NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIA ÉS HISZTEROSZKÓPIA

Átírás

1 G e r ő G y ö r g y M o l n á r - G. B é l a NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIA ÉS HISZTEROSZKÓPIA Semmelweis Kiadó

2 NÕGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPIA ÉS HISZTEROSZKÓPIA szerkesztette: Gerõ György és Molnár-G. Béla

3 A könyvet lektorálta: Dr. Lampé László egyetemi tanár Dr. Sándor József egyetemi tanár Dr. Sziller István Med. Habil. Dr. Gerõ György, Dr. Molnár-G. Béla, 2017 ISBN A könyv szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerkesztõk, a szerzõk, a grafikus és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû. Felelõs kiadó: Dr. Táncos László igazgató Felelõs szerkesztõ: Dr. Vincze Judit Grafikus: Ángyán Gergõ Borító: Táncos László SKD: 514 Nyomda: Érdi Rózsa Nyomda Kft., Felelõs vezetõ: Juhász László

4 A KÖNYVET SZERKESZTETTE DR.GERÕGYÖRGY,PHD,MED.HABIL. egyetemi magántanár, ny. osztályvezetõ fõorvos I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest Duna Medical Center, Budapest DR.MOLNÁR-G.BÉLA,PHD,MED.HABIL. egyetemi magántanár I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest, Duna Medical Center, Budapest AKÖNYVETÍRTA DR. ARGAY ISTVÁN egyetemi tanársegéd Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Debrecen DR. BOKOR ATTILA, PHD szülész-nõgyógyász, nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, egyetemi adjunktus I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR.BACSKÓGYÖRGY,PHD osztályvezetõ fõorvos Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, Kenézy Gyula Kórház és Rendelõintézet, Debrecen DR. BÖSZÖRMÉNYI-NAGY GÉZA, PHD urológus szakorvos, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, osztályvezetõ fõorvos Urológiai Osztály, Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest DR. BERKES ENIKÕ, PHD, MED. HABIL. Oberartzt Frauenklinik des Universitätsklinikums Giessen-Marburg GmbH, Standort Giessen DR. BRUBEL RÉKA, PHD egyetemi tanársegéd I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR. BEZSILLA JÁNOS, PHD sebész szakorvos, gasztroenterológia szakorvosa, osztályvezetõ fõorvos Sebészeti Osztály, B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc CSERNA ILDIKÓ vezetõ szakasszisztens I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

5 DR. CSIBI NOÉMI szakorvosjelölt I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR. IVÁNYI ZSOLT, PHD, MED. HABIL. aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, egyetemi docens Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR. DANCSÓ JÁNOS, PHD sebész szakorvos, klinikai onkológus szakorvos Doncaster Bassetlaw Teaching Hospitals NHS Fundation Trust, Doncaster Bassetlaw, UK DR. KOLLÁR ÁKOS szülész-nõgyógyász szakorvos Szülészet Nõgyógyászati Osztály, Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc DR. DOMJÁN ZSOLT urológus szakorvos, sebész szakorvos, osztályvezetõ fõorvos Urológiai-Sebészeti Osztály, Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Budapest DR. LAMPÉ RUDOLF, PHD egyetemi adjunktus Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Klinikai Központ, Debreceni Egyetem, Debrecen DR. FÜLÖP ISTVÁN vezetõ fõorvos Meddõségi és Endoszkópos Centrum, Róbert Károly Magánkórház, Budapest DR. LINTNER BALÁZS, PHD nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa II. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR.GERÕGYÖRGY,PHD,MED. HABIL. egyetemi magántanár, ny. osztályvezetõ fõorvos I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest Duna Medical Center, Budapest DR. HORÁNYI DÁNIEL szülész nõgyógyász szakorvos, nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, kórházi adjunktus Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest DR. LINTNER FERENC, PHD szülész nõgyógyász szakorvos, ny. osztályvezetõ fõorvos Szülészet-nõgyógyászati Osztály, Szt. János Kórház, Budapest DR. LUKOVICH PÉTER sebész szakorvos, egyetemi adjunktus I. Sz. Sebészeti Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

6 DR. MÁTÉ SZABOLCS klinikai onkológus szakorvos, nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, egyetemi tanársegéd I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest PÁLFALVI LÁSZLÓ sebész szakorvos, nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, fõorvos Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest DR. MOLNÁR GÁBOR egyetemi tanársegéd Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Klinikai Központ, Pécsi Tudományegyetem, Pécs PROF. DR. PALKÓ ANDRÁS, PHD, MED. HABIL. radiológus szakorvos, tanszékvezetõ egyetemi tanár Radiológiai Klinika, Klinikai Központ, Általános Orvostudományi Kar, Szegedi Tudományegyetem, Szeged DR. MOLNÁR-G. BÉLA, PHD, MED. HABIL. egyetemi magántanár I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest Duna Medical Center, Budapest DR.JUR.&DR.MED. POLECSÁK MÁRIA ügyvéd, biztosítási szakjogász, igazságügyi orvostan szakorvosa Dr. Polecsák Mária Ügyvédi Iroda, Budapest DR. NEMES ANDRÁS fõorvos Szülészet-nõgyógyászati Osztály, Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét PROF. DR. RIGÓ JÁNOS JR., PHD, D.SC. nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, egyetemi tanár, klinikaigazgató I. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR. NOVÁK ZOLTÁN, PHD nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa II. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest Nõgyógyászati Osztály, Országos Onkológiai Intézet, Budapest DR. RUCZ ÁRPÁD osztályvezetõ fõorvos Szülészet-nõgyógyászati Osztály, Róbert Károly Magánkórház, Budapest IFJ. DR. OROSZ LÁSZLÓ egyetemi tanársegéd Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Klinikai Központ, Debreceni Egyetem, Debrecen DR. SÁRA LEVENTE, PHD egyetemi adjunktus II. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

7 DR.SZABÓISTVÁN,PHD egyetemi docens II. Sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest DR. UJVÁRI ATTILA szülész-nõgyógyász, klinikai onkológus szakorvos, fõorvos Budapest PROF. SZABO, ZOLTAN PHD, F.I.C.S. medical scientist, director, visiting professor MOET (Microsurgical and Operative Endoscopy Training) Institute, San Francisco Szegedi Tudományegyetem és Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Mûtéttani Intézetei, Szeged és Budapest SZABO, WANDA TOY medical scientist, co-director and pincipal instructor MOET (Microsurgical and Operative Endoscopy Training) Institute, San Francisco PROF. DR. UNGÁR LÁSZLÓ, PHD, MED. HABIL. nõgyógyászati daganatsebészet szakorvosa, egyetemi magántanár, stratégiai orvosigazgató Duna Medical Center, Budapest DR. VARGA TAMÁS klinikai fõorvos Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Klinikai Központ, Pécsi Tudományegyetem, Pécs DR. SZTAKÓ PÉTER igazságügyi orvosszakértõ, egészségügyi szakmenedzser, fõorvos, kórházi fõtanácsos Szülészet-nõgyógyászati Osztály, Uzsoki utcai Kórház, Budapest DR. VIZER MIKLÓS GÁBOR, PHD osztályvezetõ fõorvos Szülészet-nõgyógyászati Osztály, Da Vinci Magánklinika, Pécs DR. TÖRÖK PÉTER, PHD egyetemi adjunktus Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Klinikai Központ, Debreceni Egyetem, Debrecen PROF. DR. WÉBER GYÖRGY, PHD, MED.HABIL. sebész szakorvos, érsebész szakorvos, intézetvezetõ egyetemi tanár Kísérletes és Sebészeti Mûtéttani Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

8 FÕTÁMOGATÓ KARL STORZ GMBH & CO. KG GERMANY TOVÁBBI TÁMOGATÓK RICHTER GEDEON NYRT. LASRAM ENGENEERING KFT. ELEKTRO-OXYGÉN KFT. SONARMED KFT. EXELTIS MAGYARORSZÁG KFT. MEDINST PLUSZ KFT. A KORSZERÛ SZÜLÉSZETÉRT ÉS NÕGYÓGYÁSZATÉRT ALAPÍTVÁNY GYERMEKÁLDÁSOK ALAPÍTVÁNY

9 TARTALOM TARTALOM Elõszó XXXV Rövidítések XXXVII I. RÉSZ ÁLTALÁNOS ISMERETEK Szemléletváltás a nõgyógyászati mûtétekben (Rigó János Jr.) A személyi tényezõk változása a nõgyógyászati endoszkópia fejlõdése során A tárgyi tényezõk változásának szerepe Napjaink szemlélete OKTATÁS / VIZSGA 2. Tanulás, minõsítés, akkreditáció az endoszkópiában (Molnár-G. Béla) Történeti elõzmények Az oktató-tesztelõ tanfolyamok A tanfolyamok célja, alapelvei Elméleti tudás Alapvetõ gyakorlati képességek Ismeretek felmérése Vizsgarendszerek Európai Nõgyógyászati Endoszkópos Társaság (European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE) Magyar Nõgyógyászok Endoszkópos Társasága (MNET) Akkreditáció Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom A nagyított sebészet alapelvei (Zoltan Szabo, Wanda T. Szabo) Történeti elõzmények A nagyítás hatása a mûtéti tevékenységre A szem kéz koordináció egyensúlya A centrális idegrendszer- (az agy) szerepe Precíz vagy ballisztikus mozdulat Az érintés szerepe Kétkezes technika A mozdulatok tervezése Gazdaságos mozdulat Koreografált mozdulat Hibátlan technika tökéletesre törekvés Technikai szempontok XI

10 TARTALOM A mûszer hossza Ergonomikus port stratégia Az arany háromszög Egytengelyû pozíció Az operatõr Életkor Egyéni kondíció Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Oktató és szimulációs rendszerek a nõgyógyászati endoszkópos varrás gyakorlásához (Wanda T Szabo, Zoltan Szabo) Gyakorló modellek típusai Gyakorlatok az oktató dobozban A felszerelés összeállítása Élettelen modellek Csuklógyakorlatok tûvel A tû felvétele és a minden irányú öltés technikája A kétkezes (ambidextrous) öltés-csomózás Kesztyû modell Zokni perem modell Víztartalmú ballon dissectiója (cystotomia) Friss állati szövetek modellje Lineáris sebzés egyesítés csomós és tovafutó varratsorral Kiértékelés Nõgyógyászati mûtéti helyzetek imitálása Cystectomia dissectiós modellje Colpotomia imitálása A hüvelyseb zárásának modellezése Myomectomia modellezése Hálórögzítés imitálása (sacrocolpopexia) Altatott sertés modell Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom A gyakorló laboratórium és az állatmûtõ helye az endoszkópia oktatásában (Wéber György) A videoendoszkópos technika oktatása A gyakorló doboz és a virtuális tréner alkalmazása A manuális készség objektív vizsgálata A manuális gyakorlottság fenntartása ( edzés ) Élõ állatokon végzett mûtétek Szervezett egyetemi és tanfolyami oktatás Skill tréning rezidens tanfolyamok Az intellektuális készség jelentõsége Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom MÛSZEREK / MÓDSZEREK 6. Veres János, az orvos, feltaláló és képzõmûvész (Gerõ György) Élete fontos állomásai Veres, Veress vagy Verres Találmányai A Veres-tû ACO 2 -ködkamra Tudományos munkái Mûvészi tevékenysége Ajánlott irodalom XII

11 TARTALOM 7. Újabb endoszkópos eszközök (Varga Tamás) Képalkotó eszközök Kamerarendszerek Kétdimenziós képalkotás Háromdimenziós képalkotás (3D rendszerek) Head Mounted Display (3D) Flexibilis hiszteroszkóp Optikát tartó eszközök Elektromos eszközök Páraképzõdést csökkentõ készülék Ultrahangos vágó+koaguláló eszközök Kombinált ultrahang + bipoláris vágó és koaguláló eszköz Kézieszközök Szöveti érzést szimuláló fogó Forgatható, hajlítható végû kézieszközök Minilaparoszkópia eszközei Rezektoszkóp elszívással Diagnosztikus és terápiás hatásokat kombináló mûszer Izotópdetektor Morcellatiós zsák Egyetlen behatolásos (single-port) laparoszkópia Ajánlott irodalom Ergonómia a laparoszkópos mûtétek során (Dancsó János) Definíció Miért fontos az ergonómia a laparoszkópia során? Az endoszkópos sajátosságok következményei az operatõrre A laparoszkópos kézimûszerek ergonómiája Gyári kialakítás Alkalmazás Eszköztartó és mozgató rendszerek Egyszerû gyakorlati tanácsok A mûtõasztal magasságának beállítása A mûtõpapucs és lábpedál(ok) elhelyezése A monitor elhelyezése Semleges testtartás választása Laparoszkópos portok helyei Eszközök és monitor ergonomikus szögei A közös tengely szabálya Háromszög-diamond törvény Manipulációs szög Azimuth-szög Emelkedési szög Kizárólag laparoszkópos mûtétre kialakított mûtõk Elvárások a laparoszkópos mûtõszemélyzettel szemben Ajánlott irodalom A mûtéti behatolás (Lukovich Péter) A trokár bevezetése Bevezetés módszere A trokár bevezetésének helye Nehezített trokárbevezetés Adhaesiók Kóros kövérség Terhesség A laparoszkópos behatolás invazivitásának csökkentése Portok méretének csökkentése: minilaparoszkópia Portok számának csökkentése [single-port surgery (SPS)] Single incision laparoszkópos sebészet (SILS) Természetes testnyílásokon keresztüli sebészet [Natural Orifice Transluminal Surgery (NOTES)] XIII

12 TARTALOM Transvaginalisan végzett mûtétek Sebészeti mûtétek Nõgyógyászati mûtétek Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom A mûtéti terület feltárása (Gerõ György) Általános szempontok Miért lényeges a mûtéti terület feltárása? A feltárás alapelvei Mindig lehessen látni Lépésenként követni a történéseket Megkímélni a nemes szerveket Az alkalmazott technikához igazítani Mûtét elõtti tennivalók Bélelõkészítés Feltárást biztosító eszközök elõkészítése Betegelhelyezés a mûtõasztalon Szempontok a mûtét kezdetekor A hasfali behatolási helyek megválasztása Pneumoperitoneum kialakítása, fenntartása Fényviszonyok Trendelenburg-helyzet Feltárás a mûtét érdemi fázisában A képalkotás hatása a látótérre Az optikai megjelenítés lehetõségei A kamerakezelés hatása Feltáró eszközök alkalmazása Kamera- és eszköztartók Béleltartó Uterusmanipulátorok Myomafúró A feltárást segítõ mûtéti lépések Adhaesiolyis Szervek felfüggesztése Mûtéti terv alakítása Trükkök, fogások, lehetõségek Köldöktrokár visszahúzása Optika áthelyezése a másodlagos trokárba Lépegetés a mûszerekkel Funkción kívüli funkció Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Laparoszkópos varrástechnika (Zoltan Szabo, Gerõ György) Történeti áttekintés Laparoszkópos varrás modellezése Eszközök Képalkotó rendszer Tûfogók Varró fonal és tû A varrás menete A tû megfogása Tûvezetés, öltés Négyzetes és csúszó csomó Tovafutó öltés csomózása Készségfejlesztés Laparoszkópos varrás betegeken Eszközök a mûtõben Tûk és fonalak XIV

13 TARTALOM Tûfogók Szûkítõk Különbözõ szövetek és szervek varrása Petefészek Méh Hüvelycsonk Húgyhólyag Belek Varrástípusok és csomózási formák A tû-fonal bejuttatása a hasüregbe Csomós öltések Tovafutó és kombinált öltésformák Extracorporalis csomózás Szakállas fonalak (V-lock) alkalmazása Öltés fordított irányban és nem domináns kézzel Akadályok és leküzdésük a mindennapi gyakorlatban Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Elektrosebészet a laparoszkópiában (Gerõ György) Elektrosebészeti alapelvek Fizikai alapfogalmak A szöveteken létrehozható hatások Vaporizáció Deszikkáció Fulguráció Monopoláris és bipoláris áramkörû rendszerek Elektrosebészeti felszerelések Alapeszközök Különleges eszközök Szövetek hegesztése (tissue sealing) Plazmasebészet Ultrahangos vágó-koaguláló mûszer Integrált rendszerû eszköz Többfunkciós eszközök alkalmazása Az elektrosebészet gyakorlati alkalmazása A generátor megfelelõ beállítása Érintkezõ és nem érintkezõ üzemmódok Különbözõ kialakítású kézieszközök Apró trükkök Rezektoszkóp / hiszteroszkópos elektrosebészet Veszélyek és azok elhárításának lehetõségei Mûszerek szigetelése Kóbor áramok Oldalirányú szöveti destrukció Több gázt! Vezetõképes eszközök érintkezése Capacitive coupling Több eszköz több szakember Sebészek képzése, elektrosebészet tanulása Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Lézersebészet a nõgyógyászati endoszkópiában (Fülöp István) Lézerek használata az orvosi gyakorlatban Szén-dioxid-lézer Mûködésének alapelve Sebészeti alkalmazása ACO 2 -lézer szöveti hatásai Neodymium-yttrium-aluminium garnet (Nd-YAG) lézer XV

14 TARTALOM KTP- (kalium-titanyl-phosphate) és argonlézer Lézersebészet a nõgyógyászati endoszkópiában Laparoszkópos alkalmazás Hiszteroszkópos alkalmazás Indikációk Felületes endometriosis Ovarialis endometriosis Mélyen infiltráló endometriosis Myomaenucleatio PCO Salpingolysis, salpingotomia Adhaesiolysis Twin-to-twin transzfúzió megakadályozása Hiszteroszkópos alkalmazás Lézerek egyéb nõgyógyászati felhasználása Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Adhaesiomegelõzés és adhaesiolysis (Brubel Réka) Peritonealis adhaesiók fogalma Patogenezis A peritoneum élettani mûködése Válaszreakció sérüléskor A gyógyulási folyamat meghatározó tényezõi Adhaesiók kialakulásák megelõzése Sebészeti adhaesioprevenció Hydroflotatio Krisztalloid oldatok Adept Mechanikus elválasztó anyagok Interceed (oxidált regenerált cellulóz) Gore Tex Seprafilm Gél természetû anyagok Intercoat (Oxiplex) Hyalobarrier Gel Endo Spraygel (polietilénglikol gél) dryField PH Farmakológiai hatású szerek A kialakult adhaesiók oldása Second look laparoszkópia Laparoszkópos adhaesiolysis Méhen belüli adhaesiók Patogenezis Méhen belüli adhaesiók megelõzése Méhen belüli adhaesiók diagnosztizálása és terápiája Ajánlott irodalom Transvaginalis hidrolaparoszkópia (Lampé Rudolf) Mûtéti indikáció, a betegek kiválasztása, kontraindikáció Indikációk, a betegek kiválasztása Kontraindikációk Elõkészítés mûtétre Mûtéttechnika Más alternatívák az infertilitas kivizsgálásában Szövõdmények Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom XVI

15 TARTALOM 16. Robotsebészet (Sára Levente) Történeti áttekintés Robotsebészet napjainkban ( Solution in search of a problem? ) Robotasszisztált sebészet (robotic assisted surgery) Monoport robotasszisztált sebészet (single-site robotic assisted surgery) Smart Tissue Anastomosis Robot (STAR) Távsebészet Elõnyök, hátrányok, kihívások Elõnyök Hátrányok Kihívások Mit hoz a jövõ? Ajálott irodalom SZERVEZÉS / SZABÁLYOZÁS 17. Az asszisztens szerepe a nõgyógyászati endoszkópos mûtétekben (Molnár-G. Béla) Milyen felkészültséggel kell rendelkeznie az elsõ asszisztensnek? Elméleti felkészültség Felkészülés az aktuális mûtétre A kamerakezelés Orientáció Tiszta optika A látott kép síkja Az optika látószöge Az asszisztenssel szemben támasztott követelmények Dolgozzon két kézzel Ismerje a mûtét menetét Legyen gyakorlata az endoszkópos technikában Ismerje a mûszerek helyes használatát Segítse az operatõrt Az asszisztens részvétele a hasfali behatolásban Az asszisztens szerepe a vérzés ellátásában Az asszisztens szerepe a mûtét folyamatosságának biztosításában Az asszisztens szerepe a koaguláció alkalmazásában Az asszisztens szerepe a szívó-öblítõ használatában Az asszisztens szerepe varrás során Mikor és hogyan segíthet még az asszisztens? Mit nem várhatunk el az asszisztenstõl? Ajánlott irodalom Endoszkópos beavatkozások a mûtõsnõk szemével (Cserna Ildikó) A team tagjai és mûködése Mûtõsnõi kompetencia A kompetencia-keretrendszer A hazai szabályozás jellemzõi A mûtõsnõ helye a csapatban és szerepe a mûtõben Állandó feladatai Munkaszervezés Csapatszervezés A mûtõhelyiség felügyelete Mûszerkezelés Mûszerkarbantartás Napi feladatok A mûtétek szervezése Felkészülés a beavatkozásra Felhasználandó anyagok Mûtõsnõ feladatai a mûtét során Mûszerelés, asszisztenskénti részvétel a mûtétben Mûtét utáni teendõk XVII

16 TARTALOM Speciális mûszerek kezelése Morcellátor Háromdimenziós képalkotás eszközei Rezektoszkóp A hiszteroszkópos töltõfolyadék kezelése Különlegességek a tevékenység során Ajánlott irodalom Laparoszkópia az egynapos sebészetben (Gerõ György, Dancsó János) Az egynapos ellátás lényege Fogalmak Intézményi kapcsolatok és szervezés Oktatás és tanulás Betegbeválasztás és feltételek A mûtéti repertoár a nemzetközi és hazai gyakorlatban Egynapos laparoszkópia anesztéziája és perioperatív ellátása Kibocsátási kritériumok és követési szabályok Finanszírozási kérdések Minõségi indikátorok Az egynapos ellátás elõnyei, betegelégedettség, lehetõségek a bõvítésre Ajánlott irodalom Ambuláns hiszteroszkópia (Török Péter) Indikációk, kontraindikációk, feltételek Indikációk Kontraindikációk Személyi és tárgyi feltételek Eszközpark Személyi feltételek Elõkészületek A beavatkozás menete Képi dokumentáció Vizsgálható képletek és funkciók Méhnyálkahártya Polypus Myoma Fejlõdési rendellenesség Összenövések Méhen belüli eszköz Visszamaradt terhességi szövetek Petevezetõ-átjárhatósági vizsgálat Fogamzásgátlás Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Tájékoztatás és beleegyezés a nõgyõgyógyászati endoszkópiában (Csibi Noémi) A tájékozott beleegyezés jelentõsége napjaink orvos beteg kapcsolatában Mirõl kell és indokolt a mûtét elõtt álló beteget tájékoztatni? A diagnózis és a tervezett kezelés lényege A kezelési alternatívák ismertetése A beavatkozás kockázatai Az ellátás menete A kezelés optimális idõpontja, halaszthatósága A beavatkozások intraoperatív kiterjesztése Speciális szempontok radikális laparoszkópos beavatkozások esetén Single-port technika, NOTES, robotsebészeti lehetõségek Eltekintés a betegtájékoztatástól Laparoszkópos és hiszteroszkópos kiemelt szempontok Elõnyök, hátrányok, nehézségek A hasfali behatolás jelentõsége XVIII

17 TARTALOM Aneszteziológiai tájékoztatás és beleegyezés Tájékoztatás a mûtét után Mi történt a mûtét során? A szövõdmények kommunikációja További teendõk, kezelési lehetõségek Ajánlott irodalom Írásos és képi dokumentáció (Sztakó Péter) Az adatkezelés célja Egészségügyi adat és egészségügyi dokumentáció fogalma Az ellátás formái Az adatok nyilvántartása és megõrzése Az egészségügyi és személyazonosító adatok nyilvántartása Az egészségügyi adatok megõrzése A beteg dokumentációjának elemei A dokumentációkészítés szempontjai Alaki és tartalmi követelmények Kórlap Kérelem-beleegyezõ nyilatkozat Dekurzus lap Mûtéti leírás A dokumentációkészítés elõnyei Elõnyök a szolgáltató számára A dokumentáció megismerésének joga a beteg számára Elektronikus egészségügyi szolgáltatási tér (EESZT) Ajánlott irodalom Endoszkópos mûtétek jogi vonatkozásai (Polecsák Mária) Törvényi háttér A beteg jogai Az orvos jogai Az endoszkópos mûtéti indikáció felállítása A választás szabadsága az endoszkópos és hagyományos technika között Az orvos kötelezettségei Felelõsség és felróhatóság Tájékoztatási kötelezettség A szükséges eszközök biztosításának kötelezettsége Az endoszkópos mûtét dokumentálásának jogi vonatkozásai Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom II. RÉSZ LAPAROSZKÓPIA REKONSTRUKCIÓS MÛTÉTEK 24. A nõi nemi szervek fejlõdési rendellenességeinek laparoszkópos mûtétei (Lampé Rudolf) Patogenezis Diagnosztika Sebészi kezelés Elzáródott rudimenter szarv Szeptált uterus transmyometrialis ellátása Jones-metroplasztika Tompkins-metroplasztika Strassman-metroplasztika MRKH szindróma ellátása Ajánlott irodalom XIX

18 TARTALOM 25. A császármetszés hegének sérve (Rucz Árpád) Jelentõség és gyakoriság Etiológia Diagnosztika Klinikai kép Képalkotó eljárások alkalmazása Kezelés Hormonterápia Mûtéti kezelés Laparoszkópos rekonstrukció Hüvelyi és laparoszkóppal asszisztált hüvelyi rekonstrukció Totális laparoszkópos hysterectomia Nyílt, hasi hysterectomia Hiszteroszkópos resectio Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom A méhkürt endoszkópos helyreállító sebészete (Molnár-G. Béla) A kürtelzáródás leggyakoribb okai Gyulladás Sterilizáció kürtelzárással Mûtéti technika Gyulladás következtében elzáródott kürtök esetén Hiszteroszkópos kanüláció laparoszkópos vezérléssel Fimbrioplasztika Salpingostomia Sterilizációs mûtétet követõen A reverziós mûtét feltételei A beteg A méhkürtök Az operatõr Az eszközök Sebészeti technikák Extracorporalis csomózás Intracorporalis csomózás Titániumklippek laparoszkópos alkalmazása Robotasszisztált laparoszkópos mikrosebészeti helyreállítás Szövetragasztás CO 2 -lézerrel Eredményesség A laparoszkópos tubarekanalizáció elõnyei az IVF-ET-vel szemben Szövõdmények A jövõ lehetõségei és kérdései Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Laparoszkópos sacrocolpopexia, sacrohysteropexia (Domján Zsolt) A hasi hálóbeültetés elõnyei A laparoszkópos sacrocolpopexiáról általában A betegkiválasztás szempontjai A laparoszkópos sacrocolpopexia módozatai Hüvelycsonk-prolapsus rögzítése Méhmegtartásos sacrocolpopexia A hátsó háló hüvelyfalra rögzítése A hátsó háló rögzítése a m. levator anira Sacrocolpopexia méheltávolítással A mûtéti technika lépései, tippek trükkök és buktatók Fektetés A portok behelyezése Eszközök Az uterus rögzítése XX

19 TARTALOM A promontorium feltárása Az infraperitonealis tér kialakítása Alagútképzés a jobb oldali ligamentum latum alatt A rectovaginalis tér kiképzése A hátsó háló rögzítése Az elülsõ hüvelyfal kipreparálása Az elülsõ háló felvarrása Hysteropexia Promontofixatio Peritonizálás Posztoperatív kezelés Az intraoperatív szövõdmények megelõzése és elhárításuk Vérzés Uretersérülés vagy -vongálódás Hólyagperforáció Hüvelyperforáció Bélsérülés Mûtét utáni eredmények Anatómiai eredményesség Hálókilökõdés Dyspareunia Prolapsusmûtét és inkontinencia Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Laparoszkópos autológ ovariumtranszplantáció (Bokor Attila) Ovariumtranszplantáció indikációs köre Az ovariumtranszplantáció technikai kivitelezése Az ovariumcortex mûtéti eltávolítása és felosztása A mélyfagyasztás és felolvasztás Az ovariumcortex beültetése Lehetséges kockázatok Ajánlott irodalom SZERV- ÉS SZÖVETELTÁVOLÍTÁS 29. A képalkotó vizsgálatok szerepe a laparoszkópos myomaenucleatio tervezésében (Nemes András) Miért van szükség a pontos képalkotásra a méh rekonstruktív mûtétei elõtt? A myomaeltávolítás lehetõségeinek felmérése A mûtéttel elérhetõ helyzet megítélésének igénye A mûtéti manipulációs lehetõség megítélésének igénye A laparoszkópos és hiszteroszkópos eljárás közti döntés kényszere A szervmegtartás igénye fertilis koron túli nõk esetén Alternatív eljárásokkal történõ összehasonlítás Malignitás kockázatának becslése A mûtét tervezését segítõ leggyakoribb képalkotó eljárások A képalkotó eljárások rangsora A saját vizsgálat értéke Ultrahang-diagnosztika Transabdominalis 2D ultrahangvizsgálat Transvaginalis 2D ultrahangvizsgálat (TVS) D ultrahangvizsgálat Color Doppler- és power Doppler-ultrahangvizsgálat Komputertomográfia (CT) Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) Laparoszkóposan eltávolítható myomák képalkotó diagnosztikája Ultrahangvizsgálat Komputertomográfia (CT) MR-vizsgálat Elkülönítõ diagnosztika XXI

20 TARTALOM Adenomyosis Malignitás a méhfalban Választás az egyes eljárások között Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Laparoszkópos myomaenucleatio (Ujvári Attila) Szemléletváltás az új technológia birtokában A myomák jelentõsége A mûtéti indikáció hagyományos elvei Napjaink szemlélete Választható terápiás lehetõségek A laparoszkópos myomaeltávolítás A mûtéti technika célkitûzései A hasi behatolás speciális szempontjai A mûtéti terület elõkészítése A mûtét tervezése Lehetõségek a vérvesztés csökkentésére A kiágyazás és varrás elhúzódásának elkerülése Érszûkítõ gyógyszerek alkalmazása Feltöltés fiziológiás sóoldattal Koagulálás Az arteria uterina klippelése Autotranszfúzió Sebzés a méh falán Kiágyazás A kiágyazott göbök elhelyezése A méhseb zárása Szöveteltávolítás Darabolás kézi és gépi morcellátorral Szikével történõ darabolás Minilaparotomia vagy hüvelyboltozati nyílás alkalmazása Fragmentumok eltávolítása További fontos szempontok Adhaesio megelõzése A hasüreg drenálása Fasciazárás Különbségek a göbök elhelyezkedése miatt Göbök száma, mérete Utánkövetés, eredményesség Késõbbi fertilitás Kiújulás, hysterectomia Megjegyzendõ gondolatok Ajánlott irodalom Endoszkópos hysterectomiák (Szabó István) A hysterectomia alternatívái A laparoszkópos technika indokoltsága A laparoszkópos technika kontraindikációi Mûtéti elõkészítés Eszközök A méheltávolítás gyakorlati kivitelezése Behatolási variációk Szövetek, szervek rögzítése Az ureterek felkeresése A húgyhólyag mobilizálása Méhfüggelékek ellátása Vérzések ellátása A hüvelyboltozat átmetszése Hogyan tartsuk fenn a pneumoperitoneumot? XXII