Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek III Orthostatikus zavarokhoz társuló syncope-k Orthostaticus hypotensio (gyakoriság: %, Schellong teszt) Vaso-vagalis syncope és hypotensio hirtelen fájdalom, érzelmi megrázkódtatás által provokált Idősek hypotensio hajlama a vérnyomás reguláció beszűkül

31 Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek IV Egyéb betegségekhez társuló hypotensio Idiopathiás, Shy-Drager syndroma, alkoholizmus, diabetes mellitus, Parkinson syndroma, iatrogen (antiarrhythmiás szerek, vérnyomáscsökkentők, antidepressivumok, coronariaszerek. Therápia: Fludrocortison, sympatomimetikumok, clonidin, somastatin, propranolol, indomethacinum Test és fejhelyzet változtatás! 2. Cerebrovascularis betegségek TIA, drop-attack, m.k.o. arteria cerebri anterior területi keringészavar 3. Migraine

32 Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek V. 4. Mozgászavarok 5. Alvászavarok Tick, Tourette betegség, myoclonus, chorea és choreoathetosis Parkinson szindrómában tónusvesztés narcolepszia, cataplexia, somnambulizmus, alvás alatti gyors szemmozgások (REM), periodikus lábmozgás (nocturnális myoclonus)

33 Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális betegségek VI. 6. Metabolikus-toxikus toxikus zavarok gyógyszerfogyasztás, mérgezések 7. Gastrointestinalis betegség 8. Psyciátriai betegségek psychogen rohamok ( álrohamok ) pánik betegség, intermittáló explosiv betegségek, szimulálás

34 Mi jellemzi az ideális antiepileptikumot? Teljes és állandó biohasznosíthatóság Parenterális alkalmazhatóság Kiürülési felezési idő 24 óra körül van Lineáris kiürülési kinetika Ne legyen autoinduktor Ne lépjen kölcsönhatásba más szerekkel

35 Régi és új antiepileptikumok Phenobarbiatal Primidon Phenytoin Diazepam Ethosuximid Carbamazepin Sultiam Clonazepam Clobazam Natrium -valproat Régi AE Új AE Oxcarbazepin Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Felbamat Zonisamid Topiramat Tiagabil Levetiracetam

36 Az új antiepilpetikumok hatása 1. Parciális rohamok esetén, másodlagosan generalizálódó rohamokban: valamennyi hatásos, jól tolerált 2. Tónusos-clonusos roham: LTG, OXC, TPR 3. Absence: LTG 4. Myoclonus: LTG, TPM 5. West syndroma, infantilis spasmus: VGB 6. Lennox- Gastuat syndroma: FBM, VGB, LTG

37 Az új AE-k fontosabb hatásai, mellékhatásai 1. Vigabatrin: GABA transzamináz irreverzibilis inhibitora, strukturalisan GABA analóg Mellékhatások: koncentrikus látótér defektus (20 %?) hangulatzavar, psychosis, depressio (2-4 %) hyperaktivitás (gyermekekben) testsúly növekedés

38 Az új ae-k fontosabb hatásai, mellékhatásai 2. Lamotrigin A glutamaterg excitációt csökkentve a feszültség függő Na-csatornákra hat, enyhe antifolsav hatású, triazin derivátum. Mellékhatások: bőrkiütések (5-10 %) Stevens-Johnson syndroma roham exacerbatio szédülés, diplopia

39 Az új ae-k fontosabb hatásai, mellékhatásai 3. Topiramat Fruktóz derivátum, hat a Na-csatornákra, az AMPA, glutamát receptorokra gátló hatású, fokozza a GABA-mediált transzmissziót. Mellékhatások: testsúlyvesztés vesekő cognitív zavarok, magatartás zavarok paraesthesia

40 Az epilepszia kezelése tizenéves korban Gyakori trigger : alvás megvonás, fotoszenzitívitás ( disco ), drogok és alkohol (megvonásuk), nagy stressz szituáció Lamotrigin, topiramat adása javasolt elsőként (széles spectrum, jól tolerált, nincs hormonalis interakció, nem teratogen) Contraceptív szerek + AE, felvilágosítás: mellékhatások, prognózis, gyógyszer-elhagyás következményei

41 Az antiepileptikumok okozta nőgyógyászati eltérések I. Menstruációs cikluszavar (2-3x); a rohamok frekvenciája növekedhet menstruáció és ovuláció alatt catamenial epilepsy, Polycystás ovarium syndroma (valproat; 2-4x): petefészek daganatra hajlamosít, eltűnhet ha VPA helyett LTG-t adtak Meddőség: (reproduktív endocrin zavarok, anovulációs menstruációs ciklus, polycystás ovariumok, sexualis dysfunkció),

42 Az antiepileptikumok okozta nőgyógyászati eltérések II. Testsúlynövekedés s (valproat, vigabatrin, carbamazepin, gabapentin; VLP, VGB: 10%, a betegek %-ában), Testsúlycsökkenés: felbamat, topiramat (30-70 %) Nem kívánt terhesség (3-4x) Spontán ab.

43 Epilepsziás beteg szülése Spontán szülhet. A szülés ideje alatt esedékes AE bevétele. 1-2 %-ban tónusos-clonusos roham előfordulhat. Roham esetén 1 mg clonazepam i.v. adása javasolt.

44 Az epilepszia műtéti kezelése Az epilepsziás betegek %-ában (gyógyszer rezisztencia) a műtét szükséges lehet. Betegkiválasztás Klinikai tünetek elemzése Pacemaker zóna, tiltott zóna meghatározása EEG (interictalis, ictalis dokumentált regisztrálás, telemetriás monitorozás, intracranialis EEG: epiduralis elektródok, subduralis strip elektródok (intracerebralis mélyelektródok)

45 Az epilepszia műtéti kezelése MRI (funkcionalis), SPECT, PET vizsgálat Neuropsychológiai vizsgálatok (memória, IQ, személyiség, Wada teszt stb.)

46 Műtéti eljárások I. Laesionectomia (dysplasia, ganglioma, vascularis anomaliák, posttraumás heg, migratiós zavar) Lokális resectio (amygdalo-hippocampectomia mesialis-temporalis sclerosis) Lobectomia (elülső temporalis, multilobularis resectio

47 Műtéti eljárások II. Hemisphaerectomia, hemisphaerotomia Callosotomia a (elülső egyharmad, vagy teljes) Multiplex subpialis transsectio (corticocorticalis alámetszés)