A vérkészítmények fajtái, tulajdonságai, előállításuk és tárolásuk

Egészségügyi szakdolgozók transzfúziológiai továbbképzése 2012. március 5-9. A vérkészítmények fajtái, tulajdonságai, előállításuk és tárolásuk Sohajda Réka BRVK/ Vérkészítmény előállító osztály 2012.03.07. Vérkészítmény előállítás I. Alapja: Az egyes vérkomponensek optimális konzerválhatósága Célja: Komponens terápia 1

Vérkészítmények Labilis vérkészítmények: vérből, vagy vérkomponensből, preparatív transzfúziós tevékenységre jogosult OVSZ intézetben, előírt technológiával előállított, egyedi azonosító jellel ellátott, a donor-recipiens kompatibilitásának figyelembe vételével alkalmazásra kerülő, rövid lejárati idejű termékek Stabil vérkészítmények: gyógyszergyárban, ipari körülmények között előállított vérkomponens alapú gyógyszerek A vérkészítmény előállításban alkalmazott edényzet Steril üvegpalackok Műanyagzsák-rendszerek (lágyított PVC) Lágyítók DEHP = di-(2-etil-hexil-)ftalát: vvs stabilizáló TOTM = trisz-(2-etil-hexil)-trimellitát: trombocita 5 napos tárolására alkalmas TOP AND BOTTOM (T&B) 3 részes zsákrendszer üres zsák vérvételitű CPD-oldat reszuszpendáló oldat = diafragmás csatlakozó csonk =törőzár 2

Inline szűrős teljes vér zsákrendszere Vérvételi tű CPD-oldat fehétvérsejt szűrő Fehérvérsejt mentesített teljes vér Reszuszpendál ó oldat = diafragmás csatlakozó csonk = törőzár Alvadásgátló anyagok: CPD-oldat(citrát-foszfát-dextróz) ACD-oldat(savanyú-citrát-dextróz)-> korábban használtak CPD-A: adennint tartalmaz a vörösvérsejtek fenntartása érdekében. Lassabban csökken a vörösvérsejtek ATP-tartalma, kisebb mértékű a tárolás alatti hemolízis. Egyéb alvadásgátlók: heparin(vérvételt követő 6-12 órán belül alkalmas transzfúzióra) EDTA(etilén-diamin-tetroecetsav ill. nátriumsói): laboratóriumi célú alvadásgátlás CPD- oldat összetevői: citrát (nátrium-citrát) Alvadásgátlás. A citrát a véralvadáshoz szükséges szabad Ca2+-ionokat rosszul disszociáló citrát-komplexben köti meg. Előnye, hogy a vérkészítménnyel a keringésbe kerülve a természetes biológiai anyagcserefolyamatokban lebomlik foszfát (nátrium-hidrogén-foszfát) Pufferkapacitás: a CPD-oldat citrát-foszfát pufferrendszernek tekinthető, mely képes a vérsejtek anyagcseréje során keletkező tejsav savanyító hatását valamelyest ellensúlyozni. dextróz(glükóz jobbra forgató változata) A vérsejtek anyagcseréjéhez szükséges. 3

Reszuszpendáló oldatok 1 E vörösvérsejt-koncentrátumhoz A teljes vér szállítása és feldolgozás előtti tárolása Compocool hűtő-, szállítórendszeren A teljesen lehűtött (min. 18 órán át 4 C-on tárolt) Compocool hűtőbetét képes 8 egység vért 3 órán belül 20 C-ra lehűteni, és a környezeti hőmérséklettől függően 12-24 órán át ezen a hőmérsékleten tartani. Előnyei: a zsákok lehűlési sebessége azonos, trombocita-kinyerhetőség javul, fehérvérsejt eltávolítás kedvezőbb a készítményekből, a fehérvérsejteknek van idejük baktericid hatásukat kifejteni, VIII faktor kinyerhetősége 24 óra tárolás után a kezdeti érték 80%-a A teljes vér alkalmazása ellen szóló érvek: csak a hiányzó komponens pótlására van szükség, a keringés túlterhelése, szennyezőként jelentkező fehérvérsejtek és trombociták immunizáció forrásai lehetnek, plazmafehérjék okozhatnak allergiás transzfúziós reakcókat, felesleges citrátterhelés hiányzó véralkotórész pótlásának elve = komponensterápia 4

Szétválasztási technikák Buffy coat technika 1. centrifugálás plazma 2. centrifugálás BC + vörösvérsejtkoncentrátum trombocitakoncentrátum fehérvérsejtben gazdag üledék ALAP- /ELS DLEGES VÉRFELDOLGOZÁS Vörösvérsejt-koncentrátum, határréteg szegény, adenin tartalmú oldatban reszuszpendálva Minőségi követelmények: megengedettfehérvérsejt-tartalom<1,2x10 9 /E, megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: ~ a vörösvérsejttömeg 0,8%-a. Tulajdonságok: a teljes térfogat a reszuszpendáló oldattal együtt 250-280 ml, +4 C-on a vérvételtől számított 35 napig tárolható. Indikáció: oxigénszállító kapacitás növelése (vérveszteség, anémia), Szívsebészet 5

VÖRÖSVÉRSEJT KONCENTRÁTUM A vörösvérsejtek ATP-tartalma a kiindulási érték 60-70%-ára csökken a tárolási idő végére (azaz a véradástól számított 35 nap múlva). Az ATP mennyiségének csökkenése során a nátrium-káliumpumpa, nem lesz képes fenntartani a membrán sértetlenségét. H 2O ATP Na + K + sejtközötti állomány EXTRACELLULÁRIS: K+ hemoglobin tejsav ph glükóz INTRACELLULÁRIS: ATP 2,3-BPG 16 TROMBOCITA JELLEMZŐK membrán jellemzők: tr. aktiváló antigének (glikoproteinek) morfológiai jellemzők: discoid (lencse alakú) legjobb életképesség spherikus (kigömbölyödött) szign. rosszabb anyagcsere jellemzők: glükóz, laktát, ATP, ADP, AMP, adenin,hipoxantin, ß- tromboglobulin Bizonyított korreláció: az ATP tartalom és az in vivo túlélés között. fizikai paraméterek: ph > 6,4 ( anaerob) pco2 és po2 aggregációs képesség: ADP, kollagén, vagy ADP és kollagén együttes hatására a tárolás végén az ADP-kollagén optimális koncentráció esetén tapasztalható a legkisebb mértékű aggr. csökkenés 17 FRISS FAGYASZTOTT PLAZMA a plazmakészítmény friss fagyasztott plazmának minősül, ha lefagyasztása a vérvétel után 24 órán belül megtörténik. A szétválasztás után a kb. 180-250 ml plazmát 1 órán belül lefagyasztjuk -30 C-ra, ezen a hőmérsékleten tárolva a készítmény 24 hónapig használható fel, az eredeti koncentráció legalább 70%-ának megfelelő mennyiségben tartalmazza a labilis alvadási faktorokat: II., V., VII., VIII., IX., X., XI., XIII., antitrombin-iii., Protein-C, Protein-S, emellett fibrinogént (I), albumint, különböző globulinokat, a feleslegben maradt vérkonzerváló oldatot (citrát) és szennyezésként vörösvérsejteket, fehérvérsejteket, trombocitákat. 18 6

Vérkészítmény előállítás II. Másodlagos vörösvérsejt-készítmények Szűrés Mosás Fagyasztás-felolvasztás Másodlagos trombocita-készítmények Plazmakészítmények Fehérvérsejt-tartalmú készítmények Transzfúzió csecsemő- és gyermekkorban A vérkészítmények besugarazása A vérkészítmények előállítási időtartama A vérkészítmények lejárati ideje 19 MÁSODLAGOS / TOVÁBBFELDOLGOZÁS / VVS 20 Másodlagos vörösvérsejt-készítmények A szűrés célja: a vvs konc. fehérvérsejt-tartalmának immunológiai szempontból megfelelően csekély mértékre csökkentése, így a fehérvérsejt-asszociált szövődmények és vírusátvitel megelőzése: fehérvérsejtszám: <1 x 10 6 /E A mosás célja: a maradék plazmafehérjék eltávolítása = plazma-, fehérje-, komplement-, IgA antigén, reguláris-, és irreguláris antitestmentes készítmény előállítása. A fagyasztás célja: hosszú időtartamú tárolás. 21 7

Szűrt vörösvérsejt-koncentrátum Minőségi követelmények: fehérvérsejtszám: <1x10 6 /E, megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: < a vörösvérsejttömeg 0,8%-a Tulajdonságok: a szűrés kb. 20 ml vörösvérsejt-veszteséget jelent és csökken a maradék trombocitatartalom is, a plazma-tartalom a kiindulási mennyiséggel azonos Indikációk: CMV és HTLV-1 vírusátvitel megelőzése lázas, nem-hemolitikus transzfúziós szövődmény (NHLTR) megelőzése, ARDS/IRDS (= felnőttkori/gyermekkori légzési elégtelenség tünetegyüttes) megelőzése (mikroaggregátumok felelősek), primer HLA-alloimunizáció megelőzése Mosott vörösvérsejt-koncentrátum Minőségi követelmények: megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: < a vörösvérsejttömeg 0,8%-a, Tulajdonságok: egy mosási lépés kb. 1/10 részre csökkenti a maradék plazmafehérje-tartalmat, egymást követő kétszeri mosással a felülúszóban meghatározható fehérjetartalom 50 mg/100 ml, ami a klinikai igények szempontjából megfelelő Indikációk: IgA-hiányos valamint IgA-ellenanyagot termelő beteg PNH = paroxismalis nocturnalis hemoglobinuria (szokatlan érzékenység, egy a plazmában jelenlévő fehérjével, a C3-mal szemben, ami a komplementrendszer egy tagja), autoimmun betegség esetén, ha az előzetes transzfúziók során csalánkiütés, anafilaxiás reakció jelentkezett, nem AB0-azonos vörösvérsejt-készítmény transzfúziója esetén MÁSODLAGOS / TOVÁBBFELDOLGOZÁS / TH 24 8

Másodlagos trombocita készítmények Poolozott trombocita-koncentrátum Egyedi(aferezissel előállított) trombocita-koncentrátum Fagyasztott-felolvasztott trombocita-koncentrátum Szűrt trombocita koncentrátum Közegcserélt trombocita koncentrátum Osztott trombocita koncentrátum Sugazazott trombocita készítmények ph és hőmérséklet szerepe! 25 Trombocita készítmények Poolozott trombocita-koncentrátum 4 AB0- és Rh-azonos donor buffy coat rétegéből keletkezik 1E plazma vagy additív oldat hozzáadásával, átlagos súlyú felnőtt esetén (~60kg) terápiás hatást legalább 2x10 11 trombocitát tartalmazó készítménnyel, a készítmény fehérvérsejt- és vörösvérsejt-tartalma igen széles határok között változik fokozottan gázpermeábilis zsákban 5 napig lehet 20-24 C-on, rázógépen tárolni a készítményt Egyedi (aferezissel előállított) trombocita-koncentrátum vérsejtszeparátor alkalmazásával terápiás mennyiségű vérlemezke egy donor véréből is előállítható, kb.2-9x10 11 trombocitáttartalmaz a donor kiindulási trombocitaszámától és az alkalmazott géptípustól függően, az ún. harmadik generációs sejtszeparátorok szűrt minőségű trombocita-végtermék előállítására alkalmasak,aholafehérvérsejt-kontamináció<1x10 6 fvs/készítmény donorexpozíció jelentősen csökken lejáratiidő:5nap 9

Fagyasztott-felolvasztott trombocitakoncentrátum DMSO védőoldat hozzáadásával -80 o C-on 2 évig tárolható, a DMSO kimosása a készítményből kb. 25%-os veszteséget jelent, azonnali vérzéscsillapító hatásuk csekély, viszont a keringésben jó a túlélésük, később a keringésben lassan visszanyerik reaktivitásukat, transzfúziót követően a visszanyerés 40% körüli, ezért ilyen készítményekből a szükséges dózis két és félszeresét kell adni. A trombocita-készítmények szűrése Fehérvérsejt-mentes trombocita-koncentrátumnak tekintjük azt a készítményt, melynek fehérvérsejttartalma 1x10 6 fvs/transzfúzió (a szűréshez 4 log 10 szűrőket használunk). A szűrés főbb indikációi: nem-hemolitikus lázas transzfúziós reakció (NHLTR) megelőzése(citokinek okozzák), primer HLA alloimmunizáció megelőzése (transzplantációra v. tartósan trombocita szubsztitúcióra szoruló betegek), CMV vírusátvitel megelőzése, ARDS megelőzése (masszív transzfúzió esetén). A fiziológiás sóban való reszuszpendálás jelentősége: a sózás indikációi megegyeznek a vörösvérsejtmosás indikációival (IgA-hiány ill. egyéb plazmafehérje-allergia, PNH, autoimmun hemolitikus anémia), abban az esetben adjuk, amikor a beteg plazmamentesített vagy nem 0AB csoportazonos készítményre szorul. A savanyítás jelentősége: A trombocita-készítmények megengedett ph-ja 6,4 és 7,4 között van, savasabb közegben a trombociták irreverzibilisen károsodnak, magasabb ph-jú környezet viszont kedvez az aggregátumképződésnek. 10

Plazmakészítmények Friss fagyasztott plazma (FFP): a plazmakészítmény friss fagyasztott plazmának minősül, ha lefagyasztása a vérvétel után 24 órán belül megtörténik. A szétválasztás után a kb. 180-250 ml plazmát 1 órán belül lefagyasztjuk-30 C-ra, ezen a hőmérsékleten tárolva a készítmény 24 hónapig használható fel, Fagyasztott plazma(fp): a plazma lefagyasztása a vérvétel után 24 órán túl (2-5 nap) történik, 12 hónapig tárolható Sejtszegényített FFP ismételt centrifugálás Sejtszegényített, osztott FFP Az 1E plazmát 4 részre osztjuk Sejtszegényített, (osztott), besugarazott FFP 31 Plazmakészítmények transzfúziója A plazma- és plazmakészítmények javallata a betegségek (pl. TTP, HUS) nagyon szűk körére korlátozódik. Véralvadási zavarok kezelésére csakis akkor adandó, ha a betegség célzott kezeléséhez szükséges vírusmentesített, tisztított gyári faktorkészítmény nem áll rendelkezésre. Egyáltalán NEM javasolt FFP adása: vértérfogat-növelésre(gyári vértérfogat-expanderek), immunglobulin-pótlásra - erre szolgál az IVIG, proteinvesztésnél (gyári albumin készítmény), táplálásra, fehérjepótlásra(mesterséges táplálás Fehérvérsejt-tartalmú készítmények Fehérvérsejtben és trombocitában gazdag határréteg (buffy coat) A buffy coat fehérvérsejt-készítménynek tekinthető, de elsősorban csak köztes termék (trombocita-koncentrátum előállításához, vagy pedig ipari nyersanyag lehet pl. leukocita-interferon gyártáshoz). A teljes vér fehérvérsejt-mennyiségének hozzávetőlegesen a felét, a teljes vér trombocita-tartalmának kb. a 2/3-át, és 15-30 ml-nyi vörösvérsejtet tartalmaz. 33 11

Fehérvérsejt-koncentrátum Buffy coatból állítható elő. A vörösvérsejtek pénztekercs-képződését előidéző hidroxietil-keményítő (HES) vagy dextrán adagolása után a leülepedett vörösvérsejtek felett fehérvérsejtkoncentrátumnak nevezett sejtszuszpenzió keletkezik, ami a trombocitákat is tartalmazza. 1E buffy coatból előállított készítmény kb. 1 x 10 9 fehérvérsejtet tartalmaz 50 100 ml térfogatban. Legfeljebb 24 órán át tárolható szobahőmérsékleten (20 24 o C). Biztosabb terápiás hatás érhető el egyetlen donortól leukoferezissel szeparált készítménytől, amely kellő számú granulocitát tartalmaz. Transzfúzió csecsemő- és gyermekkorban Indikációk: anémia nem jól meghatározható klinikai tünetegyüttes csökkent szöveti oxigenizáció gyakori vérvételekkel járó vérveszteség A transzfúzióból származó előny leggyakrabban igen jelentős (pl. a súlyos légzési zavarhoz társuló szöveti oxigénhiány e módszerrel megszüntethető), de számítani kell a transzfúziókhoz társuló esetleges szövődményekre is (pl. a keringés túlterhelése). 35 Újszülötteknél a következő fő szempontokat kell figyelembe venni: kisebb vértérfogat, alacsony metabolikus kapacitás, azaz bizonyos anyagok elégtelen lebontása, magasabb vörösvérsejtszám, ezáltal magasabb hematokrit-érték születéskor, éretlen immunrendszer. osztott vérkészítmények 12

A vérkészítmények besugarazása Gammasugárzás alkalmazásának célja- a limfociták proliferációs képességének megszüntetése. 25 Gray <Sugárdózis <50 Gray Besugarazott vérkészítmények indikációi: potenciális csontvelő-transzplantációs recipiens súlyos immundeficiencia egésztest-besugárzással összekötött nagy adagú kemoterápia, rosszindulatú daganatok esetén intrauterin(méhen belüli) transzfúzió koraszülöttek vérrokontól előállított vérkészítmény 37 A vérkészítmények lejárati ideje 38 Vérkészítmény előállítás és a GMP A GMP irányelvek alapján döntő, hogy legyenek világos és részletes eljárási-, műveleti utasítások, és ellenőrizzük ezek pontos betartását. A folyamatok több szakaszában rendszeresen minőségellenőrzést végzünk, az eljárásokat és vizsgálati módszereket bevezetésük előtt validálni kell. Az előállítást, az ellenőrzést, a vizsgálatokat ahol ez szükséges-hitelesített ill. kalibrált berendezésekkel,mérőeszközökkel kell végre hajtani. (szakképzett személyzet) A vérellátás elsődleges minőségbiztosítási célja a transzfúzió biztonsága. 13

Minőségügyi audit Külső: OGYI HUMÁN Bioplazma Kft. Belső Belső audit Önellenőrzés annak megállapítására, hogy a folyamatok a minőségirányításban megszabott követelményeknek megfelelően történnek A vérkészítmények minőségellenőrzése Rendszeres vizsgálatokat végeznek a vérkészítmény előállítási technológia ellenőrzésére (sejtszám, szabad hemoglobin, szennyező sejtek jelenléte, fehérje tartalom, FVIII tartalom, stb.). Rendszeres mikrobiológiai ellenőrző vizsgálatokat végeznek annak igazolására, hogy a vérvétel, illetve a vérkészítmény előállítás során nem történik bakteriális kontamináció. 14

HŰTŐTEREK HŐMÉRSÉKLET- ELLENŐRZÉSE MŰSZERES regisztráló szerkezet, fény-, és hangjelzés, központi riasztó KÉZI MÓDSZER víz-glicerin 1:1 arányú elegye + 4 C ±2 C glicerin - 40 C -IG (oldat térfogata = tárolt egység térfogata) A DOKUMENTÁCIÓ MEGŐRZÉSE! 43 TÁROLÁSI HŐMÉRSÉKLETEK VÖRÖSVÉRSEJT KONCENTRÁTUM +4 C ±2 C Lejárati idő: 35 nap PLAZMA (FFP) -30 C alatt Lejárati idő: 2 év TROMBOCITA KONCENTRÁTUM +22 C ±2 C Lejárati idő: 5 nap 6 óra! 44 KÉSZÍTMÉNYEK ELHELYEZÉSE EGYÉRTELMŰ JELZÉSEKKEL ELLÁTOTT, ÁTTEKINTHETŐ (GYORSASÁG!) CSOPORTOSÍTÁS: VÉRCSOPORT/RH LEJÁRATI IDŐ BETEG NEVE OSZTÁLYOK IGÉNYE TARTALÉK VÉRCSOPORT 45 15

TÁROLÓTEREK ELŐNYÖS A LÉGCIRKULÁCIÓ AUTOMATIKUS LEOLVASZTÁS (HA NEM MEGY AZ ELŐÍRT HŐMÉRSÉKLET FÖLÉ) HIBAJELZÉS: MENTÉS!!! felmelegedés mértékétől függő készítmény felszabadítás/selejtezés lefagyás folyékony készítmény selejtezése (vvs hemolízis) 46 Vérkészítmények tárolása a vérdepóban A vérkészítményeket a címkéjükön feltüntetett hőmérsékleten kell tárolni. A vörösvérsejt-és plazmakészítményeket kizárólag erre a célra rendszeresített, ellenőrzött hűtő-illetvemélyhűtő berendezésben/kamrában kell tárolni (vérdepó). Amennyiben a vérkészítmények tárolására használt hűtőtér hőmérsékletét folyamatosan regisztrálják, akkor a hőmérsékleti grafikont naponta ellenőrizni kell. Regisztráló berendezés hiányában a hőmérsékleti értéket négyóránként le kell olvasni, és a mért értékeket az ellenőrzést végző személy aláírásával együtt fel kell jegyezni. Vérkészítmények tárolása a vérdepóban A vértárolásra használt hűtőteret el kell látni a meghibásodást jelző hang és fényriasztóval. A riasztónak olyan helyen kell jeleznie, ahol 24 órán keresztül a felügyelet biztosított. Évenkénti kalibrálása a hűtők hűtőterének ellenőrzésére szolgáló hőmérőn Olvasztás,tisztítás és ezek dokumentálása 16

2012.03.07. Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás 17

2012.03.07. Vérkészítmény előállítás folyamata: Szeparálás Vérkészítmény előállítás folyamata: Szeparálás 18

2012.03.07. Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás 19

2012.03.07. Teljes vér szűrése Teljes vér szűrése Fehérvérsejt mentesítés 20

Plazmafagyasztó Trombocitarázó KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 63 21