AZ ORRGARAT DAGANATOK ELLÁTÁSA

FÜL-ORR-GÉGÉSZET AZ ORRGARAT DAGANATOK ELLÁTÁSA Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja I. Alapvetõ megfontolások 1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/ érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvõbeteg szakellátás feladatait ÁNTSZ engedéllyel végzõ állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közremûködõ (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák mûködési engedéllyel rendelkezõ szolgáltató egységei munkájában a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képezõ orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében. 1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok elõfordulásáról, természetérõl és leküzdhetõségérõl szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörû, komprehenzív onkológiai ellátásába tartozó és a sokszakmás együttmûködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendõk (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenõen indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentõségû egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minõségi színvonala, a minõségi ellátás hozzáférhetõsége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erõforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében. 1.2. A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletû komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelõ és a lehetõ legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértõi álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamatszabályozások (pl.: finanszírozás, belsõ minõségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelezõ egészségbiztosítás alapján 121 2009. ÁPRILIS FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

ORRGARAT DAGANATOK igénybe vehetõ szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerû gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EUban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rákprobléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rákcentrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minõsítése révén lehet elérhetõ), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minõségû ellátás hozzáférhetõségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minõség és a források költséghatékony felhasználása érdekében. 1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elõsegítõ általános vagy szûrõ jellegû (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevõ panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegû gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülõ betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttmûködõ intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris teammunka elvén mûködõ Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereibõl álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendõk sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetésérõl és követésérõl. Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetõleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében jártas sebészeti háttér biztosítása. 1.4. Az orrgarat rosszindulatú garatdaganatainak jellemzõi A primer orrgarat daganatok leggyakoribb formája az ún. nasopharyngealis típusú, differenciálatlan laphámrák, elõfordul továbbá változóan differenciált klasszikus laphámrák és ritkábban más szöveti kiindulású daganat is (ld. alább: 1. tábla). Az orrgarat-tumorok az ún. ritka fej-nyak tumorok csoportjába tartoznak az orrmelléküregek és a nyálmirigyek tumorai mellett. Ritka tumorként kevesebb lehetõség van ugyan nagyszámú beteget magában foglaló klinikai vizsgálatra, az irányelvben azonban összefoglaljuk a jelenleg rendelkezésünkre álló adatok alapján megfogalmazott szabályokat. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 122 2009. ÁPRILIS

FÜL-ORR-GÉGÉSZET 1.4.1. A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámráktól eltérõen a betegek anamnéztisében nem jellemzõ káros szenvedélyek régi fennállása. Hazánkban ez a daganat ritka, távol-keleti országokban, ahol gyakoribb, EBV-fertõéssel hozzák kapcsolatba. 1.4.2. Családi halmozódás Európában nem bizonyított. 1.4.3. Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 95, nõ: 48 (Nemzeti Rákregiszter). Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 27, nõ: 16 (Demográfiai Évkönyv). 1.4.4. Az 5-6. évtizedben alakul ki. Az epipharynxdaganatok a szervezet összes tumorainak 0,5%-át képviselik. A középkorú emberek megbetegedése. A diagnózis idejében a betegek 70%-ának tapintható nyaki áttéte van. A fej-nyaki rosszindulatú daganatok között itt a leggyakoribb az áttét, a prognózis ennek ellenére itt a legjobb. 1.4.5. A leggyakoribb panaszok: halláscsökkenés, krónikus fülfolyás olyan emberekben, akiknek korábbi életükben nem volt fül-problémájuk, orrlégzési zavar, orrhangzós beszéd, fejfájás, a nyak mindkét oldlalán megjelenõ megnagyobbodott nyirokcsomók. A daganatra sok esetben a nyaki áttétek megjelenése hívja fel a figyelmet. 1.4.6. A daganat az epipharynx nyálkahártyájáról indul ki. A többi fej-nyak rákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki nyirokcsomókba ad áttétet, jellemzõen a n. accessorius menti láncba. Távoli áttét leggyakrabban a tüdõben jelentkezik, de májés csontáttétek megjelenésére is számítani kell, ezért elõrehaladott epipharynx tumorok esetén a távoli áttét keresése fontos. 1.4.7. A többi fej-nyak daganattól eltérõen nem jellemzõ kísérõ betegségek jelenléte. II. Diagnosztikai eljárások 2.1. ANAMNÉZIS Családi anamnézis, daganatos betegségek Korábbi betegségek A daganattal kapcsolatos panaszok Alkohol, nikotin, egyéb izgatószerek használata Munkahelyi, környezeti hatások 2.2. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Megtekintés (nyaki asszimmetria), Tapintás (nyaki nyirokcsomók) Rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat A fogak állapotának felmérése, fogászati szanáció 2.3. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetû daganat esetén szükség szerint tumormarkervizsgálatok. Antitest-vizsgálatok az Epstein-Barr-vírus kapcsán: IbA antitestek a viralis capsid antigen ellen (a-vca), IgG antitestek a korai antigén ellen (a-ea). 2.4. KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK CT/MRI vizsgálatot a tükörvizsgálatok kiegészítéseként szükséges elvégezni, mert pontosabb információt nyújtanak a tumor környezethez való viszonyáról. Egyidejûleg a nyaki nyirokcsomókról is felvilágosítást adnak. A garat daganatainál kiemelendõ az MR jelentõsége, mert bár a CT egyszerûbben alkalmazható, könnyen standardizálható képalkotás, de az MR pontosabb. 123 2009. ÁPRILIS FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

ORRGARAT DAGANATOK Tumor terjedés meghatározására az MR általános pontossága 90 96%. UH/CT/MR-rel a nyirokcsomók állapotáról is felvilágosítást kapunk és UH-vezérelten szövet mintát is nyerhetünk belõlük. Amennyiben az aspirációs cytológia malignitást igazolt, a továbbiakban CT/MR szükséges a pontos stádium meghatározáshoz a nyaki- és szükség esetén a mellkasi viszonyok felmérésére is. Elõrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén a távoli áttétek kimutatására. (Evidenciaszint: III.) A PET/CT hasznos lehet a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is. 2.5. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI VIZSGÁLAT Direkt epipharynx tükrözés endoszkóppal 2.6. ASPIRATIÓS CITOLÓGIA 2.7. SZÖVETTANI VIZSGÁLAT Mûtét elõtti szövettani vizsgálat. Az onkoterápia elõtt a tumor szövettani igazolása minden esetben kötelezõ. Mûtét alatti szövettani vizsgálat. Leggyakrabban a resectiós vonalban metszlapot vagy/és a nyaki nyirokcsomókat vizsgáljuk a tumoros infiltráció kizárására vagy igazolására. Mûtét utáni szövettani vizsgálat. A mûtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása. A szövettani diagnózis felállítása a WHO-osztályozás alapján történik (ld. 1. tábla). 1. TÁBLA A SZÁJÜREG, GARAT, GÉGE, ÉS TRACHEA ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SZÖVETTANI TÍPUSAI (WHO 2005.) Malignus epithelialis tumorok Laphámrák - Verrucosus carcinoma - Basaloid laphámrák - Papillaris laphámrák - Orsósejtes laphámrák - Acantholyticus laphámrák - Adenosquamosus carcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Giant cell carcinoma Malignus nyálmirigy típusú tumorok Neuroendocrin tumorok Tipusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendocrin cc) Atipusos carcinoid (mérsékelten differenciált, Grade II neuroendocrin cc) Kissejtes carcinoma, neuroendokrin típus (rosszul differenciált, Grade III neuroendocrin cc) Kombinált kissejtes carcinoma, neuroendokrin tipus Lágyrész tumorok Haematolymphoid tumorok Porc-és csonttumorok Mucosalis melanoma malignum Áttéti tumorok A régióban leggyakrabban elõforduló malignus daganat a laphámrák. A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az invázios mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is elõfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegûek. További hisztopatológiai prediktiv faktorok: rezekciós szélek ( 5 mm: szabad, 1-5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett); proliferációs aktivitás; lymphovasculáris és perineurális terjedés; FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 124 2009. ÁPRILIS

FÜL-ORR-GÉGÉSZET nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése. Sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Mûtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték elõtérbe. Jelenleg az imprint cytológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára. Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása: 2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 um-es intervallumokban 1HE, 1IH negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelõ sejteket. ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el. Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelezõ a nyaki blokkdisszekció. A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi. Nyirokcsomó státusz megítlése: metasztázis jelenléte; metasztatikus nyirokcsomós régió megadása; adott regióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte. 2.8. EKG, SZÍVULTRAHANG 2.9. KIEGÉSZÍTÕ (STAGING) VIZSGÁLATOK Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendõ vagy kiegészítendõ információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendõ céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrõl MR/CT végzendõ. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT 2. TÁBLA TNM KLINIKAI KLASSZIFIKÁCIÓ A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelezõ. Szájgarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérõjû tumor T2 A tumor (legnagyobb átmérõje) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm ráterjedhet az orr- vagy algarat nyálkahártyájára, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor ráterjed a nyak lágyszöveteire és a paravertebrális fasciára/izmokra. Orrgarat T1 A tumor T2A A tumor az orrgaratra és/vagy az orrüregre terjed parapharyngealis mélybeterjedés nélkül. T2B A tumor az orrgarat és/vagy az orrüreg felöl a parapharyngealis térbe terjed. T3 A tumor a csontra vagy az orrmelléküregekre terjed. T4 A tumor a koponyaûrbe terjed, beszûrve az agyidegeket, a halántéki, szemüreg vagy az algarat területeit Algarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérõjû tumor. T2 A tumor (legnagyobb átmérõje) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm vagy ráterjed a gége területére, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor beterjed a gége területére, a pajzs-porc-hártyára, a nyak lágyszöveteire vagy a csigolyatestekre. N/pN regionális nyirokcsomók NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható. N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét. N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérõvel. 125 2009. ÁPRILIS FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

ORRGARAT DAGANATOK 2. TÁBLA TNM KLINIKAI KLASSZIFIKÁCIÓ (FOLYTATÁS) N2 Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2a Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérõje több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. N2b Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2c Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérõje sem haladja meg a 6 cm-t. N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérõvel. Megjegyzés: A középvonalban elhelyezkedõ nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendõk. M Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). ptnm patológiai klasszifikáció ApT, pn, pm kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pn0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetõség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pn0. Amennyiben a méret a pnklasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendõ. Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M1 2.10. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS 2.10.1. Diagnosztikai algoritumus az orrgarat daganatok kivizsgálása során Anamnézis Fizikális vizsgálat Indirekt és direkt endoszkópos garatgégevizsgálat Szövetmintavétel Staging vizsgálatok; N2, N3 stádium és WHO Gr 2 szöveti differenciáltsági fok mellett PET/CT indokolt 2.10.2. Diagnosztikai algoritmus orrgarat daganatos betegek követése során Fizikális vizsgálat és endoszkópos (direkt) tükrözés az elsõ évben 1 3 havonta, 2 évig 2 4 havonta, 3 5 évig 4 6 havonta, utána évente. Mellkas-röntgenvizsgálat (az 1. évben félévente, az 5. évig évente indokolt). Nyaki CT és/vagy MR: recidivára magas rizikó esetén a kezelés befejezését követõ évben 4 havonta, azután félévente, illetve klinikai tumor gyanú esetén. Aspirációs citológia regionális nyaki áttét megjelenése, ill. lokális recidíva esetén. Szövettani vizsgálat recidíva gyanúja esetén. Laboratóriumi vizsgálat Az Epstein Barrvírus viralis capsid antigen elleni IgA antitestek és a korai antigén elleni IgG antitestek követése prognosztikai szempontból indokolt. Az a-ea növekedése a tumordiagnózist követõ elsõ évben rossz prognózisra utal. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 126 2009. ÁPRILIS

FÜL-ORR-GÉGÉSZET III. Gyógykezelés A betegek kezelésekor a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a sebészi kezelés, a radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. 3.1. GYÓGYSZERES KEZELÉS: 3.1.1. Metasztatikus illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése Elõrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (evidenciaszint: II.) (ld. 3.3.2. Radiokemoterápia). A metasztatikus illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziomentes és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminõség javítása, a tünetek enyhítése. A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén 15 35%, kombinált kezelésnél 30 40%. Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minden 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszûntetése, lehetõség szerint más terápia választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges. Kemoradioterápiát követõen az utolsó kezelés után 10 12 héttel végzendõ képalkotó kontroll a további terápia meghatározása céljából. Methotrexat 40 60 mg/m 2 hetente egyszer Docetaxel 40 mg/m 2 hetente Docetaxel 100 mg/m 2 3 hetente. Ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m 2 1.-4.(5.) nap, 3 hetente ismételve. Docetaxel 75 mg/m 2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m 2 1.-4. (5.) nap, 3 hetente ismételve Carboplatin 300 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- fluorouracil 1000 mg/m 2 naponta 1.-4. napon Paclitaxel 175 mg/m 2 1. nap, ifosfamid 1000 mg/m 2 1.-3. napon, carboplatin AUC 6, 1. napon Docetaxel 75 mg/m 2 1.nap, ciszplatin 75 mg/m 2 1.napon 3 hetente ismételve. 1.Ciszplatin 100 mg/m 2 1.nap, Bleomycin 15 mg bolusban 1.nap majd 16 mg/m 2 folyamotos infúzióban a Bleomycin 1.-5. nap, folyamatos 5 Fluorouracil 650 mg/m 2 naponta 1.-5. nap. 2. Ciszplatin 100 mg/m 2 1.nap, epirubicin 70 80 mg/m 2 1.nap, Bleomycin 15 mg bolusban 1.nap majd 16 mg/m 2 folyamotos infúzióban a Bleomycin 1.-5.nap. 3.2. SEBÉSZI KEZELÉS E tumorok primer kezelése sugár vagy kemoradioterápia, mûtét a reziduális tumor, elsõsorban a nyaki nyirokcsomóáttétek kezelésében jön szóba (ld. nyaki áttétek kezelése). (Evidenciaszint: III) 3.3. SUGÁRKEZELÉS 3.3.1. Definitív Radioterápia: 70 Gy a primer tumorra és a kimutatott nyaki áttétekre 50 Gy a kisebb rizikójú nyirokrégióra A sugárkezelés technikája nagymértékben befolyásolja mind a tumor-kontrollt, mind a kezelés mellékhatásait. 3D konformális vagy IMRT sugárkezelés javasolt. A céltérfogat meghatározás és az optimális dóziseloszlás képlakotó vizsgálatokon alapuló megtervezésekor az orrgarattumorok terjedési törvény-szerûségeinek alapos ismerete, és a fej-nyak tumorok sugárkezelésében való jártasság szükséges. 127 2009. ÁPRILIS FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

ORRGARAT DAGANATOK T1 T2 Sugárkezelés csak ultrafeszültségû sugárforrással végezhetõ (telekobalt, lineáris gyorsitó). A sugárkezelés dózisa 66 74 Gy. Szövettani szerkezet szerint lehetõleg radiokemoterápiás kezelés javasolt. Boost intraluminalis kezelés maradéktumor esetén ajánlott 10 16 Gy dózisban frakcionáltan megfelelõ after loading applikátor segítségével. Mezõhatárok: A besugárzás a koponyabázistól a kulcscsontig, elõl a choanakig, hátul az accessorius láncot is magába foglalva történik.a felsõ mezõszél esetén védendõ a középfül és a cerebrum sugármezõbe esõ része. Tekintettel arra, hogy a gerincvelõ toleranciadózisa 44 46 Gy, ezért ezen dózisnál számitógépes dózistervezés alapján a mezõket szét kell választani. A hátsó parajugularis és az accessorius lánc besugárzása a teljes dózisig történik, ezen terület sugárkezelését megfelelõ energiájú elektronnal vagy tangencionalis nyaki mezõkkel látjuk el. Az orrgarati daganatok nagy valószínûséggel adnak kétoldali nyaki metastasist, ezért mindkét nyakfél nyirokrégióit sugárkezelni kell T3 T4 Definitív sugárkezelés: Radiokemoterápia formájában kell a kezelést végezni a dózisok gyakorlatilag megegyeznek a T1-2 esetében leadott dózisnak. A tumorterjedés irányától függõen a koponyabázis sugárkezelésének határa felfelé változhat. Mezõhatárok:A tumor terjedésének irányától függõen módosulnak. a) felsõ: a német horizontalis felett 2 cm-re, d) hátsó: a külsõ hallójárat vonaláig. A percutan sugárkezelés intracavitalis brachytherápiával egészíthetõ ki, akár after loading, akár hagyományos sugárforrással. Az elõrement irradiatiótól függõen 0,5 1 cm-re dozírozva, 6 15 Gy dózisban egyszeri vagy frakcionált formában. Relapszus sugárkezelése: Teleterápia: az elõrement sugárkezelés dózisától függõen, 10 24 Gy dózisban, két opponáló, vagy elülsõ centrált mezõbõl. Brachytherápia: az elõremenet sugárkezelés dózisától függõen frakcionáltan, 6 20 Gy dózisban, 0,5 1 cm referenciapontra számítva. 3.3.2. Radiokemoterápia Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. Az elõrehaladott orrgaratdaganatok esetén a radiokemoterápia hatásosabb, mint az önmagában végzett radioterápia. (Evidenciaszint: II) Radiokemoterápiás protokoll: Ciszplatin (DDP) 100 mg/m 2, 1., 22., 43. napon. (Vesemûködés beszûkülése esetén Carboplatin.) 1.-4. napon Carboplatin 70 mg/m 2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m 2 /nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt. Al-Sarraf 3.4. AZ ORRGARAT TUMOROK ELLÁTÁSI ALGORITMUSA: (EVIDENCIASZINT: III.) T1, T2 N0 M0: sugárkezelés az epipharynxra és elektív sugárkezelés mindkét nyaki régióra. T1 N1-3, T2b-T4 N0-3: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal, utána cisplatin-5- fluorouracil adjuváns terápia adható Bármely T, Bármely N, M1: cisplatin alapú kemoradioterápia, majd sugárkezelés a primer tumorra és a nyaki régióra Ha a primer tumor gyógyult, de residuum van a nyakon: radikális nyaki blokkdisszekció. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 128 2009. ÁPRILIS

FÜL-ORR-GÉGÉSZET IV. Rehabilitáció 4.1. SPECIÁLIS TEENDÕK Mûtétet vagy nem mûtéti kezelést követõen a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelõ szakemberek segítségével. 4.2. FIZIKAI AKTIVITÁS Az orrgarat-daganat sugárkezelésén és nyaki blokkdisszekción átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokkdisszekciót követõen kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, vállgyengeség gyógytornát igényel. 4.3. DIÉTA A sugárkezelés késõi mellékhatásaként kialakult szájszárazsághoz módosított diéta szükséges. 4.4. BETEGOKTATÁS A kezelés késõi mellékhatásaival, és azok elviselésével kapcsolatosan szükséges. V. Gondozás RENDSZERES ONKOLÓGIAI KONTROLL A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése. AZ ELLÁTÁS MEGFELELÕSSÉGÉNEK INDIKÁTORAI A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belsõ minõségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok címû közleményben foglaltakat célszerû alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelõzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szûrõ jellegû (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szûrõ vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; a mûtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élõ beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós mûtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelõzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. 129 2009. ÁPRILIS FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

ORRGARAT DAGANATOK A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelezõ továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történõ megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetõségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelõ intézményi kapcsolatok (együttmûködési megállapodások, szerzõdések) figyelembe vételével. A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplõ daganat ellátásában résztvevõ, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselõibõl álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítõ és ezt a betegrõl szóló orvosi dokumentációban rögzítõ multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos mûködtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elõsegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértõi vélemény (second opinion) kérésének lehetõségét is. A protokoll bevezethetõségének alapvetõ feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. SZAKIRODALOM 1. Fandi A, Bachouchi M, Azli N, Taamma A, Boussen H, Wibault P, Eschwege F, Armand JP, Simon J, Cvitkovic E. Long-term disease-free survivors in metastatic undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type. J Clin Oncol. 2000 Mar;18(6):1324-30. 2. Forastiere AA, Metch B,Schuller DE,Ensley JF, et al.j Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. 3. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. 4. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, Kish JA, McClure S, VonFeldt E, Williamson SK, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol. 1992 Aug;10(8):1245-51. 5. Guardiola E, Peyrade F, Chaigneau L, Cupissol D, Tchiknavorian X, Bompas E, Madroszyk A, Ronchin P, Schneider M, Bleuze JP, Blay JY, Pivot X. Results of a randomised phase II study comparing docetaxel with methotrexate in patients with recurrent head and neck cancer.eur J Cancer. 2004 Sep;40(14):2071-6. 2. KAPCSOLÓDÓ INTERNETES OLDALAK http://www.oncol.hu http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/national Cancer Institute (NCI) http://www.agreecollaboration.org/ A szakmai protokoll érvényessége: 2010.12.31. VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei ; Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei; A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei; Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus; A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata; Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók; Egyéb megjegyzések: lásd Az algarat daganatok ellátása c. irányelv VII. Melléklet fejezetében. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Készítette: a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium A teljes szakmai irányelv elérhetõ: Egészségügyi Közlöny 2008. év 9. számában.a szakmai protokollt az Egészségügyi Közlöny írásmódjával, betûhíven közöljük. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 130 2009. ÁPRILIS