Menyes Csaba Az amputált személyek rehabilitációs pszichológiája Klinikai szakpszichológusi szakdolgozat elméleti bevezetője és irodalomjegyzéke 2009

Menyes Csaba Az amputált személyek rehabilitációs pszichológiája Klinikai szakpszichológusi szakdolgozat elméleti bevezetője és irodalomjegyzéke 2009 2. A PROBLÉMA SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉSE 2.1. Az orvosi rehabilitáció Az orvosi rehabilitáció és benne a rehabilitációs pszichológia olyan terület, amely az utóbbi években fontos változáson ment keresztül és egyre inkább felismerik ennek jelentőségét Magyarországon is a társadalom egészére nézve. A rehabilitáció munkadefiníciójaként fogadhatjuk el a következő meghatározást (Siegert 2005, 1493. o.): "A rehabilitáció olyan aktív és dinamikus folyamatot jelent, mely segíti a hátrányos helyzetű személyt abban, hogy olyan tudást és készséget sajátíthasson el, amely révén optimalizálni tudja a fizikai, pszichológiai és társas funkcióit. Olyan folyamat tehát, ami maximalizálja az ember funkcionális képességeit és minimalizálja a fogyatékosságát és a hátrányos helyzetét." Mindamellett, hogy ezt a meghatározást a rehabilitáció terén dolgozók általában elfogadják, még nem alakult ki a a rehabilitációnak egzakt megközelítése mindeddig, noha ez segítené a társadalmi integrációját, növelné a bizalmat még nem vált tudományossá (Siegert, 2005). Ebben nagy szerepe van annak a szerzők szerint, hogy a rehabilitáció sokféle területet ölel fel, van benne orvosi, pszichológiai, szociális, ergoterápiás, fizioterápiás, ápolási diszciplína, és nagyon nehéz e szerteágazó területeken a szükséges gyakorlati és elméleti integrációt kialakítani. A rehabilitáció során általában traumás vagy krónikus betegek betegségfolyamatáról van szó, és ez érinti az egész embert, megváltoztatja egzisztenciális helyzetét, és a gyógyításban ezt szem előtt kell tartani. A beteg tehát sok irányból kell, hogy segítséget kapjon, és ez a sokszempontú szakmunka együttműködést tesz szükségessé, fontosak a rehabilitáció területén az általában a fenti szakterületen dolgozók multidiszciplináris teamje, a formális, továbbá az informális együttműködése (Strasser 2008) Fontos eközben azt is, szem előtt tartani, amit az újabb empirikus vizsgálatok

derítettek ki: hogy az egészségügyi szakdolgozók gyakran nem értik eléggé milyen helyzetben van a beteg, és ezért nem tudják, milyen igényeik vannak, hogyan vélekednek például az egyes terápiás formákat illetően. Tévesen észlelik tehát azt, hogy mi a beteg szempontja. Valószínűleg azért, mert aszerint ítélünk, ahogy mi magunk éreznénk egy hasonló szituációban (Kothari 2006). Ennek a módszernek a hátterében, az egyébként a mindennapjainkban jól használható szabály, a legtöbb etikai rendszernek az alapszabálya, az "aranyszabály" áll:."tedd azt másokkal, amit másoktól te is elfogadnál egy hasonló helyzetben". A mindennapi helyzetetekben általában jól eligazít minket de úgy tűnik a súlyosabb betegek esetében félrevezet. Ez az egyébként jól működő kognitív stratégia azért mond csődöt az egészségügyi szituációk terén, mert a betegek olyan határhelyzetben vannak, amelyeket valódi mélységében nem tudunk elképzelni, és így nem is tudjuk az aranyszabályt hatékonyan alkalmazni. Ez arra inti az egészségügyben dolgozókat, hogy e kérdések adekvát kezeléséhez más megközelítés szükséges. Arra van szükség, hogy a odafigyeljünk a betegre, és hallgassuk meg mit mond ő, és hogyan vélekedik (Kothari 2006). Ez is olyan megközelítés, szemlélet, ami a személyközpontú egészségügyi ellátást segítené elő. Ebben a hangsúly azon van, hogy a beteget egyre inkább be kell vonni az gyógyító eljárásokba. Egyrészt személyiségi okok miatt, hogy döntése lehessen a saját életét érintő gyógyítási formák alkalmazásában. Másrészt azért is, mert ezáltal a beteg saját ügye lesz a terápiája; ha részt vesz a döntési folyamatban, akkor a megértett, egyeztetett és saját szempontjait is hordozó terápiákban a célok ismeretében saját aktivitását, és motivációját és lendületét bele tudja tenni és így hatékonyabbá válik a rehabilitációs munka, és gyorsabbá a menete.. Jelenleg még a mindennapi ellátás keretében Magyarországon a célok kifejezetten közös kialakításáról, a személyközpontú ellátásról, és a fentebb jelzett újszerű figyelemről kevéssé lehet beszélni. Ezek olyan irányelvek, amelyek orientálhatják a szakdolgozókat, anélkül, hogy ezek hiánya miatt további frusztrációt kelljen megélniük. 2.2. Pszichológia a rehabilitációban A rehabilitációra olyan betegek érkeznek általában, akiknek élete a betegség következményeképpen vagy traumás esemény következtében nagymértékben megváltozott, és ezáltal általában maradandóan korlátozottabbá válik életük. Sokan

közülük krónikus betegségben szenvednek, mások súlyos veszteséget élnek át. E nehéz élethelyzetben újra kell szervezni életüket, olykor nagymértékben, ennek során azzal is szembesülnek, hogy a korábbi életük nem folytatható úgy, ahogy volt. Ezekben a helyzetekben nem csak a beteg élete változik meg, hanem a beteg társas környezete is, főleg a vele egy háztartásban élő hozzátartozóké, és azoké, akik segíteni fognak a betegnek. Nem csak maga a testi folyamat de a pszichoszociális helyzet változása is igényli az adekvát társadalmi segítséget. A negatív változások lelkileg is nagyon megterhelőek, és gyakoriak a lelki természetű problémák, olyan válaszreakciók, melyekben a betegség által létrejövő stressz a meghatározó. A leggyakoribb lelki nehézségek ezekben az esetekben: a veszteség miatt fellépő tágabb értelemben vett gyász, testkép- és énkép megváltozása, düh, bűntudat, halálfélelem, lelki regresszió, intellektuális gátlás, önbizalomhiány, bizonytalanság, kiszolgáltatottság, fantomérzésekkel való küzdelem, fokozott fantáziálás, ambivalencia, szexuális nehézségek, és pszichiátriai jellegű kóros reakciók. (Riskó 2000, 38. o., v.ö. a kifejtett listát ott), A többség tehát kisebb-nagyobb átmeneti lelki nehézségeken szükségszerűen átmegy, ez a változással való megküzdés természetes menetéhez tartozik. Sokat számít ebben a vonatkozásban, hogy tehát mennyiben oldódik a lelki nehézség, a premorbid személyiség, életszemlélet, megküzdési képességek, a családi és ismerősségi egzisztenciális és érzelmi támogatás, az osztályon megélt betegektől és szakdolgozóktól kapott támogatás és a betegségfolyamat súlyossága. Egyes eseteken a lelki nehézség túl nagy és túlmegy a személy megküzdési kapacitásán, s ez nehezítheti a rehabilitációban való részvételt, és magában is annak a veszélyét hordozza, hogy adekvát megküzdés hiányában krónikus lelki problémává alakul át. A betegség által előidéződő szükségszerű változás olykor krízisállapotot idéz elő, a beteg öngyilkossági gondolatokkal foglalkozik, és nagymértékben szenved. A rehabilitációban dolgozó emberek, sokféle irányból segítik a betegségfolyamattól függő mértékű helyreállást. Mindenkinek megvan a helye e folyamatban, jó esetben integráltan összedolgoznak, interdiszciplináris teamet alkotva. A pszichológus a team tagjaként képviseli a pszichológiai szempontot a rehabilitációban. Azoknál a betegeknél akik a lelki nehézségeik miatt támogatásra szorulnak felerősödik a pszichológus szerepe. Van amikor az amputációt közvetlenül megelőzően is szükségessé válik a támogatás. Megismerkedve a beteg nehézségeinek természetével diagnosztikus munka, a pszichológus beteg lelki problémájának súlyától és a beteg motivációjától függő

intenzitású és mélységű terápiás segítséget ad. 2.3. Az amputáción átesett betegek pszichés sajátosságai Jóllehet az amputációnak traumás okai is lehetnek, mégis az amputáción átesett betegek túlnyomó része krónikus érbeteg. Érszűkületük hátterében nagyon gyakori a cukorbetegség. A cukorbetegségnek egyik szövődménye az érszűkület. Az érszűkületet, ha súlyosbodik, érműtétekkel, infúzióval, az ereket összehúzó idegek elmetszésével megpróbálnak gyógyítani, illetve a súlyosbodást elkerülni. Az amputációt általában hosszú, krónikus betegséggel való küzdelemben eltöltött évek előzik meg, és az amputációt megelőző időszakban a fájdalmak miatt sem dolgozni sem járni, sem egy jót aludni nem tudnak a betegek. Az amputációba akkor egyeznek bele, amikor úgy érzik, hogy nincs tovább, bármi jobb mint a fájdalom, vagy ha a helyzet életveszélyes lett. Előfordul gyakran, hogy túl sokáig várnak a műtéttel, és úgy magasabb szinten kell amputálni a lábukat, mint ha időben eldöntötte volna. E betegségfolyamat során eleve küzdenek a majdani veszteséggel. Felkészülnek rá és jó esetben felelős döntést hoznak, ami segíti őket az amputáció utáni időszakban. Másrészt gyakran az utolsó időszakban csökkent mértékű a tudatosságuk, a fájdalomtól, és az elfáradástól, és a nagy mennyiségben szedett fájdalomcsillapítótól. Ekkor mintegy "belezuhannak" a döntésbe. Gyakran az amputáció utáni nap a legnehezebb a betegek elmondása szerin. Ekkor szembesülnek a már elképzelt de most valóságosként érzékelhető testi veszteséggel, változással. Az érzéstelenítés következményképpen legtöbbjük az első nap katéterre szorul. A csonk fájdalma is nagy az első napokban. Nem tudnak felkelni, és tapasztalják, hogy a mobilitásuk mennyire megváltozott. Olykor apatikusak az első nap, mások dühösek. Időszakos hallucinálások is előfordulnak, ami leginkább a műtét közben alkalmazott gyógyszerek következménye. A műtét után eleinte a csonkseb is fáj, sokan fájdalomcsillapítót szednek, és első időben alvási problémáik vannak. A fantomérzés, általában társuló fantomfájdalom az amputált betegek 50-80 %-ában kialakul, a fájdalom bár több mint 50 féle eljárást fejlesztettek ki, hatékonyan egyikkel sem oldható (Richardson 2007). Ez az erősségétől és gyakoriságától függően maga is nagyon komoly terhet ró a rehabilitácóban lévő betegre. Nehéz kiszámítani mikor jőn később már az időjárási változást követi de eleinte

bármikor, ha nem folyamatos, és a legkínzób jellegű, még ha nem is annyira erős mint az eredeti, és időben enyhül mivel nem lehet ellene tenni, a betegek úgy élik meg, hogy ami nincs, az mégis van és belehasít. Egy vizsgálat szerint a betegek 64 %-ánál hat hónap múlva is jelentkezett naponta legalább egyszer a fantomfájdalom (Richardson 2007). Egy áttekintő tanulmány szerint az alsó végtag amputációhoz való pszichológiai alkalmazkodás egyes nehezítő tényezőit illetően a következő megállapításokat tehetjük (Horgan 2004): Depresszió (kérdőívvel mért): az amputációt követő első időszakban emelkedett szintet mutat általában a vizsgálatok szerint, noha vannak ezzel ellentétes eredmények. Az amputáció utáni 2. évben is újra nagyobb mértékű, de 10 évre rá nincs különbség az előfordulást tekintve a normál populációhoz viszonyítva. Szorongás: itt egyértelműbbek az eredmények, eszerint az amputációt követően még egy évre rá is magasabb a szorongás mint a normál populációban, és azután csökken az előfordulás, 2. évtől már nem fordul elő nagyobb mértékben. Testképpel összefüggő szorongás: amputációnál fokozottabban jelen van és többnyire kapcsolódik a depresszióhoz, a generalizált szorongáshoz, a rosszabbak észlelt életminőséghez, és az önbecsülés csökkenéséhez. Társas funkciók, társas diszkomfort: az amputáción átesett személynek alkalmazkodnia kell ahhoz a tényhez, hogy különbözik a többi embertől, hogy a többiek szemében a goffmanni értelemben vett stigmatizált csoporthoz tartozik. A nem-fogyatékos emberek, távolságot tartanak az amputált emberrel szemben, mert félnek attól, hogy valami rossz dolgot mondanak neki, vagy mert szorongani kezdenek, vagy kellemetlenül érzik magukat társaságukban. Gyakran tévesen azt gondolják, hogy az amputált ember személyiségének lényegi vonása az a fogyatékossága, és nem azt gondolják, hogy az életük egy ténye csupán. A vizsgálatok arra is rámutattak, hogy a nem fogyatékos személy úgy gondolja, hogy a fogyatékos nagyon szerencsétlennek érzi magát, holott ez a feltételezés nem állja meg a helyét, mert ezzel szemben a fogyatékos ember nem értékeli a saját helyzetét tragikusnak. Ez ahhoz hasonló, amit az előző részben ismertettem (Kothari, 2006), hogy nem tudjuk magunkat beleképzelni, egy tőlünk nagyon más élethelyzetben lévő ember helyzetében. A pszichoedukáció része lehet az amputációs osztályon ezért az is, hogy hogyan tanítsa meg az amputáción átesett beteg azt, hogy hogyan viselkedjenek vele a nem fogyatékos emberek. Sok beteg számára az a legkellemetlenebb és legdühítőbb például, ha valaki sajnálkozik a vele történteken.

Önazonosság, énkép: a megváltozott testi és társa funkciókat adaptálni kell az amputációt követően. Hogy ez miként történik, az az amputáció terén még vizsgálatokkal kevéssé feltárt terület. Az egyik feltételezés szerint az amputációt közvetlenül követő időszakban a személy megcsonkítottnak, üresnek, sérülékenynek érzi magát, azután megtapasztalja, hogyan tud megküzdeni a korlátokkal. Ez a folyamat befolyásolja azt, hogy a személy mit fog gondolni saját magáról. A pozitív pszichológiai alkalmazkodás a végtag-amputációhoz a következőképpen függ össze egyes faktorokkal (Horgan 2004): Az amputáció oka: jóllehet az anekdotikus beszámolók szerint az trauma miatt amputált betegek inkább tagadással, míg a vaszkuláris amputált betegek pedig haraggal és ellenségességgel reagálnak, az amputációt közvetlenül követő időszakban, ezt a vizsgálatok nem támasztották alá: ugyan egy vizsgálat szerint a vaszkuláris betegek kevésbé depressziósok az amputációt követően, de a többi vizsgálat nem talált összefüggést az amputáció oka és különféle pszichológiai problémák között. Az amputáció szintje: noha tény, hogy a térd feletti amputáció után a protézis nehezebben használható, és így a mobilitáscsökkenés is fokozottabb, és így kézenfekvő lenne, hogy ez befolyásolja pszichés állapotot, mégis egy vizsgálat kivételével, nem találtak összefüggést, az amputáció szintje és a különféle pszichológiai problémák között. Abban az egy vizsgálatban pedig a várttal éppen ellentétes eredmény született: a térd alatti amputált betegek inkább voltak depressziósok mint a térd felettiek. Ezt úgy értelmezték, hogy a térd alatt amputált személyek még szenzitívebben érzékelik a nem amputáltak és saját maguk között a különbséget, míg a térd felettiek esetében már akkora a távolság, hogy ez kevesebb depresszióval jár, mert nem szembesítik magukat kognitívan a különbséggel. Az amputáció óta eltelt idő: a testkép elfogadottabbá válik idővel, ez három szakaszra osztható: ez első a sokk, ezt követi a helyreállítás vágya, és a testkép újraképzése, mikor már elfogadják a megváltozott helyzetet, és beépítik a fizikai változást az életükbe, és a megváltozott önazonosságuk meghatározásába. A fantomfájdalom: a vizsgálatok szerint fokozott stresszt jelent. Viszont fantomfájdalom és a szorongás és depresszió összefüggésére irányuló vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. Az általában vett krónikus fájdalom és a depresszió között ismert pozitív összefüggés van (Haythornwaite 1991), ehhez hasonlóan mutatkozik egyes vizsgálatokban a fantomfájdalom és a depresszió között összefüggés. A csonkfájdalom: korlátozza az aktivitás. Ahogy a korábbi vizsgálatok (Williamson 1998) megállapították, hogy az általában vett aktivitáshiány és a depresszió összefüggnek,

hasonlóan itt is megfigyelhető az, hogy a csonkfájdalom mint aktivitás csökkentő tényező fokozza a depressziót. A protézis: itt is érvényes az előbbi összefüggés, az aktivitáshiány által közvetített depresszióra. Továbbá a mobilitáson túl, a protézis segíti a testképpel összefüggő szorongás mérséklődését: minél elégedettebb valaki a protézissel, annál kisebb ez a fajta szorongása, mint a vizsgálatok megállapították. Szociodemográfiai faktorok: A nem a legtöbb vizsgálat szerint nem befolyásolja a pszichoszociális kimenetelt, néhány vizsgálat a nők fokozottabb depressziós kockázatát találta. A korra vonatkozó eredmények vegyesek, feltételezhetően az aktivitással összefüggésben egyes vizsgálatok korral növekvő depressziót találtak. A társas támogatásnál, az észlelt társas támogatás a fontos, ha ez alacsony, akkor rosszabbnak észlelik az amputált személyek az életminőséget, és nagyobb arányban jelentkeznek depresszív tünetek.. Itt kiemelt szerepe lehet a családi, rokoni, baráti kapcsolatoknak. A személyiségvonások: kevéssé feltárt terület. A publikált vizsgálatok szerint az amputáció előtti extroverzió, kockázatkeresés, optimizmus, az észlelt erősebb kontroll segíti a személyt abban, hogy jobban sikerüljön a társas beilleszkedés, kisebb legyen a depressziója, hogy elkerülje a fokozottabb alkalmazkodási zavart. Egy longitudinális vizsgálatban (Singh 2209) a szorongásos és depressziós tünetek időbeli változását nézték az amputációt követően 2-3 évig. Eszerint az amputációt követően gyakoriak e tünetek, majd rehabilitációs osztályon ezek csökkennek. Ezt követően, az elbocsátás után újra fokozódnak e tünetek. 2.4. Stressz, megküzdés Az amputációt egy adott krónikus betegségfolyamat, általában több évig tartó, számos szempontból megterhelő időszaka előzi meg. Más jellegűek azok a traumás eredetű amputációk, amelyek esetében hirtelen kerül sor amputációra, például baleset, vagy fagyás következtében. Ekkor más természetű is lehet az amputációt követő pszichés egyensúlyzavar: gyakrabban jelentkezik akár a balesettel összefüggésben is poszttraumás stresszzavar. Az amputációt megelőző időszak (is) krónikus stresszt jelent a vaszkuláris betegeknél.. A betegek küzdenek a végtagjuk megmentéséért, megpróbálnak mindent, érműtéteknek vetik alá magukat, infúziós kezelést igényelnek, és egyéb alternatív gyógymódokat is

kipróbálnak. Ezek gyakran gyógyulást is hoznak, legalábbis egy időre. Az amputáció előtti időszak többnyire rendkívül megterhelő; erős és gyógyszerrel is csak kevéssé csillapítható fájdalomban, ezzel összefüggésben alvászavarban, és járásproblémákban szenvednek a csonkító műtét előtt álló emberek. Nagy a lelki teher is, hiszen ami előtt állnak az ismeretlen és rendkívül baljós (akiknek már volt amputációjuk azok legalábbis ebben a vonatkozásban könnyebben viselik). Ez az időszak felőrli az embert, kimeríti erőforrásait. A lelki megküzdés nagyban függ attól a sérülékenységtől, ami nem a testi betegség következménye, hanem sokféle összetevőt rejt magába és amely hajlamosítja a személyt pszichés egyensúlyvesztésre. A biológiai vulnerabilitás mellett témánk szempontjából kiemelt jelentőségű a pszichológiai és szociális vulnerabilitás (Tringer 2005). A szocializáció során elsajátított minták, a családi minták, az érzelmi biztonság jelenléte, a kognitív sémák, a megküzdés módja, a szociális helyzetben rejlő erőforrások mind-mind befolyásolják a személy megküzdési lehetőségeit e krónikus betegség által megvalósuló állandó stresszel, és az amputációval összefüggő stresszel. Az amputáció más és más jelentéssel bír az emberek számára, és ez az élettörténetből válik megérthetővé. Az amputáció súlyos veszteség és lelki teher, és az ebből fakadó negatív érzelmi állapot, amíg nem ér el bizonyos mértéket, addig természetes folyamatnak tekinthető. A veszteség utáni megdolgozás ez, bizonyos értelemben vett gyászmunka (Pilling 2003). A veszteségre mindazonáltal már a műtét előtt is készülnek, és magukban döntést hoznak, felvállalják. Gyakran a veszteséggel összefüggő emocionális állapotot időlegesen felül is írja az a megkönnyebbülés, hogy hirtelen jelentősen csökken a fájdalom az amputációval, és hogy már eldöntött tény vált abból a sok testi és lelki vívódó kínlódásból, ami a megelőző időszakot jellemezte. Az amputáció lelki következményei tehát függnek a személy vulnerabilitásától. A történésre adott pszichológiai válaszállapot súlyosabb is lehet és ekkor túlnyomórészt szorongásos és affektív tünetegyüttesekben jelentkezhet. Fentebb láthattuk, hogy ez a pszichoszociális krízisállapot amputációt követően gyakori (Singh 2009), és azután a vizsgálatok szerint csökken. A magas fokú stresszel való megbirkózás felveti a megküzdési képességek közötti különbségekre vonatkozó kérdéseket. A vizsgálatok szerint nem mindegy, hogy milyen módon küzd meg a személy általában a nehéz helyzetekkel, mert az amputációval is megküzdést igényel. Így fentebb már volt szó a fantomfájdalom és a depresszió összefüggéséről. A

fantomfájdalom és megküzdési mód közötti összefüggést vizsgálta Richardson és munkatársai (2007). Eszerint a fantomfájdalom a pozitív kapcsolatban volt a amputáció előtti fájdalom intenzitással, itt is elsősorban a (vizuális analóg skálán mért) legnagyobb fájdalommal. A szerzők szerint az amputáció előtti fájdalom felerősítheti azokat a neuronális rendszereket, amelyek a fájdalomérzésben szerepet játszanak és ezért alakul ki aztán nagyobb valószínűséggel fantomfájdalom. A megküzdést tekintve a megküzdési kérdőív összpontszáma és a passzív megküzdés, és ennek mindkét alskálája is, a katasztrofizálás és az imádkozás/reménykedés erős kapcsolatot mutatott a fantomfájdalommal. A katasztrofizálás még a fájdalom gyakoriságával is kapcsolatban állt. Noha ez a vizsgálat nem volt alkalmas oki következtetések levonására, mégis támaszkodva az egybehangzó más vizsgálati eredményekre, a szerzők szerint a megküzdési mód valószínűleg jelentősen befolyásolja a fájdalom kialakulását és fennmaradását. Az amputációt követő pszichoszociális adaptációt is befolyásolja a megküzdési mód. Egy vizsgálatban (Desmond 2005) a következő összefüggéseket találták: (főleg traumás eredetű amputációt elszenvedett személyekről van szó): a társas támogatást kereső móddal élő emberek esetén kisebb volt a depressziót és javult a társas adaptáció; a problémamegoldó megküzdéssel élők esetén kisebb mértékű volt a depressziós és a szorongásos állapot, az elkerüléssel élő embereknél viszont nagyobb mértékű volt a pszichológiai distressz, és rosszabb az alkalmazkodás. Mivel a megküzdési mód tanult és a kontextus szerint is változó hozzáállás a problémákhoz, és mivel ilyen kihatásai vannak, nem csak az egyébként hatékonyan nem gyógyítható fantomfájdalomra és a pszichológiai adaptációra, ezért a hatékonyabb megküzdési módra történő átállással javulhatnak az amputált személy esélyei a jobb észlelt életminőség elérésére, és arra is hogy megóvják magukat a súlyosabb pszichoreaktív zavar felléptétől. A stresszre mint kihívásra való megküzdés képessége tehát nagyon lényeges kérdés. A stresszreakciókban fontosak azok a diszfunkcionális attitűdök is, amellyel az ember viszonyul magához és a környező társas világához. Ezek a képességek és a kognitív viszonyulás pszichoterápiás módszerrel jól alakítható (Mórotz 2005b, Perczel 2005b). 2.5. Az alkalmazkodási zavar kérdésköre Az amputáció tehát gyakorta olyan lelki nehézségeket vet fel amelyhez a személynek nincs meg a megküzdési jártassága és kapacitása és ezek a tényezők általában

pszichoreaktív állapotot idéznek elő. Ennek heveny formája a krízisállapotot, mely definíciója szerint "a személy lelki egyensúlyának súlyos veszélyeztető zavara, amely abból fakad, hogy az adott helyzetet sem elkerülni, sem a rendelkezésre álló eszközeivel nem képes" (Tringer 2005, 439. o.). Tehát ez olyan állapot amely általában rövid ideig tart, és nagy figyelmet igényel a szuicid veszély miatt is. Általában a súlyos életesemények, katasztrófák, megrázkódtatások által kiváltott lelki zavarok egyensúlyvesztések a pszichoreaktív állapotok. Ezeket a BNO-10 a a "Súlyos stressz által kiváltott reakciók és alkalmazkodási zavar" fejezetben tárgyalja, míg a DSM- IV-nek pedig "Alkalmazkodási zavarok" és a "Szorongásos zavarokban" főleg két kórképe tartozik ide. Az etiopatogenezis szerinti több kritérium közül is kiemeljük a következőket: a tünetek megjelenése és a kiváltó események összefüggnek, és a kiváltó tényezők megszűntével a tünetek is enyhülnek. Azaz a kiváltó esemény oki szerepet játszik, nélküle a zavar elő sem állt volna. Ugyan belejátszik a kialakulásába a személ sérülékenysége is a stresszes helyzetekben, de mégis, a kiváltó hatás nélkül nem jött volna létre. Nem endogén természetű tehát, ha például depressziós tünetegyüttesként mutatkozik. A szorosabban vet témánk az amputáció, és az ezzel összefüggésbe lévő súlyos lelki egyensúlyvesztés, amely affektív és szorongásos és viselkedéses összetevőkkel is bírhat. Ezek ha egyéb feltételeknek is megfelelnek alkalmazkodási zavarként jelölhetők. Jóllehet az alkalmazkodási zavar adekvát kategóriának tűnik ebben az összefüggésben, mégis a szakirodalmi szövegek e kategóriát ritkán használják. Az amputációval összekapcsolódó súlyosabb lelki zavarokat, depresszióként, szorongásos zavarként vagy tünetegyüttesként veszik, és az empirikus vizsgálatok is erre vonatkoznak. Ugyanakkor a BNO-10 alapján nem lehet depressziós epizód diagnózist adni, ha az alkalmazkodási zavar jobban magyarázza a helyzetet (BNO-10 2004, 53. o.). És ez megtehető mert az alkalmazkodási zavar egyik altípusa éppen a depressziós altípus, mikor a vezető tünetek depressziós tünetegyüttes formájában nyilvánulnak meg. Úgy tűnik, a szakirodalom szerint, hogy az alkalmazkodási zavar mint diagnosztikus kategória még további tisztázásra vár (Laugharne 2008), még nem teljesen kiforrott konceptuálisan, hiányozik még a (differenciál)diagnosztikus, kauzális, epidemiológiai és kezelési kérdések pontos megválaszolása. 2.6. Az amputáció következtében kialakuló alkalmazkodási zavar egyes

összetevőinek rendszerszemléleti szempontú megközelítése Az amputációt elszenvedő ember nagymértékű testi és a lelki változást él át. E traumatikus változás megváltoztatja a testi és lelki képességeit is, és megváltoztatja a helyzetét is a szűkebb és tágabb környezetében is. Ezen egzisztenciális változások megértésében a rendszerelmélet hasznos iránymutatóul szolgálhat. Nézzük meg ebből a szempontból az amputációt elszenvedett ember helyzetének összetevőit, és a családii szerepek változását. A rendszerelmélet szerint az emberi kapcsolatok, csoportok, családok működésének adekvát leírásában fontos figyelembe vennünk az emberek közötti kapcsolatok interakcionális jellegét (Dallos 2001). Az emberek a rendszerekben kölcsönhatásban állnak és a reciprok kölcsönhatások alapján kialakuló interperszonális kapcsolati dinamikában egymást kölcsönösen meg is határozzák. Kialakulnak visszatérő viselkedési minták, cirkularitások. Kívülről úgy tűnik, mintha ezek alapján a rendszer, a család bizonyos szabályok alapján működne, így tartva fenn egyensúlyát. A családi rendszer állandóságát, az így kialakuló homeosztázist a tagok a reciprocitás, és a komplementaritás elve alapján tartják fenn. A rendszerben megragadható tudatos vagy implicit szabályrendszerek kapcsolati viszonyok és hierarchiák, scriptek által kialakuló dinamikus egyensúlyban a változások éppen a homeosztázist vannak hivatva megőrizni. Ezek az elsőrendű változások. A család mint rendszer alrendszerekből áll, és maga is része nagyobb rendszereknek, amelyekkel kölcsönhatásban áll. Az amputáción áteső beteg nem csak a családi rendszer része, hanem például lehet maga is szülő, s így a szülői alrendszerhez tartozik, viszont maga a családja része a nagyobb rokoni rendszernek, vagy éppen a lakókörnyezet rendszerének. A családon belüli változások, vagy éppen magára a családra kívülről ható hatások révén beálló változások lehetnek olyan mértékűek is, amely révén a család mint rendszer kimozdul dinamikus egyensúlyi állapotából, és maga mint rendszer változik meg: az efféle változásokat másodrendű változásoknak nevezzük. A család homeosztatikus dinamikus rendszer, de időnként változnia kell szükségképp, ahogy a családi életciklusokban eljön ennek az ideje, például ha a gyerek elköltözik otthonról. Ezek is másodrendű változások, de hozzátartoznak a család mint rendszer fejlődéséhez. A másodrendű változások, a családi kapcsolatok, kölcsönhatások, implicit és explicit szabályok változása nehéz időszakot jelent a család életében, krízis állapottal járhat együtt. A család mint rendszer szokásos fejlődésének másodrendű változásait normatív

kríziseknek hívjuk. Ezáltal új szabályok, és új egyensúlyi állapot alakul ki. A család életében mint a rendszer működésében másodrendű változást, s krízist hozhat a maradandó károsodással járó súlyos testi betegség is, így végtag amputációja is. Ez általában túlhaladja a családi mintázat teherbírását, és az egyensúlyt fenntartó erők kimerülnek. (Barnes é.n.) A korábbi családi szerkezet megváltozhat, és új mintázatok jöhetnek létre, és nagy az esélye annak, hogy maradandó a változás áll be a család mint rendszer egészében. Ez ugrásszerű változást jelent, és a család egészének megterhelő. Az amputációt elszenvedett ember rehabilitációja figyelembe kell vegye a család egészében beálló változást is. Ez gyakran abban a kérdésben élesedik ki, hogy hol lesz a helye például a korábban már egyedül élt szülőnek, aki az amputáció következtében már nem élhet ezentúl önállóan. Új határok alakulnak ki a családtagok körül. Másféle határok pedig megszűnhetnek. Az amputációban a családi krízis időben elnyúló folyamatot feltételez: a krónikus betegség amputáció előtti időszaka már megváltoztatja a homeosztázist, például a beteg éjszaka csak ülve tud aludni, vagy egyáltalán nem tud aludni, és a házasfél részéről fokozott támogatást igényel. Maga a megelőző időszak a reményekkel és törekvésekkel és a vészt jósló betegségfolyamattal, új berendezkedésre kényszeríti már a családot. Az amputáció előtti közvetlen időszak már a döntés időszaka, a beleegyezésé. Itt általában a döntésben nagy szerepük lehet a családtagoknak és a környezetnek. A nehéz döntést sokan a gyerekükre hivatkozva tudják maguk számára elfogadhatóvá tenni. Az osztályra bekerülve nem csak a műtét előtti érzésekkel kell megküzdeniük, hanem az osztály látványának egyesek számára gyakran sokkoló hatásával. Az osztályon be kell illeszkedniük egy nagyobb rendszerbe, amely maga is alrendszerekből áll. Legfontosabb a betegek és a dolgozók alrendszere. Az érkező betegnek a fájdalomtól és a leendő amputációtól lelkileg beszűkült állapotban kell felvenni a kapcsolatot az osztályon lévő emberekkel. Ezek az élmények gyakran maguk is krízis állapotot idéznek elő. A műtét előtt természetes a szorongás és a félelem állapota, és ez változik egyéni érzékenységtől, a korábbi tapasztalattól, valamint az esetleges fóbiás félelmek jelenlététől. Jelentős lehet az attól való félelem is, hogy a beteg kénytelen elszakadni a családtagjaitól a műtét miatt. (Holland 1990) Az orvosok, nővérek, pszichológusok gyógytornászok információkkal, érzelmi támogatással segíthetik a családot. Nemcsak a beteg informálása a fontos, hanem a hozzátartozóké is, a titoktartási szabályok betartásával. A beteg általában nem egyedül

érkezik, hanem egy vagy több hozzátartozóval. Az amputációs műtét a általában másodfokú változást idéz elő a családi rendszerben. Ha az adott betegnél nem ez az első amputáció, akkor e változás kisebb mértékű is lehet. A beteg a rehabilitációs osztályon kiszakad a családi rendszer megszokott teréből, és átmenetileg egy számára korábban idegen rendszer része lesz. Az osztály által alkotott rendszert általában nem változtatja meg a beteg, ez valami állandóságot képvisel, a maga megszokásaival, hierarchiájával, explicit és implicit szabályival. Az osztályra érkezés során az amputációra érkezett személy nagyfokú bizonytalanságot és kiszolgáltatottságot él meg. Bekerült egy totális intézménybe, amelyre nincs igazán ráhatása. Fontos ezért hogy ezt az érzelmi állapotot a dolgozók mint a osztály alrendszerének tagjai, oldani próbálják. A környezet először nehéznek tűnhet, de aztán akár otthonossá is válhat. Fontos, hogy a beteg feltehesse a kérdésit, és megismerje minél hamarabb az osztállyal kapcsolatos fontos alaptényeket. A szabályok észlelése biztonságot adhat, e beszűkült állapotban ismerősség érzetét keltheti, hiszen már több kórházat is megjárt a beteg azelőtt, mielőtt az osztályra került volna. Az osztály sajátos rendszer, az egyik alrendszere állandó tagokból áll, míg a másik alrendszere, a betegek folyton cserélődnek. Az osztályos élet meghatározója ezért sokkal inkább a dolgozók munkavégzési módja, személyisége, életfilozófiája, stb. és az itt, és ezek hatására is kialakított szabályrendszer. A betegek alrendszere hatást gyakorolhat az osztály működésére, de ez a hatás általában megmarad az elsőfokú változásnál, az elbocsátáskori önkéntes véleményadás, vagy az olykor adódó "ügyek" ritkán eredményeznek valódi rendszerváltozást. A beteg tehát egy állandó rendszerbe illeszkedik bele, átmenetileg a műtét és az azt követő rehabilitáció során. A páciens egyéni krízisét ebben éli meg és ebben küzdi meg. A családtagok látogatják, de átmenetileg a családi rendszer a megszokott téri vonatkozásban felfüggesztődött. A család többi tagja külön éli meg a maga sajátos és szükségképp meglévő krízisét. A családtagok is tanulják az új helyzetet, és a beteg is, csak éppen nem egy térben. Fontos lehet a családtagok informálása pszichés támogatása, pszichoedukációja (Mohta 2003). Ezáltal ők is eligazodhatnak a betegség által kialakuló és várható nehézségekben, felkészülhetnek az esetleges problémákra. A családtag veszteségét a család többi tagja is megéli, bűntudatuk lehet, depressziós érzések lehetnek jelen. A beteg pedig fokozott szakmai támogatás mellett készülhet hazatérésre. Fontos a beteg számára a többi beteggel kialakuló kapcsolata is. Sokat segíthetik őt azok az információk, amelyeket azoktól kap, akik hasonló problémákon már átküzdötték

magukat. Kialakulnak modellhelyzetek, modelltanulás: a protézis hordhatóságába vetett hitet gyakran abból nyerik, hogy másokat látnak már jól járni protézissel. A betegtársak információit érthetően gyakran hitelesebbnek érzik, ez olykor félre is vezetheti őket, hiszen e helyzetükben gyakran nem számolnak a vélemény és a megélt állapot szubjektivitásával. A betegtársak közösséggé is formálódhatnak, kialakulhatnak "jó csapatok", ami révén beteg a rehabilitációt könnyebben, hatékonyabban élhetik meg. A szakmai segítséget a fentebb részletezett interdiszciplináris rehabilitációs team biztosítja. Az akut ellátás és a rehabilitáció során fontos, hogy bevonjuk a betegeket az őt érintő döntésekbe. Az egyik lehetséges csapda a betegekkel való foglalkozás során az, ahogyan fentebb részleteztük, ha túlságosan hagyatkozunk a vélt beleérző képességünkbe. Láthattuk, hogy az egészségügyben előforduló határhelyzetekben ez gyakran félrevető lehet (Kothari 2006). Az osztályon tartózkodás során megjelennek azok az elemek, amelyek az új családi szerkezet alapjai lehetnek. A család szembesül a nehézségekkel, és fokozott támogatást nyújt a betegnek, vagy ellentétes végletként éppen elmenekül a helyzetből. A "mentálisan egészséges" család (Barnes é.n. 28. o.) a külvilágból érkező gondolatokat, hatásokat könnyebben befogadja és képes ezekre adekvátan reagálni, és képes új megoldásokat találni. Ezzel ellentétben a rigid és kaotikus családok az eredeti modellt akarják mindenáron fenntartani, még akkor is amikor az már nem lehetséges. Az amputáció révén kialakuló családi krízisállapot válaszút elé is állatja a családot, kialakíthatnak akár a korábbinál jobban működő családi rendszert, de bele is csúszhatnak inadekvát megoldásokba. Az előbbi esetben a család előnyére újul meg, és a krízis kreatív krízisnek tekinthető. 2.7. Az amputáció következtében kialakuló alkalmazkodási zavar egyes összetevőinek tanuláselméleti szempontú megközelítése Az amputáció következtében kialakuló alkalmazkodási zavar gyakran krízis állapot talaján jön létre, melyet a traumatikus élmény okoz. Ez a krízis a veszteségről és a új helyzettel való megbirkózásról szól, és magas stressz szinttel jár együtt. A megküzdési képességek összefüggésben vannak a személyiségfejlődés során kialakult kognitív struktúrákkal. Az alkalmazkodási zavar létrejöttében e kognitív szint fontos szerepet játszik, ennek szerkezete megakadályozhatja a megváltozott helyzethez való adaptív

reakciót. A megváltozott helyzetet a testi és lelki veszteség idézte elő, amely egyfajta tágabban értelmezett gyászfolyamatot indít el. Ez, ha a veszteséggel való megküzdés éppen az előtörténet miatt, vagy a jelenben ható erők miatt nem adekvát, súlyos depresszív állapotot okozhat. Mindezeknek a tanuláselméleti szempontú értelmezése megvilágíthatja a rendszerelméleti tárgyalásban tárgyalt krízisállapot további összetevőinek fontos jellegzetességeit. A tanuláselméleti megközelítés szerint a viselkedésszerveződés, a személyiségszerkezet, a kognitív folyamatok főként tanulás révén alakultak ki és a tanulás révén alakíthatók is. A jutalmak, megerősítések, büntetések, gátlódások szerveződésében ismerjük meg a világot, és ezek által alakul ki a saját énazonosságunk, és a személyiségünk. A kezdeti behaviourális megközelítés után a kognitív fordulat révén a inger és a válaszreakció közé az időbeli folyamatszerveződésben hangsúlyosan és meghatározóan lépett be a személyiségünk alapján kódolt kognitív szint. Az ingerre a kognitív rendszer modifikációja révén reagálunk. A gondolkodási, értékelő folyamatok, és az érzelmek révén válik a válasz személyessé az ismeretfeldolgozói hierarchikus rendszer eredményeként. Ezek feltárásával megérthetővé válnak a reakcióink. A kognitív rendszer hierarchikus több szintű struktúra. A legmélyebben találhatóak az alaphiedelmek, amelyek meghatározzák a beállítódásunkat. Ezek olyan kognitív sémákat jelentenek, amelyek révén értelmezzük a világot, önmagunkat. A következő szint az ezek alapján szerveződő attitűdök szintje, amelyek azután összefüggnek az automatikus gondolatokkal (Perczel 2005c). Az egyes szintek meghatározó módon befolyásolják az egyéni jóllétet, és a megküzdést a problémák esetén. Bizonyos sémák, attitűdök, automatikus gondolatok lelki megbetegedésekre hajlamosítanak. Az, hogy bizonyos élethelyzetek egyesekben lelki problémákat idéznek elő, másoknál pedig nem, az egyéni élettörténetben értelmezhető sérülékenységtől, ún. vulnerabilitástól is függ. A felnőttek magatartásrendszerének szocializációs zavarai a megterhelő életesemények hatására lelki zavarokat idézhetnek elő. A diszharmonikus szocializáció vulnerabilitást jelent, az egyén nehezebben tud megbirkózni a megterhelő életeseményekkel, a nagyfokú stresszel (Tringer 2005). A lelki nehézségek hátterében kognitív jellegű sérülékenység is megfigyelhető: a diszfunkcionális ismeretfeldolgozási funkciók alapját a diszfunkcionális kognitív rendszer képezi, melyben logikai hibák, kognitív torzítások vannak jelen. A kognitív paradigma szerint ennek összetevői megismerhetőek az egyén reakcióiból, a vele történt interjúkból és

a tesztek révén. A szakdolgozatban ismertetett esetben a páciens depresszív lelkiállapottal küzdött és eleinte krízisállapotot élt meg. A fentebb ismertetett kognitív rendszer a szocializációs zavarok esetén sérülékenységet jelent. A fejlődés során a szülők, a környezet ráhatásaként, a tanulási folyamatok eredményeképpen olyan sémák válnak meghatározóvá, amelyek ún. diszfunkcionális attitűdöket mobilizálnak. Ezek befolyásolják az ismeretfeldolgozást és maladaptív beállítódást hozhatnak létre, amely a megterhelő életesemények esetén nem ad megfelelő védettséget az események miatt bekövetkező tartós stresszterheléssel szemben. A személyiség egyensúlya megszűnik, és pszichés, valamint pszichiátriai zavarok léphetnek fel. A személy kognícióiban ekkor fokozottabban megfigyelhetők olyan intruzív, negatív automatikus gondolatok, melyek a diszfunkcionális attitűdök és sémák jelenlétére irányíthatják a figyelmünket. A depresszióval jellemezhető állapotokban kerülő embereknél jellemzőek a diszfunkcionális attitűdök. Ezen attitűdök három csoportba sorolhatóak Beck szerint, saját magunkra, a világra, és a jövőre vonatkoznak, depressziós triádot alkotnak (Beck é.n.). Tringer e felosztást tovább taglalta és az ezáltal kialakuló kategóriákat kognitív tetrádnak nevezte el és a világra vonatkozó diszfunkcionális attitűdökben megkülönböztette azokat, amelyek a társas, személyes világra, és azokat amelyek a valóságra egyébként vonatkoznak (Tringer 2005). A depresszió során az egyén olyan beállítódások szerint reagál, amelyek révén benne tartja magát egy diszfunkcionális cirkulusban. Az eseményeket az előbbi diszfunkcionális attitűdök, és kognitív torzítások révén negatívan értelmezi, melyek negatív hangulattal, maladaptív viselkedéssel és megterhelő fiziológiai állapottal járnak. Ezen összetevők visszahatásukban erősítik a cirkulust. Az amputáció lelki következményei a sérülékenyebb személyeknél szorongásos és affektív tünetegyüttest idézhetnek elő. Pszichoszociális krízisállapot is gyakori az amputációt követően (Singh 2009); mely a rehabilitációs folyamat során általában csökken. Az amputációs műtét és a posztoperációs helyzet nagyfokú stressze az esetlegesen fennálló személyiségzavart fokozhatja (kényszeresség, hisztéria, paranoiditás) (Holland 19990). A helyzettel való megküzdés szempontjából a coping stratégiák sajátosságai mérvadóak. A stresszre sokféle módon reagálhatunk, sokféle válaszreakciónk lehet. Ezeket a tesztekben mérhető eredmények faktoranalitikus vizsgálata szerint több csoportba lehet osztani. A vizsgálatok szerint egy adott személyre többé kevésbé jellemző, hogy probléma fellépte esetén általában milyen megküzdési módot választ. Ez összefüggésben van természetesen a kognitív rendszerrel is.

A megbetegedett végtag eltávolításába való beleegyezés, a csonkító műtét maga, és a rehabilitációs folyamathoz való sikeres alkalmazkodás, az osztály megismerése, a jövőt érintő kérdésekkel való szembenézés megküzdést igényel. Ugyan az amputáció általában kivéve a baleseteket nem hirtelen csapásként éri a személyeket, tudnak az eshetőségről, kognitívan felkészülhetnek rá. Mégis pszichésen igen nehéz annak valódi hatását felmérni: a valós érzelmi terhelést, a testsémaváltozást, a testi funkciók megváltozását. Ezért krízis, debilizáló szorongás, a valóságérzékelés csökkenése, alakulhat ki a műtét előtt és azt követően. Amennyiben az amputációra baleset következtében kerül sor, a műtét maga is traumatikus hatással van a személyre, és kríziskezelést igényel (Mohta 2003). A fantomfájdalom igen jelentős tényező a műtétet követő hangulati problémákban. A vizsgálatok összefüggést mutattak ki a coping stratégiák és a fantomfájdalmak között. Az egyik vizsgálatban a passzív megküzdési mód, és alskálái, a katasztrofizálás és a reménykedés szignifikáns pozitív korrelációban állt a fantomfájdalommal (Richardson 2007). Egy másik vizsgálatban a coping adaptivitását féligstruktúrált interjúk alapján felbecsülve azt az eredményt kapták a vizsgálatot végzők, hogy minél "jobbnak" volt ítélhető a beteg megküzdési képessége, annál kevésbé volt fantomfájdalma. Az amputáció testi-lelki veszteség, és ez gyászfolyamattal jár, amennyiben a gyász fogalmát nem szűkítjük be a szignifikáns személy halála után kialakuló lelki folyamatra, hanem ennek tekintjük például a válást is, és az egyéb komoly veszteséget, s az amputációt is. A gyász pedig a tágabb értelemben is az egyik legerősebb krízisprovokáló tényező (Fedor 2003). A krízisállapot a személy lelki egyensúlyának súlyos zavara, amely abból fakad, hogy a személy az adott helyzetet sem elkerülni, sem pedig a rendelkezésre álló eszközeivel megoldani nem tudja (Tringer 2005). A krízis gyakran egy korábbi élettörténeti esemény miatt váltódik ki ez is számíthat tehát abban a kérdésben hogy kire mennyire hat patologikus módon egy veszteség. Az ún. időzített krízisben gyakran a múltbeli trauma, válság játszik döntő szerepet, és ez provokálja a krízist. (Fedor, 2003) 2.8. Az amputáció által kialakuló kialakuló alkalmazkodási zavar egyes összetevőinek pszichodinamikus szempontú megközelítése A pszichodinamikus megközelítés szerint a személyiségfejlődésben döntő szerepe van a kisgyermekkori években megtapasztaltaknak. A fejlődés analitikus személetű megközelítése szerint ha a a fejlődés egyes stádiumaiban valami zavar lép fel, vagy olyan

traumatikus élmény következik be amely nem oldódik fel, akkor az egyén mintegy fixálódhat e szakaszhoz, tudattalanul, ami a felnőtt életében sérülékennyé teszi. Többek között konfliktusra, krízisre, veszteségre lelki működésében regressziós jelenségek jelennek meg és erősödnek fel, s a megoldási módszerek már nem az akkori helyzetre adott adekvát válaszként mutatkoznak, hanem egyfajta ismétlődésként, a korábban elfojtott, egykori gyerekkori traumájának komplex lelki helyzete köszön vissza. Az első tapasztalatok az anya gyerek kapcsolatban alakulnak ki, és ekkor fejlődik ki az a fajta bizalom, amit Spitz nyomán "ősbizalomnak" nevezhetünk. A csecsemő alszik és eszik, és ebben az időszakban az első kifejezett szükségleti érzése az éhség. Ha az éhségét az anyja nem csillapítja, akkor Freud szerint (Freud 1996) kínzó és erősödő érzést él meg, és vágyik arra a korábbi észlelésre, amikor éhsége korábban kielégült. E kielégülési emlékkép megszállásával is oldódhat valamelyest a kínzó éhség, és ez a kezdeti próbálkozása az emlékkép ún. hallucinatórikus megszállása. Ez azonban nem szünteti meg az éhséget, és ez készteti a csecsemőt arra, hogy más utat keressen: ezáltal elhagyja az elsődleges lelki működés terepét. Kialakul a emlékezés, a sejtés az omnipotencia hiányáról, és a korábbi megszállás a kezdeti gondolkodás első szimbolizált tárgya lesz. A csecsemő már nem a közvetlen kielégülésre törekszik az örömelv alapján, hanem idővel elfogadhatja a valóság késztetését a türelemre, és a vágyteljesítés nem közvetlen úton történő megvalósulására. Az örömelvvel szemben dominánssá válhat a valóságelv. A vágy anticipált megvalósulása, a várni tudás kialakulása (Gutwinski-Jeggle 1991) alapvető az éhség és a kielégülés megbízható ritmusában képződő időtudat kialakulásában. Az ősbizalom kialakulása és megerősödése ugyanakkor feltételekhez kötött. A csecsemő öröklött tulajdonságai, az anya válaszkészsége a gyermeke szükségleteire olykor olyan természetűek, hogy megakadályozzák az ősbizalom kialakulását, és a gyermek gyakori frusztrációt, bizalmatlanságot él meg. Intenzív projektív elhárításokkal él, és nem tanul meg kellő módon differenciálni a belső és a külső, között, nincs meg ugyanis a gondolkodásban formálódó realitáselv elfogadása, megtörik a megbízható idő élményének kialakulása, és nem épül be elemi szinten az változó élményállapotok, a megszűnés és az újraalakulás tolerálható élménye. A frusztráció időtlenségét éli meg a várni tudásban gyökerező időszerveződéssel szemben (Gutwinski-Jeggle 1991). Ha ez az állapot tartós, akkor nem épül ki a reprezentáció megbízhatósága, és e korai fixáció alapvetően befolyásolja a további kognitív-emocionális fejlődését. A gondolkodás nem válik természetes eszközzé a negatív élményekkel való megbirkózás folyamatában, a tolerálhatatlan fájdalmas élmények fel nem dolgozottan az elhárítómechanizmusok

örvényében tudattalanná válva hatnak tovább. A pszichodinamikai megközelítés szerint a biológiai, pszichológiai és pszichoszociális tényezők különböző mértékű dominanciája együttesen alakítja ki a személyiség specifikus diszpozícióját a személyiségfejlődés során. Az érzékenység egyrészt öröklött, mint temperamentum, másrészt viszont a az inkorporeált külső hatások alakítják; az ösztönenergiák révén egymás ellen feszülő motivációs erők szervezik és formálják a személyiség kognitív-emocionális struktúráját. A depresszió a pszichodinamikus szemlélet szerint patologikus gyászreakciónak tekinthető, még ha a felszínen nem nyilvánvaló is, hogy milyen és mikor elszenvedett veszteségről van benne szó. A depresszív állapotban sajátos az időstruktúra is, amelyet a betegek megélnek; a cselekvés nem a jövőbe irányul, és a jövőből táplálkozik hanem minduntalan a feloldhatatlan múltba kényszerül vissza, a depressziós beteg, mondhatni a tudattalan múltban él. Ez a kognitív-emocionális struktúra viszont önmagát tartja fenn, hiszen a változás éppen a jövőt, az eljövőbe vetett hitet tenné szükségessé. És az imént vázolt alapvető bizalmi hiány, az ősbizalom traumatikus hiánya a jövőt, az ismeretlent fenyegetőnek láttatja, annyira, hogy akár a negatív tapasztalatokhoz való tudattalan, de akár tudatos ragaszkodás legyen az uralkodó. A depresszió ezen elgondolás szerint összefüggésben áll a kora gyermekkori tapasztalatokkal, hiszen e tapasztalatok teszik nehézzé az elmúlás elfogadását, és a remény valamint a lehetséges jövő iránti bizalmat. Így viszont a veszteség, a testi egység elvesztése, az emiatt kialakuló gyász az amputáció következtében létrejövő regresszív állapottal való megküzdés igen nehézzé válik. A pszichoanalízis szempontjából a korai élményekhez kell visszamennünk ahhoz, hogy megérthetővé válhassanak a veszteséggel és a gyásszal kapcsolatos attitűdjeink és feltárhatóak legyenek az esetleges kóros gyász mélyen fekvő okai (Riskó 2003). Az amputáció traumaként jelenhet meg a személy egyéni lelki életében. A pszichoanalízis nem marad meg a lineáris determinizmus síkján, hiszen Freud "kezdettől azt írta, hogy az alany utólagosan átalakítja magában a múlt eseményeit, s hogy éppen ez az átalakítás adja meg ezen képességek értelmét, teszi azokat hatékonnyá, általuk vehet fel patogén képességeket" (Laplanche Pontalis 1994, 519.o.). A szubjektum szempontjából nincsenek objektív történések, hiszen a történések szubjektum számára való értelme attól függ miként viszonyul az illető eseményhez. E viszonyulást viszont a pszichoanalízis szerint, nem csupán a tudatos elemek határozzák meg. Az esemény integrálódhat az egyén élettörténetébe, elfogadhatóvá válik. Az is lehetséges viszont, hogy annyira

elfogadhatatlan, hogy a személynek saját védelme érdekében ki kell szorítania a tudatból, el kell fojtania. A pszichoanalízis szerint épp e tényezők azok, amelyek a múlt terheként akadályozhatják az eseményekkel való megküzdést. A traumatikus történésekben mutatkozik meg ez leginkább. A trauma "a szubjektum életének az az eseménye, amelyet ereje, valamint az jellemez, hogy a szubjektum nem tud megfelelő módon válaszolni az őt ért megrázkódtatásra és arra a tartós patogén hatásra, amelyet az a lelki szerveződésben előhív" (Laplanche Pontalis 1994, 486.o.). Egy esemény önmagában nem traumatikus. Akkor lesz az, ha a kialakult helyzetre az illető szubjektum nem tud megfelelő módon válaszolni. Ez pedig a szubjektum specifikus érzékenységével van összefüggésben, az öröklött alkati tényezőkkel, illetve a múltbeli élményekkel. Az amputáció is lehet olyan esemény, amely összefüggésbe kerül traumatikus korai eseményekkel, vagy maga is traumatikussá válhat egyes esetekben. Felidézhet gyermekkori sérelmeket, tudattalanba űzött fájdalmakat, és ezáltal lelki zavar formáját öltheti az amputáció körüli, illetve az azt követő állapot. Maga az amputáció is nehezen reprezentálható, hiszen mindig másmilyen, mint amelyre a beteg a műtétet megelőzően felkészülni próbál. Valami nehezen felfogható újszerű és a kilátástalanság veszélyét felidéző állapottal szembesül. Ilyen sajátos állapot a betegek mintegy 80%-ánál megjelenő fantomvégtag érzés, és a gyakori fantomfájdalom. Ez a testélmény zavarát is jelenti, hiszen olyan testrészről érezzük hogy van, amely a valóságban már nincsen. A testélmény a születés után alakul ki, amikor az újszülött kaotikus élményeket él át a különféle érzékelések alapján, kialakul ennek következtében a testszelf, amely megelőzi a pszichológiai szelf kialakulását. (Ábrahám 2008). Az újszülött és az anya között kialakuló interperszonális kapcsolat testi emléke azután modifikálja a későbbi viszonyt a saját testéhez. A testkép az énkép részévé válik, mintegy megalapozza azt. Nem megfelelő testszelf akkor jön létre, ha az anya nem megfelelően tükrözi vissza a gyermek jelzéseit, aminek következtében kialakulhat a szégyen és a alkalmatlanság érzése is (Lantos 2008). A korai tapasztalatok során kialakuló nem megfelelő testkép és ennek a fejlődés folyamán a tudattalanba fojtott aspektusai későbbi események (pl. trauma, veszteség) kapcsán kifejthetik patogén hatásukat. A személy ebben az értelemben sérülékennyé válhat a testét érintő változásokra. A fantomérzést a egyes pszichoanalitikus szerzők analógiába hozzák a hallucinációval, és az elveszett végtag hallucinatórikus visszaszerzésének, újra kiegészülésének tartják; ezzel összefüggésben jellemző, hogy az amputáltak rendszerint ép