PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK A GASZTROINTESZTINÁLIS RENDSZERBŐL PTE ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Dr. Bölcskei Kata 1. eset Esetünk egy 38 éves férfibeteg, akinek az anamnézisében dohányzás, hétvégenként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. Az utóbbi hónapokban rendszeresen étkezés után jelentkező epigasztrialis fájdalomra panaszkodik, amit recept nélkül kapható Al-Mg tartalmú antacidummal sikeresen kezelt. 1
1. eset 1. Milyen mechanizmussal enyhíti a beteg panaszait az antacidum? A) kémiailag neutralizálja a gyomor HCl-ot B) csökkenti a gyomorsav-szekréciót C) mind a kettő 1. eset Milyen mechanizmussal enyhíti a beteg panaszait az antacidum? Helyes válasz: A 2
1. eset 2. Amikor a betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel, nem említi, hogy antacidumot szed. Milyen veszélye lehet ennek? A) a doxicyclin fokozza a Mg 2+ és Al 3+ felszívódását, ami toxicitáshoz vezethet B) a a Mg 2+ és Al 3+ fokozza a doxicyclin fotoszenzitizáló mellékhatását C) a doxicyclin kelátot képez a kétértékű ionokkal, így felszívódása csökken 1. eset 2. Amikor a betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel, nem említi, hogy antacidumot szed. Milyen veszélye lehet ennek? Helyes válasz: C 3
1. eset Néhány hete derékfájásra naproxent kezdett szedni, ami fokozta panaszait. Miután egy alkalommal kávézaccszerű hányása is volt, háziorvosa beutalta gasztroenterológiai szakrendelésre, ahol az antrumban található peptikus fekélyt diagnosztizáltak. 1. eset 3. Mi a következő lépés a terápiában? A) hagyja abba a naproxen szedését B) K vitamin pótlás szükséges a vérzékenység kezelésére C) H 2 receptor antagonista szedése javasolt 4-8 hétig D) A és C E) A, B és C 4
1. eset 3. Mi a következő lépés a terápiában? Helyes válasz: D 1. eset 4. A naproxen milyen mechanizmussal járult hozzá a fekély kialakulásához? A) propionsav-származék, ezért a gyomor ph-ját közvetlenül csökkenti B) a kialakuláshoz nem járult hozzá, csak a vérzés rizikóját fokozta azáltal, hogy a K vitamin hatását antagonizálja C) a COX gátlás következtében kiesik a PGE 2 és PGI 2 gyomornyálkahártyára kifejtett protektív hatása 5
1. eset 4. A naproxen milyen mechanizmussal járult hozzá a fekély kialakulásához? Helyes válasz: C 1. eset 5. A H 2 receptor antagonisták milyen mechanizmussal hatnak az ulcus terápiájában? A) blokkolják a gyomor parietalis sejtjein található H 2 receptorokat, amelyen keresztül a hisztamin a gyomornyálkahártyában paracrin módon fokozza a savszekréciót B) blokkolják a G-sejteken található H 2 receptorokat és a gasztrin szekréció gátlásával csökkentik a savszekréciót C) blokkolják az erekben található H 2 receptorokat, ami a vérátáramlás fokozódásához és az ulcus gyógyulásának elősegítéséhez vezet 6
1. eset 5. A H 2 receptor antagonisták milyen mechanizmussal hatnak az ulcus terápiájában? Helyes válasz: A 1. eset 6. A beteg nem szeretné abbahagyni a COX gátló szedését, mert a derékfájása a munkavégzésben is akadályozza és a topicalis készítmények nem elég hatékonyak. Mi a teendő ilyen esetben? A) a naproxen helyett COX-2 preferenciális/szelektív gátló szer szedése B) a naproxen mellett PGE analóg, misoprostol szedése C) a naproxen mellett protonpumpa gátló szedése D) B vagy C E) A, B vagy C 7
1. eset 6. Mi a teendő ilyen esetben? Helyes válasz: E Mind a három kezelési lehetőség hatékony, de különböző hátrányok járulnak hozzá. A COX-2 gátló szerek fokozzák a cardiovascularis események rizikóját, azonban a betegünk fiatal, a dohányzáson kívül nincs más rizikófaktora. A dohányzásról az ulcusrizikó miatt is ajánlott leszoknia. A misoprostol adásával pótoljuk a kiesett protektív tényezőt, azonban mellékhatásai (hasi görcsök, hasmenés) kellemetlenek lehetnek. A protonpumpagátlók igen hatékonyak a savszekréció gátlására, azonban a tartósan magas gyomor ph-nak számos hosszútávú negatív hatása lehet (felszívódási zavarok, baktériumflóra megváltozása, gyomorcarcinoma rizikó fokozódása), ezért a tartós protonpumpagátló kezelés vitatott. 1. eset 7. A protonpumpa-gátlók farmakológiájára melyik állítás igaz? A) enteroszolvens kapszulában kell beadni, mert nagyon rövid a féléletideje B) irreverzibilisen gátolja a parietalis sejtekben a Na + /K + ATPázt C) megoszlási térfogata nagyon nagy, mert felhalmozódik a parietalis sejtek canaliculusaiban 8
1. eset 7. A protonpumpa-gátlók farmakológiájára melyik állítás igaz? Helyes válasz: C Igaz, hogy enteroszolvens formulációban kell beadni, és igaz, hogy rövid a plazma féléletideje, de összefüggés nincs. Az enteroszolvens bevonatra azért van szükség, mert a gyomorsav inaktiválná. Valóban irreverzibilis a hatása, de nem a Na + /K + ATPázt, hanem a H + /K + ATPázt, más néven protonpumpát gátolják. A harmadik állítás igaz: a canaliculusokba jutva protonálódik, és az ionizált forma nem diffuzibilis, ezért halmozódik fel lokálisan. 2. eset 62 éves, több, mint 10 éve diabeteses beteg arra panaszkodik, hogy étkezés után nehéznek, puffadtnak érzi a gyomrát és hányingere lesz, akkor is, ha könnyű ételt fogyasztott. Megpróbált több recept nélkül kapható készítményt, amit a tévében látott reklámozni (antacidumokat és pancreaskivonatot tartalmazó készítményeket sorol), de nem segített, valamelyiktől még rosszabb is lett. Az anamnesisből lassult gyomorürülésre következtetünk. 9
2. eset 1. Az alábbiak közül melyik gyógyszer jöhet szóba a gastroparesis kezelésére? A) atropin B) metoclopramid C) erythromycin D) A vagy B E) B vagy C 2. eset 1. Az alábbiak közül melyik gyógyszer jöhet szóba a gastroparesis kezelésére? Helyes válasz: E A metoclopramid és az erythromycin (alacsonyabb dózisban, mint antibakteriális indikációban) prokinetikus hatású, azaz a gyomorürülést fokozó szerek. Az atropin helytelen választás, mivel az ACh antagonizálásával egyenesen lassítja a gyomorürülést. 10
2. eset A betegnek metoclopramidot írnak fel, ami hatékonyan enyhíti a tüneteit, a gyomorfeszülést és a hányingert is. Egy hét után azonban azzal a panasszal tér vissza a beteg, hogy a nyakizmaiban időnként fájdalmas izomgörcs alakul ki. 2. eset 2. Mi lehet az új panasz oka? A) diabéteszes neuropáthia miatti kóros reflex B) a metoclopramid D 2 receptor antagonista hatása miatti extrapyramidalis mozgászavar C) a metoclopramid D 2 receptor agonista hatása miatti fokozott fájdalomérzet 11
2. eset 2. Mi lehet az új panasz oka? Helyes válasz: B 2. eset 3. A D 2 antagonista hatáson kívül milyen más hatásmechanizmus járul hozzá a metoclopramid prokinetikus hatásához? A) 5HT 4 agonista hatás B) 5HT 2 antagonista hatás C) M 3 agonista hatás 12
2. eset 3. A D 2 antagonista hatáson kívül milyen más hatásmechanizmus járul hozzá a metoclopramid prokinetikus hatásához? Helyes válasz: A 2. eset 4. A mellékhatás jelentkezése után a betegnek domperidonra cserélik a gyógyszerét, ami szintén a D 2 receptoron hat. Miért lesz kisebb a veszélye domperidon esetén az extrapyramidalis mellékhatásoknak? A) mert parciális agonista a D 2 receptoron B) mert 5HT 2 antagonista hatása is van C) mert nem jut át a vér-agy gáton 13
2. eset 4. A mellékhatás jelentkezése után a betegnek domperidonra cserélik a gyógyszerét, ami szintén a D 2 receptoron hat. Miért lesz kisebb a veszélye domperidon esetén az extrapyramidalis mellékhatásoknak? Helyes válasz: C 3. eset 39 éves nőbetegnél nőgyógyászati műtét után erős hányinger, hányás jelentkezik. Diphenhydramine tartalmú gyógyszert szeretne, mivel tengeribetegségre azt szokta szedni, és neki az mindig használ, akkor is, amikor migrén miatt van hányingere. 14
3. eset 1. Hol fejtik ki antiemetikus hatásukat a H 1 receptor antagonisták? A) főleg a gyomor vegetatív afferenseiben B) főleg a vestibularis magvakban C) főleg a kemoszenzitív trigger zónában 3. eset 1. Hol fejtik ki antiemetikus hatásukat a H 1 receptor antagonisták? Helyes válasz: B 15
3. eset 2. Az előző kérdés alapján, jó választás-e a diphenhydramine? A) nem, mert a posztoperatív hányás pathomechanizmusa összetett, amelyhez hozzájárul a viszcerális afferensek stimulációja és az anesztézia centrális hatásai a kemoszenzitív triggerzónában és a hányásközpontban B) igen, mert a volatilis anesztetikumok a vesztibuláris magokat stimulálják C) nem, mert a posztoperatív időszakban, amíg a beteg fekszik, nem szabad a vesztibuláris rendszerre ható szert adni 3. eset 2. Az előző kérdés alapján, jó választás-e a diphenhydramine? Helyes válasz: A 16
3. eset 3. Melyik antiemetikum lesz a jobb választás posztoperatív hányás esetén? A) 5HT 3 receptor antagonisták B) D 2 receptor antagonisták C) B 6 vitamin D) A vagy B E) A vagy C 3. eset 3. Melyik antiemetikum lesz a jobb választás posztoperatív hányás esetén? Helyes válasz: D 17
3. eset 4. A beteget néhány évvel később újra meg kell műteni. Az előzmények alapján, kell-e módosítani a perioperatív gyógyszerelésen? A) nem, amennyiben ismét jelentkezik a műtét utáni hányás, az előző műtét után alkalmazott antiemetikumot adhatjuk B) az anesztézia megválasztásánál előnyben kell részesíteni a propofolt és már a műtét végén profilaktikusan adni 5HT 3 receptor antagonistát C) az anesztézia megválasztásánál előnyben kell részesíteni a volatilis anesztetikumokat és már a műtét végén profilaktikusan adni 5HT 3 receptor antagonistát 3. eset 4. A beteget néhány évvel később újra meg kell műteni. Az előzmények alapján, kell-e módosítani a perioperatív gyógyszerelésen? Helyes válasz: B A propofolnak nincs emetogén hatása, sőt van önmagában antiemetikus hatása is. Az 5HT 3 antagonisták profilaktikus adás esetén hatékonyabbak lesznek, mint ha utólag adják őket. 18
3. eset 5. A műtét alatt fentanylt kap a beteg és a posztoperatív időszakban is erős fájdalomra panaszkodik, ami opioid analgetikum adását teszi szükségessé. Befolyásolja-e az opioid adása a posztoperatív hányinger/hányást? A) igen, az opioidok centrális és perifériás hatással önmagukban is okoznak hányinger/hányást B) igen, a GI motilitást növelik, így csökkentik a hányingert C) közvetlenül nem 3. eset 5. A műtét alatt fentanylt kap a beteg és a posztoperatív időszakban is erős fájdalomra panaszkodik, ami opioid analgetikum adását teszi szükségessé. Befolyásolja-e az opioid adása a posztoperatív hányinger/hányást? Helyes válasz: A Az opioidok spasztikus motilitáscsökkentést okoznak a GI traktusban, centrális emetogén hatásukban pedig a kemoszenzitív trigger zóna és a vesztibuláris magvak stimulációja is szerepet játszik. 19
4. eset 12 éves gyermeknek előző este óta vizes, nyákos hasmenése van, magas lázzal. Két nappal azelőtt az egész család egy grillpartin volt, ahol lehet, hogy ettek olyan húst, ami nem volt rendesen átsütve. Feltehetően ételfertőzésről van szó, például Salmonella vagy Campylobacter lehet a kórokozó. 4. eset 1. Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? A) motilitáscsökkentő gyógyszer adása, hogy meggátoljuk a további folyadékvesztést B) folyadék- és elektrolitpótlás C) azonnal szélesspektrumú antibiotikum kezelés 20
4. eset 1. Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? Helyes válasz: B A folyadék és elektrolitvesztés fogja a legnagyobb veszélyt jelenteni akut hasmenés esetén, ezért ennek korrigálása a legfontosabb. A motilitáscsökkentők adása vitatott, amiatt, hogy késleltetheti a gyógyulást az, hogy a baktériumok kiürülése lassul. Az antibiotikumkezelés csak a súlyos esetben indokolt, ha néhány nap múlva sem javul a beteg állapota. 4. eset 2. Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? A) ha nem súlyosan dehidrált és nem hány a beteg, akkor elegendő orálisan pl. citromos tea, Normolyt oldat B) ha lázas a beteg, akkor csak parenterálisan C) mindenképpen csak parenterálisan 21
4. eset 2. Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? Helyes válasz: A 4. eset A szülők ragaszkodnak hozzá, hogy adjunk azonnal olyan gyógyszert, amit a tévében úgy reklámoznak, hogy azonnal elmúlik tőle a a hasmenés. Kérdezésre kiderül, hogy loperamid tartalmú szerre gondolnak. 22
4. eset 3. Mi a loperamid hatásmechanizmusa? A) perifériásan ható anticholinerg szer B) 5HT 4 receptor agonista C) perifériásan ható opioid receptor agonista 4. eset 3. Mi a loperamid hatásmechanizmusa? Helyes válasz: C 23
4. eset 4. Miért nem lesznek centrális hatásai a loperamidnak? A) mert szelektív a perifériás opioid receptorokra B) mert erősen ionizált C) mert Pgp szubsztrát 4. eset 4. Miért nem lesznek centrális hatásai a loperamidnak? Helyes válasz: C A loperamid Pgp szubsztrát, azaz mind a bélhámsejtekben, mint a vér-agy gáton exportálódik a sejtekből. Így már a bélből is elhanyagolható mennyiség szívódik fel, ami nem fog bejutni a liquorba. 24
4. eset A loperamidról lebeszéljük a szülőket, de miután viselkedésük arra utal, hogy mindenképpen valamilyen gyógyszer felírását várják tőlünk, inkább egy probiotikumkészítményt javaslunk. A gyermek általános állapota jó, és tud szájon át folyadékot fogyasztani, ezért székletmintavétel után hazaengedjük. A hasmenés és a láz azonban néhány nap múlva sem enyhül és a széklet leoltása Campylobacter fertőzést igazol. 4. eset 5. Az alábbiak közül melyik antibiotikumot válasszuk a fertőzés kezelésére? A) azithromycin B) benzylpenicillin C) vancomycin D) ciprofloxacin E) metronidazol 25
4. eset 5. Az alábbiak közül melyik antibiotikumot válasszuk a fertőzés kezelésére? Helyes válasz: A 4. eset 6. A spektruma alapján a ciprofloxacin is szóba jöhetett volna. Miért nem lesz jó választás ebben az esetben mégsem? A) mert csak intravénásan adható B) mert gyermekekben kontraindikált C) mert a korábban adott probiotikum inaktiválja 26
4. eset 6. A spektruma alapján a ciprofloxacin is szóba jöhetett volna. Miért nem lesz jó választás ebben az esetben mégsem? Helyes válasz: B Állatkísérletben porcfejlődési zavarokat okozott, ezért a fluorokinolonok gyermekekben kontraindikáltak. 5. eset 63 éves férfibeteg, 3 hónappal korábban malignus prosztatarákot diagnosztizáltak nála. Egyre erősödő fájdalmaira egy hete retard hydromorphone tablettát rendelt neki onkológusa. Az orvos felhívta a figyelmét, hogy számítson székrekedésre, és fogyasszon rostdús ételt és szükség esetén használjon recept nélkül kapható hashajtó készítményt. 27
5. eset 1. A beteg szeretne minél természetesebb gyógymódot használni. Ismerőse szennalevelet ajánlott neki hashajtásra. Jó választás-e a szenna opioid-indukálta obstipációra? A) nem, a természetes eredetű szerek nem elég hatékonyak, a beteget rá kell beszélnünk, hogy fogadjon el valamilyen szintetikus hashajtó szert B) igen, első választásként jó választás a szenna C) nem, a szenna túl erős hatású hashajtó lesz, első választásként kíméletesebb hatású szert kell adnunk 5. eset 1. A beteg szeretne minél természetesebb gyógymódot használni. Ismerőse szennalevelet ajánlott neki hashajtásra. Jó választás-e a szenna opioid-indukálta obstipációra? Helyes válasz: B 28
5. eset 2. Mi lesz a szennalevél hatásmechanizmusa? A) a benne található glikozidokat a bélbaktériumok hasítják, az aglikonok pedig stimuláns hatásúak a bélfalra B) nagy mennyiségű nem felszívódó vegyület található benne C) felületaktív vegyületek találhatók benne, melyek lágyítják a székletet 5. eset 2. Mi lesz a szennalevél hatásmechanizmusa? Helyes válasz: A 29
5. eset 3. Milyen egyéb hatásmechanizmusú hashajtók jöhetnek szóba? A) székletmennyiségnövelő B) ozmotikus C) mindkettő 5. eset 3. Milyen egyéb hatásmechanizmusú hashajtók jöhetnek szóba? Helyes válasz: C 30
5. eset 4. Mire kell ügyelnie a betegnek, ha székletmennyiségnövelő vagy ozmotikus hashajtók mellett dönt? A) eltérő időpontban vegye be, mint a fájdalomcsillapítót B) fogyasszon sok folyadékot C) készüljön fel arra, hogy a hatás azonnali lesz 5. eset 4. Mire kell ügyelnie a betegnek, ha székletmennyiségnövelő vagy ozmotikus hashajtók mellett dönt? Helyes válasz: B A folyadékbevitel azért fontos, mert a székletmennyiségnövelők térfogatukhoz képest sok vizet tudnak megkötni, az ozmotikus hashajtók pedig olyan nemfelszívódó vegyületek, amelyek vizet tartanak vissza a bélben. 31
5. eset 5. Milyen alternatív stratégia jön szóba, ha hashajtókkal nem sikerül kielégítően kezelni az opioid-indukálta obstipációt? A) váltás transzdermális opioidra B) kombináció methylnaltrexonnal C) az opioid megvonása D) A vagy B E) B vagy C 5. eset 5. Milyen alternatív stratégia jön szóba, ha hashajtókkal nem sikerül kielégítően kezelni az opioid-indukálta obstipációt? Helyes válasz: D Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az orálisról transzdermális adagolásra váltás csökkenti a székrekedés súlyosságát, annak ellenére, hogy nyilvánvalóan kisebb koncentrációban éri a GI traktust. De az ajánlások szerint érdemes megpróbálni. A methylnaltrexon kvaterner nitrogént tartalmazó származék, így az opioid receptorokat csak a periférián antagonizálja. 32
6. eset 28 éves férfi, hetek óta tartó hasmenés miatt fordul orvoshoz. Láza nincs, csak enyhe hasi fájdalom társul a hasmenéshez. Először csak arra gyanakodott, hogy valami fertőzött ételt evett, de nem segített a diétázás a tüneteken, és több kilót is fogyott az elmúlt időszakban. Néhány napja a tünetek rosszabbak lettek, belázasodott és véresnek is látta a székletét, ezért megijedt és eljött orvoshoz. Nem tudja kizárni, hogy fertőzött ételt evett volna, de a széklet leoltás negatív lesz invazív kórokozókra. Az ezt követően elvégzett colonoscopia Crohn betegséget gyanúját veti fel, amit a szövettani vizsgálat igazol. 6. eset 1. Milyen kezelést ajánlott indítani a betegség jelenlegi stádiumában? A) szisztémás metilprednisolon B) indomethacin C) loperamid+bizmutvegyület D) A vagy B E) A vagy C 33
6. eset 1. Milyen kezelést ajánlott indítani a betegség jelenlegi stádiumában? Helyes válasz: A A gyulladásos bélbetegség lefolyását exacerbációk és remissziók jellemzik. Az exacerbációk kezelésére corticoszteroidok adása lesz az első választás, amelyek hatékonyan csökkentik a tüneteket, a remisszió elérését. 1-2 hét után azonban fokozatosan el kell vonni. 6. eset 2. Miért nem ajánlott tovább adni a corticoszteroidokat? A) súlyos szisztémás mellékhatásaik miatt B) a betegek többsége remisszióban marad a szteroid megvonás ellenére is, az újabb relapszusokat pedig nem előzi meg a tartós szteroid kezelés C) A és B 34
6. eset 2. Miért nem ajánlott tovább adni a corticoszteroidokat? Helyes válasz: C 6. eset 3. Miért kell fokozatosan megvonni a corticoszteroidokat? A) mert receptordeszenzitizáció alakul ki a tartós adás mellett B) mert a tartós adás során a mellékvesekéregben szupprimálódik az endogén corticoszteroid szintézis, hirtelen megvonás esetén mellékvesekéreg elégtelenség alakul ki C) mert akkor csökken a cushingoid tünetek kialakulásának veszélye 35
6. eset 3. Miért kell fokozatosan megvonni a corticoszteroidokat? Helyes válasz: B 6. eset 4. Milyen lehetőség van remisszióban a relapszusok megelőzésére? A) nem szükséges a kezelés, mert nem lehet a relapszusok gyakoriságát csökkenteni B) immunmodulátor szerek pl. azathioprin, methotrexát C) TNFα ellenes monoklonális antitestek pl. infliximab, adalimumab D) B vagy C 36
6. eset 4. Milyen lehetőség van remisszióban a relapszusok megelőzésére? Helyes válasz: D 6. eset 5. A kezelőorvos infliximab kezelés mellett dönt. Mit szükséges ellenőriznie, mielőtt elkezdik a kezelést? A) nincs-e a betegnek látens fertőzése pl. tuberculosis, hepatitis B B) tumorkeresést szükséges végezni C) a vesefunkciót, mivel a vesén át ürül 37
6. eset 5. A kezelőorvos infliximab kezelés mellett dönt. Mit szükséges ellenőriznie, mielőtt elkezdik a kezelést? Helyes válasz: A Látens tbc-ben szenvedő beteg esetén a TNFα ellenes kezelés a fertőzés reaktiválódásához vezethet, ezért az infliximab megkezdése előtt a beteget antituberculoticus kezelésben kell részesíteni. Óvatosság ajánlott krónikus hepatitis B fertőzés esetén is. 7. eset 25 éves nőbeteg, néhány hónapja tartó, időszakosan jelentkező vizes hasmenésről számol be. Korábban a stressznek tulajdonította a tüneteket, ezért nem jött orvoshoz. A hasmenés néhány napja súlyosabbá vált, görcsös hasi fájdalom kíséri és friss piros vért is látott benne. Nem kapott az elmúlt időszakban széles spektrumú antibiotikumot, nem evett gyanús ételt, és a széklet leoltás negatív. Az anamnézis és eszközös vizsgálat alapján colitis ulcerosát diagnosztizálnak. 38
7. eset 1. Az alábbiak közül melyik gyógyszer választható az akut szak kezelésére? A) szisztémás metilprednisolon B) orális és/vagy rectális budesonid C) orális és/vagy rectális 5-ASA készítmények D) A vagy C E) A, B vagy C 7. eset 1. Az alábbiak közül melyik gyógyszer választható az akut szak kezelésére? Helyes válasz: E Az orális budesonid adása megfelelő formuláció nélkül nem lenne jó választás, mert orális biohasznosulása minimális. Léteznek azonban olyan nyújtott vagy késleltetett felszabadulású készítmények, amelyek az ileum vagy a colon érintettsége esetén is adhatók, mivel a hatóanyag csak az alsóbb bélszakaszokban szabadul fel a tablettából és így lokális hatást tud kifejteni. 39
7. eset 2. A betegnél orális 5-ASA kezelést kezdenek. Milyen módon lehet az orálisan adott 5-ASA szisztémás mellékhatásait csökkenteni? A) misoprostollal kombinálva B) olyan konjugátumként, amelyről az 5-ASA bakteriális enzimek hatására hasad le C) késleltetett felszabadulású tabletta formájában D) A, B, vagy C E) B vagy C 7. eset 2. A betegnél orális 5-ASA kezelést kezdenek. Milyen módon lehet az orálisan adott 5-ASA szisztémás mellékhatásait csökkenteni? Helyes válasz: E A választható 5-ASA konjugátumok a következők lehetnek: sulfasalazine (sulfapyridin+5-asa), olsalazine (5-ASA+5- ASA), balsalazide (4-aminobenzoil-β-alanin+5-ASA). A sulfasalazin mára kiszorult a terápiából, mivel a szulfonamid komponens is okozott mellékhatásokat, a balsalazide hordozója viszont biztonságos. A misoprostol PGE 1 analóg, amelyet COX gátlók mellékhatásainak csökkentésére alkalmazható, de az 5-ASA gyulladásgátló hatása nem a COX gátláson alapul. 40
7. eset 3. Melyik állítás igaz a colitis ulcerosa fenntartó kezeléséről? A) colitis ulcerosában nem hatékonyak a TNFα ellenes monoklonális antitestek B) az 5-ASA készítmények nem ajánlottak fenntartó kezelésre colitis ulcerosa esetén C) mindkettő D) egyik sem 7. eset 3. Melyik állítás igaz a colitis ulcerosa fenntartó kezeléséről? Helyes válasz: D A colitis ulcerosa fenntartó kezelésében az 5-ASA készítmények lesznek az első választás, refrakter esetben azonban immunmoduláns kezelés ajánlott. 41
7. eset A beteg a kezdő 5-ASA dózist jól tolerálta, de az alacsony dózis mellett gyakori relapszusok alakultak ki, ezért a kezelőorvos emelt dózist javasolt. A magas dózisú 5-ASA viszont súlyos mellékhatásokat okozott, ezért az orvos immunmoduláns kezelés, azathioprin indítása mellett döntött. 7. eset 4. A kontroll vizsgálaton a beteg laboreredményei súlyos leukopeniát mutatnak. Mi a teendő? A) folytassuk az azathioprint és kapjon a beteg leukovorint, az visszafordítja a csontvelődepressziót B) azonnal el kell hagyni az azathioprint és a beteget monitorozni fertőzések kialakulására, de a csontvelődepresszió reverzibilis lesz C) azonnal el kell hagyni az azathioprint, és a beteget csontvelőtranszplantációra előjegyezni, mert a csontvelőkárosodás irreverzibilis 42
7. eset 4. A kontroll vizsgálaton a beteg laboreredményei súlyos leukopeniát mutatnak. Mi a teendő? Helyes válasz: B A leukovorin a dihidrofolát-reduktáz gátló methotrexát antidotuma lenne, az azathioprin esetében nem fog hatni. A csontvelődepresszió reverzibilis lesz, súlyos esetben adható rekombináns G-CSF készítmény a regeneráció elősegítésére. 8. eset 36 éves férfi hányinger, hasi diszkomfort miatt keresi fel az ügyeletet. A laborleletek emelkedett GOT, GPT szinteket mutatnak. Elismeri, hogy rendszeres alkoholfogyasztó, de tagadja, hogy a közelmúltban nagyobb mennyiségű alkoholt fogyasztott volna. Nagy nehezen derül ki, hogy néhány napja lázas beteg lett, és mivel nem akart táppénzre menni, többféle receptnélküli gyógyszert is vásárolt egy benzinkútnál. Nagyon rosszul érezte magát, ezért megfázás elleni készítményt, lázcsillapítót és fejfájáscsillapítót is vett be. Nem tudja megmondani, hogy összesen mennyit. 43
8. eset 1. Mi okozhatta a májkárosodást? A) paracetamol túladagolás miatti májkárosodás B) COX gátlók és alkohol interakciója miatti májkárosodás (a tagadás ellenére ihatott alkoholt a gyógyszerre) C) metamizol okozta immun-mediált hepatitis 8. eset 1. Mi okozhatta a májkárosodást? Helyes válasz: A 44
8. eset 2. Mi a paracetamol májtoxicitásának mechanizmusa? A) a paracetamol túladagolás esetén felhalmozódik a májsejtekben, és közvetlenül károsítja azokat B) a paracetamol túladagolás tartósan gátolja a CYP enzimeket, ami indirekt módon károsítja a májsejteket C) a paracetamol metabolizmusa során keletkező toxikus metabolit károsítja közvetlenül a májsejteket 8. eset 2. Mi a paracetamol májtoxicitásának mechanizmusa? Helyes válasz: C 45
8. eset 3. Miért csak túladagolásban veszélyes a toxikus metabolit? A) terápiás dózis esetén egyáltalán nem keletkezik B) terápiás dózis esetén a keletkező metabolit gyorsan eliminálódik glutathion konjugációval, toxicitás a gluthation depléció után alakul ki C) terápiás dózis esetén a tubuláris szekrécióval ürül, ami telítődik a toxikus dózistartományban 8. eset 3. Miért csak túladagolásban veszélyes a toxikus metabolit? Helyes válasz: B 46
8. eset 4. Szerepet játszott-e a beteg rendszeres alkoholfogyasztása a paracetamol toxicitás kialakulásában? A) igen, mert a rendszeres alkoholfogyasztás indukálja a CYP2E1 enzimet, ami a toxikus metabolit keletkezését fokozza, és csökkenti a glutathion szintet is, így alacsonyabb dózis mellett kialakul a májkárosodás B) igen, mert feltehetően a beteg ráivott a gyógyszerekre, ami a CYP2E1 enzim gátlása miatt fokozta a toxikus metabolit keletkezését C) nem, csak annyiban, hogy késleltette a diagnózist az, hogy felmerült az alkohol-indukálta hepatitis 8. eset 4. Szerepet játszott-e a beteg rendszeres alkoholfogyasztása a paracetamol toxicitás kialakulásában? Helyes válasz: A 47
8. eset 5. Az alábbi szerek közül melyik lehet a paracetamol toxicitás antidotuma? A) nincs specifikus antidotum, de a toxikus metabolit hemoperfúzióval eltávolítható B) silymarin C) fomepizol D) N-acetil-glükózamin E) N-acetil-cisztein 8. eset 5. Az alábbi szerek közül melyik lehet a paracetamol toxicitás antidotuma? Helyes válasz: E 48
9. eset 55 éves, ismert cirrhosisos férfibeteg, lázas betegsége során kézremegés, aluszékonyság és memóriazavarok jelentkeztek, időnként teljesen dezorientált lett. 9. eset 1. Mi lehet a legvalószínűbb oka a tüneteknek? A) fertőzés miatt súlyosbodott hepaticus encephalopathia B) KIR fertőzés C) a beteg bizonyára alkoholt fogyasztott a lázcsillapító gyógyszerrel együtt 49
9. eset 1. Mi lehet a legvalószínűbb oka a tüneteknek? Helyes válasz:a A hepaticus encephalopathia kialakulásában az ammónia felhalmozódása központi szerepet játszik. A fertőzések precipitálhatják az encephalopathiát, mivel csökkenthetik a vesefunkciót és fokozott katabolikus állapotot jelentenek. 9. eset 2. Milyen gyógyszeres kezelési lehetőség van az ammóniaszint csökkentésére? A) az ammónia termelődésének csökkentése B) az ammónia felszívódásának csökkentése C) az ammónia eliminációjának fokozása D) A, B és C E) B és C 50
9. eset 2. Milyen gyógyszeres kezelési lehetőség van az ammóniaszint csökkentésére? Helyes válasz: D 9. eset 3. A laktulóz alkalmas a hepaticus encephalopathia kezelésére. Melyik mechanizmussal? A) közvetlenül képes megkötni az ammóniát B) a laktulóz fermentációja révén a bél ph-ja csökken, az ammónia protonálódik és kevésbé szívódik fel C) az ammóniatermelő baktériumok aránya csökkent D) A és C E) B és C 51
9. eset 3. A laktulóz alkalmas a hepaticus encephalopathia kezelésére. Melyik mechanizmussal? Helyes válasz: E 9. eset 4. Betegünk esetében mi a legnagyobb veszélye a laktulóz kezelésnek, ami súlyosbíthatja az encephalopathiát? A) metabolikus acidosis kialakulása B) hipovolémia C) a precipitáló fertőzés súlyosbodása 52
9. eset 4. Betegünk esetében mi a legnagyobb veszélye a laktulóz kezelésnek, ami súlyosbíthatja az encephalopathiát? Helyes válasz: B Megfelelő folyadékbevitel nélkül a hashajtó hatás hipovolémiához vezethet, ami csökkenti a veseperfúziót és az ammónia renális ürülését. Ha hipokalemia és alkalosis is társul a volumendeplécióhoz, akkor az ammónia ionizációja is csökken a szövetekben, ami tovább csökkenti a kiürülését. 9. eset 5. Milyen egyéb módon csökkenthetjük az ammónia termelődését/felszívódását? A) nem-felszívódó antibiotikumok orális adása pl. neomycin, rifaximin B) fehérjedús táplálék C) rostdús táplálék 53
9. eset 5. Milyen egyéb módon csökkenthetjük az ammónia termelődését/felszívódását? Helyes válasz: A 9. eset 6. Milyen rizikója lehet a tartós neomycin hatásnak? A) kismértékű felszívódás miatt vese- és ototoxicitás alakul ki B) csökkenti a bélmotilitást, ami fokozza az ammóniafelszívódást C) kelátképződés révén csökkenti a kétértékű ionok felszívódását 54
9. eset 6. Milyen rizikója lehet a tartós neomycin hatásnak? Helyes válasz: A 9. eset 7. Milyen mechanizmussal csökkenti az ammónia szintet az L-ornithine-L-aszpartát (LOLA) tartalmú készítmény (Hepa-Merz)? A) fokozza a karbamidképződést B) fokozza a glutamát glutamin átalakulást C) A és B 55
9. eset 7. Milyen mechanizmussal csökkenti az ammónia szintet az L-ornithine-L-aszpartát (LOLA) tartalmú készítmény (Hepa-Merz)? Helyes válasz: C Mind az ornithin, mind az aszpartát szükséges a karbamid ciklushoz, ami az ammónia karbamiddá alakításáért felelős. Mindkettőből képződhet transzamináció után glutamát, tehát a glutamát szintjét megnövelik, ami az ammónia szintjét a glutamin szintáz fokozott működésével (glutamát glutamin átalakulás) csökkenti. 10. eset 37 éves nőbeteg, anamnesisében appendectomián kívül nincs említésre méltó betegség, gyógyszerként multivitamin készítményt és kombinált orális fogamzásgátlót szed. Étkezés után jelentkező, görcsös jobb bordaív alatti fájdalom miatt érkezik az orvoshoz. Korábban is érezte, de sosem volt ennyire rossz, diétázásra elmúlt. Könyörög, hogy adjanak neki valami nagyon erős fájdalomcsillapítót, mert már nem bírja tovább. 56
10. eset 1. Indokolt-e esetünkben opioid fájdalomcsillapító adása? A) igen, erős akut fájdalomra mindenképpen opioidot kell adni, a NSAID-októl nem várható kielégítő hatás B) nem, akut hasi fájdalomra ne adjunk opioidot, mert megnehezíti a későbbi diagnózist C) nem, az opioid a kólikás fájdalmat fokozza, mert növeli a sphincterek tónusát, helyette metamizol és simaizomgörcsoldó ajánlott 10. eset 1. Indokolt-e esetünkben opioid fájdalomcsillapító adása? Helyes válasz: C 57
10. eset 2. A laborleletek epeúti pangásra utalnak, hasi ultrahangon epekövesség látszik. Van-e az anamnesisében olyan tényező, ami hajlamosít az epekőképződésre? A) igen, az ösztrogének fokozzák az epe koleszterintartalmát B) igen, az appendectomia fokozza a későbbi epekövesség kialakulását C) igen, a multivitamikészítmények fokozzák a fogamzásgátlók exkrécióját az epébe D) A és B E) nincs 10. eset 2. A laborleletek epeúti pangásra utalnak, hasi ultrahangon epekövesség látszik. Van-e az anamnesisében olyan tényező, ami hajlamosít az epekőképződésre? Helyes válasz: A 58
10. eset Az ügyeletes orvos azt javasolja, hogy jegyeztesse elő magát cholecystectomiára. A beteg azonban fél a műtéttől, mert egy rokona rutinműtét utáni komplikációban halt meg. Inkább gyógyszert szeretne. 10. eset 3. Milyen gyógyszeres kezelési lehetőség van az epekőbetegségre? A) csak megelőzni lehet, ha már kialakultak a kövek, nem lehet gyógyszerrel kezelni B) motilitásfokozó szerekkel elő lehet segíteni a kövek kiürülését C) chenodeoxicholsav vagy ursodeoxicholsav adásával megkísérelhető az epekövek feloldása 59
10. eset 3. Milyen gyógyszeres kezelési lehetőség van az epekőbetegségre? Helyes válasz: C A gyógyszeres epekőoldás azonban csak 1 cm-nél kisebb koleszterinköveknél kísérelhető meg, hosszadalmas és csak 50%-os a sikerráta, valamint gyakori a recidíva is. 60