Agyhalál és s donorgondozás Ökrös Ilona CME, 2008.
-1. hol tart ma a szervátültet ltetés és s a szervdonáci ció? - 2. agyhalál megállapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
Hol tart ma a szervátültet ltetés? Vese: a legfontosabb: minél korábban, akár primer tx (főleg gyermekeken) Máj: split-tx - egy cadaver máj megosztása Tüdő: féltüdő, gyermeknek akár szegment-beültetés Pancreas: a szigetsejt tx nem látszik működni Szív: gyakrabban szív-tüdő 2004: kar tx (Franciaország) 2005: részleges arc tx (Franciaország) 2005: penis tx (Kína) 2008: teljes 2 oldali kar tx, München
A szervre várók v érdeke transzplantáció minél előbb - minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál rövidebb a graft túlélése - pre-emptiv tx, főleg gyermekekben
A transzplantáci ció típusai 1. Autograft - regenerálódásra képes saját sejtek, szövetek -bőr, véna (- egyes szervek, szövetek) 2. Allograft - genetikailag nem azonos, azonos species-en belül immunsupressio szükséges (isograft - genetikailag azonos másik egyed, egypetéjű ikrek közötti átültetés) 3. Xenotranszplantáció nem azonos speciesen belüli tx - sertés szívbillentyű sikeres, tartós - majomszív átültetés nem volt sikeres - pancreas- ill. Langerhans sejtek (?hal?) nem lesz járható út Problémák: - zoonosisok - psychés attitűd (Őssejt tx?)
A transzplantáci ció típusai 4. Split tx - máj, felnőtt-felnőtt, felnőtt-gyermek között megosztva (élő tx!) - de a teljes szerv átültetés mindig jobb 5. Domino tx cystás fibrosis -szív-tüdő blokk átültetés, a recipiens szívét egy másik recipiens kapja
A szervátültet ltetés s nehézs zsége Nincs donor Az élő donációt kellene fokozni - a skandináv országokban a vese tx 62%-a élődonoros, USA-ban 47%, Spanyolországban 3% - Magyarországon kevés a felajánlás (2%) A cadaver donáció lehetőségeivel kell élni - heart-beating - NHB a szervek minősége rosszabb
Heart beating agyhalott Non-heart heart-beating (NHBD) Cadaver-don donáció -előtte nem volt agyhalott a beteg - keringésleállás közvetlen körülményei között kanülálás (art., véna), hideg perfúzió - csak vese azonnal műtőbe szállítani, akár folyamatos keringésfenntartással kézi v. IABP (3-5 ) nagy team nálunk-nem-lehetséges szervezettség etikai megfontolások! Cadaver donáci ció formái - K-SOD, SOD (v. non-kidney SOD), MOD
Mennyi donor kellene? Sok a donor mindig kevés Híd - megoldások: - dialízis vese - lélegeztetés tüdő -MARS máj - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - szív
Mennyi donor kellene? Sok a donor mindig kevés Híd - megoldások: - dialízis vese - lélegeztetés tüdő -MARS máj - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - szív Híd -tx-ek: -splittx - marginális donor - AB0 kompatibilitás szerint
Donoralkalmasság Kritériumok a tx-szakmával történt megegyezés szerint jó donor és marginális donor a. premorbid állapot - életkor (> 70 év??) - rendszerbetegségek szövődménytől függ, a szervfunkciós és morfológiai vizsgálatok döntik el - alkoholizmus a vese mindig jó, kivéve HRS - drog-élvezők általában jó, kivéve célszerv
b. agyhalott állapot karakterisztikája teszi marginálissá - a beékelődés típusa - vasoconstrictor-szükséglet - folyadék-intolerancia (cardiomyopathia) De a marginális donor is jó lehet valakinek híd tx
Életkor: - alsó határ elvileg nincs, bár a bizonytalan szervi éretlenség, anyai ellenanyagok miatt 3 hó alatt szervet nem transzplantálnak -felső határ elvileg nincs, a donorok életkora nő Ezért ajánljunk fel minden agyhalottat.
Kompatibilitás - HLA-antigén kompatibilitás, legkevesebb 3 egyezés, de az egyezésnek kevés szerepe van a tx sikerességében (USA-ban 17%-a a tx-nek nem HLA-kompatibilis) - AB0 kompatibilitás igen, elegendő (nálunk többnyire még azonosság), de IVIG, plazmaferezis, immunsuppressio több, erősebb kell
Évente 170-200 Mégis mennyi donor kellene? Milyen keretek között működünk? évenkénti egyezség a Minisztériummal és az OEP-el - anyagi akadály nincs!!! - évente kb. 300 vese - szív amennyit be tudnak ültetni - pancreas nincs limit -tüdő: a legjobban megy, szerződés az AKH val 35 tüdő/év
-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? -2. agyhalál l megállap llapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
Az agyhalálmegállapítás jogszabályokban jól meghatározott, biztonsággal alkalmazható.
Az agyhalál l megállap llapítása Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis! Három pilléren nyugszik 1. Nincs kizáró körülmény 2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása 3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása bizonyítható a megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei folyamatosan fennálltak - a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal (ismételt TCD, perfúziós scintigramm, négyér angiográfia) (- megerősítő, de nem kiváltó vizsgálatok: SEP, BAEP) 18/1998. (XII.27.) EüM rendelet
Műszeres szeres vizsgálatok Áramlás-vizsgálatok 1. TCD 2. négyér angiográfia 3. perfúziós scintigramm Funkcionális vizsgálatok nem releváns, csak megerősítik, de nem bizonyítják 1. EEG 30 -en át vizsgálva nincs aktivitás 2. Akusztikus és somatosensoros kiváltott válasz
-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? -2. agyhalál l megállap llapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
Nem minden agyhalott állapot egyforma a vegetatív vihar különböző lehet lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes insipidus de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!
Az agytörzsi beékel kelődés s típusait Supra/transztentoriális - laterális - axiális - dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek - 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat Infratentoriális foraminális - légzésleállás az első - ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is herniálódhat a tentorium-résbe
Uncal and transtentorial herniation.a mass displaces the diencephalon and mesencephalon horizontally and caudally. The cingulate gyrus on the side of the lesion herniates under the falx cenebri (top arrow). The uncus of the ipsilateral temporallobe herniates under the tentorium cenebelli (Iower arrows) and becomes grooved and swollen and may compness the ipsilateral oculomotor (3rd cranial) nerve causing pupillary dilatation (Hutchinson's sign).the cenebral peduncle opposite the supratentorial mass becomes compnessed against the edge of the tentorium, leading to gnooving (Kernohan's notch) and a paresis homolateral to the cenebral mass lesion. Ischemia Tumor vérzés
Central transtentorial herniation. (or bilateral subdural or epidural hematomas) compress and elongate the diencephalon fnom above. The mamillary bodies are displaced caudally. The cingulate gyrus is not herniated. Diffuse or multifocai swelling ofthe cerebral hemispheres
-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? - 2. agyhalál megállapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai giai- és s egyéb b tünetekt - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
Az agyhalál l klinikai neurologiai tünetei I. Mély eszméletlenség, a motoros válaszreakció hiánya II. III. Az agytörzsi reflexek nem válthatók ki Apnoe
A legtöbb problémát t a saját t reflexek okozzák Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak, vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg. Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető
Saját t reflexek Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex Lényege: szinkron kisülés számos mellsőszarvi motoneuronban Variabilitás: - nagy interindividuális különbségek - 1-4 fajta spinalis reflex észlelhető - a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik A reflex létrejöttéhez csak a reflexív épsége szükséges! dr. Bodnár Judit anyagából
Saját t reflexek Reflex Glabella-reflex Masseter-reflex Szegmentális lokalizáció híd Híd-trigeminus mag Biceps-reflex C5-6 Triceps-reflex C6-7 Radius-reflex C5-6 Ulna reflex C7-8 Hasizom saját reflex Patella reflex Achilles-reflex Th6-L4 L4 S1
Idegen reflexek Idegen reflex: a reflexinger és a reflexválasz két különböző testrészre vonatkozik. Flexor reflex: a talpat fájdalmas (noxius) inger éri - kontrakció jön létre a combhajlítókban, a térdhajlítókban, a bokaízületi dorsalflectorokban és a lábujjak dorsalflectoraiban is TRIFLEXIÓS reflex, menekülési reakció dr. Bodnár Judit anyagából
Idegen reflexek reflex afferens efferens cornea trigeminus facialis lágyszájpad trigeminus vagus garat glossophar. vagus hasbőr Th7-12 cremaster L1-2 talp S1-2 analis S4-5
Egyes, gyakrabban előforduló reflexek: 1. ipsilateralis m. trapezius fájdalomingerére (csípés) vállemelés, mindkétoldalon kiváltható 2. lateralis mellkasfal és a felsővégtag noxius ingerére fejbillentés oldalra idegpálya: n. accessoriuson keresztül cervicalis felső szegmentumok reflexe 3. trachea leszívásra az alsó bordaközti izmok kontrakciója, vagy a rekesz kontrakciója vagy mindkettő idegpálya: a trachea alsó szakaszának afferens beidegzése C2-6 szegmentumokból a n. vagus mellett dr. Bodnár Judit anyagából
Saját t tapasztalatainkból 4. Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja, gyakran társul hozzá a boka, térd és csipő hajlitása (triflexio) - spinalis Babinski reflex 5. nyakhajlítás- hasizom kontrakció 6. desinficiáló spray- hasizom kontrakció dr. Bodnár Judit anyagából
Saját t tapasztalatainkból 7. garat- és tracheális köhögési reflex: - a garat hátsófal ingerlésre válasz nem jelentkezik, trachea leszívásra viszont köhögési reakció észlelhető - spinalis köhögési reflex (C2-C6) dr. Bodnár Judit anyagából
Saját t tapasztalatainkból 8. Lázár jel: - gépi lélegeztetés befejezése után pár perc múlva alkar emelés, minimális csukló extensióval - spinalis hypoxia 9. légzésszerű mozgások, melyek spinalis eredetűek - váll emelésből és addukcióból, valamint intercostalis izmok expanziójából áll tidal volumen nélkül dr. Bodnár Judit anyagából
Pupilla-vizsg vizsgálat Alap: agyhalott állapotban a pupillák centrálisak, kerekek, 4-6 mm méretűek, direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki. Kompatibilis az agyhalál fennállásával: - ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris gyengeség, műtét - méret 9 mm-t is elérhet - dilatált pupillák (működő szimpatikus cervicalis pályák esetén, ekkor a m. dilatator pupillae radiális rostjainak beidegzése intakt marad)
Pupilla méretét befolyásoló gyógyszerek, de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják! - dopamin extrém magas dózisánál dilatált, fénymerev pupillát írtak le (nem megerősített adat) - atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót - neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre (az irisben nincs nikotin receptor) - lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak lehetnek
Az agyhalállal llal kompatibilis vegetatív v tünetek, t jelek - izzadás, kipirulás, tachycardia - normotensio vasopresszor nélkül - diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik) - facialis remegés
-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? - 2. agyhalál megállapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai giai- és s egyéb b tünetekt - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
-1. hol tart ma a szervátültetés és a szervdonáció? - 2. agyhalál megállapítás kiemelések - nem minden agyhalott állapot egyforma - kompatibilis neurológiai giai- és s egyéb b tünetekt - kiegészítő vizsgálatok - 3. a donorgondozás egyes újdonságai
Szakmai Kollégiumi állásfoglalás Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2004; 34(2) guideline Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2007; 37(4) http://donacio.ovsz.hu???
Szervspecifikus kezelés s van-e? Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált kezelés -tüdőnek nem jó a sok víz - vesének jó a víz - májnak nem jó a hypernatraemia - max. 150 mmol/l Legfontosabb: legyen perfúzió!
vasopressorok és inotrópok NA Adr DA 3-5γ DA >5γ Dob ß 1 ß 2 α 1 ++ Ø +++ +++ ++ +++ + + + ++ + ++ +++ + +
vasopressin arginin VP 8 asav pl conc: 4 20 pg/ml max antidiur hatás: 5-7 pg/ml sepsis (első 24ó): ~ 500 pg/ml fiziol: alig emeli a vérnyomást DE pathol (sokk): tartja a vérnyomást (vasoconstr) vasodil!!!: AP és vese aff arteriola dr.szentkereszty Z. anyagából
Hatásmechanizmus rv 1 : simaizom (ér, vese, lép, thrc) IC Ca felszab vasoconstr (nagy dózis) rv 2 : endothel (vese dist tub) camp antidiur (kis dózis) rv 3 : hypophysis ACTH oxytocin rec (uterus, aorta, AP,...) vasodil (endothel NO felszab???) + talán NO prod gátlás? vagyis nem katekolamin receptorokon hatnak dr.szentkereszty Z. anyagából
gyógyszerek desamino-8-d-arg VP (Minirin ) csak rv 2 diab insipidus arginin VP (Vasopressin, Pitressin ) T ½ : 6 perc rv 1 és rv 2...hozzáférhető más indikációra lysin VP = terlipressin (Glypressin ) szintetikus, rv 1 és rv 2 T ½ : 6 óra...hozzáférhető más indikációra dr.szentkereszty Z. anyagából
mit adjunk? Vasopressin 20E/ml im vagy sc (de jó iv is?) nem olajos 44.000 HUF/25 amp 1,5-5 ezer HUF/die egyedi megrendelés indikáció: oes varix vérzés dózis 0,01-0,04 IU/min = 0,6-2,4 IU/óra kb 1-3 amp/nap dr.szentkereszty Z. anyagából