SZAKMAI IRÁNYELVEK AZ EMLŐDAGANATOK SZŰRÉSÉBEN Dr.Bidlek Mária DEMIN Debrecen 2012. május 31.
A halálokok megoszlása a fejlett világ lakosságának körében Forrás: WHO World Health Report, 2001
Daganatos megbetegedések megoszlása a fejlett országokban morbiditas, mortalitas (2008) 100.000 főre vonatkoztatva
Magyarország Daganatos megbetegedés súlyos népegészségügyi probléma Évente 35 000 ember hal meg daganatos betegség miatt, ez nemzetközi öszzehasonlításban is igen magas
Emlőrák morbiditas, mortalitas Magyarország Incidencia Mortalitas 2001 7448 2304 2007 6807 2085
AZ ÖT T NEMEZETI CÉL C L 2010 IG 1. El kell érni, hogy a lakosság meghatározó többsége számára az egyik legfőbb emberi érték az egészség legyen s az egészségmegőrzéséért kész is legyen tenni, a döntéshozók mind a jogalkotásban, mind a költségvetésben kitüntető jelentőséget tulajdonítsanak a lakosság egészsége javításának. 2. A felnövekvő generáció számára biztosítani kell az egészséges fejlődés feltételeit a fogantatásától a felnőttkorig. 3. Az egészségben eltöltött életévek számát mind férfiaknál, mind pedig nőknél ki kell terjeszteni. 4. A születéskor várható átlagos élettartamot férfiaknál legalább 70, nőknél legalább 78 esztendőre kell meghosszabbítani. 5. A társadalmi egyenlőtlenségeket, a születéskor várható élettartamban mutatkozó különbségeket csökkenteni kell.
TÍZ Z KIEMELT NEMZETI FELADAT 1. Az egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. 2. A célzott lakossági szűrővizsgálatok bevezetésével a nagy népegészségügyi jelentőségű betegségek korai felismerése. 3. Az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztése. 4. Az egészséges élethez szükséges mozgáskultúra fejlesztése. 5. A káros szenvedélyek (túlzott szeszesital fogyasztás, dohányzás, drog fogyasztás) elleni küzdelem. 6. Az egészséges élethez való egyenlő esély megteremtése és megtartása. 7. A járványügyi biztonság erősítése. 8. Az élelmiszerbiztonság feltételeinek javítása felkészülés az új kihívásokra. 9. Az egészséget támogató környezet kialakítása, a külső okok miatti halálozás visszaszorítása. 10. Az egészségügyi ellátórendszer népegészségügyi szempontokat is figyelembe vevő fejlesztése.
A CÉLOK C ELÉRÉSÉT ÉS S A FELADATOK MEGVALÓSÍTÁSÁT T SZOLGÁLÓ 17 ALPROGRAM 1. Szívinfarktus okozta halálozás gyakoriságának csökkentéseaz egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. 2. Agyérbetegségek okozta halálozás gyakoriságának csökkentése 3. Daganatos megbetegedések számának csökkentése 4. Mentális betegségek megelőzése 5. Mozgásszervi betegségek okozta egyéni és társadalmi teher csökkentése 6. Egészséges életkezdet és gyermekkor biztosítása 7. Halmozottan hátrányos helyzetű lakossági csoportok egészségi egyenlőtlenségeinek kezelése 8. Egészséges környezet kialakítása 9. Járványügyi biztonság fokozása 10. Élelmiszerbiztonság javítása 11. Külső okok miatti halálozás csökkentése 12. Lakossági szűrővizsgálatok kiterjesztése 13. Egészséges táplálkozás elterjesztése 14. Dohányzás visszaszorítása 15. Egészségfejlesztés az oktatásban és a nevelésben 16. A mozgás gazdag életmód támogatása 17. Szeszesital és drogfogyasztás visszaszorítása
CÉLOK 2010 IG A légcső, hörgők és tüdődaganatok miatti halálozás 5% os csökkentése A vastagbél végbél daganatok miatti halálozás 10% os csökkentése Az emlődaganatok miatti halálozás 20% os csökkentése A méhnyak daganatok miatti halálozás 50% os csökkentése Az ajak, szájüreg és garat daganatos halálozásának növekedése álljon meg A daganatos betegellátás személyi és intézményi feltételeinek javítása Lakossági szűrések Daganatok elsődleges megelőzése: az egészséges táplálkozás népszerűsítése, testmozgás népszerűsítése, dohányzás és alkoholfogyasztás visszaszorítása, egészséges környezet kialakítása, munkahelyi daganatkeltőkkel szembeni küzdelem, egészségfejlesztés az oktatásban, nevelésben
Halálozás csökkentés lehetőségei primer ok nem ismert, elsődleges megelőzés nem lehetséges másodlagos megelőzés korai, praeklinikai stadiumban történő felismerés, korai kezelés Alacsony stadium JÓ PROGNOZIS
Ép szakasz PREKLINIKAI - DETEKTÁLHAT LHATÓ - SZAKASZ Klinikai szakasz Biológiai kezdet Szűréssel kimutathatóvá válik Tünetek jelentkeznek, diagnózis Szűrés ideje
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen 2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük 3. A betegség korai stádiumának kiszűrésének akkor van jelentősége, ha létezik elfogadott stratégia a korai stádium kezelésére (gyógyítható ) 4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyításának eredményeiben 5. Létezzen hatásos szűrési eljárás, a mellékhatások álljanak arányban a várt nyereséggel szenzitivitás specificitás pozitív prediktív érték negatív prediktív érték 6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára költséghatékonysági számítások megnyert életévek
WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba 8. Lehessen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszert kiépítésére a szűrési program bevezetésével párhuzamosan. (A WHO több ponton aláhúzza, hogy nincs értelme a szűrőkampányok kiterjesztésének, ha nem ismertek azok minőségi paraméterei.) Az ismertetett algoritmus alkalmazásával a WHO három tömegszűrő programot jelöl meg, emlő, cervix, colorectalis szűrés
Mammografia emlődaganat szűrésére validált módszer Localisan előrehaladott emlőrák nyirokcsomó metastasissal rossz prognozis Korai emlődaganat 7 mm es pt1bn0 jó prognosis
Másodlagos prevenció, nemzetközi tanulmányok tudományos bizonyítékok Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) study Svédország 2 megye (Kopparberg, Östergötland) 30 % os Összességében 8 randomizált tanulmány ismert, melyek 12 20 éves utánkövetés után 20% os szignifikáns halálozás csökkenést mutatnak a szűrésen résztvett nők körében
Emlőszűrés, történeti áttekintés Regionális vagy országos szintű szűrőprogramok 1986 Svédország 1987 Finnország 1988 Egyesült Királyság 1989 Hollandia 1996 Norvégia Magyarország 1980 1990 sporadikus szűrés 1996 Világbank támogatta szűrés modellkisérlet (pilot) 2002 január populáció alapú szűrés Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001 2010, mely később Nemzeti Népegészségügyi Program részeként folytatódott
2002 január populáció alapú szűrés Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001 2010, mely később Nemzeti Népegészségügyi Program részeként folytatódott egészségügyi ellátórendszer központilag kezdeményezi vizsgálatot finanszírozás OEP ÁNTSZ által területileg szervezett lakosságszűrés, OEP adatbasis szerinti lakosságlista meghatározott közigazgatási egységekben területi elv alapján 47 Mammográfiás Szűrőközpontba orvosszakmailag veszélyeztetettnek minősülő célcsoport (Magyarországon 45 65 év közötti nők) behívólevelet kapnak mammografiás vizsgálatra 2 évente ismétlődik háziorvosi rendszerrel jó együttműködés kell vizsgálat eredményéről a szűrőközpont értesítést küld a háziorvosnak széles réteg jó minőségű ellátás
Europai szervezetek Guidelines szakmai követelmények Európai Bizottság felkérésére European Breast Cancer Network (EBCN) European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF) European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) együttműködésével European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (2006 4. kiadás) (23 országból 200 szakember vett részt)
Szakmai, technikai minőségi feltételek meghatározása alapvető fontosságú Cél: Unios szinten színvonalas, tudományos bizonyítékokon alapuló kritériumok szerint történjenek a regionális és nemzeti emlőrák szűrési programok eredmények értékelése, nemzetközi összehasonlítás Népegészségügyi onkológiai szűrések Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (2000, 2005)
SZERVEZÉSI, SI, ADMINISZTRÁCI CIÓS S KÖVETELMK VETELMÉNYEK Naprakész lakossági névsor A cél populáció informálása (média) Háziorvosok értesítése a szűrésen való részvételeről, talált eredményről gondozás Pontos adatszolgáltatás Pontos területi rákregiszter viszonyítási alap Morbiditási Mortalitási adatok
Gazdasági érdek A jól felszerelt, szakmailag felkészült centrumok kihasználtak legyenek Optimális szűrőcentrum szám, területi elhelyezkedés, nők számára könnyű elérhetőség
Mammographias szűrés protokoll Mammografias emlő szűrővizsgálat menete (anamnaesis, fizikalis vizsgálat, 2 ir. Felvétel asszisztens végzi) Technikai feltételei Személyi feltételek (orvos emlődiagnoszikai jártassági vizsga, képzett asszisztens) Szűrésből kiemelt esetek további kiegészítő vizsgálata diagnosztikus mammographias részlegben zajlik (kiegészítő felvétel, UH vizsgálat, sz.e. emlő MR) Aspiraciós cytológia, core biopszia protokollja Sebészeti protokoll Sugárkezelés szakmai protokollja Igazolt emlőrákos betegek gyógyszeres kezelésének protokollja Minőségellenőrzési protokoll STATISZTIKAI ADATLAPOK
A program eredményess nyességének nek feltétele tele 70% os részvételi arány Adatszolgáltatás, eredmények rögzítése folyamatos adminisztráció, monitorozás, információcsere, a szűrőteam részlegei között TEAM Emlőbizottság, prae, postterápias A kiszűrt és gyógykezelt betegek gondozása
Mammografias emlősz szűrés minőségbiztos gbiztosítási si és teljesítm tményellenőrzési protokoll Az első (prevalens) szűrésben legalább háromszor annyi, incidencia (következő) szűrésekben másfélszer annyi emlőrákot fedeznek fel, mint a területi korspecifikus éves tumorgyakorisága szerint várható 70 % os részvételiarány
Mammografias emlősz szűrés s produktum kontrollja (hatásoss sosság g bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatb latból l származik ) elvárt Meghívottak, vizsgálaton 70 % megjelentek száma Visszahívási arány (gazdaságossági és pszichés ok ) 5 7 % Vizsgálat eredményét kódolt formában rögzíteni kell Mammografia UH fizikális vizsgálat Cytológia, core biopszia
Mammografias emlősz szűrés s produktum kontrollja hatásoss sosság g bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatb latból l származik emlőrák szövettani megoszlása invazív tumor 85 90 % in situ tumorok 10 15 % 15 mm nél kisebb invazív carcinómák részaránya 50% felett szövettani grade 3 tumorok legalább 30% a 15 mm nél kisebb axilláris nyirokcsomó áttétes invazív esetek aránya 30% alatt van szűrés ballasztja (intervallum rákok, távolmaradók daganatai) minél kisebb
Megjelenési, visszahívási arány mutatói A visszahívottak eredményei kiegészítő vizsgálatok után Első szűrő kör Országos Onkológiai Intézet Fő Százalék Elvárt Meghívott 35891 100% 50% Megjelent 2002-es adatok 13017 Ors 37% 70% Visszahívott 728 5,6% 7% Visszahívásból megjelent 726 Inté R 3 87 Fő R 4-5 91 0,7% Cyt. 3 20 Cyt. 4-5 71 0,55% Asp.cyt.visszautasította 15 Corebiopsia 24 Műtétre javasolt 107 0,82%
Operált esetek histológiával igazolt benignus malignus aránya Fő Százalék Elvárt Megoperált 95 0,73% Nincs adat 12 Benignus 13 13% 50% Malignus 82 87% 50% Incidencia 0,63% PPV 0,87 0,5
Malignus tumorok szövettani megoszlása Az invsív rákok méret szerinti csoportosítása, nyirokcsomó statussal összesítve Fő Százalék Elvárt DCIS 8 10% 10-15% Invasiv 74 90% 15 mm alatti 39 53% 50% 15 mm feletti 33 44% N0 invasív 46 62% 70% N1-2 invasív 28 38% 30% Nx invasív
Invazív tumorok patológiai méret és tumor Grade szerinti megoszlása Gr 1 Gr 2 Gr 3 Összesen 1-9 mm 10 3 1 14 10-14 mm 13 9 3 25 15-20 mm 7 9 3 19 20 mm felett 3 9 2 14 Összesen 33 30 9 72 %-os megoszlás 45 43 12
Korai (DCIS + Grade I. invasív) v) carcinomak megoszlása sa 82 eset (100%) 52 (64%) korai carcinoma
Szűrésből kiemelt emlőrákos betegek stadium besorolása Fő Százalék St.0 8 10% St.I. 44 53% St.II. 25 30% St.III. 5 6% St.IV. 1 1%
Szűrési program hatásosságának egyetlen bizonyítéka ha a célbetegségből eredően csökken a halálozás a teljes népességben A mortalitási adatok tükrözik a szűrővizsgálatok eredményességét
További feladatok Részvételi arány növelése személyes megszólítás háziorvos motivációja a prevencióban egészségnevelés, felvilágosítás Adatbazis (lakossági, háziorvosi címlista pontosítása) Informatikai rendszer fejlesztése az ADATSZOLGÁLTATÁSHOZ
További feladatok Szakmai továbbképzés (konferencia, szakirodalom) Szakmai ajánlások naprakészek legyenek Emlőrák Multidiszciplinaris Konszenzus Konferencia (2009)
CSAPATMUNKA Radiologus Cytologus Sebész Pathologus Sugárterapia szakemberek szoros együttműködése Különösen fontos a korai stádiumban felfedezett emlőtumorok esetében.
A jövő útja A molekularis és a prediktív epidemiológia legfontosabb feladata az új biomarkerek kutatása és hitelesítése. Tényleges haszon ha a validált molekuláris biomerkerek használhatóak lesznek az egészségügyben, szűrő programok részévé válnak.
Köszönöm a figyelmet