Az ellátási kockázatok feltárása érdekében végzett audit az ISO 9001 és MEES alapján (Mikó Zsuzsa, Mohácsi Imre, Dr. Sesztakovné Varga Krisztina, Tar Judit) SGS Egészségügyi Team Az előadás az SGS Hungária Kft. Egészségügyi Team regisztrált egészségügyi auditorok - Mikó Zsuzsanna, Mohácsi Imre, Dr. Balázs Mihály, Bálint Gyöngyi, Dr. Élő Gábor, Győrvári János, Dr. Kovács Erika, Dr. Sesztakovné Varga Krisztina - tapasztalatai alapján készült, a tanulmányt Becskeházi-Tar Judit, a Team szakmai vezetője készítette. Bevezető Az SGS bemutatása Az 1878-ban alapított SGS innovatív mezőgazdasági ellenőrzési szolgáltatásaival forradalmasította az európai gabonakereskedelmet. A vállalatot 1919-ben jegyezték be Genfben Société Générale de Surveillance néven. Részvényeit először 1985-ben a svájci tőzsdén (SWX) jegyezték. 2001 óta kizárólag névre szóló részvényekkel működünk. Vállalatunk jelenlegi struktúrája, amely tíz földrajzi régióban működő tíz üzleti szegmensből áll, 2001-ben alakult ki. 1878 óta fokozatosan nőttünk bele piacvezető szerepünkbe. Eredményeinket folyamatos fejlesztés és innováció útján értük el, és azáltal, hogy ügyfeleink tevékenységét a kockázatok csökkentésével és a termelékenység növelésével támogattuk. Értékrendünk Igyekszünk, hogy szenvedélyünk, tisztességünk, vállalkozó és újító szellemünk határozzon meg bennünket küldetésünk teljesítése során. Ezek az értékek 1
vezérelnek bennünket mindenben, amit csinálunk; erre az alapkőre épül szervezetünk. Mindenkor az ügyfelek és a társadalom elvárásait figyelembe véve nyújtunk piacvezető szolgáltatásokat, bárhol is legyen azokra szükség. A minőséget, a biztonságot, a termelékenységet növelő és a kockázatokat csökkentő célzott üzleti szolgáltatások nyújtásában tapasztalt vezetőként igazítjuk el ügyfeleinket az egyre inkább szabályozott világban. Független szolgáltatásaink jelentős értéket adnak ügyfeleink folyamataihoz, és biztosítják azok üzleti fenntarthatóságát. A fenntartható fejlődést elősegítő szolgáltatások nyújtásán felül értékeink bizonyítják elkötelezettségünket a szervezetek, vállalatok fenntarthatósága iránt is. Számunkra a fenntarthatóság a hosszú távon jövedelmező vállalkozást illetve a közintézmények, non-profit szervezetek esetében a társadalmi hasznosságot jelenti, melynek irányítása során számításba vesszük a társadalomra gyakorolt összes kedvező és kedvezőtlen környezeti, szociális és gazdasági hatást. Jövőképünk A világ legversenyképesebb és legeredményesebb szolgáltató vállalatává kívánunk válni. Ellenőrzési, igazolási, vizsgálati és tanúsítási szolgáltatásainkat folyamatosan fejlesztjük, hogy kategóriájukban a legjobbak legyenek. Ez a küldetés vállalatunk lelke. Csak olyan területeken tevékenykedünk, amelyekben a legversenyképesebbek tudunk lenni, illetve folyamatosan kiemelkedő szolgáltatást tudunk nyújtani ügyfeleinknek világszerte. Az SGS SSC Egészségügyi Team bemutatása Az SGS SSC 1998-ban alapozta meg a jelenlétét a hazai egészségügyi intézmények és más egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszerének tanúsítójaként, mára a legnagyobb referenciát tudja felmutatni ezen a területen. Ez a kiemelt referencia nem csak mennyiségi mutató: bár a legnagyobb 2
ágyszámmal rendelkező kórházakban, térségi szakellátóknál, két nagy orvosegyetem és klinikáin, valamint a piacvezető magán-egészségügyi szolgáltatóknál és hálózatoknál jelen vagyunk, de a néhány főt foglalkoztató háziorvosi praxisokkal, egyéb egészségügyi vállalkozásokkal is megtaláljuk a közös üzleti partneri lehetőségeket. Az Egészségügyi auditori Team 2006-ban szerveződött. A Team szakmai összetétele lefedi az egészségügy főbb orvos-illetve ápolásszakmai területeit, gazdasági, műszaki, jogi és egyéb támogató szakmákra is tekintettel. Kollégáinkkal kapcsolatban belső elvárásként megfogalmaztuk, hogy mind az egészségügyben, mind a minőségmenedzsmentben jártas és képzett, a minőségfejlesztés iránt elkötelezett szakemberekből álljon össze a csapat. Elvárás továbbá, hogy vállalják az auditálás nemzetközi irányelve illetve az akkreditációs követelmények alapján a tanúsítási tevékenységnek az SGS SSC által megkívánt magas szintű megvalósítását illetve az SGS értékrendjének elfogadását. Ezért a Teambe olyan szakértőket válogattunk be, akik saját szakmájukban is hiteles és példamutató személyek, rendelkeznek vezetői gyakorlattal és csapatjátékos attitűddel. Napi szintű rálátásuk van az egészségügyi ellátórendszer sajátosságaira, a betegellátás gyakorlatára és folyamatosan képzik magukat. Elfogadják a teljesítményértékelés következményeit, elemző-, problémamegoldó és megfelelő kommunikációs készséggel rendelkeznek, magatartásukat az etikusság és a fedhetetlenség jellemzi. Természetesen ezen készségeik fejlesztésében segítjük a szakembereinket, az SGS személyre szabott képzési programjai a témák széles körét ölelik fel az olyan területekkel kapcsolatban, mint például a minőség, a teljesítmény, az egészségvédelem és biztonság, valamint az auditorok fejlődését célzó akkreditált képzés. Társadalmi felelősségvállalásunkat szakmai és minőségügyi fórumokon előadásokkal, egyetemi és egyéb kurzusokon oktatási tevékenységünkkel 3
valósítjuk meg. A szaktárca számára végzett szakértői munkát (pl. ISO 9001 egészségügyi ajánlás, MEES kidolgozása, Egészségügyi minőségügyi stratégiai kidolgozása 2010, EN 15224 véleményezése), ügyfeleink közötti benchmarking elősegítését biztosítjuk. Az SGS Élettudományi szakértői tevékenysége Élettudományokkal kapcsolatos szolgáltatásaink között említhetjük az analitikához, bioanalitikához és klinikai vizsgálatokhoz kapcsolódó és folyamatirányítási tevékenységünket, melynek segítségével a kutatólaboratóriumok, gyógyszeripari társaságok zökkenőmentesen, minimális költségekkel és a lehető legnagyobb biztonsággal érhetik el ügyfeleiket. Partneri együttműködésben széles körű, kulcsfontosságú szolgáltatásokat kínálunk a gyógyszeripar, biogyógyszeripar, a biotechnológiához, orvostechnikai eszközökhöz és az egészségügyhöz kapcsolódó egyéb iparágak részére. Az SGS SSC Tanúsítási tevékenysége az egészségügyben Nemzetközi és nemzeti akkreditációs rendszer folyamatos felügyelete alatt végezzük az ISO 9001 minőségirányítási és ahhoz kapcsolódó egyéb irányítási rendszerek szabványainak (pl. környezetirányítási, munka-és egészségbiztonsági, információirányítási, orvosi eszközök) valamint a MEES szerinti ún. harmadik fél általi tanúsítását. Az SGS SSC audit munkamódszere a hozzáadott érték audit, ami azt jelenti, hogy mi a vevők, érdekelt felek (betegek, ügyfelek) szemével vizsgálódunk, megoldást keresünk az ügyfeleink problémáira, kutatjuk a fejlődési lehetőségeket azon túlmenően, hogy az akkreditációs eljárásokat betartva elvégezzük a minőségirányítási szabványok és a betegellátási standardok teljesülésének, megfelelőségének értékelését is. A minőségügyi rendszer segédlet a menedzsment feladatok összehangolásához, a tudatos vezetéshez, szervezetfejlesztéshez. A tanúsítás olyan folyamat, mely 4
kikényszeríti a minőségügyi rendszer valós működtetését, visszajelzi annak eredményességét, erősségeit és gyengeségeit továbbá útmutatást ad a korrekciók és fejlesztések helyes (javasolt) irányát illetően. (SGS Egészségügyi Szakmai napon a tanúsított ügyfelek konszerzusa, 2009. március). A cégünk a következőkre külön figyelmet fordít: - az auditorainknak biztosított rendszeres és térítésmentes képzésére, szakmai rendezvényeken való részvételére és önképzésük és egészségmegőrzésük támogatására (pl. szakirodalom, minőségügyi folyóiratok előfizetése, konferencia, egészségnap), annak érdekében, hogy tudásukat megerősítsük, munkájuk eredményét javítsuk, kompetenciáikat fejlesszük; - a kiemelkedő színvonalú belső szakmai képzések fejlesztésére, azért hogy szakembereink ismerjék a legújabb kutatási eredményeket, minőségtechnikákat és módszereket; - a tanúsítási tevékenységnek és magának a Tanúsító Testületneknek a fenntartása és működésfejlesztésre. Ez utóbbi esetében a tetemes részt az akkreditációs és egyéb licenc díjak, auditori regisztrációs díjak, szabványok, szakmai-minőségügyi társaságoknál a tagdíjak kifizetése jelenti, másik része a tanúsítási tevékenység működtetésére és fejlesztésére fordítódik (pl. irodaház fenntartása, bér- és járulékok, szakértők napidíja, szoftverek, marketing- és üzletfejlesztés, csapatépítő tréningek, minőségügyi tanulmányok és kutatások, stb.); - jogi és üzletpolitikai lehetőségeinkhez mérten jótékonyságra. Donációt adunk betegszervezeteknek, alapítványoknak vagy a fentebb említett egészségügyi-minőségügyi szakértői tevékenységet is díjmentesen juttatjuk mindeddig; - nemzeti és nemzetközi kezdeményezések útján a környezetvédelmi, társadalmi, illetve szakmai kiválósággal kapcsolatos és közösségi 5
projektekhez való hozzájáruláshoz. Azokban a közösségekben, ahol dolgozunk, csapataink non-profit és civilszervezetekkel társulnak a fenntartható gyakorlatokat és a vállalati felelősségvállalást szorgalmazó projektek támogatására. Ezeken a kezdeményezéseken és az elkötelezett támogatói programon keresztül olyan folyamatokat támogatunk, amelyek összhangban vannak az SGS vállalati értékeivel. A tisztánlátás érdekében a DEMIN konferencia résztvevőivel meg kell, hogy osszuk azt a tényt, hogy az egészségügyi tanúsításokból befolyó bevételekből csak az akkreditációs díjakat tudnánk finanszírozni, ahhoz, hogy fenntartható és fejlődő lehessen a külső audit rendszere még szükségünk van a felelős, szakmailag világvezető minőségellenőrző- és tanúsító cégcsoport erős gazdasági és szakmai alapzatára, valamint a nemzetközi cégcsoport részvényeseinek a jóindulatára. A minőségirányítási rendszerek működésének tapasztalatai az egészségügyben Magyarországon az ISO 9001 szerinti minőségügyi rendszer alkalmazásának van a legnagyobb hagyománya az egészségügyben, így ezzel a rendszerrel kapcsolatban áll rendelkezésre a legtöbb tapasztalat. A korábbi Kórházi (KES) illetve Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) alkalmazása, majd áttérése a MEES Kézikönyvre kapcsán azoknál a szolgáltatóknál lehetett hamarabb érdemi fejlődést elérni, akiknél már kellő ISO 9001 működtetési tapasztalat volt. Az ellátási standardok beépítése új szemléletet adott mind az egészségügyi szolgáltatók minőségmenedzsment rendszerében, mind a tanúsítási tevékenységben. Az ISO 9001 - MEES integrált irányítási rendszerben előtérbe kerülhettek a betegellátási specifikus folyamatok, kiemelten a betegjogok, betegtájékoztatás és adatkezelés, a magas kockázattal járó tevékenységek, a betegdokumentációkezelés, az infekciókontrol programok integrálásának követelménye a minőségprogramokkal, a diagnosztikai területek 6
minőségprogramja. Megteremtődött a klinikai-szakmaiság, a betegellátás szisztematikus belső-és külső értékelésének lehetősége, a klinikai eredményességnek a továbbfejlesztése érdekében. Az egymással összefüggő folyamatok ISO 9000 szemléletéből adódóan rendszerként való azonosítása, megértése és irányítása hozzájárul ahhoz, hogy az egészségügyi intézmények eredményesen és hatékonyan valósíthassák meg a céljaikat, mivel az integrált irányítási rendszer alkalmazása nem függ a szervezet profiljától (állami kórház, magán járóbeteg-ellátó hálózat, stb. is alkalmazhatja). Az ISO 9001 szabvány filozófiájának megfelelően az erőforrások meghatározását és kézben tartását összhangba kell hozni a stratégiával, a MEES szemléletében toborzási stratégiával kell rendelkezni, a munkaköri követelmények kiértékelésére fókuszáló teljesítményértékelést pedig vissza kell csatolni a humánerőforrás-stratégiai tervek fejlesztéséhez. Így a kombinált (ISO 9001 szabvány - ellátási standard) alkalmazás támogatja a korszerű humánerőforrás-menedzsment beépülését és hatékony megvalósítását az egészségügyben is. A minőségirányítási szakember fogalma és funkciója az egészségügybe is beépült, mivel a szabvány előírja, hogy a vezetőségnek legyen minőségirányítási megbízottja, aki felel a rendszer működésének összehangolásáért, fejlesztési szükségletek meghatározásáért. Az ISO 9001 szabvány alkalmazása elterjesztette a mérhetőségen alapuló döntést (PDCA), a MEES a Donabedián féle struktúra-folyamat-eredményesség dimenziókban a mérhető mutatók, indikátorok alkalmazására ösztönözte az egészségügyi szolgáltatókat. Az ISO 9001 rendszeressé és rendszerezetté tette a szervezet felülvizsgálatát, a vezetési folyamatok, illetve az egész rendszer értékelését azáltal, hogy előírja: a rendszer működését rendszeresen felül kell vizsgálni (audit), a felső vezetőségnek pedig a teljes rendszer eredményességét értékelnie kell (vezetői átvizsgálás). A MEES standardizálta a Belső minőségügyi rendszer irányelv 7
(60/2003. ESZCSM rendelet) vezetői átvizsgálás követelményeit. Köztudott az is, hogy a mai napig van olyan szolgáltató, aki nem ismeri, vagy nem alkalmazza ezt a jogszabály által kötelezően előírt minimum belső minőségügyi rendszert. Így elmondható, hogy a tanúsított intézmények legalább eleget tettek ennek a jogszabályi elvárásnak (is). Mivel a rendszer követelményei nemzetköziek, így az alapelvek megvalósulását tekintve nemzetközi összehasonlításra is alkalmas, ezért az EU az ISO 9001 szabványt elismerte, mint az Unió egészségügyi szolgáltató szervezeteinek minőségirányítási rendszerének alapmodelljét. Az EN ISO 9001 egészségügyi szolgáltató szervezeteknél c. ajánlás lehetővé teszi, hogy minden tagország egységesen értelmezhesse a szabványt és a meglévő irányítási rendszerük fejlesztéséhez illetve egyéb irányítási rendszerekkel, minőségmodellekkel való integráláshoz adjon alapot (CEN/BT 142. ISO 9001 TS Szakmai Bizottsági ajánlás Preambuluma, EU-CEN, 2004). Az ajánlásból az Európai Unió égisze alatt megszületett az EN 15224:2012 jelű Európai norma, melyet a Magyar Szabványügyi Testület MSZ EN 15224:2013 Egészségügyi szolgáltatások. Minőségirányítási rendszerek. Követelmények az ISO 9001:2008 alapján címen hazánkban is közzétett. E szabványban kiemelt helyet kapott a klinikai kockázatok kezelése. Mindez harmonizál azzal a nemzetközi tendenciával, melyet az ISO 9001 szabvány 2015-ben közepén várható legújabb verziója is alátámaszt a kockázatok kapcsán, az irányítási rendszerek fókuszába a kockázatmenedzsment szemléletére teszi majd a hangsúlyt a vezetői folyamatok esetében is. A tanúsítók szerepe és lehetősége az ágazati minőségfejlesztésben az üzleti kockázatok szemszögében Mivel hazánkban a mai napig nem alakult még ki a nemzetközi igényeknek is megfelelő egészségügy-specifikus akkreditáció, kimeneti indikátorokat rendszeresen mérő, hiteles minőségfelügyeleti rendszer és nem széleskörű a 8
nemzeti- és a nemzetközi benchmarking, ezért a standardoknak való megfelelés külső értékelése a tanúsító cégekre maradt. A tanúsító cégek adatszolgáltatását viszont szigorúan köti a Vállalkozási szerződés, az üzleti etika, ha akkreditáció alatt működik, akkor még szigorúbbak a tanúsítás ügyfeleivel, az auditon feltárt problémákkal kapcsolatos kommunikáció lehetőségei. A tanúsító cégek által kialakított eljárásrendek, auditálási és minőségértékelési módszertanok pedig olyan bizalmas, szellemi termékek, technológiai információk, melyeknek a megosztása az adott vállalkozás üzleti sikereit rontaná a piaci versenyben. Ezáltal a szakmai tapasztalatoknak a megosztása, a tudás átadása, a valós indikátorokból kiinduló közös fejlesztések, a nemzeti betegellátási minőségfejlesztési illetve stratégiai fejlesztésekhez történő adatszolgáltatás magukon az egészségügyi szolgáltatókon keresztül valósulhat meg. Az audit módszertana elvárja a bizonyítékok gyűjtését, elemzését, az audittapasztalatok összegzése során az audit eredménye ezekre az információkra alapoz. Egy egészségügyi intézmény helyzetének értékelése, erősségeinek meghatározása, a gyenge láncszemek és kockázatok feltárása, a lehetőségek számba vétele az auditori munkacsoport szakértelmén nyugszik. A stáb fejlesztésére, az új kollégák toborzására, a mentorálásukra, a kvalifikáció fenntartására és rendszeres kiértékelésükre fordított idő és energia sem látható a tanúsítás rendszerét nem ismerő külső szemlélők számára. Az ügyfeleink is csak közvetetten tudják érzékelni a tanúsító magatartásán, szakértelmén, proaktivitásán, az audittól kapott többleten vagy adott esetben a hiányérzetén keresztül. Általánosságként mondható, hogy napjainkra kialakult egy olyan sokrétegű tanúsítási piac, amelyben az audit ügyfelei saját elvárásaik és igényességük szerint tudnak válogatni a legmagasabb igényeket is kielégítő, professzionális tudású auditorokat felsorakoztató tanúsítók és a minimálmegoldásokat nyújtó, 9
sok esetben a szükséges szakmai követelményeket, vagy az összeférhetetlenség (tanácsot ad, majd tanúsít, vizsgál) elvárásait sem kielégítő tanúsítók között. Az auditorok munkáját a menedzsment mellett egy erős hátország, a Tanúsítási Iroda biztosítja. Az ügyfelekkel történő szerződéskötés, a ráfordítási idő és erőforrások megfelelő tervezésén és a vezetőség üzleti-stratégiai prioritásain is múlik az audit sikere. Ezek a menedzsment területén felhalmozódó, üzletileg érzékeny információk, vezetési tapasztalatok adják meg az egyediségét valamennyi tanúsító cégnek, így ennek a tudásnak a közhírré tételét sem várhatjuk el egy vállalkozástól. Az akkreditáció hatálya alatt működő tanúsító testületeknél, így az SGS-nél viszont az akkreditáló testület minősítői illetve a gazdasági és társasági jogszabályok, valamint az igazgatótanácson keresztül a részvényesek, tulajdonosok által megkövetelt felügyelet terjed ki a működés minden további elemére. Az SGS SSC esetében ezek a beszámolók, üzleti értékelések, stratégiai főbb célkitűzések elérhetőek a Honlapon, vagy egy részébe az ügyfeleink kérésre betekinthetnek. Az akkreditációs elvárások szerint a tanúsított ügyfelekről nyilvántartást kell vezetni és közzé kell tenni, amelyet a tanúsító cégek általában védett oldalon, csak az ügyfelek és a tanúsító közötti szerződésben rögzített szabályok szerint lehet felhasználni szintén üzletpolitikai meggondolásokból kiindulva. A tanúsító szervezetekre vonatkozó akkreditálási eljárások értelmében az akkreditáló testületek is csak az akkreditált tanúsító cégek akkreditálási státuszára vonatkozó információkat tehetik közzé. Az auditmegállapítások súlyozása, a kockázatok besorolása, a fejlesztési lehetőségek meghatározása olyan módszertant igényel, mely hosszú évek gyakorlatán és a rendszeres auditori megbeszéléseken, képzéseken nyugszik. A módszertani fejlődést a tanúsítási eljárásrendek, esetünkben még az SGS SSC saját minőségirányítási rendszere és a külső akkreditációja biztosítja. Ennek egyaránt lényeges eleme az audit eljárások és szabályok betartásán túlmenően az 10
ügyfeleink visszajelzéseinek beépítése a minőségprogramba, az ügyfeleink képviseletét is biztosító Tanácsadó Testületnek illetve Felügyelő Bizottságnak a vizsgálatai és véleménye, a megfelelő tőke, pénzügyi háttér megléte, az auditorok és külső szakértők kvalifikációja, feddhetetlenségének és összeférhetetlenségének valamint minősítési rendszerének a szigorú elbírálása, a Tanúsítási iroda átlátható működése. Az auditfeljegyzéseket és a háttérinformációkat, a bizonyítékok jegyzékét a kötött adattartalmakat is figyelembe véve - olyan formátumban készítjük el, amely igazodik az adott ügyfél sajátosságaihoz, a felhasználók igényeihez. Emiatt sem hasonlítható - még auditjelentésük szintjén sem - össze a kétszemélyes háziorvosi praxis és az orvosi egyetem klinikája illetve nem hasonlítható össze egyetlen tanúsító cég auditjelentése sem. Az audit-tapasztalatok rendszerezése, megdolgoztatása komoly kihívás az auditorok számára is, ezért a nyilvántartásainkat, adatbázisokat is folyamatosan fejlesztjük, többek ezek közül az ügyfelek számára is elérhetővé teszünk. Az egyéb, kiszolgáló információk pl. a tanúsítási státuszok nyomonkövetése, ajánlatok és szerződések kezelése, az audit- és egyéb ügyféldokumentumok archiválása menedzselését vállalati, világszinten egységes adatbázisokkal támogatja az SGS cégcsoport, melyeknek fejlesztésénél a világvezető szoftverfejlesztő cégek vannak jelen. A rendszerezett audit-információkat úgy építi be az SGS az adott ügyfél több évre szóló auditprogramjába, hogy következetesen nyomonkövetjük, mit kezdett az auditált az audit-megállapításokkal, hogyan építi be a maga belső minőségfejlesztési mechanizmusaiba, bizonyítható-e a fejlődés trendje. Az akkreditált tanúsító testületek az auditok tapasztalatainak nyilvánosságra hozatala, a tudás megosztásra hivatott szakmai fórumokon vagy tanulmányaiban általánosságban és soha nem névvel, konkrét esettel azonosíthatóan mutathatnak rá a gyakori problémákra, ellátási kockázatokra. Az auditorok Etikai kódexe és a rendszeres feddhetetlenségi tréning biztosítja, hogy az SGS auditorai az 11
egészségügyi ellátás auditja során szerzett szervezeti, üzleti-stratégiai és a betegekkel kapcsolatos információkat semminemű harmadik félnek (hatóság, bíróság, magánélet) nem adhatják ki. A jó gyakorlatok közzétételére is csak abban az esetben van lehetőség, ha az ügyfél hozzájárult, egyébként be nem azonosítható esettanulmány jelleggel lehet említeni. A Kockázat-szemléletű audit Az Egészségügyi Team megalakulása óta Donabedian által megfogalmazott elvárást tette magáévá: A minőség az egészségügyi ellátás olyan tulajdonsága, amely a betegek egészségének maximalizálására törekszik, miután mérlegelte a várható előnyöket és kockázatokat, amelyek az egészségügyi ellátás során várhatóak. A különböző iparági, így kiemelten az egészségügyi szolgáltatásokban rejlő kockázatok felmérésében és mérsékelésében nagyon fontos szerepet játszanak az alapos kockázatkezelési eljárások. Az SGS Egészségügyi auditori Teamje kifejlesztette a Fókusz-audit módszerét, melyet folyamatosan továbbfejlesztünk. A MEES auditok eljárásrendjében is szabályozottan a 2006- tól a kockázatokra fókuszáló, folyamatszemléletű auditálási technikát alkalmazzuk. Az idei évben folyamatosan vezetjük be az auditok tervezésekor az FMEA-ra épülő kockázatértékelő programot, jelenleg a tesztelése történik. Az Egészségügyi Team támaszkodni tud az SGS egyéb szakértő kockázatkezelési munkacsoportjaira (pl. információbiztonság, élelmiszerbiztonság, farmakovigilancia) és vizsgáló-laboratóriumaira, melyek világszerte és sokféle iparágban rendelkezésére állnak (pl. mikrobiológia). Az audit módszere a gyakorlat összehasonlítása az előírt standardokkal (szabvány követelményei, MEES kritériumok és felülvizsgálati követelmények) illetve az adott témakörnél a standardoknál hivatkozott egyéb szakmai 12
szabályozókkal. Az audit során a jelenlegi helyzetet vizsgáljuk meg és mérjük össze az előírt irányelvekkel és egyéb útmutatókkal. Az auditok során azonosítjuk és lehetőség szerint mérhetővé tesszük a különféle kockázatokat, az auditjelentéseinkben pedig felhívjuk az egészségügyi szolgáltatók figyelmét azokra a területekre, amelyekre nem fordítottak kellő figyelmet, vagy nem megfelelő megközelítéssel derítették fel a kockázatok, problémák okait, nem eléggé hatásos módszerrel próbálták a kockázatokat kezelni. Fejlesztési javaslatokat teszünk a különféle kockázatok jövőbeni kezelésének illetve enyhítésüknek a módjáról. Az audit segítséget nyújthat a betegellátás javításában azáltal, hogy felelős keresése nélkül próbál változtatni a gyakorlaton. Emellett használható kockázatbecslésre, stratégiai tervezésre és gyökér okok elemzésre is. Az audit eredményét Záróértekezleten prezentáljuk az auditált fél vezetősége, az auditba bevont szervezeti egységek meghívott képviselői és egyéb, a vezetőség által meghívottak számára. Az auditjelentést a tanúsítás kapcsolattartója (általában ez a személy a minőségügyi vezető) kapja meg további feldolgozásra, a szükséges akciótervek és intézkedések megtervezésére. A vezetőség elkötelezettsége is elengedhetetlen (t.i. gondoskoniuk kell a minőség fejlesztéséhez szükséges erőforrások biztosításáról) és a változások bevezetésének támogatásáról. Az audit eredményének feldolgozásához a nagy, sok szervezeti egységből, telephelyből álló egészségügyi intézmények esetében szükség van vagy volna - egy felkészült minőségfejlesztő csapatra, akik elvégzik a kapott auditeredmények feldolgozását és visszacsatolását. 13
Az audit eredmények közzététele az egészségügyi személyzet felé, a visszacsatolások a dolgozók részéről lehetőséget adnak arra, hogy azonosítsák, hogy a saját munkaterületükön mit kell javítaniuk, valamint ha áttekinthetik, hogy más szervezeti egységekben milyen problémák merültek fel, tanulságként szolgálhat a számukra és Mi lenne ha? típusú megelőző jellegű intézkedéseket is tervezhetnek. A személyzetnek meg kell értenie, hogy az audit célja a gyakorlat és a betegellátás javítása és biztonságosabbá tétele. Ki kell jelölni minden egyes területen egy kulcsszemélyt, aki segítséget nyújt és motivál a javaslatok adott időn belül történő végrehajtása érdekében. Itt kell említést tennünk a kockázatszemlélet beágyazódásához elengedhetetlen magatartásváltozás szükségességéről. A változáshoz szükséges tényezők: 1) elégedetlenség a jelenlegi helyzettel, 2) alternatívák ismerése, észlelése, és 3) felismerni a változtatás képességét é lehetőségét mind egyéni, mind intézményi szinten. Annak ellenére, hogy az utóbbi oktatásra és motiválásra utal, az előbbi kettő az egész rendszerre kiterjedő változtatásokat tesz szükségessé. Érdemes a minőségfejlesztési tanulmányokat áttekinteni a magatartástudományok területéről is, vannak, amelyek kifejezetten az egészségügyi dolgozók magatartási szokásaival foglakoznak (pl. Kretzer EK, Larson EL. Behavioral interventions to improve infection control practices. Am J Infect Control 1998; 26:245-253). Kutatások is rámutattak, hogy például a kézhigiéne kérdésében a magatartástudományok és a másodlagos intézkedések habár egyéni dolgozói szinten akarnak hatni, de ez nem képes minden esetben tartós változást létrehozni, ezért az egyéni sajátosságokat, a környezeti kényszerítő tényezőket és az intézményi környezetet és kultúrát, mind figyelembe kell venni a stratégiai tervezés és a programok (pl. kézhigiénés kampányok) előkészítése során. 14
Mindez pedig arra hívja fel a minőségügyi vezetők figyelmét, hogy a kockázatszemléletű audit eredményei gyakran generálnak újabb felülvizsgálati programokat, ezzel egy időben olyan dokumentumok felülvizsgálatát is feltételezik, mint például a vezetőség stratégiai vagy szakmai fejlesztési tervei, a minőségfejlesztési célok, a képzési tervek és tematikák, az infekciókontrol program, egyéb kockázati térképek (pl. betegkockázatok felméréséből, dolgozók munkavédelmi kockázatfelméréséből). A külső auditorok által végzett kockázatszemléletű fókusz-auditoknak akkor van igazán haszna, ha az egészségügyi intézményben a belső auditot is úgy szervezik, hogy az magába foglalja a szervezet kockázatkezelési hatékonyságának figyelését és értékelését. A kockázatkezelés részét képezi a célok felállítása, majd a veszélyforrások azonosítása, elemzése és válaszadás azon veszélyekre, amelyek befolyásolhatják a szervezet azon képességét, hogy megvalósítsa saját céljait. A tanúsító szervezet auditorai a szemléletformálással, új elemzési, vizsgálati fókuszokra való rávilágítással, auditálási módszertanukkal adnak az auditált szervezetnek fejlesztési lehetőségeket. A belső auditoroknak viszont a külső auditorok módszerének átvételében, akár továbbfejlesztésében és a munkatársaknak történő átadásában van szerepe, valamint a belső tanácsadással és a felmerülő veszélyek azonosításával nyújthatnak segítséget. A belső auditálás eljárásrendje minden tanúsított intézményben szükségessé teszi az auditra vonatkozó ütemterv terv elkészítését, azonban annak még nem alakult ki a gyakorlata, hogy alapjául az évente frissített kockázatbecslés szolgáljon. A kockázatszemléletű belső auditokat az ISO 9001-ből jól ismert PDCA (Plan Do Checkt Act) pillérekből továbbfejlesztett PDLA (Plan Do Learn Act) pillérekkel javasolt tervezni és végrehajtani: Tervezés, 15
Végrehajtás, Tanulás, Cselekvés. Ezzel a módszerrel tesztelni lehet egy változtatást egy terv kivitelezésére (Tervezés), elvégzésére (Végrehajtás), a következmények megfigyelésére és azokból való tanulásra (Tanulás), valamint a szükséges módosítások, változtatások meghatározására (Cselekvés). Esettanulmány kockázatszemléletű audit eljárás lépései A Betegbiztonság fejlesztése a gyakorlatban szekcióban megtartott előadásunkban bemutatunk egy, az FMEA módszertanára alapozott kockázatértékelési eszközt, egy hosszú távú és egy rövid távú kockázatszemléletű audit programot (Audit Planning Matrix és Audit terv) és saját fejlesztésű Kockázatkezelési fejlesztési tervet. Mindezt, mint jó gyakorlatot, amelyet az auditokra való felkészülésnél illetve az audit végrehajtásánál és értékelésénél alkalmazunk. Esettanulmányunkban mintaként bemutatjuk egy kockázatszemléletű audit eljárás lépéseit az FMEA pontozásnál kritikus értéket kapott infekciókontrol (IC) alapvető folyamatainak (kézhigiéne és complience, izolációs előírások, higiénés takarítás, eszközök fertőtlenítése vagy sterilizálása, szennyes ruha, biológiailag veszélyes hulladék vagy éles eszközök és készletek kezelése, nosocomiális surveillance) illetve speciális területeinek (pl. egyéni védőeszközök alkalmazása, intravaszkuláris, légúti vagy húgyúti eszközök bevezetése és ápolása, sebellátás, IC tevékenység a műtőben, aszepszis és preoperative antiszepszis, a betegforgalom kontrollálása, a beteg érintett bőrfelületeinek előkészítése, sebészi bemosakodás, antibiotikum profilaxis, többször használható eszközök és gépek, úgymint bronchoszkópok és sebészeti eszközök tisztítása, fertőtlenítése és sterilizálása, tűszúrásos balesetek okai, antibiotikum rezisztencia) kockázatszemléletű auditjához és javaslatokat terjesztünk elő a szekcióban történő diszkusszióhoz azzal kapcsolatban, hogyan érdemes egy IC auditot tervezni és végrehajtani egy egészségügyi szolgáltató szervezetben. 16
Összefoglaló A konferencia kiadványában közzétett tanulmányunkban felvázoltuk a magyarországi egészségügyi tanúsítási tevékenység fejlődését. Rámutattunk azokra a kérdésekre vagy tévhitekre, aminek témája a mi várható el egy tanúsító szervezettől és mi nem, vagy hogyan érdemes feldolgozni az audit eredményét auditált szolgáltatóknak? Lehetőségeinkhez mérten bepillantást nyújtottunk az SGS SSC tanúsítási gyakorlatába: az SGS SSC Egészségügyi Teamje által az FMEA alapú kockázatértékelést követően kritikus kockázatként értékelt esetén keresztül mutatjuk be egy jó gyakorlatnak tekinthető minőségértékelési módszert, a betegellátási kockázatok feltárására és megszüntetésére fókuszáló úgynevezett Kockázatszemléletű audit lépéseit. 17