1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Kvantitatív agyi vérátfolyás rezerv vizsgálatok 99mTc-HMPAO SPECT-tel nyaki verıér szőkületben Írta: DR. GARAI ILDIKÓ, DR. SZOMJÁK EDIT, DR. TÓTH CSABA, DR. VARGA JÓZSEF, DR. BÁNK JÓZSEF, DR. FICZERE ANDREA, DR. OLVASZTÓ SÁNDOR, DR. CSIKI ZOLTÁN, DR. GALUSKA LÁSZLÓ A carotis endarterectomia hatékonyan megelızi az akut agyi infarktus és transiens ischemiás roham kialakulását a súlyos carotis stenosisban szenvedı betegeknél. Egy multicentrikus tanulmányban megállapították, hogy a carotis endarterectomia jelentısen csökkenti az azonos oldali agyi infarktus kockázatát a 70-99%-os a. carotis imaina stenosisos betegek körében (3). A carotis endarteriectomiát minden olyan betegnél ajánlatos elvégezni, akinek tünetei vannak, a stenosis 70%nál nagyobb, kétoldali 50%-nál nagyobb stenosisa van, 50%-nál nagyobb stenosis mellett az ellenoldali elzáródott, ha a carotis plakk kifekélyesedett, valamint ha a beteg szív- vagy általános vagy érsebészeti mőtét elıtt áll. A carotis endarteriectomia egyik - szerencsére nem túl gyakori - szövıdménye a perioperatív agyi infarktus vagy halál. A sikeres mőtét kimenetele attól is függ, hogy mennyire ismerjük a beteg agyi keringési állapotát. (1, 4) A rutinszerően elvégzendı vizsgálatok (kórtörténet, fizikális status, laborparaméterek, carotis duplex-uh, CT/MRI, angingráfia) mellett a mőtéti tervezéshez, valamint a kockázati tényezık pontosabb felméréséhez ezért van szükség az agyi perfúziós viszonyok, fıleg az agyi perfúzió rezerv kapacitás minél objektívebb megítélésére (6, 8). Munkacsoportunk az agykérgi vérátfolyás (CBF) kvantitatív mérésére már korábban non-invazív nukleáris medicinai módszert dolgozott ki (12). Jelen tanulmányunkban ezzel a módszerrel mértük a carotis endarterectomiára kerülı betegeknél a hemispheriumok globális és regionális agyi perfúzióját és agyi perfúziós rezerv kapacitást (CBFres). Betegek 12 olyan beteg (11 férfi és 1 nı) vizsgálatát végeztük el, akiknél legalább az egyik oldalon a. carotis interna szőkületet angingráfiával, 70% felettinek mérték, és emiatt carotis interna endarteriectomiára elıjegyezték ıket. Ugyanakkor a vertebrálisokban és az intracraniális erekben nem volt szignifikáns szőkület. Átlagéletkoruk 59,5 év (44-70 év). A tanulmányból kizártuk a hipertóniás, valamint cukorbetegeket, de azokat is, akiknek anamnézisében cerebrális epizód szerepelt. Csak az ideggyógyászati vizsgálattal tünetmentesnek ítélt betegek agyi perfúziós vizsgálatát értékeltük. 10 beteg alsó végtagi obliteratív érbetegség okozta panaszok miatt került kivizsgálásra, míg 2 beteg esetében koronária revaszkularizációt terveztek, s a rutinszerően elvégzett carotis duplex ultrahang hívta fel a figyelmet a carotis interna szőkületre. A HMPAO-SPECT vizsgálatokat közvetlenül a mőtét elıtti héten végeztük el. A betegeket a vizsgálat elıtt személyesen tájékoztattuk a vizsgálatról, s mindegyikük elızetes beleegyezését adta a mőtéthez is. Ezzel párhuzamosan 13 migrénben szenvedı beteg (7 nı, 6 férfi, átlagéletkoruk; 30,2 év) (15-52 év)
2 vizsgálatát is elvégeztük, akiknél organikus agyi keringési eltérést radiológiai módszerekkel (CT, carotis duplex-uh) nem lehetett igazolni. Egyetemi etikai engedély alapján 12 egészséges felnıtt személy (5 nı, 7 férfi) alkotta a kontrollcsoportot. İk önkéntesen, elızetes részletes tájékoztatás után vállalták a vizsgálatot. Átlagéletkoruk: 24,6 év (22-36 év) volt. Módszer Az alkalmazott radiofarmakon és SPECT adatgyőjtés A hanyatt fekvı testhelyzető betegeknek 600 MBq Tc-99m-HMPAO-t injektálunk bólusszerően egy könyök vénába helyezett branülön keresztül. A provokációs vizsgálatnál a beteg a radiofarmakon beadása elıtt 15 perccel 15 mg/kg acetazolamidot kapott intravénásan. Elıször anterior irányból a koponya és mellkas regióját befogó látómezıvel, az injektálással egyidıben indított 70x1 sec. képsorozat dinamikus győjtése történt. Ezután 128x128-as képpont mérető SPECT adatgyőjtés következett step and shoot üzemmódban. Számítógépes képfeldolgozás lépései 1. Speciális különbség-képeket generáltunk az aorta-ív és az agyféltekék kijelöléséhez. 2. Félautomatikus módszerrel meghatároztuk az aorta-agy tranzitidıt. 3. Un. Patlak-analízist végeztünk, meghatározva ezzel az agyféltekékbe áramló vérmennyiséget. 4. Az agyféltekék CBF átlagait felhasználva az agykérgi regionális CBFmeghatározás Lassen-korrekcióval történt. A statisztikai feldolgozás A CBF értékek betegségtıl való függését ANOVA módszerrel értékeltük. Párosított Student - t próbával határoztuk meg az alapvizsgálattól, párosított t próbával a kontrollcsoporttól való különbözıségét. Eredmények A) Globális agyi vérátfolyás: Az alapvizsgálatokkal mért CBF értékek nem (p>0,1), mig az acetazolamid provokáció alatt mért CBF értékek szignifikánsan függenek (ANOVA p<0,001) a betegségtıl. Az alapvizsgálat alatt mért CBF átlag a migrénes betegeknél magasabb volt (55,8±12,9 ml/min/100 g), mint a carotis stenosisban szenvedı betegeknél (49,9±9,49 ml/min/100 g) Acetazolamid provokáció során az egészséges egyének (68,5±9,79 ml/min1100 g) és a migrénes betegek (67,5±12,9 ml/min/100 g) CBFres eredmények átlaga között számottevı különbség nem volt. A carotis szőkületben szenvedı betegeknél viszont szignifikánsan alacsonyabb CBFres értékeket mértünk (49,6±9 ml/min1100 g) az egészségesekhez viszonyítva! (p<0,0001). (I. táblázat.) (1. ábra.)
3 Míg a migrénes beteg körében acetazolamid provokáció alatt mért CBF szignifikánsan magasabb volt az alapértékhez képest (p<0,05), ami kitőnı agyi perfúziós rezerv kapacitásra utal. Addig a nyaki érszőkületes betegeknél az alapérték és a Diamax hatásban mért érték között gyakorlatilag nem volt különbség (p>0,1). Ez utóbbi viszont az agyi vasoreaktivitás hiányára utal. (2-3. ábra.) B) Regionális vérátfolyás A carotis stenosisban szenvedı betegek jobb és bal oldali féltekei vérátfolyása között nem észleltünk szignifikáns különbséget! De ugyanúgy nem találtunk szignifikáns különbséget az érintett oldal (ahol a 70%-os carotis int. szőkület volt), illetve a hemodinamikailag releváns szőkület nélküli oldalon mért féltekei vérátfolyás értékek között sem. Az agyi térkép 7 részre felosztott régióinak vérátfolyását vizsgálva, acetazolamid hatásban azt tapasztaltuk, hogy a kóros oldal vérátfolyási értékei valamelyest alacsonyabbak ugyan, mint az ép oldal vérátfolyás értékei regionális szinten, de a különbség köztük nem szignifikáns (p>0,1) (4. ábra). Megbeszélés A 99m/c-HMPAO-val végzett agyi perfúziós SPECT vizsgálat a különbözı neurológiai és pszichiátriai kórképekben a regionális agyi vérkeringési zavarok megítélésének évek óta végzett rutinmódszere. Eddig az értékelés többnyire vizuálisan történt a regionális relatív aktivitások összehasonlításával (10, 11). A munkacsoportunk által kidolgozott kvantitatív agyi perfúzió mérésével lehetıségünk nyílt a féltekei és regionális keringés számszerő jellemzésére is. Ezáltal a különbözı neurológiai kórképek perfúziós jellemzıi objektívebben megítélhetık, a terápiakövetés önkontrollos vizsgálattal is értékelhetı. A neurológiai kórképek nagy hányadát képezik a vascularis betegségek. A nyaki verıér betegség a progresszív arteriosclerosis egyik megjelenési formája. A betegség gyakrabban fordul elı dohányzók, elhízottak, idısebbek körében, de a rizikótényezık között még a diabetes mellitus, hyperlipidaemia, hipertónia, stressz is szerepet játszik (4). A betegség gyakran szisztémás betegség részeként alakul ki, így érintettek lehetnek a koszorús erek, a végtag-erek stb. (7). Eszakamerikai és európai multicentrikus tanulmányok szerint a carotis endarteriectomia csökkenti az azonos oldali ischemiás stroke elıfordulását (5, 9). A peri- és postoperatív mortalitás irodalmi adatok szerint nem magas - 1,6-5,6% közötti - attól függıen, hogy a betegnek a mőtétet megelızıen volt-e már agyi történése. A perioperatív stroke kialakulásáért elsısorban a mőtéttechnikai vagy érrekonstrukciós hibákat teszik felelıssé (3). De természetesen más tényezıknek is szerepe lehet, például fertızés, vérrög, légembólia stb. A perioperatív mortalitás alacsonyabb az aszimptomatikus betegek körében, valamint azoknál a betegeknél, akiknek vénafolt rekonstrukció vagy eversiós technika történt (2). Sok sebész indokoltnak tartja a shuntölést a mőtét alatt, különösen, amikor kétoldali folyamatról van szó. Eredményeink is a shuntölés szükségességét látszanak alátámasztani azokban az esetekben, ahol az agyi perfúziós kapacitás hiánya igazolódott. A kifejezetten csökkent, vagy hiányzó agyi perfúziós rezerv kapacitás különösen nagy kockázatot jelent a beteg számára, nemcsak a carotis mőtéteknél, hanem nagyobb megterhelést jelentı helyzetek ben is (pl, hosszú altatás, szívmőtét stb.). A szignifikáns egyoldali stenosis dacára
4 oldaldifferencia és regionális vérkeringési eltérés nélküli, normális értéket megközelítı alap vérátfolyás mutatja, hogy a szervezet lassan kialakuló folyamatainál milyen jó kompenzációra képes nyugalomban a cerebrális érrendszer. Terheléskor azonban a rezerv kapacitás hiánya miatt az agy megnövekelett vérellátási igényét már nem lesz képes kielégíteni. Továbbra is kérdés marad, hogy rekonstrukciós mőtéttel javítható-e az agyi perfúziós rezerv kapacitás, esetleg csak potenciális embóliaforrást szüntet meg a mőtét. A munkacsoportunk által kidolgozott, a nemzetközi irodalomban egyedülálló agyi perfúzió kvantitatív mérése a mindennapi gyakorlat számára hozzáférhetı, a betegek agyi keringésének objektívebb megítélését teszi lehetıvé. Ezáltal a terápiakövetés, illetve a betegkövetés is pontosabbá válhat. Irodalom 1. Ascher, E., DePippo, P., Saller-Cunha, S., Marthese, J., Yorkovich, B. A., Yorkovich, W.' Carotid Screening with Duplex Ultrasound in Elderly Asymptomatic Patients Referred to a Vascular Surgeon: Is It Worthwhile? Annals of Vascular Surgery 13: 164-168 (1999). 2. Branchereau, A., Ede, B., Magnan, P. E., Rvsset, E., Mathieu, J. P.: Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis; A Study of Three Patient Subgroups. Annals of Vascular Surgery 12: 572-576 (1998). 3. Campron, H, Cartier, R., Fontaine, A. F.: Prophylactic Carotid Endarterectomy without Arteriography in Patients without Hemispheric Symptoms: Surgical Morbidity and Mortality and Long-Term Floow-Up. Annals of Vascular Surgery 12: 10-16 (1998). 4. Chang, J. B., Stein, T. A.: Management of Carotid Artery Stenosis: A Review Int. J. of Angiology 8: 139142 (1999). 5. Chemla, E., Julia, P., Chatellier, G., Landi M., Diemont, F., Belhomme, D., Fabiani, J. N.: Influence of Coronary Artery and Contralateral Carotid Artery Status on Long-Term Results of Carotid Artery Surgery. Annak of Vascular Surgery 14: 334-339 (1998). 6. Chen, J. C., Salvian, A. J., Taylor, D. C., Teal, P. A., Marotta, T. R., Hsiang, Y. N.: Predictive Ability of Duplex Ultrasonography for Internal Carotid Artery Stenosis of 70%-90%: A Comparative Study. Annals of Vascular Surgery 12: 244-247 (1998). 7.. De Virgilio, C., Toosie, K., Arnell, T., Lewis, R. J., Donayre, C. E., Baker, D., Melany, M., White, R. A.: Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Screening in Patients with Lower Extremity Atherosclerosis: A Prospective Study. Annals of Vascular Surgery 11: 374-377 (1997). 8. Dippler, D. W. J., de Kinkelder, A., Bakker S. L. M., van Kooten, F., van Overhagen, H. Koudstaal, P. J.: The diagnostic value of colour duplex ultrasound for symptomatic carotíd stenosis in clinical practice. Neurology: 41: 1-8. (1999).
5 9. Hupperts, R. M. M., Warlow, C. P., Slaterry, J., Rohtwell, P. M.: Severe stenosis of the internal carotíd artery is not associated with borderzone in farcts in patíents randomised in ~ the European Carotid Surgery Trial. J. Neurol. 244: 45-50. (1997). 10. Kim, J. S., Moon, D. H., Kim, G. E., Cho, Y. P., Kim, J. S., Ryu,J. S., Lee, H. K.: Acetazolamide Stress BrainPerfusion SPECT Predicts the Need for Carotid Shunting Durrog Carotid Endarterectomy. J. Nucl. Med. 41; 1836-1841. (2000) 11. Molnár T., Zámbó K, Schmidt E., Tekeres M.: Dypiridamol-teszt az agyi keringészavarok korai felismerésében? Orvosi Hetilap 141: 27172722. (2000) 12. Varga J., Ficzere A., Garai L, Csiba L., Galuska L.: Quantitative imaging of cerebral blood flow using HMPAO. J. Nucl. Med.: 27: 1103 (2000) Dr. Garai Ildikó DEOEC Nukleáris Medicina Tanszék 4012 Debrecen, Nagyerdei krt, 98. Email: garai@ibel.dote.hu Érbetegségek: 2001/3.