Javaslat. Az Orvosi rehabilitáció és fizikális medicina. Regionális Ellátási Modell Finanszírozási ajánlás

Javaslat Az Orvosi és fizikális medicina Regionális Ellátási Modell Finanszírozási ajánlás Készítette: RSZK, DEOEC ORFM Tanszék, ORFMMT és a RSZF közös szakmai bizottsága 2007 január Rehabilitációs Szakmai Kollégium elfogadta: 2007. január 17. RSZK: Rehabilitációs Szakmai Kollégium DEOEC ÁOK ORFM: Debreceni Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Centrum, Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék ORFMMT: Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága RSZF: Rehabilitációs SzakFelügyelet 1

Tartalomjegyzék oldal Bevezetés 3 I. Az orvosi magyarországi rendszerénnek jelenlegi helyzete 3 II. A struktúra változtatás szükségességének koncepciója 6 III. Regionális ellátó modell 7 Ellátási szintek definíciója 11 Ellátó egységek definíciója 14 Betegutak 16 Várólista 18 IV. Finanszírozás lehetséges módjai 19 V. Kapacitás 22 VI. Jogszabályi változtatásokra javaslat 23 VII. Humánerőforrás szükséglet 24 VIII. Szakemberek képzése 37 Mellékletek Egységes minimum feltételek 42 Javaslat szakképzési rendelet módosításához 45 Közös kincsünk a gyermek nemzeti gyermekegészségügyi Program VIII. cél Elemző tanulmány részletei 46 2

Az orvosi és fizikális medicina jövője Magyarországon Az orvosi jövőképe azon a víziónkon alapul, hogy az elkövetkező 20 évben a s orvoslás elnyeri a többi orvosi diszciplinával azonos elismertségét, rangját és beépül az orvosi tudatba, hogy a prevenció kuráció egysége alkotja a modern orvoslás teljességét. Az ezredforduló kezdetén számos új kihívással kell szembenéznünk, amelyek döntően befolyásolják tennivalóinkat és gondolkodásunkra rányomják bélyegüket. Az orvosi tekintetében sokféle probléma okoz nehézséget, ezek közül néhányat kiemelünk fontosságuk sorrendjében: - A szakma alulértékeltsége a klasszikus orvoslás más ágaihoz képest, ami paradox módon a iránti igény fokozódásával egyidejűleg nem változik olyan mértékben az elfogadás irányába, mint azt a növekvő igény alapján elvárhatnánk - Szűkösség a szakemberekben elsősorban az orvosi különböző területein szakorvosi képesítéssel rendelkező szakorvosok száma kevés - Az egyetemi tanszékek létesítésének elhúzódása az előbbi két probléma egyik gyökere és persze további nehézségek forrása is egyidejűleg. Ez a probléma oldódni látszik, miután a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centruma 2006 július 1-től Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszéket létesített. - Egyenetlen hozzáférés a szolgáltatásokhoz a regionális ellátó modell kiépítésének döccenőkkel nehezített késlekedése rányomja a bélyegét a lakosság s ellátására illetve annak esélyegyenlőtlenségére - Gyenge pénzügyi kondíciók a krónikus finanszírozás minden hátrányos következményével szembesülünk a fekvőbeteg ellátásban megfűszerezve azzal, hogy ál- s ágyakon krónikus vagy elfekvő szolgáltatásokat nyújtók kanyarítanak abból a zárt kasszából, amiből így még a lehetségesnél is kevesebb jut a valóban t végző osztályoknak A felsorolt problémákra a megoldás nem is lehet más, mint az egyes területeken összehangolt stratégia alapján lépésről-lépésre haladva a helyzet megváltoztatása a szakma igényei szerint. A jelen összeállítás elsődleges célja az, hogy a s orvoslás számra (egy) stratégiai tervet fogalmazzon meg a s ellátások szerkezeti átalakítása, a képzési potenciál növelése és az értéken történő finanszírozás összehangolt fejlesztése érdekében. Bemutatjuk az ellátás struktúrájára javasolt regionális modellt, a s orvoslás új minőségi kritérium rendszerét, az új szerkezettel összhangban lévő finanszírozási javaslatunkat, továbbá a humán erőforrás szükségletet és a hiányzó szakemberek pótlásának lehetséges ütemezését. I. A jelenlegi helyzet elemzése Az orvosi egyre meghatározóbb tevékenységi forma az egészségügyi ellátásokon belül. A prevenció gyógyítás gondozás természetesen egymásra épülő elemek, amelyek közül az utóbbi kettőre krónikus állapotok ill. egyes funkciók akadályozottsága esetében van szükség. Az orvosi azonban még keresi az identitását az ellátó rendszerben: az iránta való érdeklődés főként a fekvőbeteg ellátó intézmények részéről - elsősorban akkor nő meg feltűnően, ha a finanszírozásban ez előnyt 3

jelent. Tapasztalataink szerint sok a s osztályokon végzett, nak álcázott ápolási tevékenység. A s ellátás minőségi indikátoraként használt átlagos ápolási nap és átlagos halálozás összevetéséből az derül ki, hogy a belgyógyászati jellegű s osztályok átlagos ápolási ideje 30 napot meghaladja (mozgásszervi osztályoké 21,8 nap) és a halálozás jelentősen túllépi a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által elfogadhatónak ítélt értéket (két év átlagában 2,5 % alatt) (1. Táblázat). A mozgásszervi s osztályok többségében a halálozás ilyen szinten tartható, ezzel szemben a belgyógyászati s osztályokon esetenként 40-50%-os, vagyis inkább krónikus elfekvő és hospice keverékét tükrözi ez az ellátás, mintsem a t. 1. Táblázat: Betegforgalmi adatok az egyes t végző osztály típusokon Budapesten és az ország többi részében szakmacsoportonként * Szakmacsoport Átlagos ápolási idő Átlagos halálozás Budapest Megyék Budapest megyék Mozgásszervi 25,6 21 0,3 0,8 Belgyógyászati 33,8 27,1 12,8 6,3 Kardiológiai 17,4 0,9 Pumonológiai 23,4 4,2 Gyermek 25,2 2,2 Amint a táblázat adataiból kitűnik, a belgyógyászat kivételével a többi szakterületen 20-26 nap közötti az átlagos ápolási idő és kicsi a halálozás: 2,5% alatti a mozgásszervi, kardiológiai és gyermekosztályokon, ennél nagyobb a pulmonológiai osztályokon (legtöbb helyen onkológiai betegekkel is foglalkoznak). Ezzel szemben a fővárosi belgyógyászati osztályoké 12 %-ot meghaladó átlagú a megyékben ennek a fele. Másik alapvető probléma a nagymérvű területi egyenlőtlenségből adódik, ami erősen korlátozza a betegek egyenlő hozzáférési jogát a hoz. Az országban az első s ágyszám-robbanást megelőzően (90-es évek első fele) sem volt azonos a 10 ezer lakosra jutó s ágyak aránya: a 2886 ágy fele (1420) Budapesten, további 32%- a Dunántúlon elsősorban Nyugat-Dunántúlon helyezkedett el. A fejlesztések is főként e területeken zajlottak 2000-ig: a Közép-Dunántúlon 140-ről 1003-ra (közel nyolcszoros növekmény!), a többi dunántúli területen kétszeresére nőtt az ágyak száma. A legjobban a Dél- Alföld volt lemaradva, itt ötszörösére ugyan (98-ról 482-re) emelték az ágyak számát, de még így is a legutolsó a régiók sorában. Budapesten további 700 ágy létesült (ebből közel 500 belgyógyászati céljára). Ehhez a nagyarányú ágyszám fejlesztéshez néhány országos ellátási jogosultságú intézmény, mint Balatonfüred a kardiológiai és Hévíz a mozgásszervi terén, erőteljesen hozzájárult. A területi egyenetlenségeket a fejlesztések a későbbiek során sem tudták kiegyenlíteni (1. és 2. ábra) A területi egyenlőtlenség belső szerkezeti egyenlőtlenségeket is takar. Ez különösen azokban a megyékben feltűnő, ahol az ágyszám kiugróan nagy legtöbb, de nem minden esetben országos s profilok ottléte miatt. Jelenleg tehát egy torz s ellátó rendszert működtetünk, amelynek a legfőbb anomáliái az alábbiak: (1) A iránti szükséglet egyre nő, de a minimum feltételek és a progresszivitási szintek mégis kevés területen érvényesülnek; (2) A szolgáltatók működésének minőségi kontrollja és akkreditációja nem teljes; 4

(3) Területileg egyenetlen a s ágyak eloszlása, emiatt hosszú a várakozási idő és számos beteg nem, vagy későn kerül s kezelésre; (4) Nagy a s osztály mögé bújtatott, lényegében ápolási tevékenység aránya. Ennek főként az az oka, hogy kevés az ápolási és a krónikus ágyak száma az ország minden részében, ezért több kórház s ágyakon fekteti betegeit ezeken az osztályokon általában nincs valódi (pl. az osztályvezető főorvos nem s szakorvos, nincsenek egyéb diplomás szakemberek vagy / és hiányoznak a minimális tárgyi és építészeti feltételek); továbbá a meglévő kapacitás jelentős részén rendszeresen ismételt (karbantartó jellegű) ellátás folyik, illetve járóbetegként ellátható személyek részére biztosítanak fekvőbeteg ellátást. (5) Csak egyes területeken léteznek országosan egységes szakmai szabályok és a finanszírozás alapját jelentő szakmai irányelvek. Az ÁNTSZ-nek szakvéleményt kellene kérnie a szakfelügyelőktől a működési engedélyek kiadása előtt, és ezeket a véleményeket figyelembe kellene vennie az eddigi gyakorlat során ez az elv gyakorta sérült; (6) A nagyobb bevétel (a krónikus alapszorzónál jobb s szorzó) megszerzéséért lobby helyzet alakult ki. 1.ábra területi egyenetlenségek a ban (forrás: OORI Módszertani Osztály) 2500 2000 1500 1995 2000 2005 1000 500 0 D-Alf É-Alf É-Mo K-Mo K-Du Ny-Du D-Du 2. ábra A s ágyak megoszlása megyék szerint (2004 évi adat adatforrás: Compudoc) 10 000 lakosra jutó s fekvőbeteg ágyak száma, 2004. Compudoc Kkt, 2005 Jász-Nagykun- Szolnok 5,3 19,3 Gyôr-Moson-Sopron Komárom- 9,1 Esztergom 12,1 27,5 Vas Veszprém Fejér 21,3 Budapest 7,8 Nógrád Pest 8,1 Heves Borsod-Abaúj-Zemplén 14, 2 8,7 Szabolcs-Szatmár-Bereg 8,4 Hajdú-Bihar 4,8 Zala 23,0 7, 9 Somogy 9,0 Tolna 10,9 Bács-Kiskun 3,3 9,4 Csongrád Békés 6,0 3,0-6,0 7,0-10,0 11,0-20,0 21-11,4 Baranya Országos: 12,0 5

II. Orvosi rendszerében szükséges struktúra változtatás koncepciója Az egészségügy struktúra átalakításának egyik fő célterülete az aktív kórházi ágyak számának csökkentése és az ellátásoknak a krónikus jellegű ágyakra ill. a járóbeteg forgalomba törtnő átirányítása. Utóbbi azt sugallja, hogy egyes kórházak, vagy legalább is részeik krónikus ill. járóbeteg vagy nappali kórházi férőhelyekké alakítása előtt állnak.. Várhatóan tehát a az egyik potenciális célterülete az aktív ellátásból kiszoruló betegeknek. Igen nagy kérdés azonban, hogy milyen módon és milyen áron? Az Európai Unió bár egyes országokban az elnevezés ettől eltérő a fizikális és s medicina (Physical and Rehabilitation Medicine, PRM) névvel jelöli a szakterületet. Az UEMS PRM Szekciója közvetlenül kiadás előtt álló Fehér Könyvében a szakterületet az alábbiak szerint definiálja. A fizikális és s medicina önálló orvosi szakma, amely a fizikai és kognitív funkciók, a tevékenységek (beleértve a viselkedést), a részvétel (beleértve az életminőséget) fejlesztésével, és a személyes és környezeti tényezők módosításával foglalkozik. Felelős tehát a fogyatékosságot okozó egészségi állapotú, társbetegségekben szenvedő betegek prevenciójáért, diagnosztikájáért, kezeléséért és jának irányításáért, valamennyi életkorban... Az orvosi magas szinten történő művelésének számos kritikus területe van, amelyek tisztázása nélkül a fejlesztések hibás irányba mehetnek. A legfontosabbak az alábbiak: 1. Az egészségügyi ellátást s szemléletűvé kell alakítani 2. Az orvosi t, mint önálló szakterületet, a tartós ápolástól, az idősödő korosztály komplex ellátásától és a krónikus kórházi kezelést igénylők ellátását szolgáló programoktól elkülönítve szükséges fejleszteni. 3. Ki kell emelni az orvosi növekedő feladatköreit és komplexitását a lakosság öregedésével, és a munkaképességgel kapcsolatban. Az orvosi a kapcsolatát a foglalkoztatási, pedagógiai és a szociális eszköz-rendszerével és céljaival össze kell hangolni, az intézkedéseket egységes szemlélettel, lehetőleg közös nyelvezettel ami ideálisan az FNO-n alapul szükséges fejleszteni. 4. Az orvosi ban is van aktív ill. korai s ellátás, ami az intenzív kezelés befejezése után AZONNALI megkezdését jelenti elsősorban a (neuro)traumatológiai, az agyi vaszkuláris és a kardiovaszkuláris akút esemény után. Ennek feltételeit hatékonyan területi (régiós / megyei) centrumokhoz, aktív ellátási spektrummal rendelkező kórházi környezetben lehet megvalósítani. Emellett szükség van a programozható ill. ismételt felvételes ra, esetenként karbantartó kezelésre is. Utóbbi ellátások szervezhetők kisebb kórházak területén és a kistérségekben is. 5. A területén az ellátási egyenetlenségek nagyok. A járóbeteg kapacitás összességében elégtegen 6. Az orvosi finanszírozási szükséglete, különösen a korai intenzív é a progresszív ellátás magasabb szintjén meghaladja a jelenleg e célra rendelt pénzügyi keretet. Elsősorban a nagy szakember igény, továbbá a speciális ágyak, és különleges gyógyászati segédeszközök költsége jelentős. 7. Az orvosi s ellátó rendszer fejlesztésével egyidejűleg a hiányzó szakemberek orvosok, és más diplomás és szakdolgozók képzéséről gondoskodni szükséges. 8. Az orvosi hoz más orvosszakmai területekhez képest jelentősen nagyobb és speciális gyógyászati segédeszköz (GYSE) igény kapcsolódik. 6

III. A regionális modell lényegi elemei Az orvosi szerveződésének regionális modelljét ebben az évben már számos fórumon, Társaságunk rendezvényein és a Kórház c. szaklap hasábjain bemutattuk. A modell megalkotásával az volt a legfőbb célunk, hogy felhívjuk a figyelmet az országban jelenleg megtalálható ellátási egyenetlenségekre és a finanszírozási anomáliákra, amelyek elsősorban azokat a s intézményeket sújtják, amelyekben megfelelő minőségi szintű ellátást kaphatnak a legsúlyosabban sérült embertársaink is. A kívánatos működőképes regionális modellben az ellátások döntő többsége az alapellátási szinten realizálódik, amelynek ideális központja lehet a kistérségi ellátó központ amely a házi ápolási rendszerrel kapcsolatot tartva, annak tevékenységét segítve és kiegészítve nyújt ellátást járóbeteg (részben nappali kórházi jellegű) formában a kistérségi központ(ok)ban ill. a betegek lakásán (I. szint). A kistérséget tartjuk a minőségében elfogadható szinten működtethető legkisebb olyan egységnek, amelyben a team munka megvalósulhat (4-8 különböző képzettségű szakember együttes tevékenysége). Ezen szolgáltatók ideálisan rendelőintézeti laboratóriumi és radiológiai alapvizsgálatokkal, esetleg sürgősségi ellátással kiegészítve kiváló ellátási központok lehetnek az adott területen élők számára. A kistérségekben dolgozó s team-ek szoros kapcsolatot tudnak tartani a lakóhelyközeli ellátást nyújtó házi betegápolási szolgálatokkal, amelyek révén egyes terápiás ellátások a beteg lakóhelyén is szolgáltathatók. A modellben a második szintet (II.a. és II.b. szint) a működő és valóban val foglalkozó s osztályok és s szakkórházak képviselik. A mozgásszervi terén van leginkább kiépitve ez a rendszer, azonban a területi egyenetlenségek igen jelentősek e tekintetben is. Végül a legmagasabb ellátási szintet (III.szint.) az országos val foglalkozó intézetek és a centrumok képviselik. A tertiary care intézmények, vagyis a progresszivitás legmagasabb szintjét képviselő ellátók felelősek elsősorban a szakorvosok képzésének irányításáért és a módszertanának fejlesztésért is. A modellt bemutató ábrákon az aktív korai és a programozott és az ellátási szintek viszonyát (3. ábra) és a nak a nemzeti egészségügyi programokhoz kapcsolódását szemlélteti a 4. ábra. 3. ábra. Az orvosi modellje progresszivitási szintek és az ellátás típusa Progresszív ellátás az orvosi ban Mozgásszervi, neurológiai, pulmonológiai III. III. II.b. II.b... II.a. I. I. Aktív-korai Fekvőbeteg Programozott Járóbeteg Kardiológiai, gyermek, pszichiátriai III. II. I. 7

4. ábra. Az orvosi kapcsolata a nemzeti egészségügyi programokhoz Magyarországon elfogadott nemzeti egészségügyi és kapcsolódó programok Szív-érrendszeri betegségek Nemzeti programja Nemzeti rákellenes program Időskorúak ellátása Orvosi Közös kincsünk a gyermek Nemzeti gyermekegészségügyi program Nemzeti pólusprogram Kapcsolódó Szakmai programok Mozgásszervi nemzeti program Az orvosi átfogó programja szorosan kapcsolódik a négy Nemzeti program mindegyikéhez: A szív érrendszeri programban és a nemzeti rákellenes programban nem szerepel önálló fejezetként, a Közös kincsünk a gyermek nemzeti gyermekegészségügyi programban és a mozgásszervi programban azonban igen (ld. Később). A közös jellegzetessége az orvosi nak, amely minden profilra egyaránt igaz, az a funkcionális diagnosztikai és a funkciók javítását célzó multidiszciplináris megközelítés. További közös jellemző, hogy az orvosi rehabilitácó egy komplex s tevékenység egyik területe. Egyetlen s profilban sem nélkülözhetők a többi s terület, mint pedagógiai, foglalkoztatási és szociális. Az egészségügyi törvény megfogalmazásában: A olyan szervezett segítség, amit a társadalom nyújt az egészségében, testi vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított, vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben. (Eü.tv. 100. ). Ugyanakkor minden orvosi s profilnak vannak sajátosságai, amelyek szakmai és módszertani jellegűek (a funkcionális vizsgálatokra és terápiás programokra egyaránt érvényes), ebből adódóan a szakképzés során elsajátítandó ismeretek egy része is eltérő, továbbá az egyes szakterületek belső költség struktúrája is különbözik. Az egyes betegségek s ellátási költségigényüket illetően sávokba rangsorolhatók, ami a finanszírozási rendszer differenciálását teszi lehetővé (ld. a finanszírozást leíró részt). Az orvosi egységes szakmai elveken nyugvó önálló diszciplina, azonban speciális profilokra osztható, amelyek egy-egy jellegzetes funkciózavar csoporthoz kötődnek ill. életkori sajátosságokat fejeznek ki. (2. Táblázat) 8

2. táblázat. Rehabilitációs Profilok meghatározása Fő s Fő profilhoz tartozó jellemző profilok funkciózavarok megnevezése 1.OR- Mozgásszervi 2. OR- Gyermek 3. OR- Kardiológiai 4. OR- Pulmonológiai 5. OR- Pszichiátriai 6. Egyéb: döntően belgyógyászati jellegű betegségekben szükséges idegrendszeri károsodások belgyógyászati betegségek okozta mozgásszervi funkciózavarok, amputáció, reumatológiai, ortopédiai betegségek baleseti sérülések idegrendszeri károsodások belgyógyászati betegségek okozta mozgásszervi funkciózavarok, amputáció, reumatológiai, ortopédiai betegségek baleseti sérülések Felnőtt / gyermek és ifjúság psz rehab addiktológia Osztály / szakkórház vezető szakképesítése korábbi rendszer szerint Alapszakma +MSZR Új szerint rendszer FMRO / ORMSZ Gyermek + MSZR FMRO + gyermek / ORGYR Kardiol + FMRO + kardiol / Képesítő vizsga ORKR (MSZR) Pulmon + MSZR FMRO + pulmon / ORPR Pszichiátria+ Képesítő vizsga Pszicihiátriai rehab stomakezelés, rövidbél szindróma Alapsz+MSZR FMRO (+gastroent /belgy) időskorra jellemző Alapsz+MSZR FMRO (+ geriátr funkciózavarok /belgy) Krónikus fájdalom szindroma Alapsz+?? FMRO (+belgy bármilyen szervi funkciózavarhoz kötötten /neurol/nőgyógy, stb.) Onkológiai betegekséghez kötődő funkciózavarok Krónikus dializált és transplantált személyek funkciózavarainak ja Nem volt FMRO (+onkol +alapszakma) Nem volt FMRO (+alapszakma) Jelmagyarázat: MSZR: mozgásszervi s szakképesítés (ráépített szakvizsga, minden s területre jogosító (gyermek, kardiol, pulmon és pszich esetén a releváns alapképzettségre szükség volt eddig is!) FMRO: fizikális medicina és s orvoslás (alap és ráépített szakképesítés a rezidensi rendszerben, 1999- től létezik, eddig még nincs végzett szakorvos) minden orvosi s területre jogosít alapszakmák megkívánhatók pl. gyermek, kardiol, pulmonológoia a mozgásszervi jellegűeknél nem feltétlenül ORGYR: orvosi gyermek területén ORKR: orvosi kardiológiai területén ORPR: orvosi pulmonológiai területén 9

A régiós modell fontos jellemzője, hogy az országban jelenleg fellelhető és az ezután létesítendő s ellátók esetében egységes elveken alapuló szolgáltatási, felvételi és minőségi kritériumokat határoz meg, továbbá az ellátási kompetenciákat is leírja, valamint szabályozza a betegutakat és a várólistára kerülést (ld. alább). A modell fontos eleme a progresszivitás megjelenítése, amelyhez kompetenciák és finanszírozási következmények is tartoznak. A 3. táblázatban ezek a szempontok vannak összefoglalva. 3. Táblázat. Rehabilitációs osztályok ellátási kompetenciái Szempont Regionális s Rehabilitációs Rehabilitációs központ / országos szakkórház osztály s intézet Rehabilitációs 3 vagy több (országos: 1 2-3 1 profilok száma Profilnak megfelelő aktív ellátás is lehet) Intézményen belül ajánlott Ajánlott Intenzív osztály Intézményen belül ajánlott Elérhető (profil szerint) Felvevő terület Országos /nagyrégiós Régiós (subspecialitás terén lehet nagyrégiós vagy országos is) Rehabilitációs tevékenység Ellátási szint Ambuláns tevékenység Képzési kötelezettség Nagyrészt korai aktív Aktív / programozott legalább 80%-ban 50-50% Ágyak többsége III. szintű Ágyak többsége II.b. szintű, de subspecialitásban lehet III. is Konzultatív, speciális Speciális szakambulanciák szakrendelések Képzőhely profil szerint Képzőhely profil szerint Ajánlott Nem szükséges Általában megyei, városi, főv-ban kerületi (subspec. terén lehet régiós) Nagyrészt programozott Ágyak nagy része II.a. szintű, de subspec. lehet II.b. is, ha a feltételek megvannak Rehabilitációs szakrendelés Ajánlott A régiós modell egyes elemeinek részletes leírását az alábbiakban adjuk közre. Kifejtésre kerül az ellátási szintek kritérium rendszere, továbbá a 3. táblázatban használt intézmény típusok definiálása. Le vannak írva a betegutakra és a várólistára vonatkozó javaslataink is. A rendszer egységes felépítése képezi a finanszírozásra tett javaslat alapját is. A kapacitások behatárolása szakmánként szükséges lesz, éppen úgy, mint a szakmai minimum feltételek profil szerint eltérő sajátosságainak kifejtése. A jelen összeállításban a minimum feltételekre vonatkozó általános szabályokat összefoglaltuk az egyes ellátási szintek szerint bontva. Miután egy-egy intézmény típusban többszintű ellátási forma is előfordulhat (egy-egy subspecialitásban, vagy s profilban) ezért többféle ellátási kritérium is jelen lehet egyidejűleg. Pl. működhet egy s szakkórházon belül kardiológiai s osztály (II.b. szinten) és mozgásszervi s osztály II.a. szinten. Országos intézeten belül is lehetnek egyetlen profilhoz tartozóan III és II.b. szintű ágyak, aktív és programozható s ellátást végző egységek. Az egyes profilhoz tartozó szakterületeknek dönteniük kell arról, hogy az adott profilon belül országosan összesen hány korai aktív és hány programozott ágyra van szükség és azt az intézményeik között hogyan javasolják megosztani figyelembe véve a régiós elveket. 10

A. Rehabilitációs ellátási szintek és ellátási struktúra meghatározása I. Rehabilitációs ellátási szintek kritériumai I. szint: ALAPSZINTŰ ELLÁTÁS Kistérségi ellátás ill. ehhez kapcsolható az alapellátó szolgáltatások a team munka megtartása mellett. A s ellátás gerincét ez kell képezze. o Mivel foglalkozhat? Programozható bármilyen betegségben beállított program esetén, kivéve azokat az eseteket, amelyekre ismételt s szükséglet esetén is csak a III vagy II. szintek vállalkozhatnak valamilyen speciális ok miatt, amit a zárójelentésen fel kell pontosan tüntetni a primer rehabilitáló intézménynek. o Milyen típusú SZOLGÁLTATÁST nyújthat? Ami járóbeteg ill. nappali kórházi* körülmények között (utóbbira akkor van lehetőség, ha a kistérségi központ városi kórházhoz kapcsoltan működik) biztonsággal végezhető a kompetencia szintek, személyi feltételek figyelembe vételével. o Területi ellátási kötelezettség: a természetes földrajzi környezetben, kistérségben, községben, városban, szerződésben rögzíti az ellátást működtető és a helyi önkormányzat. o Milyen feltételekkel? A térségi ellátóban a team-et a háziorvos irányítja, aki a beteget - amennyiben s ismeretekkel nem rendelkezik - s szakrendelésre beutalja* és ily módon konzíliumot vesz igénybe. A háziorvosi képzésbe szükséges beépíteni a minimális s ismereteket. A már működő praxisokban dolgozó HO-ok számára E- alapú oktató program készítése szükséges, amelyből a nélkülözhetetlen ismereteket megszerezhetik (türelmi időt szükséges adni!) Gyógytornász, ergoterápiás aszisztens vagy ergoterápeuta (2008 dec végéig gyógypedagógus vagy gyógyfoglalkoztató is lehet), fizioterápiás asszisztens, valamint dietetikus rendelkezésre áll, pszichológus, logopédus és szociális munkatárs szükség esetén elérhető kell legyen. A jelenlegi rendszerben a házi betegápolási szolgálat áll ehhez a formához a legközelebb, a jövőben azonban a kistérségi járóbeteg központokban javasoljuk a szolgáltatás nyújtását. A minimális team létszáma 4 fő teljes munkaidőre vetítve, akik egyidejűleg maximum 24 beteggel foglalkozhatnak ambuláns vagy nappali ellátó rendszerben. A terápeuta / beteg arány: 1:6. Az ellátásokban legalább minden rehabilitált személynek heti rendszerességgel, a számára legszükségesebb ellátást egyéni foglalkozás formájában kell biztosítani összesen heti 90 percben egy ülésben vagy két részben. A többi ellátás lehet csoportos is, összes időráfordítás heti 150 perc minimálisan és 210 perc maximálisan. (Az ellátást lehetőleg közösségi területen kell nyújtani, amennyiben a beteg oda el tud jutni ill. oda szállítása megoldható. Ellenkező esetben a lakásán történik az ellátás, a rendszeres szakorvosi ellenőrzés azonban a rendelőben járóképtelen beteg esetében a lakáson. Rehabilitációs szakorvos rendeli el az ellátást. Az ellátás tartama időben korlátozva van. Célszerűen kúraszerű ellátásokat kell nyújtani, amelyekben meghatározott céllal történik egy programcsomag tartalmának megfelelő s ellátás. Az összesen 15 órát magába foglaló kúra (4,5-6 hét tartam) végeztével, az 11

állapotváltozásokat dokumentálni szükséges a FIM, a Barthel skálák gyermekek esetében: We-FIM, I illetve az alkalmazott speciális terápiáknak megfelelő mérőmódszer (pl. az FNO gyermekek esetében: az FNO-GY) segítségével. Ismételt kúra elrendeléséhez s szakorvosi ellenőrzésen született funkcionális cél megjelölésével ellátott javaslat szükséges. Minimális felszerelést a rendeletben szabályozott minimum feltételek szerint kell biztosítani. * Jelenleg ezekre nincs lehetőség, mivel jogszabály nem teszi lehetővé- az ellátások modernizálása szükségessé teszi s jogszabályi módosítást! II,. SZINT: FEKVŐ ÉS JÁRÓBETEG TÉRSÉGI / MEGYEI / REGIONÁLIS ELLÁTÁS II.a.. szint: Elsősorban területi megosztásban profilírozott fekvőbeteg és területi ellátási kötelezettségű járóbeteg szakellátást végeznek. Elsősorban városi, fővárosi, megyei kórházak s osztályainak tevékenységéhez illeszthető. o Mivel foglalkozhat? Programozható val bármilyen betegségben, aktív val olyan s profil(ok)ban, amely(ek)re a feltételek adva vannak. Nem foglalkozhat olyan esetek ellátásával, amelyekre ismételt s szükséglet esetén is csak a III vagy II. b. szinten vállalkozhatnak valamilyen speciális ok miatt, amit a zárójelentésen fel kell pontosan tüntetni a primer rehabilitáló intézménynek. o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján a kompetencia szintek figyelembe vételével. A járóbeteg ellátásban szakrendelést működtethet o Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a kórházhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van o Milyen feltételekkel? A s osztályt csak s szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint. Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több. II.b. szint: Elsősorban területi megosztásban profilírozott s fekvőbeteg és területi ellátási kötelezettségű járóbeteg szakellátást végeznek. A s szakkórházak, nagyobb megyei / fővárosi kórházi s osztályok és a III. szint feltételeivel nem vagy nem minden profilban rendelkező országos intézetek tevékenységébe illeszthető. Mivel foglalkozhat? Aktív és programozható val bármilyen betegségben, amire a feltételek fekvő- és járóbeteg ellátás szintjén megvannak. o Nem foglalkozhat olyan esetek ellátásával, amelyekre csak a III. szintű intézményben vállalkozhatnak a centrumok kijelölése folytán o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján. 12

o o o o Amennyiben gyermekekkel (is) foglalkozik, gyermekgyógyász munkatárs kell legyen az ellátó team-ben. A járóbeteg ellátásban szakrendelést vagy speciális rendelést működtethet Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a kórházhoz / szakkórházhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van. Amennyiben II.b. szinten valamely betegségre nézve a III. szinttel azonos kompetenciája van, köteles az ilyen betegeket az erre a betegségre kijelölt teljes területről felvenni. Képzési lehetőség: részjogú képzőhelyként célszerű akkreditáltatni a területileg illetékes orvosi egyetem által, hogy részt vehessen a szakorvosok képzésében fegyelembe véve az ellátottak szakmai összetételét, a számát és a team összetételét. Milyen feltételekkel? A s osztályt csak s szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Az osztályon minimálisan két s szakorvos dolgozik. Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több. Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint. III. szint: Fő feladata a korai intenzív végzése területi (regionális vagy nagyrégiós) és progresszivitási ellátási kötelezettséggel. Országos hatókörű s intézményekben és regionális s központokban speciális s programokra szakosodott ambulanciákkal együtt működtethető. Ezek a központok felelősek egy vagy több régió szakorvos-képzési programjaiért is. Elsősorban területi megosztásban profilírozott fekvőbeteg és speciális konzultációs járóbeteg rendelést végeznek. o Mivel foglalkozhat? Elsősorban korai aktív val (az ágyak 80%-án aktív korai végzése), de programozható val is bármilyen betegségben amire a feltételek fekvő- és járóbeteg ellátás szintjén megvannak. Amennyiben az aktív ellátásra nincs várólistán lévő betegük a programozható ellátás aránya nőhet. Nem minden III. szintű centrum végezhet súlyos központi idegrendszeri sérült ellátást a neurológiai ellátásokon belül, csak az erre akkreditált és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által javasolt centrumok. o Milyen típusú szolgáltatást nyújthat? Ami fekvőbeteg ill. nappali kórházi és járóbeteg körülmények között biztonsággal végezhető a meglévő adottságok alapján. o Amennyiben agysérültekkel is foglalkozik, gégész vagy bronchológus, urológus és szemész, amennyi gerincvelő sérültekkel is foglalkozik urológus, plasztikai sebész, gégész (vagy bronchológus) állandó konzíliárius szükséges. Ha gyermekekkel (is) foglalkozik, gyermekgyógyász munkatárs kell legyen az ellátó team-ben. A járóbeteg ellátásban szakrendelést vagy speciális rendelést működtethet o Területi kötelezettség: a járó és fekvőbeteg ellátásban az általa vállalt betegségcsoportokban a centrumhoz tartozó területre ellátási kötelezettsége van. Ez általában minimálisan egy régiót érint, de vonatkozhat más földrajzi elhelyezkedésre (iker-régiós, nagyrégiós vagy országos) is. Köteles a 13

o o rehabilitálható súlyos betegeket az erre a betegségre kijelölt teljes területről felvenni, vagy előjegyzésbe ill. sze. várólistára venni. Képzési kötelezettség: kompetencia területén teljes jogú képzőhelyként akkredtálva kell legyen a területileg illetékes orvosi egyetem által és folyamatosan részt kell vegyen a rezidensi és egyéb szakorvosi képzésben. Milyen feltételekkel? A s osztályt csak s szakorvos vezetheti, aki a team-et is irányítja. Az osztályon minimálisan két s szakorvos dolgozik. Az egy egységként (egy team) kezelt ágyszám nem lehet 50 ágynál több. Személyi feltételek a továbbiakban a rendeletekben megadott feltételek szerint. B. Az ellátó egységek definíciója 1. Rehabilitációs osztály: Alapelv: Biztosított minimum feltétel (A jelenleg működő, valódi s osztályok nagyrészt ezt a szintet teljesítik, - a feltételrendszer azonban átdolgozásra szorul!!. II.a. szintű besorolás programozott és kisebb arányban aktív val foglalkozhatnak (a feltételek meglétéhez kötötten) 2. Rehabilitációs szakkórház Alapelv: Legalább két, de inkább három eltérő profilú s osztály önálló kórházi keretek között, profil(ok)nak megfelelő s szolgáltatásokkal. Minimálisan egy aktív betegellátó osztály (leginkább belgyógyászat reumatológia, aktiv pulmonológia,stb) működtetése ajánlott a szakkórházban. Elsősorban a személyi és tárgyi feltételek viszonylag bőséges rendelkezésre állása és a profilokon belül azok közös kihasználása indokolja a magasabb finanszírozást, ami mérsékeltebb, mint a centrumban és az országos intézetekben, de a működtetési költségeket fedezi (a finanszírozási előny a betegösszetételből adódhat elsősorban ld. finanszírozás fejezet). Elsősorban a már jól működő szakkórházak működési költségeit lehet ennek a szintnek a megfelelő finanszírozással biztosítani és ezáltal dinamikus fejlődésüket segíteni. A feltételek a programozott s ellátásnak kedveznek, de nem zárható ki a korai aktív végzése sem, ha ennek feltételei megvannak (azonos profilban aktív osztály, intenzív osztály, stb.) a szükségletektől függően legalább az ágyak 50%-án a korai aktív t végez. II.b. szintű besorolás illeszkedik ide 14

3.a. Regionális s centrum: Alapelv: A szakterület szerint szükséges teljes s team rendelkezésre állása biztosítva van. peciális s diagnosztikára képesek. Pl. urodinamikia vizsgálat, intravesicalis elektrotherapia, stb. Speciális eszközökkel rendelkeznek, pl. intrathecalis gyógyszeradagoló pumpa programozása Speciális szakembert/eszközöket igénylő s programot tudnak biztosítani Speciális funkciójavító műtétekre képesek (pl. kézműtét, tenotomiák, heterotrop ossificatio, tracheastenosis csonkkorrekció, plasztikai műtét, Pace-maker implantatio, stb.). Itt történhet a regionális neuro (koponyaagy sérültek, gerincvelősérültek), a szívműtéten átesett betegek korai ja, stb. Az aktív diagnosztikai és terápiás szükséglet s profilonként eltérő, ezt külön meg kell a nagyobb szakterületeknek meghatározniuk, Az intézményben több s osztály működik (ld. fő profilok) Az ilyen centrumokban a választott profilban nyújtandó speciális szolgáltatásokhoz szükséges aktív osztály (ok) működtetése ajánlott, de elérhetősége szükséges. A tevékenység zöme III. szintű ágyakon történik, ezek minimum feltételeit szükséges teljesíteni. Fő profilok egy része (subspecialitása) lehet II b. szintű ellátás is. A feltételek a korai aktiv nak kedveznek elvárható, hogy ezen intézmények elsősorban és döntően korai aktív t végezzenek és a progresszivitás elve szerint a súlyos, de rehabilitálható betegeket átvegyék a vonzáskörzetből szükség szerint más régiókból, ugyanakkor finanszírozási szorzójuk a legmagasabb, és ez nemcsak a neuros osztályokon magas, hanem minden osztályon, amennyiben a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által meghatározott kritérium rendszernek megfelelnek. 3.b. Rehabilitációs országos intézet: Alapelv: Mint előbb, az alábbi eltéréssel: Egy profilú is lehet, országos felvételi körrel és kapcsolódhat egy nagyrégiós cenmtrumhoz szakmai együttműködéssel.. A feltételek azonosak. Subspecialitásokra vonatkozóan lehet II.b. szintű ellátást is nyújtani. C. Betegutak a s ellátás igénybe vételéhez Alapelv Rehabilitációs osztályra beteg előzetes s szakorvosi konzíliumot követően kerülhet. A konzílium lehetőleg személyesen történjen, a beteg vizsgálatával (aktív osztályról történő átadás szándéka esetén ágy mellett, területről történő beutalás esetén s szakambulancián vagy szakorvosi rendelésen történő vizsgálat alapján) vagy ennek lehetetlensége esetén telefonon (osztályról nagyobb távolságba történő átadás szükségessége esetén) és írásos dokumentumok megküldésével. Rehabilitációs osztályra ill. s programba kerülés előfeltétele a beteg rehabilitálhatósága. Az osztályon az ellátás feltételei biztosítva vannak és van üres ágy Vannak elsőbbségi szempontok: a korai aktív szükségessége, olyan szövődmények megjelenése, amelyek a t sürgőssé teszik ill. olyan 15

állapotromlás veszélyének a fennállása, ami miatt a késlekedés lényeges funkcióvesztést okoz. A súlyos, de rehabilitálható állapotban lévő betegek felvételére korai aktív ra az ágyszámok ismerében előre meghatározott ágy-kontingenst kell rendelni, amelyhez a speciális feltételeket (személyi és tárgyi) megfelelő finanszírozás mellett szükséges biztosítani. A beutalás lehetőségét az érvényben lévő jogszabály módosításával ki kell terjeszteni az alapellátás orvosaira is. Csak így várható el, hogy ez az ellátási szint is felvállalja a végzését.! Aktív korai 1./ Aktív osztályról, ill. szakellátásból beutalás: elsődlegesen a területileg illetékes és a beteg állapotának megfelelő szintű, távolságban a legközelebbi ellátó. Amennyiben kizárólag III. szintű s centrumban ellátható s probléma áll fönn (pl. koponyaagysérülés, gerincagy-sérülés), azonnal a megfelelő centrumba irányítandó minden esetben előzetes konzíliumot követően. 2./ Amennyiben az állapota által indokolt szintű, az aktív osztályhoz legközelebb található ellátóban várólistára kerülne, meg kell kísérelni a régión belül más, hasonló profilú intézményében az elhelyezést, a megyei s szakfőorvost erről értesíteni kell. A várólistát lehetőleg kerülni szükséges. 3./ A régión kívüli s ellátók igénybe vételére akkor kerül sor, ha: 3.1. várólista elkerülése csak így lehetséges 3.2. a beteg körülményei indokolják (pl. egyetlen közeli hozzátartozó aki látogatni tudja másik régióban él) 3.3. olyan s kezelést kíván meg az állapota, ami a régión belül nincs kialakítva 3.4. Iker-régiós vagy egyéb régióközi szerződés alapján az adott ellátás más régióban történik 4./ Kibocsátás az aktív korai időszakából: 4.1. Az aktív t végző osztály zárójelentésében nyilatkozik a tényről, hogy az aktív az elbocsátáskor befejeződött vagy szünetel, továbbá, hogy milyen szinten igényli a beteg a s program folytatását (aktív továbbra, hol, ill. programozható és milyen szinten). Az aktív időszakát maximálni szükséges jellemző betegcsoportokban külön-külön és ezt jogszabályban rögzíteni is célszerű. A programozható 1./ Beutalás: s első ellátó osztályról közvetlenül, vagy szak- ill. alapellátásból s konzíliumot követően. A primér s ellátó által megszabott ellátási szintet respektálni szükséges. Alapellátási és II.a. ellátási kompetencia!! 2./ Várólista a programozott esetében természetes általában előjegyzéssel lehet a rendszerbe kerülni. A prioritási szempontok a Rehabilitációs Szakmai Kollégium állásfoglalásában találhatók (2006. szept 22-i) 3./ Területen kívüli ellátás igénybe vétele: 3.1. a beteg problémája ezt indokolja (pl. programozható speciális gyógyvízhez vagy klímahelyhez kötött ami a térségben nincs) és amennyiben a szóban forgó ellátási szükséglet valóban a t igényli, és nem karbantartó kúráról van szó. 16

Az ilyen gyógyhelyek és s kezelések indikációs körét külön rendeletben szükséges szabályozni. 3.2. a beteg körülményei indokolják (pl. egyetlen közeli hozzátartozó aki látogatni tudja másik régióban él) 3.3. olyan s kezelést kíván meg az állapota, ami a régión belül nincs kialakítva 3.4. Iker-régiós vagy egyéb régióközi szerződés alapján az adott ellátás más régióban történik 4./ Kibocsátás a programozható ból: 4.1. A során elért eredmények összegzése, a további szükségességének meghatározása (ellátási szint, előre látható tartam, kezdési időszak). 4.2. A befejeztével a dokumentálható állapotjavulás híján (progresszív betegség, funkciózavar) az állapotot megtartó s ellátások éves tartamának becslése. D. Várólista A Rehabilitációs Szakmai Kollégium ad hoc bizottsága a kizárólag várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló 61/ 2003. Rendelethez az alábbi javaslatokat teszi (2006.szept.22) A Rehabilitációs Szakmai Kollégium a korai s ellátás nyújtásához várólista felállítását csak akkor tartja indokoltnak, ha a s kapacitás nem teszi lehetővé a rehabilitálható beteg várakozás nélküli átvételét az aktív osztályokról. A s várólista felállításának és korrekt vezetésének alapfeltétele a Kollégium véleménye szerint az, hogy a s osztálynak legyen, leirt felvételi kritériumrendszere. A s osztályra történő felvételhez, vagy várólistára kerüléshez alapfeltétel, hogy a beteg rehabilitálható legyen. A rehabilitálhatóság kritériumai a szerint alakulnak, hogy mely fogyatékosság miatt szorul a beteg ra (kardiológiai, mozgásszervi pszichiátriai stb.) A rehabilitálhatóságot a felvevő s osztály szakorvosa állapítja meg. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium a betegfelvétel során alkalmazandó prioritások megállapításához és a s osztályok várólistáinak felállításához az alábbi javaslatot teszi: - Elsősorban azok a betegek, kell s osztályra, kerüljenek, akik rehabilitálható állapotban vannak, a felvevő osztály profiljának megfelelő fogyatékosságot eredményező megbetegedés- baleset után korai, primer ra szorulnak, a felvevő osztály feltételrendszere a beteg-fogyatékos biztonságos és hatékony ját lehetővé teszi. Jó, ha ezek a betegek várólistától függetlenül kerülnek felvételre. Amennyiben a megkezdett korai s kezelés megszakítására kerül sor (interkurrens betegség akut ellátási szükséglete vagy adaptációs szabadság), a folytatására történő visszavétel esetén, a beteg soron kívül veendő vissza - Másodsorban veendők fel azok a fogyatékos emberek,, akik krónikus progresszív betegségük akut shubja után vagy meglévő fogyatékosság szövődménye miatt funkcionális állapotuk rosszabbodása miatt szorulnak ra 17

- Harmadsorban kerüljenek felvételre azok a fogyatékos emberek,, akik késői, programozható jától regisztrálható funkciójavulás várható - Negyedsorban kerüljenek felvételre azok a fogyatékos emberek,, akik s programjának a célja az önállóság, vagy/és a funkcionális teljesítőképesség szinten tartása A várólistáról való törlés feltétele: - A felvételt kezdeményező szakorvos állapotváltozásra vonatkozó jelzése (gyógyulás, rosszabbodás, más osztályon történő elhelyezés) - A fogyatékos ember felvételre vonatkozó lemondása - A várólistán szereplő fogyatékosok xxx hónapon túli várakoztatása esetén a beteg állapotát s szakorvos felül kell, vizsgálja. A Bizottság ennek alapján dönthet a várólistáról történő törlésről. várólistáról 18

IV. Finanszírozás A. Jelen helyzet értékelése A 2006 július 1-től érvényben lévő szorzók nem alkalmasak a valódi s tevékenység ellentételezésére. Az 1,2-es szorzó 4900 Ft-os alapdíjjal 5880 Ft-os napi térítést biztosít, ami azonos a krónikus ellátásra fizetett napi díjjal egyáltalán nem alkalmas a költségeinek fedezésére. Ennek kapcsán ezt a szorzót nem tekintjük s szorzónak. Az 1,5 (mintegy 2400 ágy van ezzel finanszírozva jelenleg) és a 3,3 szorzó (300 ágy van ezzel ellentételezve) értéke 5300 Ft napidíj alapján 7950 Ft. ill. 17490 Ft. Az utóbbi minimálisan több mint a korábbi volt, azonban a valódi t végző osztályok zömének finanszírozására szolgáló 7950 Ft-os napidíj közel 800 Ft-tal kevesebb, mint előzőleg érvényes térítés, noha a korábbi sem volt elegendő és közben a költségek is nőttek. B. Javasolt változtatás alapelve: A finanszírozási javaslatunk a JELENLEGI feltételrendszerre épül és átmeneti megoldásnak szánjuk az HRCS típusú, vagyis a beteghez ill. a funkcionális állapotsúlyossághoz kötött finanszírozás feltételeinek megteremtéséig. Éppen a jelentős s ágykapacitás bővülés miatt sürgető a jelenleginél differenciáltabb, a valós költségekkel arányos finanszírozás bevezetése. A fentiek alapján az orvosi finanszírozása leghatékonyabban a HBCS rendszerhez hasonló, protokollok és azok költségei alapján meghatározott Homogén Rehabilitációs Csoport (HRCS) formában történhet fekvő betegeknél. Egy jól kézben tartott hatékony munkavégzéssel ez a rendszer viszonylag rövid idő alatt bevezethető. A 14.500 s ágyra vonatkozó kormányzati elképzelés akkor tartható, ha lehetőség van differenciált finanszírozásra, amely a korai aktív költségeit kiemelten elismeri. A programozott t nyújtó intézmények és az új szolgáltatók esetében ehhez képest szerényebb, de a költségeket fedező finanszírozást javaslunk. A jelenlegi helyzetben 2007 április 1-től az új rendszer életbe lépéséig a s alapdíj emelését javasoljuk, éspedig: 1. 5300 Ft-os alapdíja legyen minden s ellátásnak. 2. Az újonnan belépő s osztályok és a működő általános s osztályok esetében az 1,2-es szorzó megadását javasoljuk a speciális profilok kialakításáig. 3. A jelenlegi rendeletben általános ra megadott 1,2 emelését javasoljuk 1,4-re a pulmonológiai és a pszichiátriai esetében amennyiben az érvényben lévő minimum feltételeknek megfelel. 4. A kiemelt és az idegrendszeri sérültekre vonatkozó finanszírozási szorzókra az alábbi javaslatot tesszük: 1,5 szorzó helyett 2,4-es, a 3,3-as szorzó helyett 5,3 szorzó alkalmazását javasoljuk. Utóbbiak megadását kizárólag az adott ellátáshoz tartozó minőségi feltételek megléte esetén javasoljuk. 5. Az 54/2006 rendeletben megjelent fogalmak közül a kiemelt tekintetében a Rehabilitációs Szakmai Kollégium az alábbi szakterületeket tartja megfelelőnek: gyermek, kardiológiai és mozgásszervi (amelynek része a 19

neurológiai is). A többi felsorolt terület önálló szakmai megfogalmazása hiányában az általános fogalomkörébe sorolható. 6. Az alapdíj emelése mellett a centrumok számára MINDEN rehabilitált eset után 10%-os pótlékot alkalmazását javasoljuk, mivel a súlyosabb betegeknek ezek a gyűjtőhelyei. 7. A nappali kórházi ellátást a programozott terén lehet alkalmazni, ennek díja a programozott 70%-a. 8. A járóbeteg ellátás vizsgálati, terápiás és s díját is protokollok és költségek szerint kell meghatározni. További szempontok: A NAPPALI KÓRHÁZI ellátásban a jelenleg érvényes szabály szerint a fekvőbeteg ellátásban alkalmazott alapdíj 70%-át megfelelőnek ítéljük (az adott betegcsoportra jellemző fekvőbeteg ellátás 70%-a), a már jelzett jogszabályi módosítást (fekvőbeteg háttér változtatása) és a kapacitások bővítését kívánatosnak ítéljük A JÁRÓBETEG ellátásban a kapacitások bővítését és a finanszírozás rendezését szükségesnek tartjuk. Ennek részletezésére a jelen tervezet nem tér ki, azonban a német pontok valós ráfordításhoz igazítása elkerülhetetlen. A s szakellátásban az egy betegre fordítandó minimális idő egyéni vizsgálat esetén 15, terápia esetén 30 perc. Az ötperces szabályra épített ellentételezés nyilvánvalóan nem felel meg e szakma szükségleteinek. D. Alapcsomag / biztositotti ellátás / fizetős ellátás 1. Az orvosi ban is van létjogosultsága az alapcsomag / kötelező biztosítás / fizetős ellátás megfogalmazásának 2. Az orvosi ban az alábbi területeken szükséges megfogalmazni a hármas ellátási követelményt, amelyből első körben a fizetőssé tehető ellátások körére utalok. a. Korai / aktív e téren elsősorban a kötelező biztosítási kategóriába nem sorolható intenzitású, komfortú és tartamú ellátást lehet fizetőssé tenni b. A programozható (fekvőbeteg ill. nappali kórházi) terén a biztosítás terhére vállalt kúraszerű ellátások számát (pl. évi 2x6 hetes ellátás) meghaladó kúrák lehetnek térítésesek, ill. egyes kúratípusokat (pl. elsősorban kényelmi és szépészeti célzatú) eleve ide sorolnánk. Az un. karbantartó kúrák igénybevételét kétévente egy alkalomra limitálnánk, további igénybevétel térítés ellenében lehetséges. c. Az alapszintű (ambuláns) ban (programozható) szintén a mennyiségi limit fölötti ellátásokat d. A terápiák közül (orvosi gyógyszeres, műtéti és nem orvosi kezelések) főként az evidenciákat nélkülöző terápiák és a (később pontosan megállapítandó) mennyiségi limitet meghaladó kezelések jöhetnek szóba, valamint az elsősorban szépészeti-kozmetikai célzatú kezelések Finanszírozás összefoglalva 20

1. A finanszírozási javaslatunk a JELENLEGI feltételrendszerre épül és átmeneti megoldásnak szánjuk az RBCS típusú, vagyis a beteghez ill. a funkcionális állapot- súlyossághoz között finanszírozás feltételeinek megteremtéséig. 2. A Regionális Rehabilitációs Centrumok számára nagyobb finanszírozást szükséges biztosítani (III. és II.b. szint), mint a s osztályoknak a súlyosabb betegek ellátása miatt 3. A korai aktív és a programozható t eltérő módon szükséges ellentételezni, csakúgy, mint a különböző ráfordítást igénylő s betegségcsoportokat.a korai aktív az összes s igénynek mintegy 20-80 (átlagosan 40)%-át teszi ki, ez betegségcsoportonként, s szakmai profilonként és korosztályi szükségletként is eltérő. 4. A s ellátások terén is van létjogosultsága a fizetős ellátásnak, elsősorban a karbantartó és szanatóriumi jellegű szolgáltatások esetében. 5. A nappali kórházi és a járóbeteg ellátások kapacitásának növelését és értéken történő finanszírozását javasoljuk. 21

V. Kapacitás A kapacitások tekintetében jelezzük, hogy az Egészségügyi Minisztérium által kijelölt, ugyanakkor a szakma által vitatott közel 15000 s ágyat a szakmai szempontok és a finanszírozhatóság miatt az alábbi ésszerűségi megfontolásokkal javasoljuk működtetni: teljes ágykapacitásnak tekintve, amelynek kb. 30%-a a korai aktív s ellátásra szolgál (4000 ágy), 70%-án programozott s ellátást nyújtanak utóbbi felét nappali kórházi ellátásként a teljes ágykapacitás belépése fokozatosan történik, éspedig a szakma által újonnan kidolgozott minimum feltételek (programozott ) és ezen felül speciális minőségi szempontok (korai aktív ) szerint. elsősorban a s szakorvosok hiánya szab határt a fejlesztésnek. A rendszerből (15000 ágy és 6000 szakorvosi óra ellátásához) 650-700 s szakorvos hiányzik. Jelenleg képzésben van ebből mintegy 90 fő. A team tagok közül elsősorban a s foglalkoztató terapeuták (ergoterapeuta / aszisztens) hiányát emeljük ki. A pszichiátriai s ellátás szakmai sajátosságai miatt az itt megfogalmazott elvek szerint, de külön kezelendő! Az 5. ábrán a szakmailag optimálisnak tartott orvosi s kapacitásokat foglaltuk össze a fekvőbeteg, nappali kórházi és a járóbeteg ellátás területén. A kapacitások ütemezése 2007-2013 közötti hét éves periódusra vetítve került összeállításra. Szakmailag kívánatos s ágyszám és szakorvosi óraszám változás 2007-2013 12000 6600 7000 10000 5400 6000 8000 6000 4000 2000 7000 4000 2000 3200 2700 2218 2218 2218 1800 1400 4500 4860 4900 5200 4000 1000 700 700 4500 3800 3000 2500 5800 6000 3500 6400 4000 6800 5000 4000 nem minősített ágyak száma minősített ágyak száma nappali kórházi férőhelyek 3000 járóbeteg szakorvosi órák 2000 1000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 22

VI. Jogszabályi rögzítést tartunk szükségesnek: Az ellátó egységek besorolási rendszere Ad 1. Osztály: Külön kérelem nélkül a II.a. besorolásba kerül és elsősorban programozott t végez II.b. ellátási feltételű ágyakra pályázni lehet szakfelügyelet javaslata alapján a RSZK jóváhagyásával az EüMin-nál. Ad 2. Rehabilitációs szakkórház, megyei (regionális) osztály: Fentiek mellett III. szintű ágyak igényére pályázhat szakfelügyelet javaslata alapján a RSZK jóváhagyásával az EüMin-nál. Ad.3. Centrum és országos intézet: Az intézmény ágybesorolását az EüMIN hagyja jóvá előzetes RSZK javaslat alapján. Szakmai egyeztetést a mozgásszervi (neurológiai, poszttraumás, reumatológiai, perifériás érbeteg, stb.) a RSZK, a kardiológiai, pulmonológiai, pszichiátriai és gyermek s ágyak tekintetében az alapszakma szerint illetékes szakmai kollégium és RSZK közös ajánlásával a RET-ek végeznek. Az egyeztetés tárgya: országos ágykapacitás igény/szükséglet, az aktív korai s és programozott s ágyak aránya és területi elosztása. Minőségi kritériumok 1./ A 60/2003 (X.20.) ESZCSM rendelet az ellátás minimum feltételeiről megváltoztatása, különös tekintettel arra, hogy a JELENLEGI JOGSZABÁLYBAN A JÁRÓBETEG ELLÁTÁSRA NÉZVE NINCS SEMMILYEN KRITÉRIUM, HIÁNYZIK A GYERMEKREHABILITÁCIÓ ÉS AZ ONKOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ KRITÉRIUMRENDSZERE. Szerepelnek ugyanakkor olyan osztályokra vonatkozó minimum feltételek, amelyek nincsenek összhangban a szakma elképzeléseivel, mint nőgyógyászati, belgyógyászati rehablitáció, stb. Beutalási rend, ellátórendszer 3./ A háziorvos beutalási joga a s szakrendelésre és s osztályra 4./ Kistérségi ellátó szintjén a nappali kórházi s ellátás lehetővé tétele fekvőbeteg háttér nélkül Finanszírozás 5./ a finanszírozási szorzók és alapdíj megváltoztatására, a valós költségeket fedező szintre emelésére és azok összhangba hozása a jelen összeállításban megfogalmazott minőségi kritériumokkal 6./ A járóbeteg ellátás német pontjainak a valós költségekhez igazítása 7./ A kezelések napi volumenkorlátjának szakmailag indokolt felülvizsgálata 23