Funkcióváltozások az alsó húgyutak működésében radikális kismedencei urológiai műtéteket követően Doktori tézisek dr. Keszthelyi Attila Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Programvezető: Prof. Romics Imre egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Témavezető: Dr. Nyirády Péter, egyetemi adjunktus, Ph.D. Hivatalos bírálók: Dr. Varga Attila, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Bursics Attila, osztályvezető főorvos, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Kádár Anna egyetemi tanár az orvostudományok doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Merksz Miklós, osztályvezető főorvos, Ph.D. Dr. Várbíró Szabolcs, egyetemi adjunktus, Ph.D. Budapest 2009.
1. Bevezetés A hólyagtumor és a prostata daganata miatt végzett kismedencei urológiai radikális műtétek sikeressége nemcsak onkológiai szempontból értékelhető. A kiterjesztett műtétektől a tumor mentesség elvárásán kívül a beteg számára elfogadható életminőséget, az egészségesekéhez közelítő funkcionális eredményt várunk el. Az életminőséget leginkább befolyásoló tényező a vizelési zavar, azon belül is az inkontinencia. A beteg további életvitelében a vizeletelterelés módja meghatározott szerepet játszik. Radikális prostatectomia esetében húgycső hólyag anastomosist kell készíteni, míg radikális cystectomiát követően több lehetséges módja van a vizelet elvezetésének. Ezek közül az értekezésben a kontinencia szempontjából a húgycsövön keresztüli vizelést biztosító Reddy szerinti ileum hólyagot és a végbélen át történő vizeletürítést eredményező Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomiát hasonlítottuk össze. A radikális műtéteket követő vizeletcsepegés oka nem pontosan tisztázott, létrejöttéhez több tényező együttes előfordulása szükséges. A kérdés értelmezését tovább nehezíti, hogy az inkontinencia előfordulását az irodalomban jelentős szórásokkal adják meg, ennek egyik oka a vizeletcsepegés eltérő értelmezéséből adódik. Az értekezésben a Nemzetközi Kontinencia Társaság 2002-ben rögzített véleménye alapján inkontinenciának azt a bármely nemű és jellegű vizeletvesztést tartjuk, mely akaratlanul következik be. Kontinensnek a betétet egyáltalán nem viselő eseteket tekintettük. 2. Célkitűzések Vizsgálataink során célul tűztük az urológiai kismedencei radikális műtétek után az alsó húgyutak működésében létrejött változások vizsgálatát. A Reddy szerint ileum hólyag és a Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia utáni vizelési panaszokat egymással és a radikális prostatectomiát követően észlelt viszonyokkal hasonlítottuk össze. Az alábbiakban pontokba szedve foglaljuk össze célkitűzéseinket. 2.1. Urodynamiás vizsgálattal hasonlítottuk össze a hólyagműködésben és a húgycső záróizomzatának funkciójában lezajlott változásokat ileum hólyagképzést valamint radikális prostatectomiát követően. 2.1.1. Reddy típusú ileumhólyag működését, a vizelettárolás és ürítés módját elemeztük és így az inkontinens és a kontinens betegek adatait összehasonlítottuk. 2
2.1.2. Kerestük, hogy van-e az urodynamiás paraméterek között azonosság vagy különbség a Reddy típusú ileum hólyag és a radikális prostatectomia után a vizelet megtartása és ürítése tekintetében. 2.2. Analis sphincterometria alkalmazhatóságát vizsgáltuk a radikális műtétek után a medencefenék izomműködésében létrejött változások leírására. 2.2.1. A Mainz pouch II típusú vizeletdeviáció során prospektív és retrospektív vizsgálattal kerestük a kontinenciát biztosító analis spinchter funkcióváltozását 2.2.1.1. Prospektív vizsgálat keretében, a tervezett ureterosigmoideostomia előtt végzett az analis sphincterometriával, a végbél záróizom gyengeségben szenvedő betegeket szándékoztuk kiszűrni és így számukra az ureterosigmoideostomia helyett más vizeletelterelést javasolni. 2.2.1.2. Retrospektív vizsgálat során, a kontinens és inkontinens betegek összehasonlításával az inkontinencia okait kerestük. 2.2.2. A radikális prosztatectomia valamint a Mainz pouch II műtét gátizomzatra kifejtett hatását vetettük össze. Azon közös jellemzőket kerestük, melyek a postoperatív inkontinenciát előre jelezhetik a műtét előtt történt kivizsgálás során. 2.3. A vizeletvesztés közös vonásait kerestük az orthotopikus hólyagképzéssel, az ureterosigmoideostomiával járó radikális cystectomia és a radikális prosztatectomia műtétje után. 3. Módszer Valamennyi Reddy hólyagot kapott beteget Németországban, Bocholt városában vizsgáltuk. 1988 és 2004 között 82 esetben történt cystectomiát követően Reddy típusú ileumhólyag képzése. A kontroll időpontjáig 40 beteg halálozott el, a kérdőívet 42 betegnek (100%) küldtük ki, a válaszadók száma 35 (83,3 %) volt. Urodynámiás mérés 30 esetben (71,4 %) történt. Az orthotop ileum hólyag Reddy szerint változata ritkaságnak számít, az általunk közölt vizsgálathoz hasonló számú beteget felmutató közlés nincsen az irodalomban. A dolgozatban urodynamiás vizsgálattal elemzett 63 radikális retropubikus prostatectomia 2003 március és 2004 májusa között történt a bocholti Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán és a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján. Urodynamiás vizsgálatra a műtétet követően 2 hónappal került sor, majd 9 hónap múlva kérdőíves felmérést végeztünk. A radikális prostatectomia urodinamiás vizsgálatai szintén az előbb említett két helyen végeztük. A rectális manometria az Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában történt. A Mainz pouch II műtét ellenőrzése során a Semmelweis Egyetem 3
Urológiai Klinikáján 1998 január és 2007 szeptembere közötti műtéteket tekintettük át. Prospektív vizsgálat keretében 15 betegnél végeztünk műtét előtt és a műtétet követően 6 hónappal analis sphincterometriát. Módunkban állt a pre- és postoperatív nyomásértéket összehasonlítani, így a végbél záróizom működésének műtét utáni változásait megállapítani. Retrospektív vizsgálat során 40 beteget vizsgáltunk a műtétet követően átlagosan 2,3 évvel (6-72 hónap) a postoperatív szakban kérdőívvel mértük fel az anális kontinencia statust. Radikális prostatectomiát követően a Semmelweis Egyetem Urológiai klinikáján 2006 januárja és novembere között 27 beteg esetében végeztük el a mérést a műtét előtt 1-7 nappal, majd a műtét utáni második hónapban. 3.1. Általános vizsgálatok. A kontinencia status felmérését valamennyi esetben kérdőívek segítségével történt. Ileum hólyag és radikális prostatectomia után egy általunk szerkesztett kitöltése történt meg, a betegek nemzetiségétől függően magyar vagy német fordításban, míg Mainz pouch II műtét után az EORTC QLQ C 30 típusút használtuk. 3.2. Speciális vizsgálatok. 3.2.1. Hólyagfunkció vizsgálata. E mérések során az urodynamiás paraméterek különbségeit kerestünk Reddy hólyag kialakítása és radikális prostatectomiát követően. A vizsgálati módszer minkét esetben a cystometria volt, így a kapott eredmények összevethetőek. 3.2.2. Záróizom funkció vizsgálata. Az urethralis és az analis záróizomat működését a húgycső nyomásprofil mérés és a rectalis manometria során határoztuk meg. Reddy típusú ileumhólyag és a radikális prostatectomia után húgycső nyomásprofil vizsgálattal határoztuk meg a húgycső záróizmának működését: nyugalmi tónusát és összehúzódási képességét. Mainz pouch II és radikális prostatectomiát követően a végbél záróizomzatának funkciójának mérésére a rectalis manometriát használtuk. A rectalis manometria standard technikája, pontosan mérhető, Hgmm-ben kifejezett mérési értékei- szemben az analis spinchter próba gyakorlatával- lehetővé tették a Mainz pouch II és a RRP betegeinek összevetését, a gátizomzat funkciójában történt változás összehasonlítását. A meghatározásra került jellemzők a következő jellemzők: 1. Nyugalmi anális záróizomnyomás (RASP), mely nyugalmi állapotban az anális csatornában mérhető legmagasabb nyomásérték, a simaizomzatból álló belső záróizom nyugalomban mért tónusát mutatja. 2. Maximális anális szorítónyomás (MACP), mely az anális sphincter akaratlagos összehúzásakor mérhető nyomást jelenti, a külső záróizom működéséről informál. Ez az 4
érték a harántcsíkolt záróizomzat és a medencefenéki izomzat működésének közös jellemzője. 3. Rectoanális inhibitios reflex (RAIR), mely a belső anális simaizomból álló sphincter és a külső harántcsíkolt izomból felépülő záróizom összehangolt működésének és így a székletürítés összehangolt folyamatának a jellemzője. 4. Eredmények Reddy hólyagot esetén a kérdőíves felmérés során a kontinencia viszonyok alapján hét kontinens beteget (I. csoport), 11 részlegesen csak éjjel- inkontinens beteget (II. csoport) és 17 teljesen mind éjjel, mind nappal egyaránt- inkontinens beteget (III. csoport) vizsgáltunk. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a betegek átlagéletkora, a 65 év feletti betegek száma, valamint a műtét időpontja és az urodynamiás vizsgálatig eltelt idő tekintetében. Mainz pouch II után 32 beteg esetében (80%) észleltünk teljes kontinenciát. Hét betegen (17,5%), csak éjjeli, míg egy beteg (2,5%) esetében éjjel-nappali inkontinenciát állapítottunk meg. Összehasonlítva a kontinens betegek (IV. csoport) és az inkontinens betegek (V. csoport) átlagéletkorát, szignifikáns különbséget nem találtunk. Radikális retropubikus prostatectomia után két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens, míg 9 hónappal a műtétet követően 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletcsepegést. A továbbiakban kontinens csoportnak annak a 43 beteg adatait tekintjük, akik a műtétet követően 2 hónappal már kontinensek voltak. A műtét után 2 hónappal kontinens (VI. csoport) és az inkontinens (VII. csoport) betegek átlagéletkora között nem volt különbség, míg a rögtön kontinens és a két hónapon belül kontinensé vált csoport között szignifikáns különbség látható (59,2±5,6 év vs.62,6±7,2 év p <0,05). A Reddy hólyag és a Mainz pouch II után a betegek korát összevetve szignifikánsan fiatalabbak voltak a Reddy hólyagot kapott betegek mind a kontinens, mind az inkontinens csoportban. Reddy hólyag esetén szignifikáns különbséget észleltünk a részlegesen inkontinens (II. csoport), valamint a teljesen inkontinens csoport (III. csoport) között a bél kontrakciót mutató betegek számát (72,7vs.94,1%) illetően. Szintén szignifikáns volt a különbség a bél kontrakciók időtartamában (2,8 ± 1,6 vs. 11 ± 5,6 sec.) és a compliance tekintetében (22,9 ± 5,4 vs.15,4 ± 3,4 ml/vízcm) között, valamint statisztikailag értékelhető volt a különbség a hólyagkapacitás tekintetében is (401±57 vs. 292±60 ml). A hólyag működésében különbséget nem észleltünk összehasonlítva a radikális prostatectomia után kontinens (VI. csoport) és az inkontinens (VII. csoport) betegeket. Szignifikáns eltéréseket a záróizomzat funkciójában találtunk. A sphincternek mind az 5
akaratlagos összehúzódási képessége, mind a nyugalmi tónusa szignifikánsan magasabb értékeket mutatott a kontinens csoportban. Az uroflow paramétereket összevetve a Q max értéke szignifikánsan magasabb volt radikális prostatectomiát követően a kontinens csoportban, mint a nappal kontinens betegeknél Reddy hólyag kialakítása után. Az inkontinens csoportok között különbség nem volt. Amennyiben viszont a hólyagpótlást követő uroflow görbéket vetettük össze a radikális prostatectomia vizelési görbéivel, a prostata műtétet követően kaptunk jobb eredményeket. A vizeletretenció valamennyi csoportban elhanyagolható mértékű volt. A cystometriás paraméterek közül az első vizelési inger megjelenésében a bélhólyag esetén a nappal kontinens betegek esetén szignifikánsan később mutatható ki az inger megjelenése, mint az inkontinens csoportban. A bélhólyag esetén a kontinens betegekhez képest az inkontinens csoport szignifikánsan kevesebb vizeletet tudott tárolni. Radikális prostatectomia esetén nem volt a kontinens-inkontinens csoportok között szignifikáns eltérés a hólyagfunkciót illetően. A radikális prostatectomiát követően szignifikánsan jobb záróizom funkcióval rendelkezetek a betegek, mint cystectomia után, így a záróizomzatnak mind a nyugalmi tónusa, mind a kontrakciós képessége is szignifikánsan jobb volt. Mainz pouch II retrospektív vizsgálatakor a rectális manometria segítségével a kontinens és inkontinens betegek között a RASP (79,2±2 vs. 73,6±68,4 Hgmm, p=0,53) értékekben különbséget nem észleltünk. Összehasonlítva a záróizomzat szorítóképességének változását a MACP értékekben (204,3±22,8 vs. 117,3±1 Hgmm, p=0,001) a kontinens betegeknél szignifikánsan magasabb értékeket mértünk. A prospektív vizsgálat során a preoperatív szakban végzett méréssel a tervezett műtét előtt a záróizomzat funkcióját tudtuk pontosan megítélni. Két beteg esetében diagnosztizáltunk gyenge záróizomzatot (RASP 46, illetve 40 Hgmm, MACP 85 illetve 82 Hgmm), így számukra a végbél felé történő vizeletelvezetés helyett más megoldást ajánlottunk. A prospektív vizsgálat második mérése az ureterosigmoideostomia után 6 hónappal történt. Mind a RASP (86,3±18,8 vs. 76,1±13,9 Hgmm, p= 0,0049) mind a MACP (232,2 ±53,8 vs. 194,1±74,5 Hgmm, p=0,0054) értékekben szignifikáns csökkenést észleltünk. A rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változás nem volt, pozitív értéket mutatott mind a pre- mind a postoperatív szakban. Radikális prostatectomiát követően, sem a RASP sem a MACP értékekben (84,7±26,5 vs. 83,5±26,7 Hgmm illetve 311±100 vs. 294±86 Hgmm) nem volt változás. Összehasonlítva a Mainz pouch II típusú vizeletelterelés és a radikális retropubicus prostatectomia mérési eredményeit, a preoperatív értékekben szignifikáns különbséget sem a RASP (86,33±18,7 vs. 84,7±26 Hgmm) sem a MACP (232,2 ±53,8 vs. 311±100 Hgmm) 6
értékekben nem találtunk. A postoperatív leletekben azonban szignifikáns különbség a RASP értékekben nem (76,13±13,86 vs. 83,5±27 Hgmm) viszont a MACP értékekben (194,06±74,47 vs. 294±86 Hgmm) mutatkozott. Szemben a radikális prostatectomia eredményeivel a radikális cystectomia után képzett Mainz pouch II műtét során csökken a végbél záró rendszerének funkciója, ezen belül is leginkább a záróizomzat akaratlagos összehúzódó képessége. 5. Következtetések A műtét utáni jó kontinenciáért elsősorban a záróizomzat kielégítő működése a felelős mind a cystectomia mind a radikális prostatectomia esetében. Radikális prostatectomia után csak a húgycső záróizmának működésében észlelhető szignifikáns funkciócsökkenés, ezzel szemben radikális cystectomiát követően mind az urethralis mind a rectális záróizom összehúzódó képességének csökkenésével számolni kell. A radikális retropubikus prostatectomiának nincsen hatása a végbél záró izomzatára és a medencefenéki izomzatra. Ezzel szemben a radikális cystectomiát követően képzett Mainz pouch II műtét csökkenti az analis sphincternek mind a nyugalmi tónusát, mind az izomzat összehúzódó képességét. Akár radikális retropubikus prostatectomiáról akár cystectomiáról van szó, amennyiben a preoperatív szakban jelentősen csökkent gáti izomfunkciót és gyengült urethralis/analis sphinctert mutattunk ki, a postoperatív szakban súlyos inkontinenciával lehet számolni. Radikális prostatectomia után minimális arányban észlelhető hólyagfunkció változás, melyet a betegek nem élnek meg panaszként. A cystectomia után észlelt vizeletvesztésben a záróizom csökkent működése mellett a bélhólyag falában létrejött összehúzódások is szerepet játszanak. Mind az ureterosigmoideostomia, mind az ileumból képzett hólyag esetén törekedni kell arra, hogy megfelelő nagyságú bélből készítsük el a vizelettartályt. Amennyiben ureterosigmoideostomia esetén a felvágott bél hossza, ileum hólyag esetén a kirekesztett és 7
detubularizált bélszakasz nagysága rövid, kontrakciók lesznek észlelhetőek a vizelettárolóban, melyek rontják a tároló funkciót. A kellően nagy vizelettároló kialakítása elsődleges feladat a cystectomia utáni hólyagpótlás esetén. A bélhólyag kapacitásának a közvetlen posztoperatív szakban a 200 ml-t el kell érnie. A bélhólyag esetén amennyiben a kapacitás kicsi, 200 ml alatti, a detubularizációs sebészi technika ellenére a bélfal összehúzódásával lehet számolni. A bélhólyag térfogata a műtét utáni szakban növekszik. A bélhólyagban létrejövő nagy hullámú izom összehúzódások esetén vizeletvesztés jelentkezhet. A kontinens betegek vizsgálata során is kimutathatóak izom összehúzódások, azonban ezek kisebb mértékűek. Az inkontinens betegek Reddy hólyag esetén szignifikánsan hamarabb jeleznek vizelési ingert, mint a radikális prostata műtétet kapott betegek. Reddy hólyag esetén a radikális prostatectomiához képest a később jelentkező első vizelési inger abból adódik, hogy a bélből történő hólyagképzés miatt a betegnek nincsen kifejezett egyértelmű vizelési ingere. Ahogy a bélhólyag vizelettel telik, úgy fog a bélhólyag nyele, mind az ileum hólyagot fedő peritoneum feszülni. Ez a diffúz peritoneum feszülés jelenti a beteg számára a vizelési ingert. Radikális prostatectomia után a betegek szignifikánsan jobb sugárban tudnak vizeletet üríteni, mint a cystectomia után. Első esetben a vizelés a detrusor aktív tevékenységének következménye, utóbbi esetben a bélhólyag kiürülése passzívan a has izomzatának segítségével történik. Ileum hólyag vagy Mainz pouch II esetén a magas tárolási illetve ürítési nyomás refluxot okoz. Mainz pouch II műtét után nemcsak a vesék, hanem a vastagbél felé történő vizeletáramlás is előfordul. Ekkor, mivel nagyobb felszívó felülettel kerül érintkezésbe a vizelettel, súlyosabb anyagcsere eltérések, például acidózis léphet fel. 8
Az idősebb életkor nem rizikótényező az inkontinencia szempontjából sem Reddy hólyag, sem radikális retropubikus prostatectomia esetén. Mainz pouch II típusú vizeletelterelést relatív fiatal betegeken végeztük, így ebben az esetben következtetés nem vonható le. Kismedencei urológiai radikális műtétek után a kontinencia 2 hónapon belüli rohamos javulása várható, míg a végleges állapot elérése 2 évet vehet igénybe. A medencefenék korai rehabilitációjával a kontinencia szignifikáns javulása érhető el Az analis sphincterometria egyszerűsége miatt értékes szűrővizsgálat a műtétet követően jelentkező vizeletvesztés előrejelzésében. Nemcsak minimálisan invazív, hanem postos, ismételhető, kvantitatív jellemzését adja a záróizom működésének. Összefoglalóan megállapíthatjuk: míg radikális prostatectomiát követően észlelt inkontinencia elsősorban stressz jellegű, és a záróizomzat elégtelen működésének az eredménye, addig a bélhólyag kialakítása után észlelt inkontinenciában a záróizom csökkent működése mellett a bélhólyag falában kimutatott izom összehúzódások is szerepet játszanak. 6. Saját publikációk jegyzéke 6.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények: 1. Keszthelyi A, Majoros A, Nyirády P, Mayer P, Bach D, Romics I. (2008) Voiding Symptoms and Urodynamic Findings in Patients with Modified Ileal Neobladder. Pathol Oncol Res. Sep 18. - DOI: 10.1007/s12253-008-9099-8. IF: 1,272 2. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Seidl E, Riesz P, Romics I. ( 2005) Befolyásolja-e a radikális prostatectomia utáni kontinenciát a betegség patológiai stádiuma? Uroonkológia 2(3): 71-74. 3. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). Neurourol Urodyn. 25(1):2-7. IF: 2,688 4. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J.(2006) Tapasztalataink radikális cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-pouch II) típusú vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Orv Hetil 147(35):1691-1696. 9
5. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I.(2007) Radikális retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata. Első rész: prospektív urodinamikai vizsgálat. Magy Urol. 19(1): 5-14. 6. Majoros A, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) A radicalis retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási zavarok vizsgálata. Orvostudományi Értesítő, 80 (4):273-276. 7. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Riesz P, Seidl E, Romics I. ( 2007) Analysis of Risk Factors for Urinary Incontinence after Radical Prostatectomy Urol Int. 78: 202-207. IF: 0,820 6.2. Az értekezés témájában megjelent idézhető abstractok: 1. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I. (2006) Radicalis retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata (prospektív urodinamikai vizsgálat). Magy. Urol. 13(3): abstr. 146. 2. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Radikális retropubicus prostatgectomiát követő vizelettartási zavarok rizikófaktorainak vizsgálata. Magy. Urol. 13(3): abstr. 170 3. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J. (2006) Tapasztalataink radikális cystectomia és egy ülésben végzett uréter-sigmatasak (Mainz-II-Pouch) típusú vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Magy. Urol. 13(3): abstr. 160. 4. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Asztalos I, Romics I. (2007) Study of anal sphincter function following urine deviation of Mainz pouch II. Eur Urol Suppl. 2(7): absrt. 101. 5. Majoros A, Asztalos I, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Could it be possible to predict the urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy by the help of the preoperative anal sphincterometry? (prospective pilot study). Eur Urol Suppl 2(7): absrt. 73. 6. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Riesz P, Dombóvári P, Asztalos I, Keszthelyi L, Romics I. (2008) Analis sphincter funkció vizsgálata radikális cystectomiát követő Mainz pouch II típusú vizeletelterelés kapcsán. Magyar Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam Sopron, október 16-18. (programfüzet) 10
7. Keszthelyi A, Rusz A, Majoros A, Mavrogenis S, Romics I. (2008) Changes in sexual acitivity in males after radical cystectomy followed either by ureterosigmoideostomy or by orthotopic ileumneobladder. J Sex Med abstr. UP-175. 6.3. Az értekezés témájával nem kapcsolatos közlemények: 1. Pajor L, Koiss I, Nagy F, Kopa Z, Keszthelyi A.(1995) Bladder augmentation with detubularized intestinal segment. Int Urol Nephrol. 27: 387-94. 2. Keszthelyi A, Romics I. (1997) A retroperitonealis cystáról egy eset ismertetése kapcsán. Magy. Urol. 9: 255-258. 3. Romics I, Torda I, Keszthelyi A: (1997) Instillagéllel szerzett tapasztalataink férfiak hólyagtükrözése során. Magy Urol. 9: 51-55. 4. Mersich T, Keszthelyi A, Hamvas A.(2000) Az inkontinencia prevalenciája a budapesti lakosok körében. Magy. Urol. 12: 238-243. 5. Keszthelyi A. (2000) A vesecysta és a vesedaganat diagnosztikája és terápiája Családorvosi Fórum 11, 21-23. 6. Lovász S, Rusz A, Keszthelyi A, Romics I. (2001) Az intrapyelaris nyomás mérésének jelentősége a felső húgyúti obstrukciók megítélésében. Magy Urol 13: 359-366. 7. Keszthelyi A, Hamvas A. (2002) A vesekőbetegség prevenciója. Családorvosi Fórum 5: 22-23. 8. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2003) Idős nők hólyagpanaszai; vizeletinkontinencia és kezelése. Medicus Anonymus 11(4): 29-32. 9. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I. (2003) Az abdominalis vizeletvesztési nyomás vizsgálat értéke a stresszinkontinencia differenciáldiagnosztikában. Orv. Hetil. 144(47): 2321-2325. 10. Bánfi G, Kelemen Zs, Illyés Gy, Keszthelyi A, Romics I. (2004) Nagy kiterjedésű scrotalis Buschke-Loewenstein-tumor esete. Uroonkológia 1: 78-80. 11. Keszthelyi A, Kulka J, Romics I. (2004) Húgyhólyag-diverticulum carcinosarcomája. Uroonkológia 1: 76-77. 2004. 12. Keszthelyi A. (2005) A gyakori vizelés instabil hólyagműködés mint az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező (diagnózis, terápia). Hippocrates 7(3): 170-172. 13. Keszthelyi A, Romics I. (2005) Kontinens vizeletrezervoárban elhelyezkedő kő esete Uroonkológia 2(3): 82-83. 11
14. Kelemen Zs, Nyirády P, Lovász S, Keszthelyi A, Szabó K. (2005) Húgycsőszűkület megszüntetése nyeles bőrlebennyel. Magy Urol. 17(4): 197-210. 15. Kelemen Zs, Nyirády P, Németh Zs, Joós L, Keszthelyi A, Bán fi G, Barabás J. (2005) Hímvesszőre húzott fémgyűrű súlyos következményei. Magy Urol. 17(4): 229-33. 16. Filkor G, Keszthelyi A. (2006) Gyakorlati útmutató a cystitis kezeléséhez háziorvosoknak. Praxis 15(5): 55-59. 17. Keszthelyi A, Romics I. (2006) Hólyagdiverticulum diagnózissal beutalt, pyometrost okozó cervixcarcinoma miatt operált beteg esete. Uroonkológia 3(3): 76-78. 18. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2007) Stratasis szalag Új lehetőségek a stresszinkontinencia kezelésére. Magy Urol. 19(1): 50-53. 19. Keszthelyi A. (2007) A stressz-inkontinencia kezelése. Családorvosi Fórum 7: 10-12. 20. Keszthelyi A, Szűcs M, Romics I. (2007) High-intensity focused ultrasound (HIFU) kezelés eredményei szervre lokalizált prosztatadaganatos betegekben. Uroonkológia 4(4): 114-117. 21. Keszthelyi A, Szűcs M, Majoros A, Horváth A, Romics I. (2008) Prosztatarák HIFU kezelése, első magyarországi tapasztalatok. Orvostudományi Értesítő 81(1): 31-33. 2008 12