NEMI KÜLÖNBSÉGEK A PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEKBEN:

NEMI KÜLÖNBSÉGEK A PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEKBEN: Depresszió és szorongás Ph.D. Értekezés 2001. Készítette: Dr. Kecskés István 1

1. BEVEZETÉS 4. oldal 2. IRODALMI HÁTTÉR 8. oldal 2.1. Nemi különbségek a depresszió és szorongásos betegségek prevalenciájában 9. oldal 2.1.1. Nemi különbségek a depresszió prevalenciájában 2.1.2. Nemi különbségek szorgásos betegségek prevalenciájában 2.1.3. A depresszió és szoronogásos betegségek gyakoriságában található nemi különbségek okai 2.1.3.1. Biológiai tényezők. 2.1.3.2. Pszichoszociális tényezők 2.1.3.2.1. Szociális tényezők 2.1.3.2.2. Pszichés tényezők 2.1.3.3. Artefaktumok 2.2. Nemi különbségek a depresszió és szorongásos betegségek megjelenésében 21. oldal 2.2.1. Nemi különbségek a depresszió megjelenésében 2.2.2. Nemi különbségek a szorongásos betegségek megjelenésében 2.3. Nemi különbségek a depresszió és a szorongásos betegségek lefolyásában, prognózisában és terápiára való reagálásában 26. oldal 2.3.1. Nemi különbségek a depresszió és a szorongásos betegségek lefolyásában és prognózisában 2.3.2. Nemi különbségek a depresszió és a szorongásos betegségek terápiájára való reagálásában 2.3.2.1. Farmakológiai különbségek 2.3.2.2. Különbségek a klinikai hatásban 2.3.2.3. Mellékhatásbeli különbségek 3. CÉLKITŰZÉSEK 32. oldal 4. MÓDSZEREK 34. oldal 4.1. A vizsgálatok lebonyolítása 34. oldal 4.1.1. Prospektív vizsgálat 4.1.2. Retrospektív vizsgálat 4.1.3. Keresztmetszeti vizsgálat 4.1.4. Attitűd vizsgálat 2

4.2. A vizsgálatokban használt (mérő)eszközök 37. oldal 4.2.1. Prospektív vizsgálat follow-up kérdőív 4.2.2. Keresztmetszeti vizsgálat kérdőív 4.2.3. Attitűd vizsgálat kérdőív 4.2.4. Hamilton Depresszió Skála 4.2.5. Zung Skála 4.2.6. Spielberger skála 4.2.7. DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV 4.2.8. Statisztikai vizsgálóeszközök 5. EREDMÉNYEK 41. oldal 5.1. Nemi különbségek a depresszió és szorongás gyakoriságában 42. oldal 5.2. Nemi különbségek a depresszió és szorongás megjelenésében 44. oldal 5.2.1 Különbségek a depresszió és szorongás súlyosságában 5.2.2. Különbségek a depresszió és szorongás tünetprezentációjában 5.3. Nemi különbségek a depresszió és szorongás lefolyásában és a terápiára való reagálásában 49. oldal 6. MEGBESZÉLÉS 56. oldal 6.1. Nemi különbségek a depresszió és szorongás gyakoriságában 56. oldal 6.2. Nemi különbségek a depresszió és szorongás súlyosságában 57. oldal 6.3. Nemi különbségek a tünetprezentációban 59. oldal 6.4. Nemi különbségek a betegség lefolyásában és a terápiára való reagálásában 64. oldal 7. AZ ÉRTEKEZÉS KLINIKUMBAN HASZNOSITHATÓ EREDMÉNYEI 70. oldal 8. ÖSSZEFOGLALÁS 72. oldal 9. SUMMARY 74. oldal 10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS 76. oldal 11. FÜGGELÉK 77. oldal 12. A TÉMÁHOZ KAPCSOLÓDÓ SAJÁT PREZENTÁCIÓK JEGYZÉKE 86. oldal 13. IRODALOMJEGYZÉK 88. oldal 14. AZ ÉRTEKEZÉS ALAPJÁT KÉPEZŐ PUBLIKÁCIÓK 112.oldal 3

1. BEVEZETÉS Annak ellenére, hogy a pszichés betegségek, csakúgy mint a szomatikus betegségek az emberiség történetének kezdete óta jelen vannak, a velük való orvosi, illetve tudományos igényű foglalkozás csak viszonylag későn kezdődött meg. A diagnosztikai kategóriák fokozatos formálódását követően hamar megkezdődtek az első, a betegségek gyakoriságát felmérő vizsgálatok is. A pszichiátria igazi felfutása azonban csak a hatásos pszichotrop gyógyszerek megjelenésével (1952) kezdődött. Napjainkban a pszichés betegségek már igen jelentős terhet jelentenek a társadalom számára. A pszichiátriai kórképek gyakorisága igen magas, Kessler például a pszichiátriai betegségek összességére vonatkoztatott élettartam prevalenciát 48.7%-nak találta (98), míg az összesített pontprevalencia más vizsgálatokban 9% (Ausztrália) és 11.2 % (USA) között mozgott (187). Mindezek mellett, a pszichiátriai betegek átlagos ápolási ideje lényegesen hosszabb a nem pszichiátriai betegséggel kórházban tartózkodókénál (198), Stevens vizsgálatai szerint például átlagosan 39.5 nap a más betegségekkel kórházban fekvők 12.5 napos átlagos benntartózkodásához képest (178). A szorongásos és hangulati betegségek mind gyakoriságuknál, mind jelentőségüknél fogva kiemelkednek a pszichiátriai betegségek közül, így joggal kerültek a pszichiátriai kutatás homlokterébe az elmúlt évtizedekben. Az egyes epidemiológiai vizsgálatok eredményeinek nagy szórása ellenére a szorongásos betegségek és a depresszió igen magas gyakoriságát a legtöbb vizsgálat megerősíti. Magyarországon Szádócky 15.1%-os élettartam-prevalenciát talált depressziót illetően (182). A legalacsonyabb depresszióra vonatkozó élettartam- 4

prevalenciát Tajwanon (1.5 %) a legmagasabbat Bejrutban (19%) mérték (196). A szorongásos zavarok vizsgálatánál hazai kutatók (Kopp és Skranbski (102) 23.6-33.8 %, Szádóczky 25.5% (182)) és külföldi vizsgálatok (Kessler 24.9% (98)) kutatók egyaránt igen magas élettartam prevalenciát mértek. A szorongásos és hangulati betegségek együttes vizsgálata azonban nem csak kiemelkedő gyakoriságuk és népegészségügyi fontosságuk miatt indokolt. A pszichiátriai betegségek komorbiditása általában is igen magas. Mint a National Comorbidity Survey adatai mutatják, a vizsgált populáció 21%-nak volt megelőzően csak egy pszichiátriai betegsége, míg 13%-nak kettő, 14%-nak három vagy több (15). Hasonló eredményeket mutatnak Wittchen adatai, melyek szerint a Müncheni vizsgálatban a betegek 32% kapott DSM-III-R diagnózist, s a diagnózist kapottak 69%-nak volt kettőnél, 10%-nak négynél több pszichiátriai betegsége (209). A rendkívül magas komorbiditási rátát megerősítették depresszió és pánikbetegség között is: a pánikbetegek több mint 50 %-a már átesett depresszión, illetve a depressziós betegek 22%-nak voltak már pánik attakjai (99). Ambuláns depressziós betegek között is a szorongásos betegségek gyakoriságát több mint 50 %-nak találták (217). Az átlagpopulációhoz képest az alapellátásban a depresszió és szorongás együttes előfordulása még magasabb (117). A komorbiditás vizsgálatánál külön figyelmet érdemel, hogy együttes előfordulás esetén az egyes betegségek természete megváltozik (12). Pánikbetegek vizsgálatakor depresszió megjelenése összefüggésbe volt hozható a szuicídium gyakoriságának növekedésével illetve a rosszabb kezelési eredményekkel (110). Depressziós betegeket vizsgálva comorbid szorongás esetén szignifikánsan súlyosabb tünetprezentációt találtak (33, 86) és növekedett a szövődmények, pl a szuicídium gyakorisága 5

is (54). Szorongás jelenléte nehezítette a depresszió felismerését (185), megnövelte az új epizód kialakulásának valószínűségét (170) és mind a rövid, mind a hosszútávú kezelési eredményeket rontotta (110,117,169,170). Ugyanakkor a betegek gyakrabban kerestek segítséget (189) és részesültek terápiában (40) mint nem szorongó depressziós társaik. A jelenség igen intenzív vizsgálata ellenére a depresszió és szorongás összefonódása mértékét illetően az irodalom nem egységes, viták alakultak ki arról, hogy egyáltalán különálló betegségekről beszélhetünk-e (65, 120). A nemi különbségek vizsgálata egyre nagyobb teret kapott az elmúlt évtizedek szakirodalmában. Régóta ismert, hogy bizonyos betegségek eltérő gyakorisággal fordulnak elő a két nemben, ez igen jellegzetes például a szorongásos betegségek és depresszió esetén (98). Az addiktológiai kórképek gyakoriságának vizsgálatakor, szemben a szorongásos betegségeknél és depressziónál található arányokkal, igen markánsan jelentkezik a férfiak túlsúlya a betegek között (98). Kevéssé ismert azonban, hogy jellegzetes nemi különbségek figyelhetők meg szkizofrénia esetében is, annak ellenére, hogy a vizsgálatok többnyire nem találtak nemi különbségeket az általában 1 % körüli élettartam-prevalenciában. A betegek születési szezonalitását vizsgálva azonban, valószínűleg a környezeti hatásokkal szembeni eltérő érzékenység miatt jellegzetes nemi különbségek vannak: férfiaknál markáns tél végi-tavaszi születési csúcsot figyeltek meg (92). Saját vizsgálatunkban, mely során osztályos anyagunkban figyeltük a szkizofrén betegek nemi megoszlását, fokozatos eltolódást találtunk a férfi/nő arányban, mely alapján úgy tűnik, hogy az utóbbi évtizedekben született szkizofrén betegek között fokozatosan egyre nagyobb a férfiak aránya (155). 6

A betegségek prevalenciájában tapasztalható nemi különbségekhez képest ritkábban vizsgáltak a betegségek megjelenésében, lefolyásában, prognózisában, terápiára való reagálásában fellelhető különbségek, annak ellenére, hogy mindennapi munkánk során gyakran találkozunk a két nem közötti jellegzetes eltérésekkel. Kezdetben csak ezeket a klinikai megfigyeléseket gyűjtögettem, majd számos, a kollegákkal folytatott inspiráló beszélgetés után döntöttem úgy, hogy vizsgálatokat kezdeményezek a pszichiátriai betegségekben tapasztalható nemi különbségekkel kapcsolatban. Elsősorban a szorongásos és hangulati betegségekre fókuszáltam, melyek kiemelkedő jelentőségéről bevezetőm elején már említést tettem, s melyek vizsgálatára osztályunk profilja miatt különösen jó lehetőségem nyílt. Ennek ellenére szkizofrén betegek között (92,155) illetve addiktológiai témában is végeztem vizsgálatokat. Ezen utóbbi vizsgálatban, mely során fiatal droghasználókat vizsgáltunk, jellegzetes nemi különbségeket találtunk a preferált szereket, a használati gyakoriságot, a szer használókra gyakorolt hatását illetően. Jelen értekezés alapjait azonban a depressziót és szorongásos betegségeket a jellemző nemi különbségek szempontjából vizsgáló kutatásaim képezik. 7

2. IRODALMI HÁTTÉR A klinikai érdeklődésű vizsgálók a betegségek megismerésénél általában három fő területre helyezik a hangsúlyt: epidemiológia, tünettan és terápia. Az epidemiológiai vizsgálatok elsősorban a betegségek megjelenésének gyakoriságát illetve az ezzel kapcsolatos összefüggéseket vizsgálják. Külön kutatások folynak a betegség jellegzetességeinek, tüneteinek elemzésére, mely a diagnózis pontosításán túl a betegség megjelenési formáit módosító tényezők (nem, életkor, stb) elemzésére is kiterjed. Végül, a gyakorlat számára rendkívül fontosak a betegségek terápiájával kapcsolatos kutatások. A pszichiátriai betegségek közül gyakoriságuk miatt a hangulati és szorongásos betegségek kiemelkedő jelentőséggel bírnak. Régóta ismert, hogy bizonyos betegségek (így a hangulati és szorongásos betegségek) prevalenciájában jellegzetes nemi különbségek detektálhatók (98, 182). Újabb vizsgálatok a tünettanban és a terápiás válaszban fellelhető nemi különbségekre hívták fel a figyelmet. Az irodalmi áttekintésben ezért a depresszió és szorongásos betegségek prevalenciáját, tünettanát és terápiáját a nemi különbségek tükrében elemző főbb vizsgálati eredményeket ismertetem. 8

2.1. Nemi különbségek a depresszió és szorongásos betegségek prevalenciájában 2.1.1. Nemi különbségek a depresszió prevalenciájában A depresszió prevalenciáját elemző első vizsgálatok kezelt betegek körében történtek, az osztályokon felállított diagnózisok alapján. Már a korai felmérések szerint is, az unipoláris depresszió élettartam prevalenciájában a nők 2:1 arányú túlsúlya volt kimutatható (lsd I. Táblázat), míg bipoláris betegségben a férfiak illetve nők arányát egyformának találták (112). Bizonyos, nem európai országokban azonban unipoláris depresszióban is hasonló vagy ellenkező nő/férfi arány volt megfigyelhető: Guinea: 0.5-1, India: 0.2-1, Rodézia: 1.1-1, Irak: 1.1-1, Új-Guinea:0.4-1 (194). 9

I.Táblázat Nemi arányok a kezelt depressziós betegek között Vizsgálat helye Vizsgált időszak Nő/férfi Referencia arány Pittsfield, Mass, 1946-1968 2.4:1 183 USA New York State, 1949 1.7:1 111 USA Massachusetts, 1957-58 2.5:1 199 USA New Haven, 1966 3:1 141 Conn, USA United States 1970 2.1:1 39 Amsterdam 1916-1940 2.3:1 70 Buckinghamshire 1945-47 1.9:1 111 Anglia Kanada 1971 1.7:1 194 Csehszlovákia 1971 2.1:1 194 Norvégia 1971 1.5:1 194 Lengyelország 1969 1.4:1 194 Svédország 1957 1.8:1 194 Olaszország 1988-1990 2.2:1 144 USA 1998 1.7:1 105 Olaszország 1996-1998 1.7:1 23 10

Később elterjedtek a normál populációban, illetve az alapellátásban végzett epidemiológiai vizsgálatok. Ezek lehetőségét a struktúrált, illetve félig struktúrált diagnosztikus interjúk használata tette lehetővé, melyekkel már nem osztályos körülmények között is meglehetős pontossággal megállapíthatóvá vált a pszichiátriai zavarok prevalenciája. A leggyakrabban használt strukturált kérdőívek a Present State Examination (PSE (206)) és a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), mely utóbbi a Research Diagnostic Criteria-n alapul (177). A National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule (NIMH-DIS) és továbbfejlesztett formája a Composite International Diagnostic Interview (CIDI) már DSM-III és IV diagnózisok mellett BNO-10 diagnózisokat is ad. Napjainkban a kellő képzettség után rövidebb idő alatt diagnózist adó Structured Clinical Interview for DSM (SCID) és a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) terjed el egyre jobban. A lakosság körében főleg fenti vizsgálati módszerekkel végzett felmérések megerősítették az osztályos betegeknél már leírt (lsd I. Táblázat) magasabb nő arányt a depresszió prevalenciáját illetően. Jelentős ilyen vizsgálatok voltak: München follov-up study (209), Zürich Cohort Study (10), Epidemiologic Catchment Area program (NIMH-ECA), National Comorbidity Survey (NCS (98)), National Survey of Psychiatric Morbidity (NSPM (125)), Depression Research in European Society (DEPRES (113)). Hazai vizsgálók közül Kopp és Skrabsky az irodalmi adatoknál kisebb (102), Szádóczky azzal lényegében megegyező nő/férfi arányt talált (lsd II Táblázat). 11

II. Táblázat Depresszió előfordulása Szádóczky vizsgálata alapján (182) Major depressziós epizód megjelenésének aránya (százalék) 1 hónapon belül 1 éven belül Eddigi életében Kumulatív kockázat* Nő 3.2 9.0 25.3 32 Férfi 1.8 4.7 13.1 18 Összesen 2.6 7.1 19.9 * 60 éves korig A nők arányának túlsúlya a depressziós betegek között azonban csak a reproduktív populációban jellemző. A pubertást megelőzően, a pszichiátriai zavarok aránya a fiúk között magasabb (3, 50, 167). A depresszióra jellemző nemi különbségek csak pubertás körül kezdenek kialakulni (52). Breslau eredményei szerint a depressziós gyerekek között a fiú/lány arány 12 éves korig 1:1 volt, azonban 14 éves korukra a lányoknak már 3.1%-a míg a vizsgált fiúk csupán 1.3%-a esett már át legalább egy depressziós epizódon (30). 2.1.2. Nemi különbségek szorongásos betegségek prevalenciájában A szorongásos kórképek önálló nozológiai egységként való kezelése óta (Beard (19) majd Freud (59)) nyilvánvaló a nők lényeges túlsúlya a szorongásos zavarral küzdő betegek között. Lényegében mindegyik 12

vizsgálat magasabb, mint kétszeres gyakoriságot talált nők körében (9, 98, 102, 181, 182, 209-lsd III. Táblázat). III. Táblázat DSM-II-R szorongásos zavarok előfordulása Szádóczky vizsgálata (209) alapján Szorongásos zavarok megjelenésének aránya (százalék) 1 hónapon belül 1 éven belül Eddigi életében Kumulatív kockázat * Nő 15.4 23.5 33.1 65 Férfi 6.6 10.4 15.8 31 Összesen 11.3 17.7 25.5 * 65 éves korig A depresszióval ellentétben, a szorongásos betegségek előfordulási gyakoriságában a vizsgált nemi különbség már kora gyermekkortól jelen van, Breslau vizsgálatában 10 éves korig a szorongásos zavar élettartam prevalenciája fiúknál 8% lányoknál 17.9% volt (30). Az egyes szorongásos betegségeket külön vizsgálva, a betegségek többségénél (lásd IV. Táblázat) mind az élettartam, mind az egyéves prevalenciában szintén a nők legalább kétszeres túlsúlyát figyelhetjük meg (61). Ez alól kivételnek számít a szociális fóbia, ahol a nő/férfi arány alacsonyabb, a vizsgálatok többsége szerint 1.5 (146, 193). Még kisebb a különbség a kényszerbetegség esetében, bár egyesek szintén 1.5-ös nő/férfi arányt írnak le (146) mások szerint 13

egyforma gyakorisággal lép fel férfiak és nők között (élettartam prevalencia: 2.5%, 6 hónapos prevalencia: 1.6% (131, 219)). Pubertás előtt a nemi arány fordított, fiúk között háromszor gyakoribb az OCD (195). IV. Táblázat Szorongásos betegségek gyakorisága Kessler vizsgálata (98) alapján DSM-III-R diagnózis Élettartam prevalencia (százalék) Éves prevalencia (százalék) Nők Férfiak Nők Férfiak Pánikbetegség 5.0 2.0 3.2 1.3 Agorafóbia* 7.0 3.5 3.8 1.7 Szociális fóbia 15.5 11.1 9.1 6.6 Egyszerű fóbia 15.7 6.7 13.2 4.4 Generalizált szorongás 6.6 3.6 4.3 2.0 PTSD* 12.5 6.2 Összes szorongás 30.5 19.2 22.6 11.8 *Poszttraumás stressz betegség 2.1.3. A depresszió és szoronogásos betegségek gyakoriságában található nemi különbségek okai Azt követően, hogy számos vizsgálat megerősítette a nők túlsúlyát a depressziós és szorongásos betegek között, s ez lényegében az irodalom által is elfogadottá vált, a kutatók figyelme a jelenség okai felé fordult. Elsősorban a depresszióban található eltérést vizsgálták. 14

Ennek magyarázatára számos elmélet született, melyek részben magyarázzák, részben ismét megkérdőjelezik a fenti megállapításokat. Kornstein (104) a depressziós betegek arányában található női túlsúly okait három fő csoportba sorolja: Biológiai tényezők, pszichoszociális tényezők és artefaktumok (V. Táblázat) V. Táblázat A depresszió és szorongás prevalenciájában tapasztalható nemi különbségek lehetséges okai (104) Biológiai Pszichoszociális Artefaktumok faktorok faktorok Agyi struktúrák Szocializáció Segítségkereső-magatartás Agyi funkciók Szociális státus Tünetprezentáció Géntranszmisszió Életesemények Diagnosztikus problémák szerepe Reproduktív funkciók Copingmechanizmusok Viktimizáció 2.1.3.1. Biológiai tényezők. A biológiai teóriák a férfi és női agy struktúrájában és funkciójában, a neuroendokrin és neurotranszmitter rendszerekben és a géntranszmisszióban található különbségekkel magyarázzák a depresszió esetén leírt nemi különbségeket. A genetikai faktorok 15

szerepének megítélésében az irodalom nem egységes. Kendlerék (97) szerint a két nem genetikai vulnerábilitása depressziót tekintve azonos. Más vizsgálatok eltérő eredményeket találtak: depressziós rokonokkal rendelkező nőbetegekben inkább depresszió fejlődött ki, míg a férfiak inkább alkoholbetegekké váltak (37). A nőknél látható, szorongás iránti fokozott érzékenység okát Kendler egyértelműen genetikai tényezőkben látja (96). Erre utal a nők fokozott érzékenysége egyes biokémiai anyagok anxiogén hatása iránt (13). Jang ikervizsgálata megerősíti a szorongásos hajlam örökölhetőségét nőknél (83). A Social Anxiety Disorder generalizált formájának kifejlődésében a nőknél szintén egyértelműen kimutatható volt a genetikai vulnerabilitás (146). Nők esetében a GAD kifejlődésében is elsősorban nem a környezeti, hanem a genetikai faktorok szerepe emelhető ki (146). A vizsgálatok más genetikai faktort tesznek felelőssé a fóbiák és a pánikbetegség, mint a GAD és depresszió kifejlődéért (95, 96). Ma már bizonyítottan jelentős biológiai tényező a nemi hormonok hatása a hangulati és szorongásos zavarokban. Ezt támasztja alá, hogy a depresszió gyakorisága erőteljesen életkorfüggő. Gyermekkorban igen ritka, s ha mégis megjelenik, akkor is inkább a fiúgyermekek enyhe túlsúlyát találjuk a depressziós betegek között (8, 28). A jellegzetes magasabb női arány serdülőkorban kezd kialakulni (30), s a reproduktív korban végig detektálható. Menopauza után a nő/férfi arányban ismét csökkenést tapasztalhatunk, mely miatt az arány végül ellenkezőjére változik (20, 26, 159). A fenti változások elsősorban a női hormonok hatásának lehetnek a következményei. Mind az ösztrogén, mind a progeszteron befolyásolhatja a hangulatot és a viselkedést (123, 132). A nők jelentős része hangulati ingadozásról számol be a 16

perimenstruális periódusban (165). Fokozott érzékenységet találtak depressziós epizód kialakulására a premenstruális időszakban, illetve az ekkor már fennálló depresszió súlyosbodása is igen gyakori (71, 140). Mind a terhesség, mind a terhességet követő periódus trigger szerepet játszhat a depresszió létrejöttében. A nők 20%-a érez depressziós tüneteket terhesség közben és kb 10 százalékuk lesz depressziós (66). Terhesség utáni depresszió az anyák 10-15 százalékát érinti, s számos nő első depressziós epizódja ekkor kezdődik (179). Az exogén hormonok, elsősorban fogamzásgátlók hatása szintén igen jelentős (173, 190). Az ösztrogénről kimutatták, hogy befolyásolja a szerotonin és noradrenalin koncentrációt, csökkenti a monoaminooxidáz koncentrációt (171, 142), míg a progeszteron a monoaminooxidáz koncentrációt növeli (115). 2.1.3.2. Pszichoszociális tényezők 2.1.3.2.1. Szociális tényezők Számos kutató vizsgálta a szociális tényezők hatását a depresszióban és szorongásos betegségekben tapasztalható nemi arányra. Genetikai vizsgálatok igazolták, hogy a családi környezet nem befolyásolja alapvetően a depresszióban található nemi különbségeket (145). A tényt, hogy a nők szociális státusza általában alacsonyabb, mint a férfiaké, sokan összefüggésbe hozták a depresszió kiemelkedő gyakoriságával (22, 194). Nemzetközi vizsgálatok szerint fiatal nők gyakrabban vannak stresszhatásnak kitéve, mint azonos korú férfiak (14, 36, 42). Nők gyakrabban válnak szexuális abuzus, tettlegesség, erőszak áldozatává (44, 164, 175), mely esetben a későbbi depresszió megjelenésének valószínűsége megnő (34, 55, 127). Bizonyos 17

vizsgálatok szerint, amennyiben a férfi és női betegcsoportok szociális helyzet, képzettség, életkor szerinti különbségeit korrigálták, a nők túlsúlya eltűnt (85). Jó példa erre, hogy a depressziós nők arányának túlsúlya kollégiumokban ritka (77, 138). A fentiek jelentősen aláhúzzák a szociális tényezők szerepét (87) a jellegzetes nemi arány létrejöttében. Traumák jelenléte az anamnézisben lényegesen megnöveli a szorongásos betegség kialakulásának rizikóját. Bár egyes vizsgálatok szerint férfiak és nők egyforma gyakorisággal élnek át traumatikus eseményeket (31), a trauma jellege döntő lehet. Poszttraumás Stressz Disorder vizsgálatakor azt találták, hogy a betegség kifejlődése gyakoribb a szexuális inzultusok után, mint egyéb kriminális események esetén. Lévén, hogy nők gyakrabban válnak szexuális bűncselekmény áldozatává, e tényező jelentősen megnöveli a nők arányát a PTSD betegek között (146). Gyermekkori szexuális abuzus, mely szintén leánygyermekeknél gyakoribb, a legtöbb pszichiátriai betegség kockázatát megnöveli (84, 122). 2.1.3.2.2. Pszichés tényezők A nők nagyobb pszichés esékenysége szintén szerepet játszhat a depresszió iránti fokozott hajlamukban. Nők körében a depressziós viselkedésminta sokkal elfogadottabb, mint férfiaknál. Algood- Merten (2) a nők csökkent önbizalmát találta fontos tényezőnek a depresszió létrejöttében. Warren mutatott rá, hogy a férfiak hajlamosabbak depressziójukat elfedni, mert az nem fér meg a férfi szereppel és ellenkezik a férfi szocializációs mintákkal (191). Egyes vizsgálatok szerint a nők lényegesen érzékenyebbek a környezeti hatásokkal szemben (124), mert jobban függnek érzelmileg környezetüktől, jobban internalizálják érzéseiket, s gyakrabban 18

okolják magukat a hibákért mint a férfiak (166) ezért gyakrabban válnak depresszióssá stresszhatás esetén (81). Más coping mechanizmusokat használnak, mint a férfiak, gyakrabban ruminálnak az esemény felett, míg a férfiak inkább elterelik figyelmüket ilyen esetben (150). Ezt alátámasztja, hogy szignifikánsan több nő jelezte, hogy súlyos életeseményen esett át a depressziós epizód indulását megelőző hat hónapban, mint amennyi férfi (20, 57). Briscoe megállapítása szerint a nők jobban képesek elkülöníteni mind kellemes, mind kellemetlen érzéseiket, ezáltal jobban tudatában vannak tüneteiknek (32). Utánkövetések során kiderült, hogy a férfiak hajlamosabbak elfeledni megelőző depressziós epizódjukat, míg a nők emlékeikben depressziót el nem érő periódusok is depresszióként maradnak meg (202). 2.1.3.3. Artefaktumok Már Angst felvetette, hogy a nemi arány függ a depresszió definíciójától (9). A depresszió tünettana elsősorban a női depresszió jellegzetességeit írja le, s ilyenformán minél felületesebb a diagnózisalkotás, a férfiak depressziója annál inkább elsikkad, például az alapellátás szintjén az egyéb (maszkírozó) tényezők hatására (156). A vizsgálatok jelentős része a depressziós nők esetében lényegesen magasabb komorbiditást talált a férfiakhoz képest (27, 151). Depressziós nők esetében a komorbid fóbiák (95), generalizált szorongás és pánikbetegség (152), bulimia nervosa (53) lényegesen gyakoribb, míg férfiak esetében az alkohol és drog abuzus (53) együttes valószínűsége nagyobb, annyira, hogy egyes feltételezések szerint az már depresszió ekvivalensnek számít a férfiaknál (203). Amennyiben a depressziót igyekszünk megtisztítani 19

az azt színező szorongástól, a nemi arány érdekes változását találjuk. Perugi (144) vizsgálatában a depressziós nő és férfi betegek aránya az irodalomban megadott 2:1 arányban oszlott meg, amennyiben megengedett volt egyéb, elsősorban szorongásos betegség diagnózisa is. Amennyiben csak azokat a betegeket vették figyelembe, akiknél a depresszión kívül más I. tengely betegség nem szerepel, a férfi-nő arány 1:1-re változott. Mint tudjuk, anamnézisben szereplő szorongásos megbetegedés ugyanis hajlamosít későbbi depressziós epizód kialakulására, megjelenésével mintegy megveti annak ágyát (99). Egyes kutatók szerint a szorongásos betegségekben már kora gyermekkortól jellemző női túlsúly a későbbi, depresszióban is megfigyelhető hasonló arány legfontosabb oka (30). A női depresszió könnyebb felismerését segíti, hogy számos vizsgálat szerint, a nők hasonló súlyosságú depresszió esetén is magasabb pontszámokat adnak maguknak az önkitöltő skálákon (57, 144) és már fiatal korukban is több tünetet prezentálnak (89, 192). A férfiak kevésbé képesek beismerni szomorúságukat és boldogtalanságukat, azt inkább alkoholba fojtják azt (203). A nők pozitívabb attitűddel fordulnak az egészségügy felé (108), gyakrabban kérnek segítséget pszichológiai problémáik miatt (3, 104, 194). s gyakrabban kezeltetik magukat, mint a férfiak (69, 80, 197). Egyes betegségekben ennek a fordítottja jellemző: annak ellenére, hogy a nők jobban szenvednek a szociális fóbiától, férfiak gyakrabban kezeltetik magukat (193). 20

2.2. Nemi különbségek a depresszió és szorongásos betegségek megjelenésében 2.2.1. Nemi különbségek a depresszió megjelenésében A klinikusok előtt régóta ismert, hogy jellegzetes különbségek találhatók a férfi és női depresszió összehasonlításakor (lsd VI. Táblázat) A VI. Táblázatban látható különbségeket a legtöbb klinikus tapasztalata alátámasztja. Természetesen lehetséges, hogy férfi depressziós beteg dominálóan nőkre, illetve nő dominálóan férfiakra jellemző tüneti képpel jelentkezik. Látható azonban, hogy a mindennapi, depresszióról az emberekben (és a szakmához kevésbé közel álló kollegákban is) kialakult kép elsősorban a női depresszió leírásával egyezik. Mindezek miatt külön skálát (Gotland Scale for Assessing Male Depression) dolgoztak ki, mely a férfiak depressziójának felismerését könnyíti meg (163). 21

VI. Táblázat A férfi és női depresszió különbségei Jead Diamond: Male menopause című munkája alapján (17) Férfi depresszió Női depresszió Inkább Másokat okoló Magát okoló Mérges, ingerlékeny Szomorú. apátiás Ego-túltengő Önmagát leértékelő Gyanakvó Szorongó, félénk Konfliktust kereső Konfliktust kerülő Ellenséges Udvarias, finom Sértésnél támadó Sértésnél visszavonuló Másoktól respektust váró Saját elismeréssel küszködő Kudarcért környezetet okoló Kudarcért önmagát okoló Izgatott, agitált Meglassult, ideges Kényszeresen időtartó Krónikus halogató Kevesebbet alvó Többet alvó Kontrollra törekvő Elfogy a határok terén Szégyent érző Bűnösséget érző Dicséretre vágyó Dicséretnél zavarban Gyengeségről alig beszél Gyengeségről könnyen beszámol Kudarcfélelem Sikerfélelem Biztonságérzés/hatalom Biztonságérzés/alávetettség Alkohol, TV, sport, sex Étel, barátnő, szeretet Jobb bánásmód/másoktól Jobb viselkedés/saját magától Szeretnek eléggé? Szeretetreméltó vagyok eléggé? 22

Mint arról már korábban esett szó, a depresszió és szorongásos betegségek közötti diagnosztikus határ gyakran elmosódik. Ez a komorbiditás elsősorban nőkre jellemző (53), így nem csoda, hogy a legtöbb vizsgálat szerint azonos súlyosságú depresszió esetén a nők szorongásos tünetei gyakoribbak, illetve erősebbek (144). Ugyanakkor a depresszió férfiakban gyakran más tünetek által maszkírozott formában fordul elő: az impulzivitás, dühreakciók gyakorisága kétszer akkora, mint nőknél, a komorbid alkoholizmus és droghasználat előfordulási aránya igen magas (53). A diagnosztikai határ itt tehát a depresszió és az addiktológiai betegségek között mosódik el. Jól rámutatott erre az összefüggésre a Gotland-vizsgálat, mely szerint a női depresszió felismerése sokkal eredményesebb (162): míg a női depressziósok inkább a háziorvosokkal, a férfi depressziósok a hatóságokkal és a szociális ellátórendszerekkel találkoztak gyakrabban. A fentiek alapján Rihmer és munkatársai (157) elsősorban oktató céllal - foglalták össze a férfi depresszió tüneteit (VII. Táblázat) VII. Táblázat A férfiak depressziójának speciális tünetei 1. Alacsony toleranciaküszöb, ingerlékenység 2. A környezet felé irányuló agresszív magatartás (szóbeli, vagy tettleges) 3. Csökkent impulzus-kontroll 4. Időszakos dühkitörések 5 Regresszív (gyermeki) magatartás, csökkent önértékelés 6. Abúzusokra való fokozott hajlam (alkohol, illegális drogok, ill. munkába, vagy különböző sporttevékenységekbe való menekülés) 7. Hatóságokkal való összeütközés 23

Jead Diamond és Rihmer leírása mindennapi tapasztalatok alapján megerősíthető. A szisztematikus vizsgálatok azonban inkább csak összefüggés-töredékeket találtak. Benazzi (23) az atípusos tünetek túlsúlyát találta depressziós nőknél. Kornstein (105) a nőbetegeknél gyakrabban talált alvásidő-változást, pszichomotoros retardációt, szorongást és szomatizációt. Frank (57) étvágy és testsúlynövekedést, a szomatikus szorongás tüneteinek és a hipokondriázis relatív nagyobb gyakoriságát találta nőbetegeinél, míg a férfiak inkább fogytak. Angst és Dobler-Mikola (10) magasabb tünetszámot, étvágynövekedést és testsúlyváltozást, alvásváltozást, értéktelenség érzést és önvádat talált relatíve gyakrabban nőbetegeknél. Young (215) megerősítette a nőknél gyakoribb étvágy és testsúlynövekedést. Williams (204) és Perugi (144) nőknél magasabb pontszámokat kapott a szorongást, szomatikus tüneteket mérő és az önkitöltő skálákon. Katz vizsgálatában (91) a szorongás eltérő módon jelentkezett: nőkben inkább motoros retardáció, férfiakban hosztilitás kialakulása volt jellemző. Wilhelm és Parker a testsúlynövekedést, irritabilitást, pesszimizmust és sírógörcsöket találta jellemzőbbnek a nők depressziójára (201). Piazza szerint nők gyakrabban jeleznek szexuális zavart depressziós epizód alatt (145) A fenti eredmények mellett külön említésre méltóak a depressziós betegek szuicidalitásában jelentkező nemi különbségek. Annak ellenére, hogy a nők gyakrabban követnek el öngyilkossági kísérletet (35, 154), gyakrabban gondolnak rá és fiatalabban követik el azt (210), az öngyilkosság mindenütt a világon jóval gyakoribb férfiak körében (48, 101, 134), mivel a befejezett öngyilkosság aránya férfiak között lényegesen magasabb (82, 154, 161). A férfi öngyilkosok ugyanis gyakrabban választanak violens/letális módszert, mint amilyen például az akasztás vagy fegyverhasználat és 24