ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK A NÕGYÓGYÁSZATBAN

ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK A NÕGYÓGYÁSZATBAN Magyar Nõorvos Társaság, Magyar Nõgyógyászok Endoszkópos Társasága Általános szempontok AZ ENDOSZKÓPIA, ILLETVE A NÕGYÓGYÁSZATI ENDOSZKÓPIA FOGALMA Endoszkópia alatt a testüregek belsejében történõ direkt optikai képalkotó diagnosztikai eljárások, illetve azok segítségével történõ manipulatív beavatkozások összességét értjük (endo = belsõ, szóösszetételben; scopia = képalkotás). Feltételezi a testüreg száloptikai rendszerû, hideg fénnyel történõ megvilágítását, az optikai eszközzel alkotott kép többnyire videokamerás megjelenítését és a munkacsatornán vagy másodlagos behatolási helyeken keresztül történõ mûszerek, eszközök alkalmazását. Szorosabb értelemben elsõsorban az élettani nyílással nem rendelkezõ üregek (hasüreg) látótérbe hozása tartozik ide (laparoszkópia), de a méh üregében végzett beavatkozások is (hiszteroszkópia) a nõgyógyászati endoszkópia jelentõs részét képezik. A szülészeti endoszkópiát (amnioszkópia, fetoszkópia), illetve a külsõ szervek vizsgálatát (vaginoszkópia) általában külön tárgyalja a szakma. A BEAVATKOZÁS FÕ FORMÁI A beavatkozás helye szerint has- és méhtükrözést különítünk el. A hastükrözés a hasüregben, elsõsorban a nõgyógyászati szerveken, nõgyógyászati indikációval végzett diagnosztikai és operatív beavatkozások összességét jelenti. A méhtükrözés a méh üregében történõ endoszkópos technikával végzett eljárások összessége. A diagnosztikus és operatív beavatkozások elkülönítése döntõen didaktikai célt szolgál. Az operatív eljárás elsõ része mindig diagnosztikus, a diagnosztikus beavatkozást gyakran érdemes definitív megoldással folytatni. A NÕGYÓGYÁSZATI ENDOSZKÓPIA CÉLTERÜLETE Szinte minden nõgyógyászati mûtét elvégezhetõ laparoszkóppal is. A kérdés nem az, lehet-e, hanem hogy kell-e. A választ (jól felkészült operatõr, összeszokott csapat, megfelelõ technikai háttér, kialakított ellátási rendszer mellett) a beteg hosszú távú érdeke, egészségmegõrzése kell, hogy meghatározza. AZ ESZKÖZRENDSZER ORVOSTECHNIKAI (MÛSZAKI) JELLEGZETESSÉGEI Merev optikához kapcsolt videó biztosítja a kép megjelenítését. Az optika Hopkinsrendszerû, a fény hideg fényforrásból származik, száloptikai továbbítással jut a mûtéti területre. A mûtéti tér (testüreg) disztendálására speciális inszufflátor (hasüregben gáz, méh üregében gáz vagy folyadék) használatos, elõzetesen ellenõrzötten beállított nyomás- és térfogatértékekkel. A behatolási helyeket szeleppel záródó, csõszerû eszközök (trokárok) tartják nyitva. A kézi mûszerek a speciális faladatra külön tervezett eszközök. Az elektrosebészet alkalmazása kiterjedt, különösen nagy hangsúlyt kapnak a biztonsági rendszerek. A vérzéscsillapítás fonallal, klippel, elektromos árammal, illetve más energiafajtákkal (ultrahang, mikrohullám, lézer) történik. A mûtõ optimális esetben endoszkópiára rendszeresített. EGYÉB SZEMPONTOK Az operatõrnek és az asszisztensnek, a mûtõsnõnek, az aneszteziológusnak e speciális technikában jártas szakembernek kell lennie. Ezen eljárásnál a csapatmunka szerepe nagyobb súllyal esik a latba. 1

ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK A szemlélet alakulása meghatározza egy munkahely endoszkópos tevékenységét. Magas színvonalú ellátást általában az ezen irányban elkötelezett és ennélfogva gyakorlott szakemberek képesek nyújtani. Lassú és tudatos építkezéssel lehet a körülményeket endoszkópos mûtétre alkalmassá alakítani. Általában hosszú a tanulási folyamat, és a manuális tevékenység gyakorlásának lehetõségei kevés helyen adottak. A fiatal orvosok ez irányú kiképzésének szabályai sem alakultak még ki. A mûtéti indikáció alakulásába erõsen belejátszik a team felkészültsége és addigi eredményessége. Szállóigévé vált a mondás, hogy az indikációban a 3 legfontosabb tényezõ: a fõnök, a fõnök és harmadszor is a fõnök. A HASTÜKRÖZÉS ELÕNYEI, HÁTRÁNYAI A kisebb mûtéti megterhelésen, rövidebb kórházi tartózkodáson, gyorsabb felépülésen és munkába álláson túl kevesebb posztoperatív hasüregi összenövés alakul ki és kevesebb a iatrogén hasfali sérv. A kozmetikai elõnyök fontossága elsõsorban a társadalmi elvárások szintjén növekszik. Kifejezett hátrányként értékelhetõ, hogy az operatív technika elsajátítása, a mûszerismeret megszerzése nehéz és hosszadalmas. A mûszerpark drága és sérülékeny. A mûtétek idõtartama fõként kezdetben lényegesen hosszabb lehet, ez a gyakorlat megszerzésével erõsen rövidül, idõnként pedig rövidségében felülmúlja a nyitott hasi mûtétek idõtartamát. Az aneszteziológiai szempontok fontosak: az emelt hasüregi nyomás, a Trendelenburgtesthelyzet, a mûtõben alkalmazott gyenge megvilágítás mindig jelen lévõ tényezõk. A mûtét elhúzódása aneszteziológiai idõhatárt túllépve a beteg mûtétes kockázatát emeli. A betegkiválasztás szempontjai INDIKÁCIÓK Diagnosztikus célból has- és méhtükrözést leggyakrabban ismeretlen okú meddõség, kismedencei fájdalom, fejlõdési rendellenesség gyanúja vagy kismedencei térfoglaló képlet miatt végzünk. Megerõsíthetõ a diagnózis a már felvetõdött méhen kívüli terhesség, illetve endometriosis eseteiben. Differenciáldiagnosztikai lehetõséget ad az endoszkópia pl. appendicitis/adnexitis elkülönítésében. Endometriosis kezelését, daganatellenes kemoterápiát, elõzetesen végzett fertilitást javító mûtétet követõen az elért eredmény endoszkóppal ellenõrizhetõ. Leggyakoribb operatív beavatkozások között a mûtéti meddõvé tételt, összenövések oldását, méhen kívüli terhesség ellátását, méhfüggelék cisztáinak, megbetegedett részeinek eltávolítását tartjuk számon. A méh eltávolítása, a lymphadenectomia, a helyzetjavító mûtétek többsége, az idegfonatok fájdalomcsillapító célú átmetszése haladó mûtétnek számítanak. Miómagöbök eltávolítása, torqualt ciszta visszaforgatása (vagy eltávolítása), ovariumdrilling, gennyes folyamatok ellátása szintén rutinszerûen alkalmazhatók. KONTRAINDIKÁCIÓK A korábban széles spektrum mára jelentõsen szûkült. Gyakorlatilag az aneszteziológiai jellegû kontraindikációkon (pl. sokk) kívül alig van obligát módon olyan helyzet, ami kizárja hastükrözés végzését. A diffúz peritonitist még ma is kizáró oknak tekintjük, de a kismedencei peritonitist már olyannyira nem, hogy tuboovarialis abscessus kezelését akut szakban endoszkópos módszerrel is ajánljuk megkezdeni. Elõzetesen igazolt, kiterjedt, lap szerinti hasi összenövések mellett (pl. amelyek elõzõ laparotomia során csak sebész bevonásával voltak szétválaszthatók) a sérülés igen magas kockázata miatt nem ajánlható a laparoszkópos behatolás. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2008. DECEMBER

SZÖVÕDMÉNYEK LEHETÕSÉGE A nemkívánatos szövõdmények döntõ része más szervek (ér, bél, hólyag, uréter, petefészek) sérülése, amelyek azonban legtöbbször endoszkópos technikával elláthatók. A vérzés a mûtét menetébõl adódó esemény, megfelelõ technikával és gyakorlattal azonban megelõzhetõ, illetve ellátható. Általában a vérveszteség e technikával kisebb. Ritkábban fordul elõ (nyitott mûtéthez képest) mûtéttel összefüggésbe hozható fertõzés, hasfali sérv. Speciális szövõdmény a méhen kívüli terhesség miatt végzett, a tuba megtartásával járó technika (lineáris salpingotomia) után a visszamaradt és tovább élõ trofoblasztszövet (reziduális trofoblaszt szindróma). Ellátása gyógyszeres kezeléssel, gyakran ismételt mûtéttel lehetséges. Mûtéttechnikai kérdések SPECIÁLIS SZEMPONTOK AZ ESZKÖZRENDSZER HASZNÁLATÁBAN A mozgások forgáspontok körül történnek, így ezek irányát, mértékeit külön kell begyakorolni, s a nyitott hasi mûtéti technika automatizmusainak kialakulása után ez hosszadalmas és nehéz. A szem-kéz koordináció problematikája azt jelenti, hogy másutt dolgozik az operatõr, mint ahol látja. A mozdulatok mérete, az alkalmazott nagyítás is eltér a szokásostól. A mûtét menetét befolyásolja, hogy a zárt térben a szövetek kevésbé károsodnak (nincs kiszáradás), a vérzés mennyisége kisebb (nagyítás, illetve az alkalmazott vérzéscsillapítás okán). A HASFALI BEHATOLÁS PROBLÉMÁJA A hastükrözés szövõdményeinek fele (kezdõknél döntõ többsége) a behatolás során alakul ki, annak ellenére, hogy számos módszert fejlesztettek ki a sérülések elkerülésére. Ezek közül legnagyobb jelentõsége a hasüreg gázzal történõ feltöltésének van, mert ezután a hasfal elemelkedik a belsõ szervektõl és a trokár bevezetése biztonságosabb. A hasüreg elsõ punkciójára világszerte elterjedt az ún. Verestû (rugó ellenében mozgó, belsõ tompa mandrinnal ellátott tû) alkalmazása. Külön ki kell emelni, hogy ennek feltalálója és elsõ alkalmazója dr. Veres János magyar belgyógyász, tüdõgyógyász és a fertõzõ betegségek szakorvosa volt, aki a tbc gyógyulása érdekében szükséges légmell kialakításához fejlesztette ki eszközét. Ismeretes ugyanakkor ún. direkt behatolás is (elõzetes pneumoperitoneum nélkül). Az ún. nyitott laparoszkópia során klasszikus hasmegnyitás történik rövid metszéssel, majd a bevezetett optika mellett a sebzést zárják. Fokozott a sérülésveszély mind a nagyon kövér, mind a nagyon sovány nõknél. Sikertelen behatolás után alternatív behatolási pont a bal oldalon a medioclavicularis vonalban 4 ujjal a köldök felett vagy akár hüvelyi úton a Douglas-üregen keresztül. A VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS ESZKÖZRENDSZEREI A rutingyakorlatban két fõ lehetõség terjedt el, a fonallal történõ lekötés, illetve az elektrosebészet alkalmazása. Aláöltést nem igénylõ esetekben lehetõség van elõre elõkészített hurok használatára (gyári vagy házilagos). Ennek alaptípusa az ún. Roedercsomóval (csúszócsomó) készülõ hurok, amit a trokárhüvelyen át vezetnek be, és egy tolórúddal lehet a megfelelõ idõpontban megszorítani. A hasüregen belüli öltés és csomózás gyakorlott operatõr kezében igen jó és biztonságos módszer (olcsó is). Ennek a gyakorlatnak az elsajátítása azonban akár évekbe is telhet. Elektrosebészeti módszerrel történõ vágás és koaguláció mechanizmusa nem tér el a nyílt mûtétekben alkalmazható módszerekétõl, de hastükrözés során lényegesen nagyobb a jelentõsége. Ezért számos módozatát fejlesztették ki és alkalmazzák. Az unipoláris rendszerû eszközöknél az áramkör egyik pólusát adja a sebészi mûszer, másik a betegre helyezett visszatérõ elektród. Így az áram az élõ szövetek nagy térfogatán halad át, ami több szövõdmény 3

ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK lehetõségével jár. A bipoláris rendszerû eszközökben az áramkör mindkét pólusa a mûszerben van, így csak a közéje fogott szöveteken halad át áram. (A termokoaguláció során pedig az áram mindig a mûszeren belül marad, csak a hõt továbbítja az eszköz.) A kliprakóval történõ vérzéscsillapítás az endoszkópiában kevésbé terjedt el. Ennek speciális esete az ún. Endo-GIA, amely titánötvözetû kapocssor felhelyezésére alkalmas, és számos elõnnyel rendelkezik. Hátránya, hogy endoszkópiában nehezebb alkalmazni, illetve drága (egyszer használatos). A SZÖVETELTÁVOLÍTÁS, SZÖVETDARABOLÁS TECHNIKÁJA A mûtét során szöveti kapcsolataitól megszabadított eltávolítandó szerv, szervrészlet, daganat gyakran méreténél fogva nem távolítható el egy darabban a trokárhüvelyen keresztül. Ilyenkor többféle módon járhatunk el. Választhatjuk a hasfali behatolási kapu kismértékû megnagyobbítását vagy a hátsó hüvelyboltozatot, méheltávolítás esetén pedig a hüvelyt. A hasüregben darabolhatjuk a nagyobb méretû anyagot elektromos vágóval, laparoszkópos szikével és más módon is. Speciális technika a zsákos kiemelés, amelynél a hasüregbe vitt, erre a célra kialakított mûanyag zsákba emeljük az eltávolítandó anyagot, majd a zsák szájadékát kivezetjük egy trokár helyén a hasfal elé és azon át kívülrõl, de a zsákon belül daraboljuk a szövetet. A gyári zsákok anyaga szakadásbiztos és sejteket nem ereszt át, ám drága. Házilagosan készített zsákkal bizonyos mértékig pótolható. Miómagöbök vagy méh darabolására ún. morcellator alkalmas, amely vág, és a levágott darabokat csõszerû üregében tartja, így jelentõsen gyorsítható a szöveteltávolítás. Ennek van motoros változata, amelynél a henger alakú eszköz végén egy hullámvonalú, éles peremû hengerpalást folyamatosan forog, és ilyen módon vág is, és egy szövethengert választ le az eltávolítandó darabról. Alkalmazása gyakorlott kézben sokat segít, ám a sérülésveszély is fokozott, és ezen eszköz is nagyon drága. VEGYES TECHNIKÁK ALKALMAZÁSA A mûtétes eljárások mindenkor az elérendõ cél szerint választandók és ma állítható, hogy szerencsés, ha az endoszkópos technikát a szakember más technikákkal vegyesen alkalmazza. Például a laparoszkóppal asszisztált hüvelyi méheltávolítás az egyébként csak hasi úton vállalható behatolást fordítja át hüvelyi útra, ami a szövõdményeket csökkenti; a gáz nélküli laparoszkópia elkerüli a vénás visszafolyást, s így a keringést rontó hasüregi nyomásfokozódást; a hand assisted technika gyorsítja a mûtétet, radikális beavatkozásokat tesz egyszerûbbé, biztonságosabbá; a minilaparotomiával történõ kombináció egyesítheti a két módszer elõnyeit, azok hátrányait csökkentve. Leggyakoribb nõgyógyászati mûtétek hastükrözéssel MEDDÕVÉ TÉTEL A tuba uterina középsõ szakaszának átjárhatatlanná tétele történik mindkét oldalt. Hazánkban szinte kizárólagosan elektromos (bipoláris) árammal végezzük, irreverzíbilisen roncsolva a tuba több cm-es szakaszát, középen ollóval átvágva azt. Külföldön erre a célra konstruált klip vagy gyûrû felhelyezése is szokásos, utóbbi esetekben a roncsolt szakasz rövidebb, és ezért az eljárás elvileg reverzíbilis. MÉHEN KÍVÜLI TERHESSÉG A tubaris terhesség esetén (intakt vagy megrepedt, vérzõ esetben is) lehet petevezetõeltávolítást végezni definitív módon. Szokásos és lehetséges fõképpen még nem szült vagy többedik méhen kívüli terhesség esetén a szervmegtartó eljárás. Ilyenkor a tuba falát az antimesenterialis oldalon longitudinálisan csíkszerûen koaguláljuk, majd a koagulált csík közepén élesen hosszanti megnyitás történik. A tuba tartalmát szívóval vagy fogóval távolítjuk el. A trofoblaszt leválasztását a tubafalról SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 4 2008. DECEMBER

gyakran vízsugárral (aquadissectio) lehet a leginkább sérülésmentesen megoldani. Fogas kérdés, hogy a mûtéttel egyidejûleg a másik oldal kóros elváltozásával mit indokolt tenni. (Pl. elõzetesen lineáris salpingotomia vagy más elõzmény után kialakult hydrosalpinx esetén.) Ampullaris, korai, tubafal-károsodást még nem okozó terhességnél elégséges lehet a distalis szakaszból a szájadékon keresztül a szöveteket kipréselni (fimbrialis expresszió). ADHAESIOLYSIS Gyulladás vagy elõzetes hasmûtétek után gyakori a gyógyulási folyamat részeként a korábban sérült szöveti felszínek össze- vagy kitapadása a hasfalhoz és más szervekhez. A szálagos, véredényeket nem tartalmazó összeköttetéseket néha tompán, gyakrabban élesen, ollóval, erek jelenlétekor azok elõzetes elektrokoagulációjával szokás oldani. Ultrahangos vágó vagy lézer jobb vérzéstelenséget és finomabb preparálást tesz lehetõvé, ezek beszerzését csak áruk akadályozza. FERTILITÁST HELYREÁLLÍTÓ MÛTÉTEK Lezárt tuba ampullájának megnyitása élesen történik, lehetõleg a szövetek mûtétes sérülésének minimalizálásával. A lézer itt is elõnyösebb, ha rendelkezésre áll. Különleges, a laparoszkópiában bevezetett módszer a szájadék kifordítására az az eljárás, amikor az új szájadéktól 1 2 cm-re körkörösen vagy bipoláris árammal deszikkáljuk az ampulla serosáját vagy lézerrel zsugorítjuk azt, amitõl az új szájadék spontán kifordul (virágzási effektus). A peritubaris összenövések oldása, a petevezetõ rögzítettségének megszüntetése önmagában is termékenységet segítõ beavatkozás. A polycystás ovárium szindróma kezelésének mûtétes lehetõsége az ovariumdrilling (lyuggatás), aminek technikája és eszköze többféle (elektromosság, lézer stb.), ma már csak hastükrözéses módon végzendõ. PETEFÉSZEKCISZTA MEGOLDÁSA Ez az egyik leggyakoribb olyan nõgyógyászati kórkép, melynek endoszkópos mûtétei széles körben elterjedtek. A teljes méhfüggelék vagy a petefészek eltávolítása hurokfonallal alákötve vagy bipoláris elektrokoagulációval ellátva bár egyszerû, de csonkoló mûtéti típus. Fiatal, fertilis nõknél a szervmegtartó, csak a ciszta eltávolítását célzó eljárások ajánlottak. A petefészek tokjának ciszta feletti meghasítását követõen a ciszta falát tompa preparálással választjuk le, vérellátását ha van koaguláljuk. A petefészek tokjának egyesítése, varrása nemcsak nem szükséges, hanem többnyire elõnytelen is. Technikai nehézség esetén a tömlõ reszekciója és a visszamaradott falrészlet elektrokoagulációval történõ destrukciója elfogadott. A dermoid tömlõ mûtéte hasonló, a szövetek eltávolítására a hasüregi kontamináció elkerülése érdekében a zsákos módszer ajánlott. Esetleges megrepedés nem okoz szövõdményt, ha a mûtét végén nagy mennyiségû folyadékkal megtörténik a hasüreg átöblítése, szövettörmelékek kimosása. ENDOMETRIOSIS MÛTÉTEI Az endometriosist igen gyakran csak a diagnosztikus hastükrözés során ismerik fel, vagy jelenléte csak így igazolható. Ellátása komplex, ebben a mûtétnek is szerepe van, mind primeren, mind az ún. second look beavatkozás kapcsán. A mûtéti technika igazodik az elváltozáshoz, amelynek spektruma (és súlyossága) az egyes betegeknél igen eltérõ. A cél az endometrioticus szövetek lehetõ legteljesebb eltávolítása, ha ez a szervek épségét, illetve funkcióját nem károsítja, illetve ha nem jár a várható elõnyökhöz képest indokolatlanul nagy mûtéti kockázattal (hólyagfal-, bélfal-endometriosis). Utóbbiakat csak nagyon gyakorlott, endoszkópiában is kiemelten jártas orvos operálja! A petefészekendometrioma teljes eltávolítására minden mûtétnél érdemes törekedni. Kisebb gócok eliminálására elégséges szokott lenni azok roncsolása (pl. hashártya felszínén elhelyezkedõ csomók, feltéve, ha nem terjednek a mélybe). 5

ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK TUBOOVARIALIS ABSCESSUSOK MÛTÉTEI A MÉHELTÁVOLÍTÁS MÛTÉTEI Az ubi pus, ibi evacua elv érvényesítése a beteg ép szöveteinek sokkal kisebb károsításával oldható meg hastükrözéssel, mint a klasszikus hasmegnyitásos technikával. A közvetlenül nem érintett, makroszkóposan ép szervek visszahagyása is kevesebb intraoperatív dilemmát okoz az operatõrnek, hiszen a hastükrözést akár ismételten el lehet végezni a betegség esetleges progressziója esetében is. A mûtét lényege a mikrobiológiai célzott mintavételt követõen a tályogüreg kiürítése, a képletek kezdõdõ fibrines összenövéseinek szétválasztása tompa mûszerekkel vagy szívó-irrigáló eszközzel. A hasüreget nagy mennyiségû folyadékkal kell átöblíteni, érdemes drenálni, súlyos esetben tartós öblítéshez több csövet (be-, illetve kivezetõ) lehet alkalmazni. Az antibiotikus kezelés nem tér el a más módon kezelt betegétõl, és itt is hangsúlyozandó a fizikai kímélet és a hosszabb hospitalizáció fontossága. Ezen eljárás elõnyeit a szervmegtartás nagyobb esélye, a fertilitás jobb megõrzése jelentheti, de a klinikai javulás is általában gyorsabb. A jó eredményre akkor van több esély, ha a beavatkozás az akut szakban, a láz csúcspontján, a fibrines összenövések rögzülésének megkezdése elõtt történik. MYOMECTOMIA Számos technika ismert és alkalmazott. Az elektromos árammal történõ myolysis (a göb belsejében vagy a göböt ellátó ereket célozva) kevésbé terjedt el. A mióma enucleatióját a göb(ök) mérete, elhelyezkedése szabja meg. Subserosus göbök könnyebben, intramuralis göbök technikailag nehezebben távolíthatók el. Az uterus falának megnyitása után a gócot tokja mentén preparáljuk, figyelve a rétegekre. A vérzéscsillapításra bármely bevált módszer alkalmazható. A mûtéti sebzést kevés kivétellel (kikocsányosodott miómagöbök) el kell varrni, ami jártasságot igényel. A vegyes technikának (laparoszkópos preparálás, vérzéscsillapítás, majd minilaparotomiával történõ varrás) elõnyei lehetnek. A szövet eltávolítása utóbbi esetben megoldott, egyébként darabolás szükséges. A méh részleges vagy teljes eltávolítására ma már kidolgozott eljárások vannak, és mûszerigényük sem tér el más endoszkópos mûtétekétõl. Az LAVH (laparoszkóppal asszisztált hüvelyi méheltávolítás) során csak annyi történik hastükrözéssel, ami a hüvelyi úton történõ folytatást lehetõvé teszi. Szellemes technikát dolgozott ki Semm, aki az endocervix széles eltávolítását kombinálta a méhtest eltávolításával. Laparoszkópos teljes méheltávolításnak azt a mûtétet nevezzük, amikor a méh fõ verõereinek ellátása is hastükrözéses úton történik. Ezt lehet fonalas lekötéssel vagy elektrokoagulációval is végezni. Az eltávolítandó anyag kivétele a hasüregbõl ilyenkor is a hüvelyen át történhet, ami szükségtelenné teszi a darabolást. LAPAROSZKÓPOS LYMPHADENECTOMIA Vezetõ külföldi centrumokban ma már onkológiai indikációval is végeznek mûtéteket. Napjainkban is vitatott, hogy a kiterjesztett mûtétekben mi a szerepe az endoszkópos technikának. Méhtestrák ellátásának stratégiáját bizonnyal befolyásolja, hogy a nyirokcsomók érintettek-e. A mûtét elsõ lépéseként végzett lymphadenectomia (intraoperatív kórszövettani vizsgálattal) történhet endoszkópos módszerrel, és vizsgálatokkal igazolták, hogy ennek sem diagnosztikus, sem terápiás értéke nem marad el a nyitott hasi úton végzett lymphadenectomia értékétõl. Ennek az eljárásnak a gyakorlati alkalmazásában az onkológiai szempontoknak kell elsõdlegességet biztosítani. Megjegyzendõ, hogy a petefészekrák cytostaticus gyógyszeres kezelésének eredményességét is jól meg lehet ítélni az ún. second look laparoszkópia során. HELYZETJAVÍTÓ MÛTÉTEK HASTÜKRÖZÉSSEL Incontinens betegeknél alkalmazott húgycsõfelfüggesztés mûtéti típusait (pl. Burchmûtét) lehet hastükrözéssel végezni. Ennek során szükséges hasüregen belül ölteni, csomózni, ezért haladó mûtétnek számít. Hüvelysüllyedés esetén a hüvely többféle módon rögzíthetõ, SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 6 2008. DECEMBER

endoszkóposan is (pl. szalagimplantátummal) a promontoriumhoz. A szalag hüvelyi végét varrással lehet fixálni, másik végének rögzítésére kifejlesztettek speciális laparoszkópos szögbelövõ -t. Enterokele megoldásában jó eredményekrõl számoltak be a hasüreg felõl, a hashártyazsák kimetszésével történõ eljárással. A méh régebben gyakrabban alkalmazott ventrofixatiója egyszerû, gyors módszer, a lig. rotundumoknak az egyenes hasizom bõnyéjéhez történõ rögzítésével végezzük, úgy, hogy a szalagok elõemeléséhez a hasfali szúrcsatornákat használjuk fel. Leggyakoribb méhtükrözéses (hiszteroszkópos) mûtétek IDEGEN TEST VAGY POLIPOK ELTÁVOLÍTÁSA Elõzetes császármetszés hegében visszamaradt fonal a méh üregébe kerülve intrauterin eszközként viselkedik, így fogamzásgátló hatású. Hiszteroszkóppal e fonalak eltávolítása elvégezhetõ, a fonalat fogóval megragadva lehet kihúzni, szükség esetén ollóval átvágni. A méhtest üregében hiszteroszkóppal a mûtéti terület distensiója, látótérbe hozása és megvilágítása mellett a polipok kocsánya megkereshetõ, és ezt átvágva lehet a polipot eltávolítani. MIÓMARESZEKCIÓ A méh izomzatában kialakult miómák hiszteroszkópos eltávolítása nem könnyû, de a megfelelõ gyakorlat megszerzése után biztonságos és sikeres beavatkozás. Hiszteroszkópos miómareszekcióra elsõsorban azok az elváltozások alkalmasak, ahol a mióma a méh üregébe jelentõs mértékben, teljes tömegének több mint felével bedomborodik. Az ennél mélyebben ülõ miómagöbök eltávolítása is lehetséges, ilyenkor elõször részleges miómareszekciót érdemes végezni, majd második ülésben a maradék eltávolítása ajánlható. Az elsõ mûtétet követõen ugyanis a maradék miómarész megváltoztatja a helyét, az üressé vált méhüregbe emelkedik, submucosus -sá válik. A mûtét speciális eszköze a reszektoszkóp. Ebben egy kacs alakú fémelektróda unipoláris rendszerû áramot közvetít a szövetekre, ami vágást és koagulációt egyidejûleg biztosít. Ez a hatás az elektróda aktív mozgatásával teszi lehetõvé a reszekciót. SEPTUMRESZEKCIÓ A méh fejlõdési rendellenességének számító részleges vagy teljes septum hiszteroszkópos módszerrel a szem ellenõrzése mellett átvágható és a méh üregének teljessége helyreállítható. Az átvágás történhet ollóval, de a gyakorlatban inkább reszektoszkóppal szokott történni. A beavatkozást lézerrel is el lehet végezni. Vita van arról, hogy a septumot minden diagnosztizált vagy csak infertilitást okozó esetekben érdemes-e operálni. ENDOMETRIUMABLATIO A recidiváló méhvérzések jelentõs részének hátterében csak az endometrium ún. funkcionális zavarai állnak, mégis gyakran kerül sor emiatt a méh eltávolítására a klasszikus módok valamelyikével. Ezt hivatott helyettesíteni az endometrium teljes mélységében történõ eltávolítása, az endometriumablatio. Operábilis, de fokozott kockázatú betegeknél különösen elõnyös lehet. Ma már nagy esetszámú statisztikák alapján mondható, hogy hosszú távon végleges megoldást csak az esetek 70 80%- ában nyújt. Reszektoszkóppal végzett változata terjedt el, amelynek hátránya, hogy nagy gyakorlatot igénylõ mûtét, és a folyadékmédium felszívódásából adódóan súlyos szövõdmények fordulhatnak elõ. Ezért idõközben az ún. második generációs eljárások számos változatát fejlesztették ki, melyek egyszerû, szövõdménymentes, gyorsan elsajátítható, ám drága, egyszer használatos felszereléseket igénylõ beavatkozások. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gerõ György Pest Megyei Flór Ferenc Kórház 2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1. Tel.: 06-28-506-711; fax: 06-28-506-611 E-mail: gero@florhosp.hu 7