A vesedaganatok sebészi kezelése Szendrői Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Az Európai Urológus Testület képzőhelye
Robson elvek (1963) Nincs szisztémás kezelés -radikális sebészi kezeléstől függ a beteg gyógyulása Primer hílus ellátás Zsíros tokkal Mellékvesével Nyirokcsomókkal
Sebészi kezelés ma: evidenciák I. Laparoscopos vs. Nyílt műtét Szervre lokalizált daganatok esetén (T1-2) a laparoscopos és nyílt műtét az onkológiai eredményessége azonos (2a) A laparoscopos radikális nephrectomia -kevesebb a fájdalom csillapító igény -rövidebb a hospitalisatio -rövidebb a felépülés -szövődménye a nyílthoz képest (1b) -hosszabb a műtéti idő
Sebészi kezelés ma: evidenciák II. Szervmegtartó vs. radikális műtét Szervre lokalizált daganat: szervmegtartó sebészi kezelés onkológiai eredményessége azonos a radikális műtéttel (1b)
Sebészi kezelés ma: evidenciák III. Radikális műtét technikája A transperitonealis és a retroperitonealis behatolás szövődmény rátája, eredményessége és a QOL azonos A mellékvese eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (3) (mérettől függ, a vesén belüli lokalizációtól nem)
Sebészi kezelés ma: evidenciák IV. Nyirokcsomó eltávolítás A nyirokcsomó eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (1b), amennyiben nincs lymphadenomegalia -Ha CT nem mutatja, 4%-ban N+ -A rekesztől az iliaca communisig -Legalább 15 nyirokcsomót Lymphadenomegalia esetén staging céljából lymphadenectomia végezhető (3) (-túlélés?)
Sebészi kezelés ma: evidenciák V. Inoperabilitás, observatio Vérvizelés vagy fájdalom esetén inoperabilis esetben embolizáció segíthet (3) A csontáttét embolizáció: vérvesztést csökkenti a műtétnél, inop. esetben fájdalom csillapító. Active survillance: kontroll CT, ha progrediál: műtét A betegség specifikus túlélés 5 évnél a sebészi kezelés javára dőlt el a megfigyeléssel szemben Idős (75 felett), beteg emberek 4cm kisebb daganatainál a szoros megfigyelés elfogadható (met:1-2%)
Stádium által meghatározott műtéti ellátás (EAU Guidelines) T1a Vese resectio Nyílt Ajánlott Vese resectio Nephrectomia Laparoscopos Opcionális Elfogadható T1b-T2 Nephrectomia Laparoscopos Ajánlott Nephrectomia Nyílt Opcionális Vese resectio Elfogadható T3-T4 Nephrectomia Nyílt Ajánlott Nephrectomia Laparoscopos Elfogadható Ljungberg B, et al (2007) European Association of Urology Guideline Group for renal cell carcinoma. Eur Urol, 51(6): 1502-10. (32)
Vena cava inferior tumorthrombus Áttét mentes esetben érdemes a nephrectomia IVC filter? Preoperative embolizáció? Behatolás? Bypass: venovenosus/cardiopulmonaris/hypotermiás Bypass: venovenosus/cardiopulmonaris/hypotermiás keringés leállítás
Nevus beosztás I. II. III. IV.
Bal vese véna VCI Jobb vese véna Vesedaganat
Lefogás a VCI sebzésén
VCI varrat
Az ellátott VCI
Áttétes esetben: Jó állapotú beteg: cytoreduktív nephrectomia (OS, QOL) Egyszeres/kevés áttét: metastasectomia (agy, csont?) Agy, csont: besugárzás: tünetek javulnak
Alternatív kezelések I.: Radiofrequenciás abláció (RFA) (laparoscopos/percutan) Cryoablatio (laparoscopos/percutan) Microhullám Lézer HIFU (high intensity focused ultrasound) 1. Onkológiai eredményesség? Rosszabb (3) 75 év felett? 1. Komplikációs ráta: kérdéses 2. Kisebb megterhelés (2b) 3. Nincs szövettani vizsgálat!
Alternatív kezelések II.: Indikációk: Idős, gyenge állapotú beteg Kicsi, perifériás daganat Többgócú, kétoldali daganat, soliter vese Genetikai eltérések Kontraindikációk: Szepszis, coagulopathia Üregrendszeri érintettség, hílus közeli daganatok, nagy daganatok Többszörös áttétek, 1 évnél rövidebb várható élettartamáttétek,
Kryoablatio
Utánkövetés I: Sugárterhelés vs. eltérések kimutatása Terápiás konzekvencia? Indikációk: Késői postoperatív szövődmény Vesefunkció kontroll Lokális kiújulás (NSS, margin +,alternatív kezelések) Távoli áttét (korai felismerés javítja a túlélést?) Technika: CT/MR, labor (UH, mrtg) PET, csontizotóp nem javasolt Alternatív kezelés, imperatív NSS:szorosabb követés 5 év után érdemes? (késői áttét gyakran solitaer )
Utánkövetés II: Rizikó kezelés 6 hó 1 év 2 év 3 év 4 év 5 év 5 év felett alacsony RN/NSS UH CT UH CT UH CT Nem kell közepes magas RN/NSS/ alternatív RN/NSS/ alternatív CT CT UH CT CT CT CT 2 évente CT CT CT CT CT CT CT 2 évente
21