TIR HÁZTARTÁSI BALESETBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT Ajánlatszám/ kötvényszám: Kockázatviselés kezdete: (Biztosító tölti ki!) (Biztosító tölti ki!) Szerződő adatai: Születéskori neve: Születési ideje: év hó nap Biztosított adatai: Azonos a szerződővel?: IGEN NEM Születéskori neve Születési ideje: év hó nap Kedvezményezett /ek adatai: 1.)Mely esetben? halál rokkantság Születéskori neve Születési ideje: év hó nap
További kedvezményezett /ek adatai: 2.)Mely esetben? halál rokkantság Születéskori neve : Születési ideje: év hó nap 3.) Jogi személy esetén Amennyiben a kedvezményezett jogi személy, a társaság nevét, székhelyét 30 napnál nem régebbi cégbírósági végzéssel azonosítani kell. Mely esetben? halál rokkantság Jogi személy megnevezése: Telefonszáma: Székhelye: Telephelye: Levelezési címe: Fő tevékenységi köre: Adószáma: Cégjegyzékszáma: Kapcsolattartó neve, telefonszáma: Több Baleseti Haláleseti Kedvezményezett megjelölése esetén a kedvezményezettség aránya összesen 100% lehet! Díjfizetéssel kapcsolatos adatok: Díjfizetés üteme: Éves díjfizetés (a TIR Háztartási Balesetbiztosítási Feltételek alapján csak éves díjfizetésre van lehetőség.) A díjfizetés egyösszegben, a biztosítási jogviszony (kockázatviselés) kezdete előtti napon esedékes. Díjfizetés módja: Csekk Átutalás Pénztári befizetés (Kérjük a megfelelő válasz mellé tegyen x-et) Biztosítás tartama 1 év. A határozatlan időtartamú, valamint az egy éves vagy egy évnél hosszabb határozott tartamú szerződés esetén a biztosítási időszak egy év és megegyezik a
naptári évvel. Az egy évnél rövidebb határozott időtartamú szerződéseknél a biztosítási időszak a szerződésben meghatározott időtartam. és Díjak A választott balesetbiztosítási csomag mellé kérjük, tegyen egy X-et! A csomag Baleseti kórházi napi térítés (4. naptól) 800 000 Ft 800 000 Ft 4 000 Ft 150 000 Ft /fő/ éves díj B csomag Baleseti kórházi napi térítés (4. naptól) 1 000 000 Ft 1 000 000 Ft 500 000 Ft 9 000 Ft/fő/éves díj C csomag 3 000 000 Ft 2 500 000 Ft 300 000 Ft 230 000 Ft /fő/ éves díj D csomag 5 000 000 Ft
2 000 000 Ft 20 000 Ft 300 000 Ft 150 000 Ft 12 000 Ft/fő/ éves díj E csomag 10 000 000 Ft 4 000 000 Ft 1 350 000 Ft 6 000 Ft 18 200 Ft/fő/ éves díj F csomag 15 000 000 Ft 4 000 000 Ft 1 350 000 Ft 6 000 Ft 250 000 Ft 22 500 Ft/fő/ éves díj Ügyfélnyilatkozat: 1.) Alulírott szerződő kijelentem, hogy jelen ajánlatban feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. 2.) Nyilatkozom, hogy a TIR Biztosító Egyesület tagja kívánok lenni. Az Egyesület Alapszabályát átvettem, megismertem és elfogadom. Vállalom, hogy a hatályban lévő tagdíjat megfizetem (mangánszemélyek tagdíja 150 Ft/év, jogi személyek tagdíja 3 000 Ft / év). 3.) Nyilatkozom, hogy személyazonosságomat a Biztosító részére a..sz.. típusú személyazonosító okmánnyal igazoltam. Az ajánlat aláírásával elismerem, hogy jelen nyomtatványon a biztosítással kapcsolatos igényemet helyesen rögzítették, a leírtakon túlmenően egyéb szóbeli megállapodás nem történt. Aláírásommal felelősséget vállalok minden rögzített adat helyességéért. 3.) Kijelentem továbbá, hogy a TIR Biztosító Egyesület Háztartási Balesetbiztosítási Feltételeit átvettem és az abban foglaltakat tudomásul veszem. 4.) Kötelezettséget vállalok arra, hogy a jelen ajánlatban szereplő adatok változását, valamint a biztosítási szabályzatban foglalt feltételek bármelyikének szempontjából és/vagy a biztosító
kockázatvállalásának szempontjából lényeges tényt vagy körülményt a tudomásomra jutástól számított 2 (kettő) munkanapon belül bejelentem a biztosítónak. 5.) Tudomásul veszem, hogy jelen ajánlat 15 (tizenöt) napon belül kerül elbírálásra. Amennyiben a biztosító legkésőbb az említett határidő lejártának napján nem nyilatkozik, a biztosítás a megajánlott feltételek szerint jön létre. 6.) Tudomásul veszem továbbá, hogy a jelen ajánlat és a TIR Háztartási Balesetbiztosítási Feltételek szerint vállalt kötelezettségeim megsértése a biztosító mentesülését vonja maga után. 7.) A szerződő és a biztosított jelen ajánlat mellékletének aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy a biztosító az adatait nyilvántartsa és kezelje, és egyben a biztosított felmenti az őt kezelő orvosokat, intézményeket, kórházakat az orvosi titoktartási kötelezettség alól a kockázatelbírálással és a szolgáltatási igények jogosságának elbírálásával kapcsolatos tények vonatkozásában, valamint hozzájárul ahhoz, hogy ezek a biztosító részére adatokat, dokumentációkat szolgáltassanak. 8.) A díjfizetés elmulasztása a szerződés megszűnését eredményezi. Kelt:.................................... év hó nap Biztosító Szerződő / Biztosított Az Ön Biztosítója a TIR Biztosító Egyesület amely több ezer taggal rendelkezik. Székhelyünk 1097 Budapest, Lónyay u. 12. alatt található. Kérjük, hogy az Ön által választott biztosítási fedezetre vonatkozó és a fentiekben olvasható szabályozást szíveskedjék gondosan áttanulmányozni. A biztosítási feltételek tartalmazzák a megkötendő biztosítási szerződés jellemzőit, tartamát, a szerződő felek jogait és kötelezettségeit. Szíves tájékoztatásul közöljük, hogy amennyiben a biztosítási szerződésével kapcsolatban bárminemű kérdése vagy problémája van, az alábbi címhez fordulhat, illetve címen élhet panasszal: TIR Biztosító Egyesület 1097 Budapest, Lónyay u. 12. Tel./ fax: 312-3610, 312-1479 Felügyeleti szervünk: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.