Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Készítette:... Dátum: Dr. Traiber-Harth Ibolya minőségirányítási igazgató 2014.04.30. Jóváhagyta:... Dátum: Dr. Decsi Tamás egyetemi tanár, főigazgató 2014.05.06. A dokumentáció kódja: ME 05-04 Oldalak száma: 6 Mellékletek száma: 2 Az eljárás a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ és intézetei szellemi tulajdona. Továbbadása, sokszorosítása írásos engedélyhez kötött. Az eljárásban szereplő információt csak a minőségirányítási rendszer működtetéséhez lehet felhasználni.
TARTALOMJEGYZÉK 1. AZ CÉLJA... 3 2. AZ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE... 3 3. ILLETÉKESSÉG ÉS FELELŐSSÉG... 3 4. FOGALMAK MEGHATÁROZÁSA... 3 5. AZ LEÍRÁSA... 4 5.1. A BETEGELÉGEDETTSÉGI VIZSGÁLATOK... 4 5.2. A BETEGFORGALMI... 4 5.3. INDIKÁTOROK... 5 6. DOKUMENTÁLÁSI, MÓDOSÍTÁSI ELŐÍRÁSOK... 5 7. HIVATKOZÁSOK... 5
1. AZ CÉLJA A Klinikai Központ és intézetei betegelégedettségi felméréseket végez és betegforgalmi adatokat értékel, melyeknek eredményeit a hibajavító tevékenységek és a minőségirányítási rendszer fejlesztése során felhasználja. A feladatok megvalósításának szabályozása az eljárás célja. Az eljárás egyidejűleg kielégíti az MSZ EN ISO 9001:2009 Minőségirányítási rendszerek. Követelmények című szabvány, valamint a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok 1.0 kézikönyv, a Klinikai Központ Minőségirányítási Kézikönyv követelményeit. 2. AZ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE Az eljárás érvényessége a Klinikai Központ és intézetei minden szervezeti egységére kiterjed, amelyek a betegellátási tevékenységekben, illetve betegforgalmi adatok elemzésében részt vesznek, munkájuk során az eljárást alkalmazzák, vagy akikre az eljárás által rögzített követelmények vonatkoznak. 3. ILLETÉKESSÉG ÉS FELELŐSSÉG Az eljárás kidolgozásáért felelős: a minőségirányítási igazgató Az eljárás alkalmazásáért intézetvezetők, intézeti minőségirányítási vezetők, felelősek: intézetvezető főnővérek Az eljárás alkalmazásának minőségirányítási igazgató, ellenőrzéséért felelős: intézményi minőségirányítási vezető. 4. FOGALMAK MEGHATÁROZÁSA Az eljárásban használt kifejezések, meghatározások megfelelnek az MSZ EN ISO 9001:2005 Minőségirányítási rendszerek. Alapok és szótárban foglaltaknak és az értelmezésük is azonos ezekkel. Oldal 3/6 Változat száma: 2. 0
5. AZ LEÍRÁSA 5.1. A betegelégedettségi vizsgálatok A Klinikai Központ és intézetei a betegek igényeinek mind teljesebb kielégítése és a gyógyító ellátás minőségének folyamatos javítása érdekében az ellátás befejezése után a betegek elégedettségét kérdőívek segítségével méri fel. A felmérés főként az orvosszakmai és ápolásszakmai munkával, az elhelyezés körülményeivel és a kiszervezett támogató folyamatokkal (élelmezés, textil ellátás, takarítás) kapcsolatos véleményeket, javaslatokat gyűjti össze. A feladatot a klinikavezető által megbízott személy(ek) hajtják végre. A kérdőívek kiosztását járó és fekvőbeteg részlegen az év azonos időszakában, egy meghatározott időintervallum alatt kell elvégezni. A kérdőíveket egy erre a célra szolgáló ládában összegyűjtik, majd a kérdőívek tartalmát a minőségirányítási vezető feldolgozza, majd írásbeli értékelést készít belőle. A betegelégedettségről készített statisztikát a minőségirányítási vezető az intézetvezető felé írásban visszacsatolja. A statisztikában megjelenő problémák megszüntetése érdekében azonnali megoldás is születhet vagy a következő évi minőségi célkitűzésekben is szerepeltetni lehet őket. Az éves vezetőségi átvizsgálás egyik fontos bemenő adataként szolgál a betegelégedettségi vizsgálat eredménye és az arra hozott intézkedések. A kérdőívek összeállításáért a minőségirányítási vezető a felelős. A betegek elégedettségének vizsgálata évente legalább egyszer, rendszerűen végzendő. 5.2. A betegforgalmi adatok elemzése Az elemzés tárgyát képező betegforgalmi adatokat oly módon kell meghatározni, hogy azok a betegek elégedettségének, a Klinikai Központ és intézetei iránti bizalom erősödésének értékeléséhez szolgáltassanak bizonyítékokat. Ezen belül összehasonlító adatok álljanak rendelkezésre szervezeti egységenként, járó- és fekvőbeteg részlegekre lebontva az éves betegforgalomról, az átlagos ápolási napokról, az átlagostól eltérő súlyos betegek kezeléséről, a speciális műtétek számáról, az új módszerek bevezetéséről, vagyis arról, hogy a betegek növekvő számban és arányban választják-e a Klinikai Központ és intézeteit egészségük gondozásához. Az adatelemzést a kódolással megbízott személy végzi el. A kódolók tevékenységét az KK Orvosigazgatás Egészségbiztosítási Osztálya segíti az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz történő adatszolgáltatásban. Az Egészségbiztosítási Osztály tevékenységével az Orvosigazgatás vezetője naprakész adatokkal rendelkezik a betegforgalmi adatokkal kapcsolatosan. Oldal 4/6
A betegelégedettség elemzéséről és a betegforgalmi adatokból készített értékelés 1-1 példányát az orvosigazgató és a minőségirányítási igazgató kapja meg. 5.3. Indikátorok Az indikátor összefoglaló mérőszámok, amelyek a vizsgálni kívánt jelenség kulcskérdéseihez kapcsolódva képesek a jelenség pozitív és negatív változásainak bemutatására. Indikátorok osztályozása: Egyszerű indikátorok (pl. egyszerűen képzett betegforgalmi adatok) Összetett indikátorok (pl. sebészeti műtéti fajták reoperációja) Hatékonysági indikátorok a kimenetet a bementhez képest vizsgálják. Eredményindikátorok a célok elérésnek fokát számszerűsítik. A Klinikai Központ és intézetei vezetése szakemberek bevonásával szervezeti egység szintű indikátorok kifejlesztését tervezi. Az indikátorok alkalmasak arra, hogy a szakmai színvonalat, gazdasági állapotot tényszerűen bemutassák. Az indikátorok képzését lehetőleg a rendelkezésre álló adatokból kell megkezdeni, majd szükség szerint új adatok generálásával fejleszteni. Az indikátorok figyelése és értékelése folyamatos. Vezetői szintű értékelésükre évente egyszer a vezetőségi átvizsgálás keretében kerül sor. Az indikátorokért a minőségirányítási vezető felel. Fontos, hogy az indikátorok vizsgálata során kapott eredmények a minőségirányítási rendszerbe épüljenek, annak folyamatos fejlesztését biztosítva. Ennek eszköze a helyesbítő és megelőző tevékenységek körében szabályozott. 6. DOKUMENTÁLÁSI, MÓDOSÍTÁSI ELŐÍRÁSOK Az eljárást a minőségirányítási rendszer dokumentumaként kell kezelni és rá az ME 01-01 Minőségirányítási Kézikönyv, eljárások, dokumentumok és feljegyzések kezelése című eljárás vonatkozik. 7. HIVATKOZÁSOK Az MSZ EN ISO 9001:2009. Minőségirányítási rendszerek. Követelmények című szabvány Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok kézikönyv 1.0 A Klinikai Központ Minőségirányítási Kézikönyve 8.2.1. fejezete Oldal 5/6
ME01-01 Minőségirányítási Kézikönyv, eljárások, dokumentumok és feljegyzések kezelése ME02-01 Vezetőségi átvizsgálás ME05-05 Az eltérések kezelése, helyesbítő és megelőző tevékenységek Oldal 6/6