Tudományos információk a tárgykörébõl NEPHROLÓGIAI DIETETIKA Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO, a volumenterápia és a klinikai táplálás területén hat éve rendszeresen megjelenõ újságunk most elõször jelentkezik a nephrológiai dietetika tárgykörében. Az ok egy a ketodiéta kérdéseivel foglalkozó konszenzus konferencia, melyen az Egyesült államoktól Kínáig a világ sok jelentõs nephrológusa cserélt eszmét. Fontosnak gondoljuk azért is e konferencia teljes anyagának két részletben történõ megjelentetését, mert az elméleti kérdések tisztázásán túl, elsõsorban napi gyakorlati kérdésekben foglalt állást és konszenzusra jutván segítséget nyújthat az Önök napi munkájában. Tisztelettel kérjük és várjuk hozzászólásaikat, javaslataikat, saját tapasztalataikat, melyeknek szívesen adunk helyt. Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Belényesi Lívia, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 50 83 71, Fax: 50 83 7 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Tartalom: Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés Róma, 003. szeptember 3-4 I. rész Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés résztvevõi: Nemzetközi Tanácsadó Testület: Prof. William E. Mitch, M.D., President, American Society of Nephrology Edward Randall Professor of Medicine Chairman, Department of Medicine University of Texas, Galveston Prof. Shantan Lin, M.D. Professor of Medicine Immediate-Past President, Chinese Society of Nephrology Councilor, International Society of Nephrology Division of Nephrology Fudan University Huashan Hospital Shanghai, P. R. China Prof. Vladimír Teplan, MD, PhD, Dsc Head, Clinic of Nephrology Institute for Clinical and Experimental Medicine and Institute for Postgraduate Education, Videnska Prague, Czech Republik Dr. Gabor Zakar, Euro Care Hungary Health Care Service PLC Dialysis Center No 9, Székesfehérvár, Hungary Prof. Dr. Cengiz Utas, Erciyes University Medical Faculty Nephrology Clinic Kayseri, Turkey Prof. Michel Aparicio, Hopitaux de Bordeaux Hopital Pellegrin & Hopital Saint André Bordeaux Cedex, France Dr. Adamasco Cupisti, Nephrology Unit Department of Internal Medicine University of Pisa, Pisa, Italy Prof. Rubén Darío Bonilla Aguirre, Chief of Nephrology Service Regional General Hospital Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Guadalajara, Jalisco, México Dr. Sergio Draibe, R. Pedro de Toledo, Sao Paulo, Brasil Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, QuaSi-Niere gemeinnützige GmbH, Berlin, Germany Fresenius Kabi: Claudia Brückner, Christina Cai, Dr. Martin Duque, Lamia Goulamaly, Jessica Jung, Dr. Anja Markant, Edwin Rant, Abidin Sonmez, Alfons Tipkämper, Frank Wang Szónok: Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg Továbbá: Dr. Wolfgang Schimetta Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 1
KETODIÉTA lassítja a krónikus veseelégtelenség progresszióját csökkenti az urémia tüneteit javítja a tápláltsági állapotot javítja a renális osteodystrophia tüneteit Táplálás és terápia a vesebetegek életminõségének javítására Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 50 8371, Fax: 50 837; E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 50 8350
003. szeptember 3. Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testület (NTT) ülésének megnyitása, célja William Mitch, Atlanta, USA A 00-es év végére a dialízist igénylõ betegek száma meghaladhatja az 1, milliót amely korábban elképzelhetetlen volt. Napjainkban a végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) betegek száma növekszik. A növekedés oka a népesség öregedése, a veseelégtelenséghez vezetõ betegségek (pl. a diabétesz) incidenciájának növekedése, a technológia és a kezeléshez való hozzáférhetõség javulása. Az ESRD betegek gyógyítási költségei egyre emelkednek. Az elõrehaladott veseelégtelen betegek számának emelkedését látva nem célravezetõ, ha mindegyiküknél dialízist, vagy transzplantációt tervezünk. Lehetnek gazdasági tényezõk, melyek miatt a gyógykezelést vissza kell fogni. A krónikus veseelégtelen betegek gyógyításának új módszerei kifejezetten fontosak. A krónikus veseelégtelenség csak nagyon ritkán reverzibilis. A progresszív veseelégtelenség akkor is halad, ha a veseelégtelenséghez vezetõ okot gyógyítottuk. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) az idõvel lineárisan csökken, és a szérum kreatininnel fordított arányban (1/Scr) változik. Ugyanakor ez a vesefunkció csökkenés beteg és beteg között is különbözik még akkor is, ha ugyanaz a betegség okozza. Az elsõ, Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés a fehérjeszegény diéta kockázataira, elõnyeire és a gyógyítási képességeire terjed ki, különösen ha keto-aminosavakkal egészítjük ki a diétát, mely a krónikus veseelégtelen (CRF) betegek konzervatív terápiájának része. A CRF betegek diétás kezelésének ezzel kapcsolatos konszenzusállásfoglalását kellene létrehozni. A CRF epidemiológiája világszerte Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, Berlin, Németország A berlini QuaSi-Niere-GmbH végzi a vesepótló kezelések német nemzeti regisztrációját. 1996 óta évente összegzik a centrum adatait a betegekrõl és nyomonkövetésükrõl. 001. decemer 31-én 1164 dialízis és vesetranszplantációs lehetõséget jeleztek a QuaSi-Niere-GmbH felé. Hosszmetszetben több, mint 85000 beteg adatai hozzáférhetõk (diagnózis, egyéb körülmények, morbidiás, utánkövetés). A végstádiumú veseelégtelen betegek számát világszerte (több mint 30 ország, népesség: 6,3 milliárd) mérlegelve, 1 ország (5,8 milliárd lakos) jelezte, hogy õk a veseelégtelen betegeknél dialízist végeznek. A veseelégtelenségben a fõ terápiás eszközként vesepótló eljárásokat (RRT) leginkább a következõ országok alkalmazzák: USA, Japán, Németország, Brazília, Olaszország. Az RRT prevalenciája országonként különbözõ. 000/001-ben a legmagasabb RRT prevalencia Japánban, USA-ban és Németországban volt, a Japán 17 pmp-tõl a Német 919 pmp-ig, a legalacsonyabb értékek Nagy-Britanniában, Finnországban, Norvégiában, Ausztráliában és Hollandiában fordultak elõ (566-tól 640 pmp-ig). Az RRT incidenciában hasonló arányok voltak megfigyelhetõk. Általánosságban, az RRT incidenciája a prevalenciához hasonlóan növekszik az elmúlt években (1994-hez képest 000/001-ben) és az ország gazdagságával korrelál. A nemzetek GDP-ben kifejezett gazdagságát a végstádiumú veseelégtelenségek számával összehasonlítva sejthetõ, hogy a gazdasági tényezõk a gyógyításban megszorításokat okozhatnak. Ezek a megszorítások azokban az országokban fordulnak elõ, ahol a GDP a határ alatt van. Ugyanakkor úgy tûnik, hogy az EU tagállamokra az összefüggés nem igaz. A magasan fejlett országokban az egészségügyi ellátásnak három formája létezik: 1. Beveridge modell: állami egészségügyi szolgálat (pl. Nagy-Britannia, Spanyolország, Skandinávia, Kanada, Ausztrália). Privát modell: biztosítás (USA) 3. Bismarck modell: állami egészségügy és biztosí-tás (pl. Németország, Franciaország, Belgium, Hollandia, Svájc, Ausztria, Japán) 001-ben az egészségügyre fordított kiadások (a GDP %-ában kifejezve) 7%-tól 14%-ig terjedtek, a legmagasabb költségek a privát modell mellett fordultak elõ (USA: 14%). A jövõben az egészségügyre fordított kiadások drámaian emelkedni fognak, ahogy ezt már az 1994-001-es periódusban láthattuk. Három egyéb tényezõt kell még figyelembe vennünk: elõször is a magasabb átlagéletkort (001-ben körülbelül 68 év a férfiaknál és 7 év a nõknél), másodszor, a di- Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 3
alizált betegek átlagéletkorának emelkedést, harmadszor, a diabéteszes nefropátia (a végstádiumú veseelégtelenség egyik oka), számának emelkedését. A CRF betegek diétás kezelése, jelen helyzet William Mitch, Atlanta, USA Az étkezéssel a szervezetbe juttatott fehérje metabolizmusa egyrészt a bomlási termékek, ionok, másrészt esszenciális és nem esszenciális aminosavak felhalmozódásával jár. Az aminosavak lebontása emelkedett urea termeléssel jár, melyet a vesének kell eliminálnia. Fõ cél, hogy a diéta változtatásával úgy csökkentsük a kiválasztást igénylõ végtermékek mennyiségét, hogy közben kielégítõ tápláltsági állapotot tartsunk fenn, ezzel enyhítsük az urémia tüneteit, és lassítsuk a veseelégtelenség progresszióját. Növekvõ mennyiségû bizonyíték utal arra, hogy ezeket a célokat akkor érhetjük el, ha a betegek jól megtervezett, (nagyon) alacsony fehérjetartalmú (keto-aminosavakkal kiegészített) diétát fogyasztanak. Kimutatták, hogy a krónikus veseelégtelenség elõrehaladtával a fehérjefogyasztás spontán módon is csökken, ez azonban nem lehet indoka egy diétás megszorítás mellõzésének. Ellenkezõleg, ez is azt erõsíti, hogy a fehérjebevitelt az urémiás szövõdmények elkerülése céljából úgy kell megszorítani, hogy közben a beteg tápláltsági állapota ne változzon. Alacsony (0,6 g /kg/nap), illetve nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap) fehérjetartalmú, keto-aminosavakkal kiegészített diéta tervezése mellett a fehérje, energia, vitamin és ásványi anyag bevitelre is figyelni kell. Megfelelõ ellenõrzés mellett az ilyen diéta fenntartaná a nitrogén egyensúlyt és táplálási szempontból is megvalósítható, mivel a krónikus veseelégtelen betegekneknél fehérjeszegény táplálkozás mellett olyan kompenzációs mehanizmusok aktiválódnak, melyek a fehérjeraktárak megõrzését szolgálják. A diétás terápia sikeréhez nélkülözhetetlen a diéta türõképességének és a tápláltsági állapotnak idõnkénti vizsgálata. A krónikus veseelégtelen betegek fehérjefogyasztásának megbecsülésére létezik egy egyszerû módszer. Ez karbamid nitrogén mérésen alapszik, mivel a táplálékkal bevitt, illetve endogén fehérjék lebontásakor karbamid keletkezik. A kiválasztott és a felgyülemlett karbamid nitrogén mennyisége a fehérjebevitellel párhuzamosan változik. Ezzel ellentétben a vizeletben található további nitrogén tartalom pl. a kreatinin, húgysav, ammónia, stb. és a széklet nitrogén tartalma (ú. n. nem vizelettel történõ nitrogén kiválasztás) a fehérjebevitellel nem változik szignifikánsan: értéke átlag 0,031 gn/ideális testtömegkg /nap. Ahhoz, hogy az elõírt fehérjebevitel megvalósulását ellenõrizzük, a 4 órás karbamid nitrogén termeléshez még egy becsült, nem vizelettel ürített értéket hozzá kell adnunk. A tápláltsági állapotot antropometriai adatok (különösen a testsúly), a szérum albumin és transzferrin szint sorozatos méréseivel követhetjük nyomon. Az urémiás tünetekre és a megfelelõ tápláltsági állapotra gyakorolt kedvezõ hatásokon kívül a (nagyon) alacsony fehérjetartalmú, keto-aminosavval kiegészített diéta képes a vesefunkció további romlásának lassítására. Más jelentések azt hangsúlyozzák, hogy egy ilyen diéta képes a dialízis-, illetve a transzplantációs igényig eltelõ idõt meghosszabbítani (egy, vagy több évvel) még akkor is, ha ez a veseelégtelenség késõi szakában indult. Összefoglalva: (a keto-aminosavval kiegészített), fehérjebevitel-megszorításos diéta vezetõ szerepet játszhat a krónikus veseelégtelen betegek gyógyításában, mivel ez javítja a tüneteket, jó tápláltsági állapotot tart fenn, csökkenti a proteinuriát és késlelteti a vesepótló kezelés szükségessé válását. Elõnyei ellenére a (keto-aminosavakkal kiegészített) fehérjeszegény diétát mégsem alkalmazzák kiterjedten. A megjelölt okok magukban foglalják az alacsony fehérjetartalmú diéta tervezési problémáit, a betegek tûrõképességének korlátait, a keto-aminosavak költséges voltát (bár ezek a költségek a dialízis kötségei alatt maradnak) és az MDRD-tanulmány eredményeit. Ez a legnagyobb számú beteget bevonó tanulmány a fehérjemegszorításnak a krónikus veseelégtelenség progressziójára gyakorolt hatását vizsgálta. A fehérjemegszorításos étrend és a vérnyomás kontrolljának a vesebetegség progressziójára gyakorolt hatását vizsgálták egy randomizált tanulmányban 840, különbözõ okok miatti vesebetegnél. Az A tanulmányban 585 kp. fokú veseelégtelen- ségben (5-55 ml/ min/1,73 m ), alkalmazott étrendi fehérjemegszorítás 0,58 g/kg/nap volt, ez 3 év alatt nem vezetett a GFR romlásának statisztikailag szingifikáns lassulásához azokhoz képest, akik fehérjében gazdag 4 Fresenius Kabi INFO VI./0. 004.
(1, g/kg/nap) étrendet kaptak. A B tanulmányban 55 súlyosabb veseelégtelenség esetén (13-4 ml/min/1,73 m ) észlelhetõ volt egy tendencia a vesefunkció romlás lassulásának irányában azoknál, akik ketoaminosav kiegészítés mellett nagyon alacsony fehérjebevitelt alkalmaztak (0,8 g/ kg/nap) azokhoz képest, akik 0,58 g/kg/nap fehérjét fogyasztottak. A B tanulmányban nem volt kontroll csoport. Ezen eredmények alapján úgy tûnhet, hogy a napi fehérjefogyasztás megszorítása nem lassítja a krónikus veseelégtelenség progresszióját. Akadnak azonban problémák ezzel a következtetéssel. A legnagyobb gond az, hogy a hatás elemzése az elõírt, és nem a ténylegesen megvalósult fehérjefogyasztásnak megfelelõen történt. Egy további elemzés, mely a megvalósult fehérjefogyasztás alapján végezte a vizsgálatot, már úgy találta, hogy a fehérjebevitel csökkentése lassította a veseelégtelenség progresszióját. A fehérjebevitel 0,9-rõl 0,6 g/kg/napra való csökkentése a progresszió 33%-os lassulását eredményezte. A B csoport betegeinél a jelentõs, 0, g/kg/nap értékre történõ fehérjebevitel megszorítása GFR romlásának 9%-os lassulását és a dialízis-szükségletig eltelt idõ megyúlását eredményezte. Lényegében tehát a fehérjebevitel csökkentése a veseelégtelenség kockázatát csökkenti a vesebetegség progressziójának lassításával, illetve az urémiás tünetek javításával. A diéta ezen kívül alkalmas a dialízis szükségességéig eltelt idõ hosszabbítására is a tápláltsági állapot kedvezõtlen befolyásolása nélkül. Vita: Mitch: Az MDRD tanulmány hibáiból levonható következtetés: 1. A következtetéseket az elõírt, és nem a megvalósult fehérjebevitel figyelembevételével vonták le.. A kalóriabevitel a kívánt mérték alatt maradt. 3. A B csoportban a megvalósult fehérjebevitel alapján készített metaanalízis szoros összefüggést igazolt a GFR csökkenés mértéke és a ketoaminosavval kiegészített, nagyon csökkentett fehérjebevitelû diéta között. Lin: Hogyan határozná meg a ketosavak szerepét? Mitch: A ketosavak szerepe az, hogy segítségükkel lehetõvé válik alacsony fehérjetartalmú étrend mellett a megfelelõ tápláltsági állapot fenntartása és az urémia tüneteinek javulása. A ketosavaknak egyéb kedvezõ farmakológiai tulajdonságai is vannak. Draibe: Csökkentheti-e az acidózis a ketosavak transzaminálását? Teplan, Mitch: Igen, de az acidózist adekvát energiabevitellel megelõzhetjük, tehát ez a probléma kiküszöbölhetõ. Cupisti: Mit gondol a triptofán toxicitásáról, különös tekintettel a GFR-re gyakorolt kedvezõtlen hatásáról? Mitch, Zakar: Igen, a triptofánnak proteinuriás patkányoknál végzett kísérletben a GFR-re negatív hatása van, de ez nagyobb dózisok esetén fordult elõ. Markant: A veseelégtelenség mely stádiumában javasolja a fehérjebevitel megszorítását? Mitch: Ha a progresszió gyors, akkor már korai stádiumban javasolt a fehérjebevitel 0,6 g/kg/nap értékre csökkentése. Cupisti: Használhatjuk a ketosavakat dializált betegeknél is? Mitch: Alacsony szérum albumin szint esetén az eszszenciális aminosavak pótlása a szérum albumin szintet emeli. Zakar: Alacsony szérum albumin szint esetén leírták a ketosavak kedvezõ hatását. Rant: Mik a krónikus veseelégtelenség progressziójának fõ rizikófaktorai? Mitch: A fõ rizikófaktorok a hipertenzió, a proteinúria és a diabétesz, továbbá a gyulladás. Draibe: A 0,6 g/kg/nap adagot nevezhetjük alacsony fehérjetartalmú diétának? Mitch: A 0,6 g/kg/nap fehérjebevitel a betegek 90%-ánál elegendõ a tápláltsági állapot megõrzéséhez, a 0,8 g/kg/nap fehérjebevitel gyakorlatilag minden betegnél elegendõ ugyanehhez. Teplan: Az elõírt alacsony fehérjebevitel megvalósulása erõsen függ az emberek szokásaitól. A Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 5
megvalósult fehérjebevitel az elõírtnál általában nagyobb. Zakar: Magyarországon a betegek tûrõképessége igen jó, az elõírt 0,6 g/kg/nap fehérje-menynyiségnél nem fogyasztanak többet. A keto-aminosavak szerepe a krónikus veseelégtelen betegek kezelésében: 30 év tapasztalata 3000 betegnél Vladimir Teplan, Prága, Csehország Egyetemünk Klinikai és Kísérleti Intézetének Nephrológiai osztályán sok éves tapasztalat gyûlt össze a keto-aminosavak használatával kapcsolatban, további adatok derültek ki a krónikus veseelégtelen betegeknél alkalmazott keto-aminosav diéták metabolikus következményeirõl. Több tanulmány is rámutatott, hogy a kellõ protein-energia bevitel és még a nitrogén egyensúly is fenntartható esszenciális aminosavak keto-analógjainak alkalmazása és adekvát energiabevitel (145 kj/kg/nap) mellett. Tartósan alacsony fehérjebevitel mellett a ketoanalógok minimálisan hatékony adagját 100 mg/kg/napban határozhatjuk meg. A ketoanalógok és az egyidejû rhuepo alkalmazásának a metabolikus és vesemûködést jellemzõ paraméterekre gyakorolt hatásának tanulmányozása a lipid anyagcserére kifejtett kedvezõ hatásra is rámutatott (triglicerid, VLDL, IDL, LDL, Lp(a), HDL-koleszterin). A kezdeti átmeneti C Cr és C in csökkenés ellenére kedvezõ hatása van a veseelégtelenség progressziójára. Ráadásul a ketoanalógok és az rhuepo együttes alkalmazása a fehérje-, és aminosav anyagcsere normalizálódásához és a proteinúria mérséklõdéséhez vezetett. A keto-aminosav étrend a szérum elágazó szénláncú aminosav (leucin, izoleucin és valin) tartalmának emelkedéséhez és ezen aminosavak kiválasztásának csökkenéséhez vezettek a tubuláris transzport megváltozása által. Egy több évig tartó multicentrikus tanulmány célja az volt, hogy megállapítsa: a krónikus veseelégtelen (CRF), alacsony fehérjebevitelben (LPD) és ketosav (KAs) diétában részesülõ betegek terápiájának eritropoietinnel (EPO) történõ kiegészítése mellett, észlelhetõk-e további kedvezõ metabolikus hatások. Három terápiás protokollt alkalmaztak: 1. EPO, KAs és LPD (I. Csoport),. EPO és LPD (II. Csoport), 3. LPD (III. Csoport). 186 random kiválasztott beteget vizsgáltak (90 férfi, 96 nõ; életkor: -78 év) akiknél a kreatinine clearance 9,4±8, ml/min volt és a vese eredetû anémia jelei (hemoglobin < 10,5 g/dl, hematokrit < 30%) észlelhetõk voltak. A betegeket a bekerüléskor, majd 3 évig 6 hónaponta megvizsgálták. A vizsgálati idõ alatt a ketoaminosavak és az EPO együttes használata a CRF progressziójának mérséklõdéséhez vezetett, csökkentette a proteinúriát, normalizálta a metabolikus kisiklásokat, normalizálta az aminosavak, a fehérjék, a Ca-P, a szénhidrát és lipid metabolizmust. Egy másik, prospektív, randomizált, multicentrikus, hosszabb ideig végzett tanulmány célja az volt, hogy a keto-aminosavak (KA) és az ACE gátlók (ACEI) együttes alkalmazása milyen hatással van a proteinuriára és az aminosavak vizelettel történõ ürülésére diabéteszes nefropátia alapján kialakult krónikus veseelégtelenségben, alacsony fehérjebevitel (LPD) mellett. 1 hónapon keresztül végezték a vizsgálatot. 5 beteg került az I. csoportba, terápiájuk: LPD (0,6 g protein/kg/nap), ketosav (100 mg/kg/nap), ACEI (perindopril 4 mg/nap) a II. csoportba tartozó 5 beteg ugyanolyan feltételek mellett LPD és ACEI terápiában részesült. A két csoport összehasonlítása az ACEI terápia keto-aminosavval történõ kiegészítése további kedvezõ hatással bírt: a krónikus veseeelégtelenség progreszsziójában szignifikáns lassulás következett be, a lipid metabolizmus normalizálódott, és a gyulladásos paraméterek javultak (szabad gyökök, CRP, TGF ß, P-selectin). A keto-aminosavak egyéb veseprotektív terápiá-val mg Fe + /L 8 7 6 5 4 3 1 0 Serum free radicals 0 6 1 months Group II (LPD + ACEI) Group I (LPD + KA + ACEI) p < 0,01 6 Fresenius Kabi INFO VI./0. 004.
együtt alkalmazva számos kedvezõ hatással bírnak a fehérje-, aminosav-, lipid anyagcserére, késleltetik a krónikus veseelégtelenség progresszióját és csökkentik a proteinúriát. Egy ilyen konzervatív terápia diabéteszes és nem diabéteszes krónikus veseelégtelen betegek hatékony gyógykezelésének bizonyul. A Ketosteril terápia nyolc éve Magyarországon Zakar Gábor, Székesfehérvár, Magyarország 1995-ben a Magyar Nefrológus Társaság (MANET) ad hoc bizottsága a dializált, illetve még nem dializált veseelégtelen betegek ketosav terápiájával kapcsolatban irányelvet fogalmazott meg. A ketosav kezelés indikációja dialízis elõtt álló betegeknél a 5 ml/perc/1,73 m -nél kisebb GFR, 0,5 ml/percnél nagyobb havonkénti GFR csökkenés alacsony fehérjetartalmú diéta mellett és/vagy alultápláltság jeleinek észlelése. Dializált betegeknél a ketosav kezelés indikációi az alultápláltság jelei (szérum albumin < 35 g/l, SGA score B vagy < 6/4) a dialízis kezdetekor, vagy dialízis alatt. Ennek alapján az Országos E- gészségbiztosítási Pénztár (OEP) megkezdte a ke- tosav kezelés térítését (1 Ketosteril tabletta 5 kilogrammonként naponta) elõször 600 betegnél 100%-os mértékben. E pillanatban Magyarországon 59 központban 934 beteg részesül ketosav (Ketosteril ) kezelésben. A diétás kezelés tûrõképességi adatait jellemzi a kezdeti 3%-os kiesési ráta. A magyar Ketosteril utánkövetéses tanulmány (1995-1997) a keto-aminosavval (KA) kiegészített alacsony fehérjetartalmú diéta megvalósíthatóságát és hatását vizsgálta a krónikus veseelégtelenség (CRF) progressziójára a predializált betegeknél, illetve a tápláltsági paraméterekre még nem dializált, illetve dializált betegeknél. A predialízis (n=181) és dializált (n=4) betegeket 47 magyarországi nefrológiai és dialízis centrumban 18 hónapon keresztül követték. Meghatározott diétás és ketosav protokollt követtek (predialízis csoport: 0,1 g Ketosteril/kg/nap; fehérjebevitel 0,5-0,6 g/kg/nap; energia: 30 kcal/ kg/nap; dialízis csoport: fehérjebevitel 1, g/kg/ nap, a Ketosteril és az energia mennyiség a predialízis csoporttal megegyezõ). A predializált betegeknél a vesefunkciótól függetlenül (skreat 01-> 600 mmol/l)egy 1/sKreat görbe meredekségének csökkenése volt észlelhetõ. A 35 g/l alatti szérum albumin szintek Ketosteril kiegészítéssel szignifikáns javulást mutattak alacsony fehérjetartalmú étrend mellett. A diali-zált betegeknél az SGA score javulása következett be. Megállapíthatjuk, hogy predializált betegek nagy cso- portjánál az alacsony fehérjetartalmú, Ketosteril kiegészítésû diéta kivitelezhetõ és a CRF progressziójának mérséklõdéséhez vezet. Az így kezelt betegek 40%-kal késõbb igényelnek dialízist, mint az e diéta nélküliek. Gazdasági szempontból a ketosav diéta évi költsége a dialízis költségének 1/10-e. Másrészt a dialízis és predialízis csoportban egyaránt megfigyelhetõ volt a tápláltsági állapot javulása. A jövõbeni/jelenlegi terv egy randomizált Ketosteril vizsgálat, a Central-European-Keto-Acid-Diet (CEKAD) vizsgálat, melytõl további információt várunk a speciális ketosav-hatásokról. Az urémia program áttekintése Sergio Draibe, Sao Paulo, Brazília A Sao Paulo Egyetem Járóbeteg részlegének Nephrológiai Osztályán orvosok és táplálási szakemberek utánkövetéses vizsgálatot végeztek krónikus veseelégtelen betegek alacsony fehérjetartalmú diétájával kapcsolat- ban Ketosteril -lel kiegészítve, illetve anélkül (00-400 beteg). A Járóbeteg részlegen az alacsony fehérjetartalmú étrenddel kapcsolatban három területen gyûltek tapasztalatok: 1. alacsony fehérjetartalmú étrend önmagában,. alacsony fehérjetartalmú étrend aminosavakkal kiegészítve 3. alacsony fehérjetartalmú étrend Ketosteril -lel kiegészítve. Egy nemrég végzett tanulmányban különbözõ stádiumú, a predialízis terápiás programban még nem szerepelt, veseelégtelen betegek táplálékfelvételét és tápláltsági állapotát tanulmányozták. A betegeket a kreatinin clearance (CrCl) alapján 4 csoportba osztották: A CrCl az elsõ csoportban 19,9 ml/min/1,73 m alatti volt, míg a negyedikben meghaladta a 43 ml/min/1,73 m -t. Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 7
Az enegriabevitel az elsõ csoportban a negyedikhez képest szignifikánsan alacsonyabb volt, míg a nitrogénbevitel alapján számított fehérjebevitel az elsõ, második és harmadik csoportban is alacsonyabb volt a negyedik csoporthoz képest. A BMI a három alacsonyabb vesefunkciós csoportban lényegesen alacsonyabb volt. A negyedik csoport eredményével összehasonlítva a felkar-körfogat a második és a harmadik csoportban alacso-nyabb volt. A Cr Cl egyenes arányban mutatott szignifikáns összefüggést a nitrogénbevitel alapján meghatározott fehérjebevitellel, az energiabevitellel és a felkarkörfogattal. Ez a tanulmány azt igazolta, hogy a diétás tanácsokkal el nem látott veseelégtelen betegeknél a veseelégtelenség fokával arányos energia-fehérjebevitel csökkenés és tápláltsági állapotromlás egyaránt megfigyelhetõ. Egy másik tanulmány célja a hisztidinnel és esszenciális aminosavakkal kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú diéta hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata volt végstádiumú veseelégtelen betegeknél. A tanulmány kezdetén és végén elvégzett mérések a karbamid nitrogén szint csökkenését mutatták, a kreatinin szint és a kreatinin clearance változatlanul maradt. Az antropometriai paraméterek (testsúly, TSF, felkar-körfogat) tekintetében változás nem volt. Egy újabb, még jelenleg is folyó vizsgálatban krónikus veseelégtelen betegek alacsony fehérjetartalmú diétájnak ketoaminosavakkal történt kiegészítésének hatásait vizsgálják. Elõrehaladott, de még nem dializálandó krónikus veseelégtelenségben (GFR < 5 ml/ min/1,73 m ) vizsgálják a nagyon alacsony fehérjetar- talmú étrend Ketosteril -lel történõ kiegészítésének klinikai és tápláltsági állapotjelzõkre kifejtett hatását. 4 beteg legalább 30 napon keresztül részesült alacsony (0,6 g fehérje/kg/nap) fehérjetartalmú diétában. Ezt követõen 4 hónapig 1 beteg nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap) növényi eredetû fehérjetartalmú, Ketoste- ril -lel (1 tbl/5 kg ideális testsúly/nap) kiegészített diétában (= ketosav csoport), 1 beteg alacsony (0,6 g/kg/ nap) magas biológiai értékû fehérjetartalmú diétában (= kontroll csoport) részesült. Az elõírt energiabevitel mindkét csoportban 30-35 kcal/kg/nap volt. A fehérjebevitel csak a ketosav csoportban csökkent szignifikánsan, az étkezési naplók alapján megállapított energiabevitel a tervezettnél alacsonyabb volt a tanulmány kezdetén és ez nem változott a követési periódus alatt. A tápláltsági állapotjelzõk (BMI, TSF, felkar-körfogat, testzsír, zsírmentes testtömeg, albumin, transzferrin szint) és a vesefunkciós értékek mindkét csoportban változatlanok maradtak. A szérum karbamid nitrogén, foszfor és a vizelet foszfor tartalma a ketosav csoportban szignifikánsan csökkent. A szérum kalcium és PTH szintek a négy hónapos követési periódus alatt nem változtak. A vizsgálat kezdeti eredményei azt mutatják, hogy a Ketosteril -lel kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend a tápláltsági állapot és a vesefunkció fenntartása mellett a szérum karbamid nitrogén, a szérum és a vizelet foszfor tartalmának csökkenését eredményezi, ez új lehetõség a krónikus veseelégtelenség dialízis elõtti terápiájában. mg/day 900 800 700 600 500 400 300 00 100 *P<0,05 vs Baseline A ketosavak használata a nefrológiában a pisai tapasztalat Adamasco Cupisti, Pisa, Olaszország Urinary phosphorus * Ketoacid A fehérjeszegény étrendek tanulmányozásásnak hosszú történelme van, különösen Olaszországban. Az alacsony fehérje, alacsony foszfát tartalmú étrend ketosavakkal történõ kiegészítésének ésszerû indokai: 1. a foszfát háztartás karbantartása, a hiperfoszfatémia és a másodlagos hiperparatireózis megelõzése. a táplálás javítása, a metabolikus acidózis és az urémia tüneteinek javítása 3. a veseelégtelenség progressziójának lassítása, a dialízis megkezdési idõpontjának kitolása, illetve a dialízisek frekvenciájának csökkenése, a dialízisek közti idõ megnövelése. A Pisai Egyetemen alkalmazott ketosav diéta 30-35 * Baseline m 4 m Baseline m 4 m (n=11) Control (n=11) 8 Fresenius Kabi INFO VI./0. 004.
kcal/kg/nap energiabevitelt, 65%-ot szénhidrátból, 30%-ot lipidbõl és 4%-ot fehérjébõl (0,3 g/kg/ nap) tartalmaz, keto-aminosavakkal (1 tbl/5 testsúlykg/nap), kalcium karbonáttal (1-3 g/nap) és B 1 vitaminnal (1 000 NE/hét) kiegészítve. A dialízis elõtt álló betegek terápiájának fontos része a tápláltsági állapot nyomonkövetése, mivel az alultápláltság a krónikus veseelégtelen betegek morbiditását és mortalitását alapvetõen befolyásolja. Igazolt tény, hogy az alultápláltság elõfordulása kifejezetten megnõ, ha a GFR < 10 ml/perc. Éppen ezért, egy nemrég végzett tanulmányban az alacsony (0,6 g/kg/nap) fehérjetartalmú (LPD), illetve a nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap), esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészített diétát (KA) tartó súlyos veseelégtelen betegek nem kielégítõ tápláltsági állapotára (subjective global assessment SGA) ható faktorokat vizsgálták. Az SGA kóros elváltozásainak prevalenciája magasabb volt LPD mellett, mint a ketosavdiéta esetén (45% vs. 7%, p<0,05). Ezek az eredmények igazolják azt a feltételezést, hogy a nagyon alacsony fehérjetartalmú, ketosavval kiegészített étrend mellett a tápláltsági állapot jobb lehet, mint az LPD diéta mellett, legalábbis súlyos veseelégtelen betegeknél. Ráadásul az SGA abnormalitások ugyanolyan GFR esetén magasabb szérum karbamid nitrogén és alacsonyabb szérum bikarbonát szinttel együtt fordultak elõ, azt sejtetve, hogy a metabolikus acidózis korrekciója, diétás befolyásolása az alultápláltság csökkentéséhez elengedhetetlen. 8, nem diabéteszes eredetû, súlyos krónikus veseelégtelenség (GFR < 15 ml/min) mellett vizsgálták a diéta hatását a vázizomzatra. 14 beteg a konvencionális alacsony fehérjetartalmú (0,6 g/kg/nap) (LPD), 14 növényi eredetû, nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap), esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészített (ketodiéta) étrendet fogyasztott. Az izmok állapotát 3, nem invazív teszttel vizsgálták: a) A mioelektromos fáradási jelenséget felszíni elekt-romiográfiás teszttel tanulmányozták. Ez a vezetési sebességet, az energia spektrum közepes frekven-ciáját és a miofibrillumok akciós potenciáljának 15 és 35 Hz ingerlés mellett észlelhetõ átlagos értékét mutatta. b) Az izom oxidativ stresszt aerob gyakorlatot követõ laktát meghatározással vizsgálták. c) Az alsó végtagok izomerejét izokinetikus gyakorlatokkal, két szögsebesség mellett (60 és 180 /sec) vizsgálták. Az eredmények kóros oxidációs anyagcserét és csökkent vezetési sebességet találtak, míg a felszíni elektromiográfiás adatok a szarkolemma változatlan ingerelhetõségérõl, normális miofibrillum méretekrõl és összetételrõl tanúskodnak diétával élõ krónikus veseelégtelen betegek vázizomzatában. A tanulmányozott paraméterek tekintetében az LPD és a ketodiéta csoport értékei között nem volt különbség. Összességében a tanulmány adatai alapján a ketodiétának nincsen káros hatása a vázizomzatra. Az alacsony fehérjetartalmú, növényi alapú diétának antiproteinúriás hatása is van. Az aminosavak és ketosavak ilymódon történõ adásának tehát nefrotikus betegek terápiájában is kifejezetten elõnyös hatásai lehetnek a tápláltsági állapotra, különösen azon diétás megszorítások esetén, ahol a fehérjebevitelt minõségében és mennyiségében is korlátozzák. Egy másik terápiás felhasználási lehetõség gondosan kiválasztott, motivált krónikus veseelégtelen betegeknél megvalósított kombinált diéta-dialízis gyógymód, mely heti egyszeri hemodialízist és nagyon alacsony fehérje és foszfát tartalmú, esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészített diétát jelent. Egy ilyen terápiával a tápláltság megõrzése biztosított, a reziduális vesefunkció és a vizeletmennyiség megmarad, a foszfát háztartás jól kézben tartható. Néhány kedvezõ pszichológiai, szociális és gazdasági hatással is számolhatunk. Ez a kombinált eljárás a dialízis megkezdésének egy kíméletes útja, csak bizonyos, jól kiválasztott és motivált betegek esetén, jól képzett szakemberek segítségével végezhetjük ott, ahol a feltételek adottak, illetve javasolt ezen feltételek megteremtése ott, ahol a dialízis lehetõsége hiányzik. A krónikus veseelégtelenség Mexikóban Rubén Darío Bonilla Aguirre, Guadalajara, Mexikó Mexikóban a krónikus veseelégtelenség csakúgy, mint világszerte igen nagy népegészségügyi probléma. Körülbelül 80.000 beteget dializálnak, és kb. 800.000 krónikus veseelégtelen beteg él dialízis nélkül. A végstádiumú veseelégtelenek (ESRD) ellátását 95%-ban a biztosítók fizetik (pl. IMSS, SSA, ISSSTE). A legmagasabbak a dialízis és a transzplantáció költségei (kb. 90%), Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 9
míg a forrásoknak csupán 10%-a jut a predialízis kezelésre. Mexikóban létezik egy, az IMSS által közölt nemzeti program a krónikus veseelégtelenség (CRF) nyilvántartására és kezelésére (beleértve a ketosav kiegészítést). A CRF leglényegesebb oka a hosszú ideig tartó diabétesz a CRF betegek több mint 60%-a diabéteszes nefropátiában szenved. A diabéteszes nefropátiás betegek predialízis kezelésének vizsgálata azt mutatta, hogy a nagyon alacsony (0,4 g/kg/nap) fehérjebevitel ketosavval kiegészítve (Ketosteril 1 tabl/8tskg/nap) (ketodiéta) számos metabolikus zavar javulását és a vesefunkcióra gyakorolt jótékony hatást eredményezett az alacsony (0,6 g/kg/nap) fehérjetartalmú diétához képest. A ketodiéta mellett a szérum lipid szintek (a trigliceridek és a koleszterin), a húgysav, a cukor és a foszfát szintek csökkentek, a szérum calcium és haemoglobin szint emelkedett. A ketosav-diéta mellett ráadásul a vesefunkciós értékek (kreatinin clearance alapján vizsgálva) változatlanok maradtak hozzávetõlegesen 4 hónapon keresztül, míg az alacsony fehérjetartalmú diéta mellett ugyanolyan idõszak alatt a kreatinin clearance 10 ml/min értékkel csökkent. törénõ kezelése számos elõnnyel jár: a vese-funkció változatlan marad, jobb közremûködést biztosít a beteg részérõl, és gazdasági szempontból a dialízishez és a transzplantációhoz viszonyítva olcsó gyógymód. Ugyanakkor további, magas szintû, tudományos, nagyobb számú betegen végzett vizsgálatra van szükség, hogy ennek a terápiának a hatását a betegség korai szakaszában is igazolni lehessen. A nap összefoglalása William Mitch, Atlanta, USA Néhány téma további kifejtést, illetve megvitatást igényel: a német probléma, a pénzügyi lehetõségek megteremtése minden beteg dialízisére, a ketosav terápia helyzete, az irányelvek és tanácsok szükségessége, a kívánatos kalóriabevitel meghatározása (különösen a nagyon alacsony fehérjebevitelû csoportban) és a ketosav terápia meglévõ bizonyítékainak tárgyalása. Cr Cl ml/min 60 50 40 30 0 10 0 HISTORIC ANALYSIS D i a l y s i s T r e a t m e n t 0 6 1 18 4 30 36 4 Months With Ketosteril Without Ketosteril - Mexikóban a következõ betegek részesülnek Keto steril terápiában: 1. Diabétesz mellitusz miatt bekövetkezett CRF. Más etiológiájú CRF 3. CRF és májelégtelenség 4. CRF gyerekeknél 5. vesetranszplantáltak, krónikus rejekció fázisban 6. dializált betegek, ha a predialízis fázisban Ketosteril -t kaptak Összefoglalva, a predializált betegek Ketosteril -lel kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú diétával Vita: Mitch: A fejlõdõ országokban a Ketosteril használatának legfõbb gátja az a következtetés, hogy a fehérjebevitel megszorítása nem lassította a vesefunkció romlásának az ütemét. A másik oka az, hogy a ketoacid terápiás betegek ellátása (betanítás, motiváció felkeltése, ellenõrzés) idõigényes, ezért az orvosok nem alkalmazzák. Aparicio: Fontos lépés lesz az orvosok meggyõzése arról, hogy az alacsony fehérjetartalmú diéta nem okoz alultápláltságot. Bonilla: Az összes fenti tanulmány metaanalízise segíthet ebben. Teplan: Meg kell határoznunk, hogy valójában ki is jogosult a ketosavak felírására. Lin: Egyéb esetekben további bizonyítékok kellenek a ketosavak hatásának bizonyítására, melyek a farmakodinámiás mechanizmusok magyarázatát is magukban foglalják. Cupisti: Meg kell ismernünk a ketosavak szérum foszfát szintre kifejtett speciális hatását. 10. Fresenius Kabi INFO VI./0. 004.
Draibe: Szükség van a krónikus veseelégtelenség kezelésével kapcsolatos, ketosavak al- kalmazását is magában foglaló irányelv kidolgozására. Vége az elsõ nap eseményeinek. A folytatást, a második nap elõadásait, vitáit a FK. INFO 1. számában olvashatják. A konferencia végén a résztvevõk a következõ nyilatkozatot fogadták el: A NEMZETKÖZI TANÁCSADÓ TESTÜLET KONSZENZUS NYILATKOZATA: 1. A ketosavval kiegészített fehérjeszegény étrend terápia a kezelési program részeként biztonságos, nem okoz alulápláltságot, és javíthatja azokat a metabolikus eltéréseket, melyek a veseelégtelenséggel kapcsolatosak, lassíthatja a progressziót és késlelteti az urémiás tünetek gyógyítása miatt szükségessé váló dialízist.. Az összes, gyógyításban résztvevõ orvos/dietetikus/táplálási szakember team munkája szükséges. 3. A ketosav kiegészítésû fehérjeszegény étrend költséghatékony terápiás lehetõség, és javíthatja a predialízis stádiumban lévõ betegek életminõségét. 4. A ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrenddel kapcsolatban a következõ nemzetközi irányelvek, javaslatok kerültek meghatározásra: ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend esetén a napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget, az optimális fehérjebevitel mennyisége 0,3-0,4 g/kg/nap a ketosavak (Ketosteril ) javasolt adagja 0,1 g/kg/ nap 35 kcal/kg/nap kalóriabevitel javasolt alacsony fehérjetartalmú (0,6 g fehérje/kg/nap) étrend javasolt 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance elérésekor, ketosav diéta javasolt, ha a kreatinin clearance havi romlása a 0,5 ml/min/1,73 m értéket meghaladja a ketosavakkal (Ketosteril ) kiegészített (nagyon) alacsony fehérjetatalmú diéta elsõ 3 hónapjában havonkénti kontrollvizsgálatok szükségesek, ezt követõen -3 havonta kell kontrollvizsgálatot végezni a következõ paraméterek kontrollvizsgálata szükséges: 4-órás gyûjtött vizelet karbamid nitrogén, testsúly, elektrolitszintek, calcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobin, lipid szintek, vércukor, transzferrin (csak az elején) alacsony fehérjetartalmú étrend mellett fontos a vitamin és vas kiegészítés a foszfátbevitel 5-7 mg/kg/nap körül legyen (maximum 500-800 mg/nap) a napi sóbevitel legyen 100 mmol nátriumklorid mennyiség körül, azt túlzottan ne haladja meg 5. A klinikai tanulmányok számára szükséges paraméterekben meg kell egyezni. Fresenius Kabi INFO VI./0. 004. 11.
ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS Survimed renal Vesebetegek speciális, banán ízû tápszere. Energiadús, alacsony fehérjetartalmú, csökkentett nátrium-, kálium- és foszfáttartalmú italpor. Ban ánturmix jellegû ita l készítés e: 1 tasak baná n ízû itap l o r (80 g) 00 m l víz A t asak tartalmát hideg vizzel, habverõvel kb. percig lassan kever jük. energia fehérje kálium foszfor nátriu m szénhidrát zsír 330 kcal 5, g 60 mg 4 mg 5 m g 69 m g 3,8 g Tar talmazza tov ábbá a szerveze t mûködéséhez nélkülözhetetlen vitaminokat és ásvá nyi anyagokat.