Fejezetek a klinikai onkológiából

Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012.

Nyelőcsőrák Bár még mindig viszonylag ritka a nyugati országokban, a nyelőcsőrák az esetek legnagyobb többségében halálos. A halálozások magas százaléka a hasnyálmirigyrákéval vetekszik és több, mint négyszerese a végbélrákénak. A nyelőcsőrák férfiakban hétszer gyakoribb, mint nőkben, és valamivel letálisabb is. Jóllehet összességében a nyelőcsőrákkal diagnosztizált betegek kilátásai javultak az elmúlt 30 évben, a legtöbb beteg még mindig előrehaladott betegséggel jelentkezik, és túlélésük továbbra is rossz. A kemoradioterápiával vagy kemoradioterápiával és sebészileg kezelt betegek egyharmad része-fele életben van 2 évvel a diagnózis után, a nyelőcsőrák kiújulása nélkül. A nyelőcső a cricopharyngealis sphinctertől a gastrooesophagealis (GE) junctioig terjed és általában nyaki, mellkasi (felső-, alsó mellkasi) és rekesz alatti szakaszra osztják. A distalis nyelőcső rákjainak aránya körülbelül megegyezik a proximalisabb kétharmad rákjaiéval. Általában a nyelőcső testében laphámrák alakul ki, a GE junctióhoz közelebbi léziókban pedig az adenocarcinoma dominál. Ez fontos lehet, hiszen a szövettan és az optimális kezelési megközelítés jelentősen különbözhet a tumor helye függvényében. Epidemiológia A környezet és a diéta, illetve a nyelőcsőrák összefüggésének bizonyítéka a világ különböző tájain megfigyelhető jelentős incidenciabeli különbségekből ered. A nyelőcsőrák Kínában 20-30-szor gyakoribb, mint az Egyesült Államokban. A nyelőcső rák öv Északkelet-Kínától a Közép-Keletig terjed. Etiológia és rizikófaktorok Dohányzás és alkohol A nyelőcső laphámrákjai dohányzással és/vagy túlzott alkoholbevitellel társulnak. Ezen felül a dohányzás és az alkohol szinergisztikusan hat, magas relatív rizikót eredményezve az erős dohányos és sok alkoholt fogyasztó emberekben. A nyelőcső adenocarcinoma előfordulása a dohányosokban kétszer gyakoribb. Táplálkozás Kimutatták, hogy a zsírban gazdag, alacsony fehérjetartalmú és alacsony kalóriatartalmú táplálkozás növeli a nyelőcsőrák kockázatát. A nitrózamin expozíciót mind a nyelőcső laphámcarcinoma, mind a nyelőcső adenocarcinoma kifejlődését elősegítő faktornak tartják. Barrett-oesophagus és más faktorok A gastroesophageal reflux betegséget (GERD) és a Barrett-oesophagust (a distalis nyelőcső adenomatosus metaplasiáját) kapcsolatba hozták a nyelőcső adenocarcinomájával. A tylosis, a Plummer-Vinson szindróma, a korábbi fej-nyaki rák és az achalasia szintén a normálisnál magasabb rizikóval jár a nyelőcső laphámrák kifejlődését illetően. Tünetek Mivel a tünetek nem riasztóak az előrehaladott stádium eléréséig, kevés nyelőcsőrákot diagnosztizálnak korai stádiumban. Dysphagia A leggyakoribb tünet a dysphagia, amiről a nyelőcső rugalmassága miatt általában addig nem vesznek tudomást, amíg annak lumenje a normális felére vagy egyharmadára nem szűkül. A fogyás gyakori tünet és fontos szerepe van a prognózisban (a teljes testsúly >10%-ának elvesztése rossz prognózis jelent). A nyelés által indukált köhögés a tracheába történő helyi terjedésre utal, következményes tracheooesophagealis fistulával. Odynophagia és fájdalom A fájdalmas nyelés (odynophagia) fenyegető jel. Azoknál a betegek, akik a hátukba sugárzó fájdalomról számolnak be, extraoesophagealis terjedés állhat fenn. Vizsgálatkor a supraclavicularis vagy nyaki nyirokcsomókat fel kell mérni. A rekedtség az extraoesophagealis terjedés eredményeként kialakult nervus laryngeus recurrens érintettségének jele lehet.

Az áttátes betegség malignus pleuralis folyadék vagy ascites formájában jelentkezhet. A csontáttéteket az érintett területen jelentkező fájdalom vagy a társuló hypercalcaemia jelzi. A leggyakoribb áttétes helyek a retroperitonealis és a coeliacalis nyirokcsomók. Diagnózis A nyugati országokban a nyelőcsőrák diagnózisát általában a nyelőcső endoszkópos biopsziája alapján állítják fel. A Távol-Keleten gyakran használnak citológiai vizsgálatot. Az endoszkópos ultrahang vizsgálat (EUS) rendkívül pontos (90%) a tumorterjedés mélységének (T stádium) megállapításában, de kevésbé pontos (70-80%) a nyirokcsomó érintettség (N stádium) megítélésében, hacsak nem kombinálják az érintett nyirokcsomók finomtű aspirációjával (FNA), amennyiben az 5 mm-nél nagyobb nyirokcsomókból történik mintavétel. Az FNA hozzáadása a szenzitivitást 63%-ról 93%ra, a specificitást 81%-ról 100%-ra növeli. Az EUS nem megbízható a neoadjuváns kezelésre adott válasz mértékének meghatározásában. Endoszkópia és báriumos röntgenvizsgálat Az endoszkópia lehetővé teszi az eltérések közvetlen megjelenítését és a direkt biopsziákat. A báriumos röntgenvizsgálat kevésbé invazív és jól megbecsülhető vele a nyelőcső betegség kiterjedése. A bronchoscopia a nyelőcsőrákoknál minden esetben szükséges a trachealis terjedés kimutatására, kivéve a distalis harmad adenocarcinomáinál. CT vizsgálat Ha kimondták a diagnózist és a gondos fizikai vizsgálat és a rutin laborvizsgálatok is megtörténtek, a mellkas, a has és a kismedence CT vizsgálata szükséges a tumor kiterjedés, a nyirokcsomó érintettség és a metasztatikus betegség felmérésére. PET/CT Számos vizsgálat számolt be a PET vizsgálat pontosságáról az áttétes betegség jelenlétének megállapítását illetően; a szenzitivitás közel 90% és a specificitás 90% feletti. Csontizotóp Csontizotóp vizsgálat végzése szükséges, ha a betegnek csontfájdalma van vagy emelkedett az alkalikus foszfatáz szintje. Patológia A laphám carcinoma még mindig a túlsúlyban lévő szövettani altípus világszerte. A laphám carcinomák leggyakrabban a nyelőcső proximalis kétharmadában fordulnak elő. A GE junctiót érintő nyelőcső adenocarcinoma incidenciája évente 4-10%-kal emelkedett 1976 óta az Egyesült Államokban és Európában. A legtöbb adenocarcinoma nyelőcső distalis harmadából indul ki. Metasztatikus terjedés Az áttétes betegség leggyakoribb helyei a regionális nyirokcsomók, a tüdők, a máj, a csont, a mellékvesék és a rekesz. Az adenocarcinoma az agyba is adhat áttétet.. KEZELÉS Csak a gyomorrákos betegek 40-60%-a jelentkezik klinikailag lokális betegséggel. A klinikailag lokális betegség esetén a kezelés rezekció vagy kemoterápia plusz rezekció. Az egyedüli műtét illetve a kombinált kemoterápia és besugárzás 5 éves teljes túlélési arányai azonosnak tűnnek. Kimutatták, hogy a kemoradioterápia, mint a lokalizált vagy lokoregionálisan körülírt nyelőcsőrák primer kezelése jobb, mint az egyedüli sugárkezelés. Sebészet A preoperatív orvosi kivizsgálás segít annak meghatározásában, hogy mekkora a beteg kockázata a posztoperatív szövődményekre és mortalitásra. A stádiumon és a tápláltsági állapoton kívül szükséges a pulmonális, kardiális, vese- és májfunkciók meghatározása. A rezekció mértéke függ a primer tumor helyétől, a tumor szövettanától és a beavatkozás természetétől (palliatív versus kuratív). Egy retrospektív vizsgálat szerint a felszínes nyálkahártya léziók endoscopos mucosalis rezekcióval gyógyíthatók, azonban a submucosalis inváziójú betegek esetén oesophagectomia végzése szükséges. A mellkasi nyelőcső tumorai (laphámrákok) és a kiterjedt Barrett oesophagus mellett kialakult

tumorok (adenocarcinomák) esetén szükséges a teljes oesophagectomia végzése nyaki anastomosissal a teljes rezekció eléréséhez. A hasi nyelőcső distalis léziói (adenocarcinomák) és a cardia tumorai esetén gyakran lehetséges a mellkasi nyelőcsőanastomosis végzése a vena azygos felett, bár sok sebész inkább teljes oesophagectomiát végez. A rezekált nyelőcső csőgyomor képzésével pótolható a mellkasi nyelőcsőtumoros betegekben vagy vastagbél-interpositióval olyan betegekben, akiknek a tumor érinti a proximalis gyomrot, hiszen ez az érintettség a szervet a nyelőcső-rekonstrukcióra alkalmatlanná teszi. Kemoradioterápia Preoperatív kemoradioterápia A preoperatív kemoradioterápia fölényét bizonyította néhány prospektív vizsgálat az egyedüli műtéttel szemben nyelőcső adenocarcinomában. A kemoradioterápia két ciklus indukciós fluorouracil [5-FU] + cisplatin kemoterápiával kezdődik, majd cisplatint adnak az 50 Gy összdózisú besugárzással párhuzamosan. Az előrehaladott betegség kezelése A nyelőcsőrák kezelésének célja általában palliatív a bulky (nagy kiterjedésű) vagy a kiterjedt retroperitonealis nyirokcsomókkal járó illetve a távoli áttétes betegségnél. A terápiás megközelítéseknek a tünet csökkentésre kell irányulni, a kezelés okozta mellékhatásokat a lehető legalacsonyabban tartva. A jó performance státuszú betegeknél az 5-FU/cisplatin kezelés és a sugárkezelés (50 Gy) kombinációja 7-9 hónapos medián túlélést eredményez. Brachyterápia Az intraluminalis brachyterápia további magas dózisú (4x5 Gy) besugárzást tesz lehetővé a nyelőcsőtumor kis térfogatára az EBRT-n felül. Gyomorrák A gyomorrák a nyelőcsőráknál gyakoribb a nyugati országokban, de kevésbé halálos. Világszerte körülbelül 930,000 új gyomorrákos eset van és a gyomorrák több, mint 700,000 halálért felelős. A gyomorrák incidenciája és mortalitása a legtöbb fejlett országban csökken, beleértve az Egyesült Államokat is, az életkor szerint korrigált rizikó (az egész világra vonatkozó becslés) 5%-ra csökkent 1985-1990 között. A gyomorrák definíció szerint olyan rosszindulatú daganat, ami a gastrooesophagealis (GE) junctio és a pylorus között húzódó régióban alakul ki. Előfordulhat, hogy nem lehetséges a kiindulás helyét meghatározni, ha a daganat magát a GE junctiót is érinti; ez a helyzet egyre gyakoribbá vált az utóbbi években. Epidemiológia A gyomorrák gyakrabban fordul elő férfiakban, a férfi-nő arány 2,3:1,0, a mortalitás a férfiakban körülbelül kétszeres. A gyomorrák incidenciája az életkorral nő. Az USA-ban és az európai országokban a legtöbb eset 65és 74 éves kor között fordul elő, a medián életkor férfiakban 70, nőkben 75 év. A környezet és a diéta, illetve a gyomorrák összefüggésének bizonyítéka a világ különböző tájain megfigyelhető jelentős incidenciabeli különbségekből ered. Az esetek csaknem 40%-a Kínában történik, ahol ez a leggyakoribb ráktípus, de az életkor szerint korrigált incidencia arány Koreában a legmagasabb. Túlélés A legtöbb beteg még mindig előrehaladott betegséggel jelentkezik és a túlélésük alacsony. Csak a gyomorrákos betegek 20%-a jelentkezik lokális betegséggel. A relatív 5 éves túlélési arány a gyomorrák összes stádiumára nézve 22%. Etiológia A bevándorlókkal foglalkozó vizsgálatok azt igazolták, hogy a magas rizikójú populációk (pl. a koreaiak) gyomorcarcinoma rizikójában drámai csökkenés következik be, ha nyugatra vándorolnak ki és megváltoztatják étkezési szokásaikat. Az alacsony zöldség- és gyümölcsfogyasztás, a sók, nitrátok illetve a füstölt és savanyított ételek nagy arányú fogyasztása összefüggésbe hozható a gyomorcarcinoma megnövekedett rizikójával. Ellenben a fagyasztott ételek egyre növekvő elérhetősége az incidencia arány csökkenéséhez járult hozzá. Friss, Japánból származó laboratóriumi adatok szerint az oolong tea olyan anyagot tartalmazhat, ami a gyomorrák sejteket elpusztítja. Arról is beszámoltak, hogy a

szénbányászatban és a nikkel-, gumi- és fafeldolgozásban történő foglalkozási expozíció növeli a gyomorcarcinoma kockázatát. A dohányzás szintén növelheti a rizikót. Az intestinalis metaplasia, egy premalignus lézió, gyakori az olyan lokalizációkban, ahol a gyomorrák is gyakori, és a rezekált gyomorminták 80% ában jelen van. Az A vércsoportú egyénekben a gyomorcarcinomának nagyobb lehet a rizikója, mint más vércsoportú egyénekben. Úgy tűnik, hogy a kockázat az infiltratív típusú gyomorcarcinomára vonatkozik (és nem az exophyticus típusra). Gyomorrezekció Ugyan egyes beszámolók szerint azoknak a betegeknek, akik jóindulatú betegség (általában fekélybetegség) miatt gyomorrezekción esnek keresztül, nagyobb a rizikója arra, hogy később gyomorrákjuk alakuljon ki, ezt az összefüggést még nem bizonyították egyértelműen. A gyomorrezekció a gyomor ph megnövekedését és következményes intestinalis metaplasiát eredményezhet az érintett betegekben. Anaemia perniciosa Jóllehet széles körben beszámoltak arról, hogy az anaemia perniciosa a gyomorrák következményes kialakulásával társul, ezt a kapcsolatot szintén megkérdőjelezik. Genetikai rendellenességek A gyomorrákhoz társuló genetikai rendellenességek a napjainkig kevéssé ismertek. A TP53 (alias p53) tumor szuppresszor gén a gyomorrákos betegek több, mint 60%-ában megtalálható és az adenomatosus polyposis coli (APC) gén pedig több, mint 50%-ukban. Ezeknek a felfedezéseknek a jelentősége jelenleg még nem ismert. A c-ki-ras, a HER- 2/neu (aka c-erb-b2) és a c-myc onkogének overexpressziója, amplifikációja és/vagy mutációja minden valószínűség szerint szerepet játszik néhány gyomordaganat kifejlődésében. Az S-fázis frakció magas aránya a relapsus megnövekedett rizikójával is társul. A csíravonali E-kadherin génmutációk erősen prediszponálják a betegeket a diffúz típusú gyomorrákra. A profilaktikus gasztrektómiát preventív és terápiás opcióként is leírták. Családi anamnézis A gyomorrákos beteg családtagjainak kétszeres vagy háromszoros a gyomorrák kockázata az átlag populációhoz képest. A Helicobacter pylori fertőzés a gyomor lymphomákkal és adenocarcinomákkal társul. A malignitás kialakulásának teljes kockázata alacsony a fertőzés jelenléte esetén; azonban a gyomorrákok 40-50%-a kapcsolódik H pylori-hoz. A baktériumot 1. osztályú karcinogénként nevezték meg. A nyirokcsomó-negatív MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) lymphomákat egyedül antibiotikummal meg lehet gyógyítani a betegek 50%-ában. A H pylori fertőzés a gyomor adenocarcinoma tekintetében a nem fertőzött kontrollokkal összehasonlítva a betegség relatív rizikójának 2,8-szoros emelkedésével jár. Japánból és Kínából származó adatok azt sugallják, hogy a H pylori infekció krónikus atrophiás gastritishez vezethet. Ez az állapot a gyomorrák egyik fő rizikófaktorának tűnik. A H pylori eradikáció csökkenteni hivatott a gyomorrák incidenciáját azáltal, hogy megelőzi ezt az állapotot. Tünetek A legtöbb gyomorrákot előrehaladott stádiumban diagnosztizálják. A beteg jelentkezésekor fennálló tünetek gyakran nem specifikusak és a tipikus tünetek a fájdalom, a fogyás, a hányás és az étvágytalanság. A haematemesis a betegek 10-15%-ában jelentkezik. Szűrés (a japán történet) 1960-ban a gyomorrák a férfiak halálozásának 51,6%-áért, a nőkének 38,9%-ért volt felelős. Tömeges szűrőprogramot indítottak a 40 év felettieknek. A korai gyomorrák diagnózisának szignifikáns emelkedése és a túlélés javulása következett be. Jelenleg a gyomorrákok 60%-át korai rákként diagnosztizálják (ez az arány a nyugati országokban 10-20%). A gyomorrák rutinszerű szűrése a nyugati országokban nem általános, hiszen a betegség ritka. A szűrés hatékonyabbnak tűnik a magas incidenciájú területeken. A tömeges szűrés, amelyet Japánban az 1960-as évek óta gyakorolnak, valószínűleg nagyban hozzájárult a hosszú távú túlélés 2,5-szeres javulásához a nyugati országokkal összehasonlítva, bár biológiai különbségek is szerepet játszhatnak ebben. Diagnózis

Endoszkópia A gyomorrák diagnózisa azokban a betegekben, akik a korábban említett tünetek valamilyen kombinációjával jelentkeznek, a felső endoszkópia körül forog. Az endoszkópia előnye, hogy lehetővé teszi az eltérések direkt megjelenítését és az irányított biopsziákat. CT vizsgálat Ha kimondták a diagnózist és a gondos fizikai vizsgálat és a rutin laborvizsgálatok is megtörténtek, a mellkas, a has és a kismedence CT vizsgálata szükséges a tumor kiterjedés, a nyirokcsomó érintettség és a metasztatikus betegség felmérésére. A CT intraluminalis szövetszaporulatot mutathat ki, ami a gyomor falából indul ki, vagy diffúz gyomorfal vastagodást. Nem alkalmas a tumor penetráció mélységének kimutatására, hacsak a carcinoma nem terjedt keresztül a teljes gyomorfalon. A CT-n megjeleníthető a gyomortumor direkt terjedése a májra, a lépre vagy a hasnyálmirigyre, illetve a coeliacus, a retrocruralis, a retroperitonealis és a porta hepatis nyirokcsomók érintettsége. Ugyancsak kimutatható az ascites, az intraperitonealis szóródás és a távoli áttétek (máj, tüdők, csont). Az endoszkópos ultrahang (endoscopic ultrasonography; EUS) olyan stádiummeghatározó technika, ami kiegészíti a CT által gyűjtött információt. Kifejezetten a tumorinvázió mélységét, beleértve a szomszédos szervekre való terjedést, lehet pontosabban felmérni endoszkópos ultrahanggal, mint CT-vel. Továbbá a perigastricus regionális nyirokcsomókis pontosabban elemezhetők endoszkópos ultrahanggal, míg a primer tumortól távolabbi regionális nyirokcsomók CT-vel értékelhetők pontosabban. Specifikus ultrahang jellegzetességek segíthetnek a gyomorlymphomás betegek diagnózisában és stádiummeghatározásában. Kapszulás videoendoszkópia A beteg lenyel egy apró kamerát tartalmazó kapszulát. Másodpercenként két kép készül. Klinikai vizsgálatok bizonyították,hogy a módszer biztonságos és hatásos. A kapszula különösen nagy segítséget nyújt a vékonybél képalkotásában. A PET/CT a távoli és áttétes betegség kimutatására használható és hasznos lehet a neoadjuváns kezelésre való válasz felmérésében is. Az utóbbi helyzetben a PET/CT-n detektálható válasz korrelál a jobb túléléssel. Metasztatikus terjedés A gyomorcarcinomák terjedhetnek direkt terjedéssel (kis- és nagycseplesz, máj és rekesz, lép, hasnyálmirigy, colon transversum), regionális és távoli nyirokáttétekkel, hematogén áttétekkel (máj, tüdők, csont, agy) és peritonealis áttétekkel. A gyomorrákok 20%-át multicentricitás jellemzi. Kórszövettan A gyomorrák domináns formája az adenocarcinoma, ami az esetek körülbelül 95%-áért felel. Hisztológiailag az adenocarcinomákat intestinalis vagy diffúz típusúként osztályozzák; kevert típusok is előfordulnak, de ritkán. Az intestinalis típusú rákokat kohezív sejtek jellemzik, amelyek mirigyszerű struktúrákat képeznek és gyakran előzi meg őket intestinalis metaplasia. A diffúz típusú rákok infiltráló gyomornyálkahártya sejtekből állnak, amelyek ritkán szövetszaporulatokat vagy fekélyeket képeznek. A gyomor primer lymphomája egyre gyakoribb és időnként nehéz lehet elkülöníteni az adenocarcinomától. Stromalis tumorok A GI stromalis tumorok (GIST-ek) a GI tractus mesenchymalis tumorai, leggyakrabban a gyomorból indulnak ki. Ezek a daganatok azonos eredetűek az interstitialis Cajal sejtekkel (a bél pacemaker sejtjeivel) vagy belőlük származnak. A GIST-ek általában KIT-et expresszálnak. A gyomorrák TNM staging rendszere T1 A tumor beszűri a lamina propriát vagy a submucosát T2 A tumor beszűri a muscularis propriát vagy a subrerosát T3 A tumor beszűri a serosát (a visceralis peritoneumot), de nem terjed szomszédos képletekre T4 A tumor szomszédos képletekre terjed

Regionális nyirokcsomók (N) N0 Nincs regionalis nyirokcsomó áttét N1 Áttét 1-6 regionális nyirokcsomóban N2 Áttét 7-15 regionális nyirokcsomóban Ν3 Iττ τ >15 ρεγιον λισ νψιροκχσοµ βαν Kezelés A LOKALIZÁLT BETEGSÉG PRIMER KEZELÉSE A gyomorrák kezelése elsősorban az érintett gyomor sebészi rezekciójára támaszkodik, az intestinalis folytonosság megtartásához szükséges rekonstrukcióval, hiszen a rezekció biztosítja az egyetlen esélyt a gyógyuláshoz. A sugárkezelést és a kemoterápiát a sebészetet kiegészítő kezelésekként tesztelték nem rezekálható daganattal rendelkező betegekben. A preoperatív kemoirradiációs kezelés a jelenleg folyó vizsgálatok aktív területe. Sebészet A sebészi kezelés célkitűzései potenciálisan gyógyítható gyomorrákok esetén a következők: a rezekabilitás megerősítése, a komplett rezekció elvégzése, a megfelelő patológiai staging elősegítése és a GI folytonosság és funkció helyreállítása. A gyomorrezekció mértéke a primer tumor helyétől és kiterjedésétől függ. A total gastrectomiával szemben a subtotalis gastractomia preferált, hiszen hasonló túlélést, de alacsonyabb morbiditást eredményez. Az 5 cm-es ép gyomor szegély elegendőnek tűnik proximalis és distalis rezekcióknál. A GE junctio vagy a gyomor proximalis harmadának léziói esetén proximalis subtotalis gastrectomia végezhető. Ha total gastrectomia szükséges, a distalis oesophagus és a proximalis duodenum átmetszése szükséges és omentomectomiát végeznek. Japánban egyre több tapasztalat van a korai stádiumú gyomorrákok limitáltabb rezekcióival. Ezek közé sorolhatók a nem fekélyes T1 N0 léziók endoscopos mucosalis rezekciói (EMR) és a pylorusmegtartó gastrectomiák. A laparoscopos rezekciókat szintén egyre gyakrabban végzik. A lymphadenectomia mértéke A lymphadenectomia lehetőleg magába foglalja a coeliacalis, a bal gastricus, a splenicus és a hepaticus arteriák menti nyirokláncokat, ami precízebb nyirokcsomó staginget tesz lehetővé. A nyirokcsomók szintjének pontos kijelölése a primer tumor helyétől és intragastricus lokalizációjától függ. A TNM staging kritériumok alapján 15 vagy több nyirokcsomót kell eltávolítani és megvizsgálni a pontos N osztályozáshoz. A nyirokcsomók második lépcsőjének disszekcióját D2 lymphadenectomiának nevezzük. Ennek megfelelően a D1 disszekció csak a pericardialis vagy a perigastricus nyiokcsomók eltávolítását foglalja magába. Mivel a gastrectomiát követő túlélés javulás az utóbbi évtizedekben általában a kiterjesztett nyirokcsomó disszekciók végzésével volt összefüggésben (D2 vagy kiterjedtebb disszekciók), ez a gyakorlat helyesnek tűnt, ha elfogadható szövődményrátával végezték. Neoadjuváns kezelés A GI tractus más részeinek rákjai esetében végzett (pl. nyelőcső, rectum) preoperatív (neoadjuváns) kemoradiációs terápia ígéretes eredményei és elfogadható toxicitása által fellelkesülve egyre növekszik az érdeklődés a gyomorrák neoadjuváns kezelése iránt. A neoadjuváns kezelés azért végezhető, hogy megkiséreljük a kezdetben nem rezekábilis rákot rezekábilis stádiumúvá alakítani, vagy használható előrehaladott, de rezekábilis esetekben is. A pre- és posztoperatív kezelést alkalmazó európai vizsgálat eredményei alapján először az ECF (epiribucin, cisplatin és 5-FU), később az ECX (5FU helyett Xeloda) a perioperatív kemoterápia standard protokolljává vált. Adjuváns kemoradioterápia A gyomorrák kuratív rezekciója után az 5 éves túlélési ráta csak 30-40% közötti. A kezelés sikertelensége a lokális vagy regionális kiújulás ás a távoli áttétek kombinációjából ered. Még nyirokcsomó negatív betegség (T3 N0) esetén is körülbelül 50%-os az 5 éven belüli gyomorrákkal összefüggő mortalitás. A mortalitás szignifikánsan rosszabb a nyirokcsomó pozitív betegekben vagy azokban, akiknek inkomplett (R1, R2) rezekciója volt. Egy észak-

amerikai Intergroup vizsgálat, amely rezekción átesett (IB-IV[M0]) stádiumú) betegeket kemoradioterápiás és obszervációs karokra randomizált, szignifikáns javulást mutatott ki a relapszusmentes és a teljes túlélésben adjuváns terápiával és posztoperatív kemoradioterápiával, általában folyamatos 5-FU + Leukovorin infúzióval. A lokoregionális recidívák csökkentésének nyilvánvaló előnye, azonban a távoli áttétekre gyakorolt ilyen hatás hiánya miatt lehetséges, hogy a D2 lyphadenectomiák rutinszerű végzése megváltozathatja ezt az ajánlást a jövőben. D2 lymphadenectomiát csak a betegek 10%-ánál végeztek ebben a vizsgálatban. Az alcsoport analízis azt mutatta, hogya kimenetel nem különbözött a lymphadenectomia típusa szerint (P = 0,80). Azonban mivel csak a betegek kis százaléka esett át az ajánlott D2 disszekción, további kutatás szükséges, mielőtt szilárd következtetéseket vonhatnánk le ezen a területen. A vizsgálat ellenére, továbbra is jelentős vita áll fenn és valószínűleg fokozódni is fog az adjuváns kezelés szükségességéről. Sugárkezelés CT alapú 3D tervezés, relatíve nagy CTV és PTV, melyek magukba foglalják a primer tumorágyat és a nyirokrégiókat a truncus coeliacus és a paraaorticus régió körül. A vesék szomszédsága miatt kezelés előtti izotóp renographia végzése javasolt. Dózis: 25x1,8 =45 Gy. A sugárkezelést 5-FU-Leukovorin kezeléssel konkomittánsan alkalmazzák adjuváns helyzetben, előrehaladott (inoperabilis) és palliatív esetekben is. A posztoperatív sugárkezelés megfelelő lehet olyan betegeknél is, akik kemoterápiára nem alkalmasak.