A MENTÁLIS RETARTDÁCIÓ ÉS A TANULÁSI ZAVAROK TÜNETTANA, DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI Mentális retardáció - meghatározás: - organikus bázison létrejött intelligenciakárosodás, amely miatt az önálló életvezetés akadályozott, - veleszületett vagy korai gyermekkorban kezdıdik; - visszafordíthatatlan. Kritériumok: - bármilyen elfogadott intelligenciateszttel mért határövezet alatti IQ (kb. 70-nél alacsonyabb teljesítmény); - átlag alatti adaptív viselkedés (a mindennapi, önálló életvezetéshez szükséges készségek, kommunikációs, társas készségek, szociális felelısség); - kezdete 18. év elıtt Ha felnıttkorban alakul ki, akkor az demenciának számít. Gyakori viselkedéses jellemzık: befolyásolhatóság, dependenciára való hajlam, gyenge impulzuskontroll, alacsony frusztrációs tolerancia, alacsony önértékelés, passzivitás stb. Önálló kórkép és más kórképek tünete is lehet. Általában tartós állapot, de néhány betegségben elıfordul progresszív formája is. Okok: Örökletes okok, pl. veleszületett anyagcsere betegségek, ezek lehetnek fehérje, szénhidrát vagy lipid tárolási betegsége, utóbbira példa a Tay-Sachs betegség: progresszív idegsorvadás. Az idegek myelinizációját akadályozza a zsírtárolás zavara. Infantilis változata általában 6 hónapos kor elıtt kezdıdik. A csecsemı érdeklıdése lecsökken, a mozgás görcsössé válik, visszafejlıdik, az izomzat gyengül, hipotoniás lesz, fokozatosan mind a négy végtagra kiterjedı parézis alakul ki. Vaksággal is együtt jár. Élettartam: 2-3 év. Ugyanennek késıi infantilis alakja: Bielschowsky szindróma. Ez 2-4 éves korban kezdıdik, beszédzavarral, a mozgásos funkciók visszaesésével, görcsös izomrángásokkal, epileptikus rohamokkal. Lassabban alakul ki a tetraparézis, a vakság és az elbutulás. Élettartam kb. 10 év. A juvenilis változata a betegségnek (Spielmeyer-Vogt sz.) 5-10 éves korban kezdıdik mozgáskoordinációs, beszéd- és látászavarokkal. A görcsrohamok is késıbb kezdıdnek. Az állapotromlás lassabb. Élettartam: 15-20 év.
Korai magzati ártalmak, pl. kromoszóma-rendellenességek (triszómiák, pl. a triszómia 21: Down-kór); Hormonális eredet (hypothyreosis); Prenatális ártalmak (pl. anya ethylizmusa, autoimmun betegsége, a magzat alultápláltsága stb.); Perinatális történések (hypoxia, trauma); Gyermekkori fizikai ártalmak (trauma, daganat, gyulladás, ólommérgezés stb.) Környezeti hatások (ingerszegény miliı, az iskolázás hiánya). A mentális retardációt el kell határolni a hospitalizmustól, az autizmustól (utóbbinál a kommunikációs és képzeleti mőködések gyengék, retardációnál viszont minden területen elmarad a korától), a tanulási zavaroktól. Fokozatai: - F 70, enyhe ment. retardáció (debilitás): IQ 70 és 50 között. Az átlagnál késıbb, de még óvodáskorban megtanulnak beszélni, mozgásfejlıdésük megkésett. Gyakran hipermotilok, szenzomotoros területen minimális fokban károsodottak, társas közegbe nehezen illeszkednek be, kapcsolati készségük jó, de kooperációjuk nem, szabályokat nehezen követnek ( közös játékban sem). Általában a 6. általános iskolának megfelelı szintre jutnak el. Szakmai ismereteket képesek elsajátítani olyan mértékig, hogy részlegesen vagy teljesen önálló életvitelt folytassanak. - F 71, mérsékelt ment. retardáció (imbecillitás): IQ 50 és 35 között;; óvodás kor második fele körül képesek megtanulni beszélni, képezhetıek (foglalkoztató osztályokban), kb. az ált. iskola második osztályáig juthatnak el, egyszerő szakmai készségeket elsajátíthatnak, amelyekkel betanított munkásként dolgozhatnak, önellátásukhoz támogatást igényelnek. - F 72, súlyos mentális retardáció: IQ 35 és 20 között; mozgásfejlıdésük erısen megkésett (óvodáskorban), általában nem tudnak megtanulni beszélni óvodás korban, legfeljebb az iskolai foglalkoztatás hatására. Olvasni nem taníthatók meg, de egyszerő szimbólumtársítást képesek megjegyezni ( jelolvasás ). Az önkiszolgálás problematikus, játéktevékenységük inadekvát, tárgyi érdeklıdés általában nem tapasztalható. 2
- F 73, nagyon súlyos mentális retardáció: IQ 20-25-nél alacsonyabb; szenzomotoros készségekben minimálisan fejlıdnek, kommunikáció, beszédképesség nem alakul ki. Diagnosztika: az intelligenciateszten kívül megfigyelést, rajz-, beszéd-, szókincs vizsgálatot is alkalmazhatunk. Tanulási zavarok A definíció szerint akkor állapítható meg tanulási zavar, ha a tanulási teljesítmény megfelelı oktatás és ép intellektus (valamint ép látás és hallás) mellett jelentısen (kb. 2 évvel) elmarad a várhatótól (neurológiai betegség sincs). Enyhébb formája a tanulási nehézség. Ezt a járási szakértıi bizottságok állapítják meg, míg a tanulási zavarokat a megyei szintő szakértıi bizottságok diagnosztizálják. A számolási, az olvasás- és az írászavar megállapítását gyógypedagógus végzi. A klinikus pszichológus a komplex vizsgálatban általában az intelligenciateszt ill. figyelemteszt (pl. Pieron) felvételével vesz részt. Ugyanakkor ha tanulási problémával a pszichológushoz kerül elıször a gyermek, akkor a tünetek alapján neki kell kérni a pedagógus kolléga vizsgálatát. Okok: genetikai ok, családi halmozódás (férfi ágon öröklıdik) ; egyes pre- vagy perinatális történések (pl. az anya autoimmun betegsége vagy oxigénhiány) hajlamosító tényezık lehetnek. Pszichés okból is kialakulhat tanulási nehézség vagy zavar. Komorbiditás: sok tanulási zavar fordul elı figyelemzavaros, hiperaktív (ADHD) gyermekeknél, gyakori a megkésett beszédfejlıdéső, ill. nyelvi képességeiben deficitet mutató gyermekeknél. A pszichológiai és pedagógiai vizsgálatok generális képességdeficit helyett bizonyos speciális, úgynevezett részképességek hiányosságait találták az iskolai kudarcok hátterében. Ezek olyan pszichikus funkciók, amelyek a magasabb kognitív mőködések, így az iskolai teljesítménynek is feltételei. Ilyen részképességek pl.: mozgás, percepció, figyelem, emlékezet stb. A részképesség-hiányosságok közül a figyelem és a rövid idejő emlékezet gyengesége, a téri orientáció bizonytalansága általában mindegyik fajta tanulási zavarnál megtalálható. 3
Fajtái: Diszlexia F 81.0 (olvasászavar) Kritériumok: - akadozó olvasás - betőtévesztések - betőkihagyások, betőbetoldások - betőcserék - szótag kihagyások és betoldások - helytelen kombinációk, szóroncsok - lassú olvasás - gyenge szövegértés Tüneti háttér Az okok közül a leggyakoribb a nyelvi képességek alaki ill. tartalmi deficitje. A megkésett beszédindulás, a beszédhiba mellett a beszédhangok észlelése, megkülönböztetése is nehézkes lehet, a szavak tagolása, a mondatok megértése is gyakran átlag alatti az ilyen gyermekeknél. Súlyos esetben a diszlexia komoly beszédhiba (pl. általános pöszeség) vagy szenzoros diszfázia következménye, de egyszerőbb esetekben is átlag alatti szókincs, grammatikai, mondatalkotási készség tapasztalható. A vizuális megfigyelıképesség (egész alak látás, rész-egész viszonyok felfogása, alak-háttér elkülönítés stb.) és az iránydifferentáció gyengesége gyakran okoz nehezített olvasástanulást. Szintén megnehezíti az olvasást a keresztezett dominancia (pl. jobb kezesség mellett bal szemesség) vagy az idegrendszer érési problémáira utaló jegyek (egyenetlen mozgásfejlıdést, egyes baby reflexek fennmaradása) is. A súlyos hibákkal és/vagy nagyon lassan olvasó gyermeket technikai diszlexiásnak nevezhetjük. Magasabb osztályokban sokszor találkozunk értési diszlexiással aki jó technikával olvas ugyan, de gyenge anyanyelvi tudása miatt mégsem érti az olvasmányokat. Elıjelei óvodáskorban: téri orientációs bizonytalanság, rossz ábramásolás, gyakori visszakérdezés, a hallottak félreértése, súlyos beszédhiba, a verstanulás nehézsége, játékban a minta utáni építés nehézkessége, a mondatismétlés gyengesége stb. 4
A logopédusok a beszédértést Gósy-féle teszttel (GMP) mérik. Az óvodáskori elıjelek alapján Diszlexia Prevenciós Teszttel (DPT) megállapítják, hogy felmerül-e dyslexia-veszélyeztettség gyanúja. Iskolásokat a Meixner-féle olvasólapokkal tesztelnek. Diszgráfia F 81.1 (írászavar) Dyslexia mellett mindig tapasztalható (de önállóan is megjelenhet). Kritériumok - a külalak általános rendezetlensége, kuszasága, esetleg olvashatatlan írás - betőtévesztések (az olvasási hibáknak megfelelıen) - betőkihagyások - a szavak hibás tagolása - tulajdonnevek és mondatok kisbetős kezdése - központozási hibák - az írott és nyomtatott betőformák keverése - rossz sortartás - jelzett betőtévesztések (más írómozdulattal kezdi a betőt, majd átjavítja) Tüneti háttér A részképességdeficitek közül itt igen fontos a vizuális hiányosságok mellett a grafomotórium fejletlensége, ill. a vizuomotórium koordinálatlansága. Óvodáskorban tapasztalható elıjelek: átlag alatti kézügyesség, általános gyenge rajzteljesítmény, hibák másolásnál stb. A pszichológus az intelligenciateszt mellett a szenzomotoros koordináció fejlettségének vizsgálatával (Bender teszt) is segítheti a gyógypedagógus diagnosztizáló munkáját. Diszkalkulia F81.2 (számolási zavar): Kritériumok - osztályfoktól elmaradó számfogalom - gyenge vagy szabálytalan mőveletvégzés - a mőveleti irányok felcserélése - a mőveletben szereplı tagok összekeverése - helyiértékbeli tévesztések 5
- szöveges feladatok értelmezési nehézségei - absztrakt fogalmak nehézkes elsajátítása stb. Tüneti háttér A részképesség deficiteket oki tényezıkként vizsgáljuk. Pl. a vizuális alakfelismerés, alak-háttér differenciálás gyengesége megnehezíti a számjegyek, a matematikai jelek felismerését. A hallási differenciálás elégtelensége miatt alakul ki a gyakori 4-7, 1-4 tévesztés. A bizonytalan téri tájékozódás mőveleti iránytévesztésekhez vezet (a tanuló összekeveri a növekvı mennyiséget a csökkenıvel). A gyenge szerialitás mőveleti iránycserét okozhat (pl. a tanuló kivonás közben átvált összeadásra vagy fordított mőveleteket nem jól végez). A gyenge munkamemória miatt elfelejti a maradékokat hozzáadni a tagokhoz. Az anyanyelvi készség hiányosságai megnehezítik a szöveges példák értelmezését, lefordítását a matematika nyelvére. Magasabb osztályokban a szókincs szőkössége akadályozza az absztrakt fogalmakrelációk megértését. Speciális tanulási zavarok 1, Artikulációs zavarok, súlyos beszédhibák (F 80.0) 2, Az expresszív beszéd zavara(f 80.1): a verbális kifejezés nagy fokú elmaradása. A szókincs, a grammatika és a mondatfőzés, a fogalmazás súlyos zavara. Szóhasználati hibák, téves szóhelyettesítések is elıfordulhatnak. A beszédfejlıdés gyakran megkésett. 3, Kombinált, mind expresszív, mind receptív verbális hiányosság (F80.2). A recepció zavara lehet csak bizonyos fajta fogalmak (pl. téri viszony fogalmak) megértésének nehezítettsége, de súlyosabb esetben már egyszerő mondatok megértése is korlátozott lehet. 4, A motoros funkció specifikus fejlıdési rendellenességei (F82). Akkor adható meg a diagnózis, ha a mozgásfejlıdés elmaradás nem magyarázható valamely ismert fizikai rendellenességgel, valamint jelentıs hatása van a mindennapi életre ill. az iskolai alapkészségek elsajátítására. 6
A tanulási zavar terápiáját gyógypedagógus végzi, a pszichológus terápiás feladata ott alakul ki, ahol a tanulási zavar másodlagos pszichés tüneteket okoz akár szorongásos-depresszív, akár agresszív jelleggel. Ajánlott irodalom: Bass László: Amit tudunk és amit nem...az értelmi fogyatékos emberek helyzetérıl Magyarországon (Kézenfogva Alapítvány 2009) Mackintosh: Az IQ és az emberi intelligencia (Kairosz, 2007) Meixner Ildikó: A dyslexia prevenció, reedukáció módszere (BGGYTF Kiadó, 1995, 2012) Gyarmathy Éva: Diszlexia A specifikus tanítási zavar ( Lélekben Otthon kiadó, 2007) Juhász- Dékány: Kézikönyv a diszkalkulia felismeréséhez (Logopédia Kiadó, 2007) 7