Maxillofacialis töréseket rögzítő titán lemezek eltávolításáról

A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ közleménye Maxillofacialis töréseket rögzítő titán lemezek eltávolításáról 5 év beteganyagának retrospektív vizsgálata DR. SZENTIRMAI ANNAMÁRIA ÖSSZEFOGLALÁS A maxillofacialis régióban alkalmazott titán mini-lemezek rutinszerű eltávolításának szükségességéről napjainkban is megoszlanak a vélemények, mert e kérdésben nincs kialakult gyakorlat, nemzetközi konszenzus. Tanulmányunk célja: felmérni, hogy Intézetünk Maxillofacialis Részlegén mely típusú és lokalizációjú törések után, mikor, milyen ok(ok) miatt, milyen arányban távolítottuk el a törést rögzítő implantátumokat. Felmérésünket a 2003 2007 között osteosynthesissel kezelt maxillofacialis sérültek anyagán végeztük: 234 sérült törését/töréseit 302 implantátummal rögzítettük. 39 sérültből 48 lemezt távolítottunk el. E műtétek fő indikációját a legtöbb esetben a beteg kérése képezte. Szövődmény miatt sebszétválás és/vagy infekció mindössze 4 lemez eltávolítására került sor. A leggyakoribb lokalizációk: intraoralisan a sinus maxillaris facialis fala, a mandibula corpusa, extraoralisan a sutura zygomatico-frontalis és a margo infraorbitalis volt. Az eltávolított lemezek száma ugyan nem jelentős, de a műtétek során tett megfigyelések, a műtéti leírások és a kontrollvizsgálatok dokumentációjának elemzése, összehasonlítása a szakirodalmi közleményekben olvasható megfigyelésekkel, hasznos következtetések levonását teszi lehetővé. Kulcsszavak: Fémeltávolítás Kontraindikáció; Lemezes rögzítés; Maxillofacialis sérülések Műtéti kezelés; Titánium; Töréskezelés, belső rögzítés Instrumentáció; A. Szentirmai: Removal of titanium plates fixing maxillofacial fractures: Retrospective assessment of patients treated in 5 years The necessity of the routine removal of titanium mini plates applied in the maxillofacial region is debated presently, because this has not an approved practice or international consensus. The aim of this study is to assess, what was the type and localization of the fractures, why and for what reason and in what percentage were the fracture fixing implants removed at the Maxillofacial Department of our Institute. Our study was performed on the cohort of maxillofacial injuries treated by osteosynthesis: 302 implants were used treating fracture(s) of 234 injured persons. 48 plates were removed from 39 injured. The main indications of these operations were in most cases the request of the patients. Only 4 plates were removed because of complication - wound dehiscence and/or infection. The most common localizations were: intraorally facial wall of the maxillary sinus, body of the mandible, extraorally zygomatico-frontal suture and infraorbital margin. The number of the removed plates is not prominent; however the observations during the procedures, the operative notes and analysis of the follow up assessments, comparison with the publications in the scientific literature allow drawing useful conclusions. Key words: Bone plates; Device removal Contraindications; Fracture fixation, Internal Instrumentation; Maxillofacial injuries Surgery; Titanium; BEVEZETÉS A maxillofacialis régió töréseinek rögzítésére már a XIX. század vége óta használnak lemezeket és csavarokat. Carl Hansmann volt az első, aki 1886-ban rozsdamentes acélból készült lemezzel és csavarokkal kezelt mandibulatörést (22). A technika és a kutatás előrehaladása révén óriási fejlődésen ment keresztül napjainkig mind a lemez formája, a csavarmenet kialakítása, mind az implantátum anyaga. Mintegy 30 éve ismert Michelet J. és munkatársai Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 73

Champy M. által módosított technikája (8, 9). A titán kedvező biomechanikai tulajdonságainak felismerése lehetővé tette osteosynthesis anyagként való alkalmazását az arc területén is (18, 30). Kezdetben igen nagy várakozás volt a titán biokompatibilitását illetően, egészen az osseointegráció fogalmának bevezetéséig (7), azonban a gyakorlati tapasztalatok később azt mutatták, hogy a titán implantátumok mellett is kialakulnak szövődmények, álízületek, panaszok, melyek miatt eltávolításuk szükségessé válhat (4, 17, 25, 28). Az eltávolítás indikációjára, időpontjára vonatkozóan azonban mind a mai napig nincs nemzetközi egyetértés (3, 10, 20, 21). 1995-ben a Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG) az 1991-ben Hollandiában megrendezett Konszenzus Konferencián kialakított vélemény alapján AJÁNLÁST tett közzé az osteosynthesis lemezek és csavarok eltávolítására vonatkozóan (12). Tanulmányunkban felmértük, hogy intézetünk Maxillofacialis Részlegén milyen indikációval, mikor, mely régiókból, milyen arányban távolítottuk el a töréseket rögzítő implantátumokat, s alkalmazott gyakorlatunk hogyan viszonyul a SORG ajánlásához, az irodalomban e-témában megjelent közlemények adataihoz. ANYAG ÉS MÓDSZER - Maxillofacialis Részlegünkön 2003. január 1. és 2007. december 31. között 234 beteg törését/töréseit 302 implantátummal rögzítettük. Ugyanezen időszakban 39 sérültből 48 lemezt távolítottunk el (I. táblázat). A betegek átlagos életkora 48,2 év volt (4 éves 75 éves). 25 férfi (64%) és 14 nő (36%) beteget operáltunk, közülük 8 gyermek: 7 fiú egy lány (20,5%) volt. Minden esetben a Mini Würzburg, illetve a Standard Würzburg titán rendszert használtuk. I. táblázat Eltávolított implantátumok aránya a végzett osteosynthesisekhez képest Év Betegszám Osteosynthesisek száma Betegszám (kivétel) Implantátum száma (kivétel) 2003 44 57 6 (13,6%) 8 (14,0) 2004 42 53 8 (19,0%) 10 (18,9%) 2005 43 56 7 (16,3%) 10 (17,8%) 2006 56 72 8 (14,3%) 9 (12,5%) 2007 49 64 10 (20,4%) 11 (17,2%) Összesen 234 302 39 (16,6%) 48 (15,9%) - Az utánkövetési protokoll: 1, 3, 6 hónappal, illetve egy évvel a műtét után végeztünk részletes klinikai vizsgálatot, és készült röntgenfelvétel, továbbá értékeltük a beteg szubjektív panaszait, s elégedettségét. - A lemez behelyezés és az eltávolítás között átlagosan 8,7 hónap telt el (3 és 15 hónap között). A fémeltávolítást gyakorlatunkban általános anesztéziában végeztük, mindössze két betegnél saját kérésükre alkalmaztunk helyi érzéstelenítést. - A lemezkivétel saját magunk által kialakított gyakorlata: Gyermekeknél minden esetben, 3 6 hónap elteltével, a röntgenképen látható konszolidáció függvényében eltávolítjuk a törést rögzítő implantátumot. Felnőtteknél rutinszerű lemezkivételt nem végzünk, csak ha azt szövődmény, panasz, egyéb beavatkozás (pl. protetikai) indokolja, vagy a beteget pszichésen zavarja az implantá- 74 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

tum, s annak eltávolítását kifejezetten kéri. E műtét időpontját tervezhető esetben a posztoperatív 7 9. hónap közé tesszük. EREDMÉNYEK A vizsgált periódus 5 éve alatt 234 maxillofacialis sérült töréseit 302 implantátum behelyezésével egyesítettük. Az arcközép töréseit 193 lemez (63,9%), míg a mandibula töréseit 109 lemez (36,1%) rögzítette. Az implantátumok eltávolításának leggyakrabban előforduló okai felnőtteknél: 1. A beteg kérésére: Hidegintolerancia, a lemez tapinthatósága miatt, illetve, ha az idegen anyag jelenléte pszichésen zavarta a beteget. 2. Szövődmény miatt: Mindössze 4 esetben tapasztaltunk intraoralis sebszétválást, és/vagy infekciót, amely miatt az intraoralisan behelyezett lemezt eltávolítottuk. Egy lemez lazulásának oka a processus alveolaris vestibularis corticalisának elhalása volt, törés közeli fog mellett. A fogat és az avitalis alveolaris fragmentumot is eltávolítottuk. A sinus maxillaris facialis falára intraoralisan behelyezett lemezeket 100%-ban eltávolítottuk, az intraoralis mandibula lemezek 18,3%-át, míg az orbita margo infraorbitalis területéről 15,9%-ban. Itt az alsó szemhéj vékony lágyrészein keresztül relatív jól tapintható a behelyezett lemez. A sutura zygomatico-frontalis területében elhelyezkedő lemezek 13,3%- át távolítottuk el. E két régióban főleg a nőket zavarta az implantátum. A nasofrontalis régióból az eltávolítás aránya 5,8% volt. A behelyezett és az eltávolított lemezek megoszlását elhelyezkedésük szerint az 1. ábra mutatja. Az arcközép és a mandibula töréseit rögzítő lemezek kivételi aránya: arcközépből összesen 14,5%-ban, mandibula területéről 18,3%- ban vettük ki a lemezeket. Az összesített kivételi arány: 302 implantátumból 48 (15,9%), vagyis az átlagosnál kevesebb az arcközép töréseiből, míg az átlagosnál több, a mandibula töréseiből eltávolított lemezek száma. A betegszámot vizsgálva 234 betegből 39 sérültnél történt lemez eltávolítás, ez 16,6%. A gyermekek száma nélkül a lemezkivételi arány 12,9%. 1. ábra A behelyezett és az eltávolított implantátumok lokalizációja MEGBESZÉLÉS A témában megjelent irodalmi közlemények következtetései eltérőek a törést rögzítő titán implantátumok eltávolításának indikációjára, időpontjára, illetve a törés típusára vonatkozóan (3, 10, 20, 21). Egyes szerzők a makroszkópos műtéti lelet és elektronmikroszkópos vizsgálatok eredményei alapján a rutinszerű lemezeltávolítást javasolják. Vizsgálataik a környező lágyrészekben Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 75

78 80%-ban titán részecskéket igazoltak mind intracellularisan, mind extracellularisan. Az eltávolított titán lemez felületén 10 25 µ méretű üregeket találtak, a gyógyult csontban titán részecskéket igazoltak, sőt távoli nyirokcsomókban (lép, máj, hasi nyirokcsomók) is találtak titán részecskéket (1, 14, 15, 16, 23, 24, 26, 29, 31, 32). Ezt a gyakorlatot követik például Svájc egyes egyetemi Klinikáin (21). Mások, negatív tapasztalataik ellenére sem távolítják el rutinszerűen a titán implantátumot, csak ha szövődményt, panaszt okoz, vagy a beteg kéri. Ez a gyakorlat Görögországban, Észak Amerikában, az Egyesült Királyságban, bár itt egyes helyeken kezdenek áttérni a rutinszerű lemezkivételre (17, 27). A Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG) 1995-ben közzétett Ajánlása sem talált általánosságban követőkre, bár gyakorlati alkalmazása megfontolandó lehetne. Eszerint: Az a lemez, amelynek rendeltetése a csontgyógyulás elősegítése volt, e feladatának betöltése után funkció nélküli implantátummá válik. Ezután idegentestnek tekinthetjük. Mivel mindeddig nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy egy bent lévő lemez ártalmas, ismereteink továbbra is hiányosak maradnak. Ezért nem állítható teljes bizonyossággal, hogy egy egyébként tünetmentes lemez, bent hagyva, egyben ártalmatlan is lenne. Egy funkció nélküli lemez eltávolítása tehát kívánatos, feltéve, hogy a beavatkozás nem okoz a betegnek aránytalan kockázatot (12). Az irodalmi adatok a lemez eltávolítására vonatkozóan 5% 40% közöttiek, Islamoglu és munkatársai 7%-ról (13), Bhatt és Langford 10%-ról (4), Mosbah és munkatársai 14%- ról (19) számoltak be. A vezető indikáció a fertőzés, a szeptikus szövődmény (3, 4, 5, 10, 13, 19, 20). Anyagunkban ez az indikáció szerencsére másodlagos volt. Ennek okát előnyös intézeti gyakorlatunkban látjuk, véleményünk szerint a primer definitív ellátás fertőzéses szövődmény rátája minimális. Minél később történik a csontegyesítő műtét, annál gyakoribb a szeptikus szövődmény, tekintettel arra, hogy a szájüreg potenciálisan fertőzött terület. Főleg a nőket zavarta a szem körüli régióban a vékony lágyrészek alatt, a kozmetikumok használata során tapintható lemez, illetve gyakori volt a temporalis régió, és az arc hidegérzékenysége. Több beteget zavart pszichésen a lemez puszta jelenléte, fölösleges idegen test -nek érezték. Ilyen esetekben a beteg kérését mindig elfogadtuk. Az eltávolítás időpontja ugyancsak nem egységes az irodalomban. Jelen tanulmányunkban átlagosan 8,7 hónap volt. Rallis és munkatársai átlagosan 11,5 hónap (20), míg Francel és munkatársai 9,4 hónap után (11), Islamoglu és munkatársai 3 14 hónap között (13) távolítja el. A legtöbb szerző osteotomia műtéte után az első éven belül kiveszi, míg traumás eseteknél már 6 hónappal a behelyezést követően, mivel ekkor még könnyű elvégezni a lemez eltávolítását (2, 20 23). Egy év után néha igen nehéz, különösen fiatal betegnél, mert nemritkán a lemezt és a csavarokat befedi a túlzott csontképződés. Saját anyagunkban felnőtteknél 4 esetben tapasztaltunk az implantátum fölé képződött csontot, melynek levésésére volt szükség. Két alkalommal a lemezt csak feldarabolva lehetett eltávolítani, két alkalommal 1 1 csavar eltört a corticalis szintjében. A lokalizáció szempontjából a sinus maxillaris első falára helyezett lemezeket általában a szerzők nagy kockázatúnak tartják, miután a csont igen vékony, a csavar könnyen átszakítja a sinus mucosáját. A lemez felett levő intraoralis gingiva is vékony, sérülékeny, a lemezek felett könnyen bekövetkezhet a sebszétválás, a csavarok kilazulhatnak, granulációs szövet képződhet (3, 6, 19, 20). Anyagunkban a sinus maxillaris első falán kevés esetben alkalmaztunk lemezt, és mindet eltávolítottuk. Több lemezt távolítottunk el a mandibula területéről, mint az arcközépről összesen, ez megegyezik Islamoglu és munkatársai (13), Bhatt és Langford (4), Mos- 76 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

bah és munkatársai (19) és Rallis és munkatársai (20) közléseivel, de ellentétes Francel és munkatársai (11) és Brown és munkatársai (6) közlésével, akik szerint nincs különbség az arcközép és a mandibula területéről eltávolított lemezek aránya között. Csontnövekedési zavart a 8 gyermek egyikénél sem tapasztaltunk, ez megegyezik az irodalmi közlésekkel (3, 21, 25, 28). KÖVETKEZTETÉS A maxillofacialis régió töréseinek rögzítésére az elmúlt 30 év tapasztalata bebizonyította, hogy fizikai és biomechanikai tulajdonságai alapján a legalkalmasabb osteosynthesis anyag a titán implantátum. Ugyanezen időszakban nyert irodalmi adatok és személyes tapasztalatok azonban azt is megmutatták, hogy a titán alapanyagnak is vannak káros, szövődményt kiváltó hatásai. A közlések általában kutatási céllal végzett, válogatott beteganyag adatainak feldolgozását tartalmazzák, ezért minden esetben kevés az esetszám. Ez irányban tehát további tudatos, célzott vizsgálatokra, nagyobb betegszámon elvégzett szövettani, elektronmikroszkópos leletek elemzésére lenne szükség. Megfontolandónak tartanánk bevezetni a fémkivétel műtétek során a rutinszerű protokollba illesztett szövettani vizsgálat végzését. Ezzel nagyobb számú, objektív, bizonyító értékű adatokat nyerhetnénk, legalább azon betegeknél, akiknél az implantátum eltávolításra kerül. IRODALOM 1. Acero J., Calderon J., Salmeron J. I., Verdaguer J. J., Concejo C., Somacarrera M. L.: The behaviour of titanium as a biomaterial: microscopy study of plates and surrounding tissues in facial osteosynthesis. J. Craniomaxillofac. Surg. 1999. 27. (2): 117-123. 2. Alpert B., Seligson D.: Removal of asymptomatic bone plates used for orthognatic surgery and facial fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996. 54. (5): 618-621. 3. Bakathir A. A., Margasahayam M. V., Al-Ismaily M. I.: Removal of bone plates with maxillofacial trauma: a retrospective study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2008. 105. (5): 32-37. 4. Bhatt V., Chhabra P., Dover M. S.: Removal of miniplates in maxillofacial surgery: a follow-up study. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. 63. (6): 756-760. 5. Bhatt V., Langford R. J.: Removal of miniplates in maxillofacial surgery: University Hospital Birmingham experience. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003. 61. (5): 553-556. 6. Brown J. S., Trotter M., Cliffe J., Ward-Booth R. P., Williams E. D.: The fate of miniplate in facial trauma and orthognatic surgery; a retrospective study. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989. 27. (4): 306-315. 7. Carlsson L., Röstlund T., Albrektsson B., Albrektsson T., Branemark P. I.: Osseointegration of titanium implants. Acta Orthop. Scand. 1986. 57. (4): 285-289. 8. Champy M., Lodde J. P., Jaeger J. H., Wilk A., Gerber J. C.: Mandibular osteosynthesis according to the Michelet technic. I. Biomechanical bases. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1976. 77. (3): 569-576. 9. Champy M., Lodde J. P., Jaeger J. H., Wilk A., Gerber J. C.: Mandibular osteosynthesis according to the Michelet technic. II. Presentation of new material. Results. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1976. 77. (3): 577-582. 10. Chaushu G., Manor Y., Shoshani Y., Taicher S.: Risk factors contributing to symptomatic plate removal in maxillofacial trauma patients. Plast. Reconstr. Surg. 2000. 105. (2): 521-525. 11. Francel T. J., Birely B. C., Ringelmann P. R., Manson P. N.: The fate of plates and screws after facial fracture reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1992. 90. (4): 568-573. 12. Gerlach K. L.: Removal of osteosynthesis plates and screws recommendation Strasbourgh Osteosynthesis Research Group Tuttlingen, Germany: 1995. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 77

13. Islamoglu K., Coskunfirat O. K., Tetik G., Ozgentas H. E.: Complications and removal rates of miniplates and screws used for maxillofacial fractures. Ann. Plast. Surg. 2002. 48. (3): 265-268. 14. Katou F., Andoh N., Motegi K., Nagura H.: Immuno-inflammatory responses in the tissue adjacent to titanium miniplates used in the treatment of mandibular fractures. J. Craniomaxillofac. Surg. 1996. 24. (3): 155-162. 15. Kim Y. K., Yeo H. M., Lim S. C.: Tissue response to titanium plates: a transmitted electron microscopic study. J. Oral maxillofac. Surg. 1997. 55. (4): 322-326. 16. Langford R. J., Frame J. W.: Surface analysis of titanium maxillo-facial plates and screw retrieved from patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. 31. (5 ): 511-518. 17. Langford R. J., Frame J. W.: Tissue changes adjacent to titanium plates in patients. J. Craniomaxillofac. Surg. 2002. 30. (2): 103-107. 18. Marsh J. L.: The use of the Würzburg system to facilitate fixation in facial osteotomies. Clin. Plast. Surg. 1989. 16. (1): 49-60. 19. Mosbah M. R., Oloyede D., Koppel D. A., Moos K. F., Stenhouse D.: Miniplate removal in trauma and orthognatic surgery a retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003. 32. (2): 148-151. 20. Rallis G., Mourouzis C., Papakosta V., Papanastasiou G., Zacharides N.: Reasons for miniplate removal following maxillofacial trauma: a 4-year study. J. Craniomaxillofac. Surg. 2006. 34. (7): 435-439. 21. Rosenberg A., Grätz K. W., Sailer H. F.: Should titanium miniplates be removed after bone healing is complete? Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993. 22. (3): 185-188. 22. Sauerbier S., Schön R., Otten J. E., Schmelzeisen R., Gutwald R.: The development of plate osteosynthesis for the treatment of fractures of the mandibular body a literature review. J. Craniomaxillofac. Surg. 2008. 36. (5): 251-259. 23. Schliephake H., Lehmann H., Kunz U., Schmelzeisen R.: Ultrastructural findings in soft tissues adjacent to titanium plates used in jaw fractures treatment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993. 22. (1): 20-25. 24. Schliephake H., Reiss G., Urban R., Neukam F. W., Guckel S.: Metal release from titanium fixtures during placement in the mandible:an experimantal study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1993. 8. (5): 502-511. 25. Szentirmai A., Végh Gy. P., Árva G.: Az osteosynthesis anyagok eltávolítása. Beszámoló az AO 47. Szimpóziumáról (Salzburg, Paracelsus Magánegyetem, 2008. április 11.) Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2008. 51. (3): 296-301. 26. Theologie-Lygdakis N., Iatrou I., Eliades G., Papanikolaou S.: A retrieval study on morphological and chemical changes of titanium osteosynthesis plates and adjacent tissues. J. Craniomaxillofac. Surg. 2007. 35. (3): 168-176. 27. Urban R. M., Jacobs J. J., Tomlinson M. J., Gavrilovic J., Black J., Peoc h M.: Dissemination of wear particles to the liver, spleen and abdominal lymph nodes of patients with hip or knee replacement. J. Bone Joint Surg. 2000. 82. (4): 457-476. 28. Végh Gy.: A baleseti sebészeti implantátumok eltávolításának kérdései. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2009. 52. (3): 259-267. 29. Voggenreiter G., Leiting S., Brauer H., Leiting P., Majetschak M., Bardenheuer M., Obertacke U.: Immunoinflammatory tissue reaction to stainless-steel and titanium plates used for internal fixation of long bones. Biomaterials. 2003. 24. (2): 247-254. 30. Weber W., Reuther J., Michel C. H., Mühling J.: Erfahrungen bei der Versorgung von Gesichtschädelfrakturen mit dem Würzburger Titan-Miniplattensystem. Dtsch. Z. Mund Kiefer Gesichtschir. 1990. 14. (1): 46-52. 31. Weingart D., Steinemann S., Schilli W., Strub J. R., Hellerich U., Assenmacher J., Simpson J.: Titanium deposition in regional lymph nodes after insertion of titanium screw implants in maxillofacial region. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994. 23. (6Pt2): 450-452. 32. Zaffe D., Bertoldi C., Consolo U.: Element release from titanium devices used in oral an maxillofacial surgery. Biomaterials. 2003. 24. (6): 1093-1099. Dr. Szentirmai Annamária Péterfy Kórház és Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. 78 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.