Az addiktológiai gondozás fő kérdései Addiktológiaigondozás: aktuális kérdések Kit? Hol? Dr. Kalapos Miklós Péter Kötelező továbbképző tanfolyam Budapest 2012 Hogyan? Meddig? Kit kellene gondoznunk? Ki számít kémiai szerproblémás betegnek (ki az addikt beteg)? Kémiai szerproblémás beteg az az egészségügyi ellátásra szoruló kémiai szert fogyasztó egyén, aki a kémiai szerek fogyasztásának következtében személyiségi, magatartási, társadalmi, életviteli vonatkozásban súlyosan sérült, és/vagy az adott kémiai szerrel, vagy akár több szerrel is (!), függőségi viszonyba került, és/vagy szomatikusan is károsodott. 1
Kémiai szerfüggőség A kémiai szerfüggés BNO-10 szerinti diagnosztikai kritériumai az alábbiak: i., tolerancia, amit az alább felsoroltak valamelyike jellemez: - a kémiai szer jelentősen fokozott mennyiségeinek igénye az intoxikáció, vagy a kívánt hatás elérése érdekében, - a kémiai szer azonos mennyiségének folyamatos elfogyasztása esetén a hatás jelentősen csökken; ii., szomatikus megvonási tünetek, amelyeket az alábbiak egyike jellemez: - a kémiai szerrel kapcsolatos jellegzetes megvonási tünetegyüttes, - hasonló szer bevétele a megvonási tünetek enyhítésére vagy megszüntetésére iii., erős vagy kényszerítő vágy a kémiai szer fogyasztására (craving); iv., az örömszerzés egyre inkább a kémiai szer használatára szűkül be; v., a szerhasználat folytatása annak ellenére, hogy annak káros testi és pszichés következményei az alkoholfogyasztó egyén számára nyilvánvalóak; vi., állandó kívánság vagy sikertelen kísérletek a szerhasználat abbahagyására, a mennyiség kontrollálására. A kémiai szerfüggőség gyakran elfelejtett jellemzője A kémiai szerfüggőség krónikus, visszaesésekkel tarkított betegség. A népesség, az alkoholisták száma, valamint az alkoholfogyasztás mértéke Magyarországon 1950 és 2010 között év népesség alkoholisták becsült száma tízezer lakosra jutó alkoholisták száma alkoholfogyasztás abszolút alkoholban [liter] 1950 9293000 n.a. n.a. n.a. 1 1960 9961044 n.a. n.a 6.1 1970 10322099 26000 25 9.1 1980 10709463 224000 209 11.7 1990 10374823 587520 566 11.1 1995 10337000 1051776 1017 10.0 2000 10221644 829008 811 10 2001 10200298 755000 740 11 2002 10174853 717840 706 11.2 2003 10142362 717984 708 11.1 2004 10116742 692000 684 11.1 2005 10097549 432000 428 11.0 2006 10076581 509000 505 11.2 2007 10066000 490000 487 10.7 2008 10045000 539000 537 10.0 2009 10023000 559000 558 9.8 2010 10014000 522000 521 n.a. Az alkoholisták becsült számának és a gondozásban lévő alkoholproblémás egyének számának alakulása a XXI. század első évtizedében év Gondozásban lévő alkoholisták száma Százezer lakosra jutó gondozott alkoholisták száma Az alkoholisták becsült száma 2000 42272 414 829008 2001 39364 387 755000 2002 34300 338 717840 2003 33875 334 717984 2004 33219 311 692000 2005 32888 326 432000 2006 29022 288 509000 2007 26040 259 490000 2008 20152 201 539000 2009 15071 150 559000 2010 18984 190 522000 2
Megjegyzések - 1-1., Gondozott/becsült alkoholproblémás beteg arány 1/20. - Mi lenne, ha valóban mindenki kezelést akarna? A rendszer összeomlana. - De valóban mindenki beteg, akit a statisztika annak mutat? Vélhetően nem. - És mindenki egészséges, akit a statisztika egészségesnek mutat? Vélhetően nem. Megjegyzések - 2-2., Nagy az egyik évről a másik évre az ingadozás százezres nagyságrendű. Ez metodikai problémákat vet fel: Jellinek versus Lederman módszer. Ez a fajta bizonytalanság lehetetlenné teszi a tervezést. Megjegyzések - 3 - Májcirrhosis és alkoholbetegség modell (Jellinek-féle koncepció) Alapfeltevés: az alkoholistáknak csupán egy része hal meg májzsugorban, ezért egy adott területen egy bizonyos évben májzsugorban meghaltak számából egy tapasztalati képlet felhasználásával következtetni lehet az adott területen található alkoholista populáció nagyságára. A Jellinek-féle alapképlet az alábbi: A = P D R, K, ahol az egyes szimbólumok jelentése a következő: A: az alkoholbetegek száma egy adott évben a vizsgált területen P: az alkoholos eredetű májzsugoros halálesetek százalékos aránya az összes májzsugoros haláleset közül a vizsgált évben D: a vizsgált évben jelentett összes májzsugoros haláleset K: a májzsugoros halálesetek százaléka az alkoholbetegeknél, szövődményekkel R: az alkoholbetegek össz-számának viszonya a szövődményes alkoholbetegek számához viszonyítva. Megjegyzések - 4 - Alkoholforgalom és alkoholbetegség modell (Lederman-féle koncepció) Alapfeltevés: azt az alkoholt, amit valahol valaki megvásárol, valahol valaki meg is issza. Vagyis a fogyasztási adatok alkalmasak annak az állapotnak a jellemzésére, hogy egy adott országban mennyire terjedt el az alkoholfogyasztás, az alkoholizmus. Feltételek: a forgalmazási adatok regisztrálása (XVIII.-XIX. Század) Probléma: i., csak a legális forgalom mérhető, a kereskedelmi forgalomba nem kerülő, vagy feketekereskedelem útján forgalmazott -saját fogyasztásra előállított, zárjegy nélküli, kannás "borok" - fogyasztása ebbe a statisztikába nem kerül be (a rejtett fogyasztást a regisztrált fogyasztás 25%-ára teszik). ii., az össz-fogyasztás úgy is növekedhet, hogy új, addig absztinens egyének mérsékelt ivóként lépnek be a fogyasztók körébe. Következtetés: a fogyasztásalapú adatok a valós helyzet alulbecslését jelentik. 3
Megjegyzések - 5 A társadalmi tolerancia és negligencia szerepe: i., az amerikai háziorvosok legtöbbje a rutinvizsgálatok során nem kérdez rá a beteg alkohol- vagy drogfüggőségére, mi több (!), elvesztegetett időnek tartják azt az időt, amelyet a beteg kémiai szerfogyasztásának felderítésére szánnának. McLellan, A.T. et al. (2000) JAMA 284:1689-1695. Megjegyzések - 6 iv., az egészségügyi személyzet alkoholproblémái (vakfolt jelenség). v., az orvosok nem vagy nehezen állítják fel az alkoholbetegség diagnózisát és esetenként különböző fedődiagnózisokat adnak (a család vagy a beteg nyomása, társadalmi kommunikációs probléma, álhumánus konspiráció, szimpla anyagi előnyszerzés). ii.,az intenzív osztályos felvételek 20%-a, a közkórházi betegfelvételek 20-40%-a alkoholfogyasztás kapcsán kialakult egészségügyi problémákhoz köthető. Moore, R.D. Et al. (1989) JAMA 261:403-407. Adams, W.L. et al. (1993) JAMA 270:1222-1225. Marik, P. & Mohedin, B. (1996) Alcohol Alcoholism. 31:393-396. Lieber, C.S. (1998) J. Stud. Alcohol. 59:9-25. Canning, U.P. et al. (1999) Q. J. Med. 92:319-326. Smothers, B.A. et al. (2004) Arch. Int. Med. 164:749-756. Thomson, S.J. et al. (2008) Alcohol Alcoholism. 43:416-422. iii., maga a társadalmi közeg hosszú ideig tolerálja, illetve elvárásaival maga is gerjeszti a rendszeres és túlzott alkoholfogyasztást. Kalapos MP. (2007) Bevezetés az alkohológiába. Medicina, Budapest A Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat Pulmonológiai Szakrendelésén 2008. március 5. 13. között megjelent betegek körében végzett ABBÉ tesztvizsgálat eredményei. A vizsgált jellemző A orvos B orvos C orvos összes a rendelésen megjelent betegek 86 70 65 221 száma a tesztet kitöltő betegek száma 43 33 57 133 a tesztet kitöltő betegek a megjelentek százalékában (%) 50 46.4 87.6 naponként a tesztet kitöltő betegek és az aznap megjelent betegek aránya (átlag ± szórás) 60.18 (61.33 ± 22.82) 47.54 ± 21.5 45.54 ± 7.36 88.39 ± 9.86 nem értelmezhető nincs igen válasz 36 27 48 a 111 egy igen választ adott 2 2 4 8 két igen választ adott 2 2 4 8 három igen választ adott 1 1 0 2 négy igen választ adott 2 1 0 3 a teszt alapján további vizsgálat szükséges 2 2 4 8 a teszt alapján alkoholfüggő beteg 5 4 4 13 a Egy beteg értékelhetetlen választ adott. Kalapos MP (2012) Orv.Hetil. 153: 1263-1280. Három józsefvárosi háziorvosi praxis összefoglaló betegforgalmi adatai és az ABBÉ tesztre adott válaszok megoszlása. 2010. április 26. május 21. praxis megjelent beteg (%) nő beteg (%) férfi beteg (%) a tesztet kitöltötte férfi + nő = összes (%) 1 igen válasz férfi + nő = összes 2 igen válasz férfi + nő = összes 3 igen válasz férfi + nő = összes 4 igen válasz férfi + nő = összes I. 478 (100) 285 (59.62) 193 (30.38) 131 + 142 = 273 57.11) 10 + 5 = 15 16 + 5 =21 4 + 5 = 9 2 + 1 = 3 II. 775 (100) 493 (63) 282 (37) 98 + 101 = 199 (25.67) 1 + 0 = 1 9 + 1 = 10 4 + 2 = 6 2 + 0 = 2 III. 254 (100) 168 (66.1) 86 (33.9) 10 + 15 = 25 (9.84) 1 + 1 = 2 5 + 1 = 6 0 + 1 = 1 0 + 0 = 0 összes 1507 (100) 946 (62.77) 561 (37.22) 239 + 258 = 497 (32.98) 12 + 6 = 18 30 + 7 = 37 8 + 8 = 16 4 + 1 = 5 Kalapos MP (2012) Orv.Hetil. 153: 1263-1280. 4
A háziorvosnál megjelent és az ABBÉ-tesztben legalább egy igen választ adó betegek nem szerinti megoszlása tesztet kitöltők arányában az összes beteg arányában 1 igen választ adott a tesztben 2-4 igen választ adott a tesztben összes beteg (%) férfiak (%) nők (%) összes beteg (%) férfiak (%) nők (%) 4.82 7.53 2.33 11.67 17.57 6.2 1.59 3.2 0.63 3.84 7.48 1.69 Kalapos MP (2012) Orv.Hetil. 153: 1263-1280. év A nyilvántartott kábítószerfüggők számának alakulása Regisztrált kábítószerfogyasztók Százezer lakosra jutó regisztrált kábítószerfogyasztók száma (a gondozókban megjelent betegek) száma 1997 8494 83 1998 9458 93 1999 12765 126 2000 12789 125 2001 12049 118 2002 12777 126 2003 15333 151 2004 14165 140 2005 14793 147 2006 15480 154 2007 13597 135 2008 14353 143 2009 13140 131 2010 16923 169 Az attitűdről ismét - 1 - Egészségügyi személyzet: - 118 magyar pszichiáter megkérdezésén alapuló vizsgálat: i., a megkérdezettek 67.5%-a, ha teheti, nem vállalja kábítószer problémás egyén kezelését, ii., ha választhat a szenvedélybetegek közül, akkor háromnegyedük inkább az alkoholbetegek kezelését választja. Barth, Á. et al. (2007) Mentálhigiéne és Pszichoszomatika 8:179-192. - 109 háziorvos és 62 szakorvos megkérdezésén alapuló vizsgálat (visszaküldési arány 41.28%): i., ha az orvosok választhatnának, akkor inkább alkoholproblémás betegeket kezelnének, ii., ha azonban a kérdést úgy szólt, igaz-e az állítás, hogy a drogfüggő betegektől igyekszik megszabadulni, akkor a nemleges válaszok enyhe többsége alakult ki. Kalapos, M.P. (2012) Orv.Hetil. 153: 1263-1280. Az attitűdről ismét -2 ii., 83%-uk nem szívesen vállal drogfüggő beteget. Demetrovics, Zs., et al. (2004) Kézirat. (hivatkozás a Jelentés a magyarországi droghelyzetről, 2004 kiadványban) - 740 orvos megkérdezésén alapuló vizsgálat: Az Ön milyen elvek szerint kezeli alkoholbetegeit kérdésre: súlyos eseteket elküldök pszichiáterhez, 252 az egyszerűbb eseteket önállóan kezelem gyakorlati tapasztalataim alapján 168 az érvényes szakmai irányelvek figyelembevételével 121 mindig konzultálok addiktológussal 104 és az ő iránymutatása alapján em találkozom alkoholbeteggel 93 Kassai-Farkas, Á. (2007) WebDoki Továbbképző Füzetek, 3. szám - 403 pszichiáter és/vagy addiktológus, illetve 32 rezidens attitűdjének vizsgálata: i., a választ adó orvosok 88% dolgozott a pszichiátriai/addiktológiai ellátásban és 56%-uk ellát drogbetegeket 5
Társadalmi szint: Az attitűdről ismét - 3 - Összefoglalás i., A társadalmi szinten megnyilvánuló elutasítottság más társadalmi elítélés alá eső csoportokhoz viszonyítva (ábra). ii., A felnőtt lakosság négyötöde negatívan viszonyul a kábítószeresekhez a szomszédsági viszony lehetőségének felmerülése esetén és több mint a felük egyértelműen ellenezné azt. iii., A veszélyészlelés kevésbé differenciált és a drogprobléma elsősorban büntetőjogi eszközökkel történő mérsékelése iránti igény jellemző. 1., Problémáink vannak a kezelendő populáció meghatározásával, ebből adódóan a kapacitás meghatározással is. 2., Nagy a rejtőzködés társadalmi reakciók (elutasítottság, BTK). 3., Úgy tűnik a járóbeteg rendeléseken megforduló páciensek 10-15%-ánál számítani kell kémiai szerproblémára. Szűrni kell! 4., Fekvőbeteg osztályokon az arány akár nagyobb is lehet! 5., Az egészségügyi személyzet attitűdje finoman szólva is aggályos. (Ez is az ellátás gátja lehet!) Elekes, Zs., Paksy, B. (2003) Kézirat. (hivatkozás a Jelentés a magyarországi droghelyzetről, 2004 kiadványban) Hol gondozzuk a beteget? A gondozás a szakellátás szintje lenne! A beteg, az orvos és a társadalom kommunikációs tere 6
Az alkohológiai ellátás néhány lépcsőfoka a II. világháborút követően 1958 óta működtek alkoholelvonó állomások. 1959-ben antialkoholista klubmozgalom indul (Zahorán Mátyás és Sóoky András, Békés Megye). 1982-ben megalakult az Alkoholizmus Elleni Állami Bizottság (vezetője dr. Csehák Judit miniszterelnök-helyettes) és megyei alkoholizmus elleni bizottságok alakultak, illetve megyei szakfőorvosokat neveztek ki. 1984-ben megalapították az Országos Alkohológiai (utóbb Addiktológiai) Intézetet (első vezetője dr. Levendel László). Az 1980-as évektől az egyházak is bekapcsolódtak a munkába. 1986-ban létrehozták az addiktológiai szakmai kollégiumot. A politika a kötelező kezelést preferálta - kötelező munkaterápiás intézeti beutalás bírósági döntés alapján (Nagyfa, 1982. évi 41. tvr.). 1993-tól elkezdődött a TÁMASZ Gondozók hálózatának megszervezése, a kötelező munkaterápiás kezelés pedig megszűnt. Sajnálatos módon a kilencvenes években megkezdődött kórházi ágyszám leépítés, illetve a XXI. Század első évtizedében bezárták az OPNI-t és megszüntették az Országos Addiktológiai Intézetet. Egy T(erületi) Á(ltalános) M(egelőző) A(ddiktológiai) Sz(akgondozó)feladatkörei i., legyen lakosság/közösségközeli ii., egységben dolgozzon a területi ellátásért felelős fekvőbeteg intézménnyel, nappali és éjszakai szanatóriumokkal iii., találjon kapcsolatot az önsegítő csoportokkal, érdekvédelmi szervezetekkel, prevenciós programokkal iv., multidiszciplináris team dolgozzon ott v., a háziorvosok felé konzultációs szolgálat legyen vi., tartson fenn kapcsolatot a családsegítő központokkal és egyházi segítő szervezetekkel Környey Edit és Kassai-Farkas Ákos: Az alkoholbetegség és neuropszichiátriai szövődményei, Medicina Kiadó, Budapest, 2002. Az, hogy a financiális ok mennyire határozza meg az állami szervek problémalátását vizsgálandó kérdés. Ha feltesszük, hogy az egészségügy társadalmi költségei elhanyagolhatóak, akkor nyilván másként merül fel a kérdés, mint annak tudatában, hogy az egészségügyi kassza teherbírása véges. Ezért a hatalom és az orvosi lobbi-csoportok szerepe meghatározó. A 2012 tavaszi tervezet Addiktológiai szakrendelés/gondozó minimumfeltételei 30 óránként/hét Személyi feltételek: Addiktológus vagy addiktológiában jártas pszichiáter szakorvos 1 Klinikai és mentálhigiéniai felnőtt szakpszichológus, és/vagy klinikai addiktológiai 1 szakpszichológus Segítő foglalkozású diplomás (szociális munkás, addiktológus konzultáns, gyógy-, 1 pszichopedagógus, mentálhigiénikus stb.) Szakasszisztens (pl. klinikai szakápoló) 1 Jogász EK Tárgyi feltételek: Vizsgálatra, explorációra, egyéni- és csoportos terápiára alkalmas helyiségek X Szocioterápiára alkalmas helyiségek és eszközök X Általános szomatikus (bel-, neurológiai) vizsgálathoz szükséges eszközök X Labor (vizelet-gyorsteszt elvégzésére) X Sürgősségi táska X Speciális diagnosztikai és szakmai háttér: Orvosi-klinikai laboratórium EL/EK Vizelet-gyorstesztek X Pszichodiagnosztikai eszközök (intelligencia, személyiségtesztek, kérdőívek, X becslőskálák) ASI (addikció súlyossági index teszt) EL/EK AUDIT-5 EL/EK CAGE EL/EK Speciális pszichodiagnosztika szűrés, gondozás (neuropszichológia, EL/EK személyiségelemzés, életminőség, dementia, teljesítménytesztek) Szakkonzíliumok EK EEG, CT, MRI, SPECT EK Általános radiológia, ultrahang EK Speciális toxikológiai laboratórium EK 7
Addiktológiai szakrendelés minimumfeltételei Szakrendelés Szakrendelés + gondozás Személyi feltételek: Addiktológus vagy addiktológiában jártas pszichiáter szakorvos 1 1 Klinikai és mentálhigiéniai felnőtt szakpszichológus, és/vagy klinikai addiktológiai szakpszichológus/pszichológus 1 1 Segítő foglalkozású diplomás (addiktológiai konzultáns, gyógy-, pszichopedagógus, mentálhigiénikus stb.) 1 2 Általános asszisztens/szakasszisztens/pszichiátriai szakápoló/szakápoló/klinikai szakápoló 1 1,5 Jogász EK EK Tárgyi feltételek: a rendelő általános feltételei + Vizsgálatra, explorációra, egyéni és csoportos terápiára alkalmas helyiségek, kislabor (vizelet-gyorsteszt elvégzésére) 4 5 Általános szomatikus vizsgálathoz szükséges eszközök X X Sürgősségi táska X X Vizelet-gyorstesztek X X Speciális diagnosztikai és szakmai háttér: Orvosi-klinikai laboratórium EK EK Speciális pszichodiagnosztika szűrés, gondozás (neuropszichológia, személyiségelemzés, életminőség, dementia, teljesítménytesztek) EK EK Vizelet-gyorstesztek X X Pszichodiagnosztikai eszközök X X ASI (addikció súlyossági index teszt) EK EK AUDIT-5 EK EK CAGE (ABBÉ-teszt) EK EK Szakkonzíliumok EK EK Radiológia EK EK Toxikológiai laboratórium EK Magyar Közlöny, 2012. május 31., csütörtök A struktúraátalakítás eredményeként az addiktológiai/pszichiátriai területen a gondozói tevékenységre kifizetett úgynevezett fix díjak megszűntek. Néhány gondolat zárójelben: -A gondozói fix díj megszüntetése az ellátókat súlyosan érinti. - A végső hatás attól függhet, hogy a járóbeteg-ellátók a megszűnt gondozói finanszírozást képesek-e pótolni a járóbeteg-szakellátás teljesítményének növelésével? - Mivel szakmai tapasztalat szerint az addiktológiai járóbeteg-ellátók betegköre kevésbé mobilizálható a szakrendelési típusú szolgáltatások igénybevételére, mint más gondozók betegei, illetve a teljesítmény növelésének komoly szakmai korlátjai is vannak (ugyanis az egy betegre szánt idő a végtelenségig nem csökkenthető) a rendszer a szolgáltatók anyagi ellehetetlenülését valószínűsíti. - A civil szféra is kevesebb pályázati pénzhez juthat. - Veszélyes paradigmaváltást jelent, például eltűnt a gondozónő is mint munkatárs! Néhány irodalmi adat a tengerentúlról A kezelés direkt költségeit összehasonlítva a társadalom pénzügyi nyereségével a költség 1,583$-ja áll szemben a 11,487$-nyi nyereséggel(a benefit-cost arány 7:1). Ettner, S.L., et al. (2006). Health Serv. Res. 41:192-213. 102 metadon detoxifikáción átesett beteg esetében megfigyelték, hogy minden kezelésre elköltött 1 $ valójában 4.87 $ egészségügyi megtakarítást jelentett. Hartz, D.T., P. Meek, et al. (1999). Am. J. Drug Alcohol Abuse, 25:207-18. Egy összefoglaló tanulmány 18 társadalmi haszon/társadalmi költség összefüggést vizsgáló közlemény eredményeit összegezve jutott arra a következtetésre, hogy ez az arány minden esetben egynél nagyobb. Más szavakkal a kábítószer problémás egyének kezelése a társadalom számára még mindig jóval kevesebbe kerül, mint a kezelés elmaradása. Cartwright, W.S. (2000) J. Mental Health Policy Econ. 3:11 26. Harold D. Holder (1999) J. Mental Health Policy Econ. 1: 23 29. 8
Önkritikus elem. Azonban az addiktológiai ellátás rendszerének legnagyobb hibája az eredményesség fogalmának tisztázatlansága. Márpedig a világos célmeghatározás hiánya ellehetetleníti, vagy legalábbis bizonytalanná teszi az ellátórendszer működését. A célnak világosnak kell lennie mind az ellátók, mind az ellátást igénybevevők számára! Ennek fényében különösen tragikus, hogy e tekintetben az addiktológia más orvosi szakággal összehasonlításban egyértelműen hátrányos helyzetben van. Összefoglalás 1., Az addiktológiai betegek gondozása pénzbe kerül, de társadalmi szinten költséghatékony. 2., Az addiktológiai ellátást fel kell tőkésíteni! (Ma nem ez történik emlékeztetünk a gondozói fix díj megszüntetésére!) 3., Meg kell teremteni a fiatalkorú szerhasználók ellátó rendszerét! (Járó- és fekvőbeteg ellátási szinten és szakembereket kell képezni!) 4., A gondozónői státusz deklaratív megszüntetése súlyos hiba. Paradigmaváltás? 5., Mivel kevés a szakember, ezért ahol lehet, centrumokat kellene létrehozni! Nem megy ez ellene az elérhetőségnek? 6., Az egészségügyben meg kell erősíteni a más diplomások szintjét! 7., Meg kell határozni a terápia sikerességének kritériumait! Raimondo Montecuccoli Hogyan kellene gondoznunk a beteget? Az alkoholbetegek gondozásának fázisai Levendel szerint Megelőzés Felkutatás Nyilvántartásba vétel, illetve gondozásba vétel, gondozói csoportosítás Gyógykezelés a gondozóban Utógondozás (reedukáció, reszocializáció, rehabilitáció) Levendel László: Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása, Akadémia Kiadó, Budapest, 1987. 9
Gondozói csoportosítás Gyógykezelési csoport: -Az alkoholos betegségfolyamat koraibb szakaszában lévő betegek -A krónikus alkoholbetegek és az alkoholos szövődményekkel járó esetek Utókezelési csoport: -Jelenlegi feltételek mellett jó prognózisú betegek. -A labilisabb betegek, akiknél a recidíva veszélye jobban fenyeget Ellenőrzési csoport: -Akiknél a gyógyeredmény tartósnak bizonyult, kezelésre már nem szorulnak, csak reszocializációs és ellenőrző tevékenységre -A gyógykezelésre nem reagáló csoport (többnyire már súlyos idegrendszeri és májkárosodás), ahol az aktív kezelés, pszichoterápia aktuálisan nem alkalmazható vagy céltalan. Egy részük feltehetően életük végéig gondozásra, esetleg izolálásra szorul Kivizsgálási, megfigyelési csoport: Valamilyen alkoholbetegség valószínűsíthető, de a pontos diagnózisuk még további vizsgálatot igényel. Levendel László: Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása, Akadémia Kiadó, Budapest, 1987. Mi a pszichiátriai gondozás? A pszichiátriai gondozás az a tevékenység, amelynek során a pszichiáter szakorvos által vezetett munkacsoport meghatározott területen élő, hosszan tartó pszichiátriai betegségekben szenvedők folyamatos észlelését és gyógyítását területi ellátási kötelezettséggel végzi, és rehabilitációját a betegség teljes folyamatában segíti. A pszichiátriai gondozási tevékenység szakmai útmutatója (Szakmai kollégiumi állásfoglalás) (1999) Psych. Hung. 14:579-583. Silling Tibor: A pszichiátriai gondozás mint a járóbetegellátás speciális formája. in: Pszichiátriai gondozási kézikönyv, Lélekben Otthon Kiadó, Budapest, 2008. pp.13-25. A forgóajtó jelenség Terápiás lehetőségek: - farmakoterápia - pszichoterápia - szocioterápia Kalapos, M.P. (2011) Psychiat. Hung.26:393-414. Terápiás rezsim Jellemzők A pszicho- és a farmakoterapeuta két személy tisztább a terápiás helyzet és így szilárdabbak a terápiás keretek tisztább a viszontáttét a kritikus helyzet kezelése nehezebb a kezelés minősége függ a két terapeuta közötti kommunikációtól és egymás kompetenciájának tiszteletétől A pszicho- és a farmakoterapeuta egy személy a beteg egy kézben van, nem szükséges a terapeuták közötti együttműködés a kritikus helyzet jobban kezelhető a gyógyszerrel szembeni ellenállás könnyebben bevonható a terápiába keveredhet a pszichoterapeuta, illetve farmakoterapeuta szerep Harmatta János kötelező továbbképzésen elhangzott előadása (Budapest, 2007) alapján 10
A kémiai szerfüggő betegek kommunikációjának változásai és azok jelentése (kommunikációs jelek felismerése a relapszus prevenció szolgálatában) Amit a betegen vagy vele kapcsolatosan észlelünk türelmetlenség vitatkozási hajlam (kverulancia) És ami a észlelés mögött van személyiségvonásban vagy viselkedésben Lassan történnek a dolgok, hajszolják az időt (vesd össze a kimerültségnél leírtakkal!). Állandóan sietnek. Az addikt gondolkodás idődimenziójának újra megjelenését mutatja. Apró dolgokon is, csak azért, hogy nekik legyen igazuk, vitatkoznak. Mások megvetése, a nárcizmus és az omnipotencia erősödése. Kalapos, M.P. Addiktológia, Medicina, Budapest, megjelenés alatt csalódottság (frusztráció) elbizakodottság gondolkodási automatizmusok hangulati nyomottság kimerültség Nem úgy mennek a dolgok, ahogy eltervezték, ezért csalódottak és kiábrándultak. Az időhöz való viszony problémájának újramegjelenését jelzi. Nekem van akaraterőm. Már megtanultam, hogy mit kell csinálnom. Ez a három hónap elég volt arra, hogy megváltozzam! Csak akaraterő kérdése az egész. Gondolkodási zavar, a túlértékelés, az omnipotencia ismételt megjelenése. Minden vagy semmi gondolkodás Túláltalánosítás Az érzelmek és a tények összekeverése Kell és muszáj megállapítások A téves alkalmazkodás előszobáját jelentik és a kisebbrendűségi érzést valamint a realitás érzékelésének torzulását jelenítik meg. Ez rendszerint visszatérő jelleggel, megmagyarázhatatlan okból jelentkezik. Gyakran alvászavarral kapcsolódik. Az affektzavar megjelenése. Néhány alkoholista hajlamos a munka túlpörgetésére (munkaaddikció), mert úgy gondolják, gyors irammal pótolhatják az elvesztegetett időt. Ez persze kimerültséghez vezethet. Az időhöz való viszony megváltozása mogorva, pesszimista viselkedés önsajnálat önteltség a találkozási frekvencia megváltozása Önmagához (önbizalom hiány) és a világhoz való viszony megváltozik. A beteges elvárások ismételt megjelenését mutathatja. Miért pont velem történik ez? Persze ilyen csak velem történhet! Senki sem törődik velem. Az addikt gondolkodás megjelenése, gondolkodási zavar. Túl vagyok rajta. Bemegyek a kocsmába, leülök a haverokhoz és üdítőt iszom. Nem is gondolok az alkoholra. Mellettem füvezhetnek, észre sem veszem Racionalizálás és a mások hibáztatása mint elhárító mechanizmusok ismételt megjelenése vagy szokatlan érzékenység. Gondolkodási zavar, túlértékelés, az omnipotencia ismételt megjelenése. A kezelő orvossal vagy az önsegítő csoporttal történő találkozások ritkításának igénye. Az omnipotencia és a kontrolltartás illúziójának ismételt megjelenése. tisztességtelenség a bűntudat kérdésének felvetése Szükségtelen hazugságok, munkatársak és hozzátartozók becsapása, amit komoly hazugságok, kimagyarázkodások és a korábbi tervek elvetése követ, miközben előre nem tervezett, ad hoc, gyakran monumentális tevékenységbe kezdenek. A magasabb erkölcsi funkciók zavara. A kémiai szerfüggőség krónikus, visszaesésekkel tarkított betegség. A szégyenérzet regrediálását jelzi 11
Összefoglalás 1., Az addiktológiai gondozás az addiktológiai betegségekben szenvedők folyamatos észlelését és gyógyítását területi ellátási kötelezettséggel végzi, és a beteg rehabilitációját a betegség teljes folyamatában segíti. 2., A gondozás során mind farmakoterápiás, mind pedig pszicho- és szocioterápiás módszerek alkalmazhatóak, mind egyéni, mind csoportos ellátás keretében. 3., Fontos a relapszus prevenció! A relapszus közeledtének kommunikációs jeleit idejekorán észlelhetjük. 4., Mindig gondoljunk a forgóajtó jelenségre! A gondozás akkor lehet hatékony, ha könnyen elérhető. A kémiai szerproblémások gondozásának nem csupán a kémiai szerfogyasztásban való visszaesés megelőzésére, hanem a kriminalitásban történő visszaesés megelőzésére is irányulnia kell! 5., Az egészségügyi személyzet attitűdje fontos! (Folyamatos továbbképzés és szupervízió lenne szükséges!) Meddig kell gondoznunk a beteget? A terápia (gyógyítás) célja a beteg szempontjából A tapasztalat azt mutatja, hogy az az állítás, miszerint a beteg célja azonos az orvoséval, vagyis a gyógyulás, az addiktológiai gyakorlatban sem mindig állja meg a helyét. A szakirodalom a terápiával együtt nem működő betegek arányát diabetes mellitusban 20-40%-ban magasvérnyomás betegségben 40%-ban pszichiátriai zavarokban 55%-ban rheumatoid arthritisben 41-74%-ban adja meg. A C(linical) A(ntipsychotic) T(rials) of I(ntervention) E(ffectiveness) tanulmány szerint a kezelésből történő kiesés pszichiátriai betegek körében egy év alatt 74%. Az együtt nem működésnek több oka lehet, de okai lehetnek a betegségelőnyök is. Taal, E. et al. (1993) Patient Educ. Counsel. 20:63-76. Lacro, J.P. et al. (2002) J. Clin. Psych. 63:892-909. Cramer, J.A. (2004) Diabetes Care 27:1218 1224. Lieberman, J.A. et al. (2005) New Engl. J. Med. 353:1209-1203. Farsang, Cs. (2007) Metabolizmus 5:232-236. Delamater, A.M. (2006) Clin. Diab. 24:71-77. Lamberti, J.S. (2007) Psych. Serv. 58:773-781. 12
1. 2. 3. 4. 13
5. 6. 7. 8. 14
A kémiai szerfüggőség gyakran elfelejtett jellemzője A kémiai szerfüggőség krónikus, visszaesésekkel tarkított betegség. Összefoglalás 1., A gondozás sikerét meghatározza, hogy mit gondol a beteg a betegségéről, miként viszonyul a terápiához. 2., A gondozás sikerét meghatározza, hogy mit gondol az orvos (ellátó stáb tagjai) az addiktológiai betegségekről és miként viszonyul a terápiához, miként tudja elfogadni a visszaeséseket. (Nagy a számonkérő attitűd előtérbe kerülésének a veszélye!) 3., Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a kémiai szerfüggőség krónikus, visszaesésekkel tarkított betegség, ezért elvileg az élethosszig tartó gondozás indokolt. 4., Nincs egyetlen üdvözítő módszer! Ezért az ideális az élethosszig tartó gondozás lenne! Az orvosnak mind a beteg, mind a társadalom felé kötelezettségei vannak, de ez fordítva is igaz, mind a társadalomnak, mind a betegeknek kötelezettségeik vannak az orvos irányába! Zárógondolat Ne feledjük, az addikciósbetegségek krónikus betegségek, így ennek megfelelően kell azokat kezelni! 15