LAM-TUDOMÁNY TOVÁBBKÉPZÉS KONZÍLIUM 1 A deréktáji fájdalmak manuális és mozgásterápiája ORMOS Gábor, MÉSZÁROS Angéla, WEINBERGER Éva A manuális terápia (MT) a manuális medicina (MM) szakterületének hétköznapi, szokásosan használt elnevezése. A manuális medicina, a Nemzetközi Manuális Medicina Szövetség (FIMM) definíciója szerint, a mozgásszervrendszer reverzíbilis biomechanikai funkciózavaraival foglalkozik, kézzel végzett technikák alkalmazásával, a szokásos hagyományos diagnosztikus és terápiás eljárásokat kiegészítve (1). A manuális diagnosztika a szokásos általános orvosi és a mozgásszervi (reumatológiai, neurológiai, ortopéd, radiológiai) vizsgálaton alapul, amelyet a speciális, manuálterápiás vizsgálat egészít ki. Az M/M diagnosztikájában alapvetô az etiológiai, a regionális, és az aktuális/funkcionális diagnózisok szintézise. Ezek alapján van mód az adekvát terápia (gyógyszeres, mûtéti, lokális injekciós stb.) célszerû megválasztására, ezeken belül a fizioterápia különbözô módszereinek, még azokon belül az MT különbözô technikáinak alkalmazására. Az MT az ôsi, népi csontkovácsolás és a nyugati, alternatív kiropraktor és oszteopátiás gyógymódokból a funkcionális anatómiai és neurofiziológiai ismeretek alapján továbbfejlesztett módszer. A manuális terápiában alkalmazott mûfogások három fô csoportja a lágyrész-technikák, a lassan, nagy amplitúdójú, ismételt mozdulattal végrehajtott mobilizációk és a gyorsan, kis amplitúdóval végrehajtott manipulációk, valamint meg kell említeni a neuromuscularis mobilizációs és stabilizációs módszereket. Az MT mechanikus és a (proprioceptív és nociceptív) reflexes mechanizmus útján hat, részletezése megtalálható a hazai szakirodalomban (2 4). Az MT a 11/97. (V. 28) NM-rendelet szerint orvosok és gyógytornászok által alkalmazható természetgyógyászati tevékenység, azonban számos technika szerves részét képezi a gyógytornászok által végzett mozgásterápiának. A manuális terápia alkalmazása a deréktáji fájdalomban A derékfájdalom a mozgás szervrendszeren belüli leggyakoribb fájdalom, amelynek számtalan oka lehet. Strukturális szempontból általában kimondható, hogy az MT indikációját a degeneratív eredetû kórképek képezik. Azonban az M/M ismeretei szerint többnyire nem releváns a hazai gyakorlat szerint a tünetek magyarázatára, a röntgenvizsgálat alapján véleményezett meszesedés, porckopás diagnózis, illetve a CT-n, MR-en látható discus protrusio. A strukturális elváltozások gyakran nem kifejezettek, még gyakrabban nem relevánsak vagy csupán hajlamosítanak a funkciózavarra. Arányosan a nagyobb mértékû strukturális elváltozás esetén a funkció helyreállítására (manuális vagy mozgásterápiával) kisebb az esély, erre utal a definícióban a funkciózavar, amely reverzíbilis. Másik megvilágításban: a jelenlegi szakirodalom szerint a deréktáji fájdalmak 90%-a nem specifikus eredetû, míg 10% specifikus (5, 6). Az MT indikációja e terminológia szerint a nem specifikus csoportra terjed ki. A derékfájdalom manuálterápiás ( manipulációs ) szakirodalma áttekinthetetlen, az interneten a derékfájás MT-s kezelésére kilencmillió linket találunk, míg a hatásosság vizsgálatával 140 ezer foglalkozik, az összefoglalók száma 10 300. Számos metaanalízis negatív következtetésû, azonban igen tekintélyes irányelvekben bizonyítékok alapján erôsen ajánlják az MT-t, mind az akut, mind a krónikus derékfájdalomban (6). Az MT hatásossága függ a megfelelô indikációtól (7). A nem specifikus derékfájások szinte mindig pseudoradicularis tünetekkel járnak. A nociceptív fájdalomreflex komplex reakció, amely részét képezik a védekezô vagy távoli izomspasmusok, a nem gyöki érzészavar, a nem gyöki motoros A manuálterápia mechanikus és a (proprioceptív és nociceptív) reflexes mechanizmus útján hat. Levelezési cím: dr. ORMOS Gábor,????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? E-mail: ormosdr@gmail.com
2 LAM-TUDOMÁNY TOVÁBBKÉPZÉS KONZÍLIUM A deréktáji fájdalmak 90%-a nem specifikus eredetû, míg 10% specifikus. 1. táblázat. A pseudoradicularis fájdalom/szindróma jellemzôi Lokális vagy kivetülô. Vegetatív tünettel vagy a nélkül. Nem vonalszerû, a végtagon diffúzan jelentkezik. Lehet zsibbadás, gyengeségérzés, Nincsenek radicularis, neurológiai deficittünetek. gátlás, a vegetatív reakciók (1. táblázat). Az MT, mechanikus hatása mellett, e reflexes tünetekre is hat. A pseudoradicularis fájdalmat/szindrómát receptoreredetûnek tartjuk. A hagyományos és a kiegészítô manuális diagnosztikával a nem specifikus derékfájdalmak, illetve a pseudoradicularis fájdalom/szindróma etiológiai tényezôjét képezô anatómiai képlet, illetve kóros funkció mutatható ki (2. táblázat), amely alapján számos kórkép különíthetô el. A manuálterápia alkalmazása különbözô eredetû derékfájdalmakban Izomeredetû derékfájdalom-szindrómák Az elsôdlegesen izomeredetû lokális és/vagy kisugárzó gerincfájdalom, mint például a legtipikusabb kórkép, a lumbágó oka legtöbbször a m. quadratus lumborum ( lumbágóizom ) spasmusa. A paravertebralis (erector) izomzat deréktáji fájdalmában szinte obligát spasmus oka ritkán elsôdleges, többnyire lokális szegmentális reflexes tünet. Az MT keretében alkalmazható izomtechnikák a legadekvátabbak. Gyakori, speciális pseudoradicularis eredet a hamstringrövidülés, míg típusosan kevert tünetet okoz a m. piriformis spasmusa, amelyek szintén izomtechnikákat, mozgásterápiát igényelnek. A szegmentális, illetve csigolyaközti (facet) kisízületi eredet A deréktáji fájdalmak okai közül a csigolyaszegmentek, illetve a facet ízületi diszfunkciók két lehetôsége a hipo- és hipermobilitás. A hipomobilitás esetén (a funkcionális blokkok enyhe, közepes fokainál) elsôsorban az MT-tôl, a mobilizálás különbözô technikáitól várható eredmény. Más esetekben (kisízületi gyulladás, így a degeneratív etiológiájú synovitis, kisízületi arthrosis-spondylarthrosis, továbbá egyéb szerkezeti elváltozások, mint canalis stenosis, 2. táblázat. A pseudoradicularis fájdalom/szindróma eredete Csigolyaszegment, illetve a csigolyaközti kisízületek funkcionális blokkja (be/ki csípôdése) vagy hipermobilitása/instabilitása. Sacroiliacalis ízületi hipo- vagy hipermobilitás. Gerinc-medence ligamentumok vongálódása. Lokális paravertebralis vagy speciális izom- (például hamstring) feszülés. Triggerpontok. synovialis cysta stb., más kezelési módszert kell alkalmazni. Az idegbecsípôdés -nek minôsített jelenség, a klinikai tünetek alapján, valójában legtöbbször kisízületi be/ki csípôdés, amely MT-vel oldható. A hipermobilitás esetén (annak mértékétôl függôen) az MT, illetve mozgásterápia keretébe tartozó stabilizáló technikák javasoltak. A krónikus, lumbális szegmentális instabilitás eredetû fájdalmak esetén a külsô réteg (mint a m. erector spinae és a m. quadratus lumb.) spasmusának szokásos oldására irányuló terápiák (lidocaininfiltráció, NSAID-k, elektroterápia) helyett/mellett a középsô réteg: a m. multifidusok, transversus/ obl. abdominis stb. erôsítése, neuromuscularis technikákkal végzett konzervatív stabilizálása a helyes, perspektivikus kezelési módszer. A szegment további lényeges elemét képezô intervertebralis discus elváltozásainak (prothrusio, prolapsus, herniatio) kezelése részben a képalkotó által kimutatott strukturális eltéréstôl, inkább a klinikai tünetektôl, elsôsorban a gyöki érintettségtôl függnek. Ez utóbbiak esetén a manuális, illetve mozgásterápia vonatkozásában a helyes fektetés, esetlegesen trakció a teendô. Továbbá a neurogén, elsôsorban izomfunkciókárosodások rosszabbodásának megelôzésére irányuló terápia jön szóba, mint például izometriás tornagyakorlatok. A sacroiliacalis ízületi eredet A pseudoradicularis fájdalmak további típusos eredete az sacroiliacalis ízület (SI), amelyre szintén a különbözô patológia különbözô terápia szabály vonatkozik. Nyilvánvaló, hogy az SI funkcionális blokkjának MT-s oldásától várható gyors eredmény, míg például az instabilitás és következményes medenceelcsavarodottság hoszszasabb stabilizáló gyógytornát, neuromuscularis gyakorlatokat igényelnek, az SI arthrosisa egyéb reumatológiai gyógymódokat.
O RMOS: A DERÉKTÁJI FÁJDALMAK MANUÁLIS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁJA 3 A szalagokból eredô fájdalmak A gerinc és a medenceövi fixáló szalagokból származó fájdalmak rendszerint kóros hipermobilitással, szegmentális vagy SI instabilitással járnak együtt, így a kezelés is azonos. Idesorolható típusos kórkép a szinte leggyakoribb keresztcsonttáji fájdalom, amelynek jellemzôje a szabad vagy hipermobilitás, vagy például Baastrupszindróma, amelynek háttere szintén a hipermobilitás. A derékfájdalmak mozgásterápiája Az elôzôekben ismertetésre került, hogy az akut és krónikus derékfájás különbözô struktúrákból eredhet, és különbözô mechanizmusokkal jöhet létre. A gyógytornász mozgásterápiás teendôi ezeken alapulnak. Az akut derékfájdalom mozgásterápiája Akut derékfájás kezelése fôként orvosi feladat, a gyógytornász szerepe kisebb, teendôi a következôk: Fektetés A helyes fektetés lényege, hogy a lumbalis gerinc tehermentesítve, neutrális helyzetben legyen. Ebben a szakaszban a fô feladatunk megtanítani a beteg számára elfogadható, fájdalommentes testhelyzetben történô fekvést, pihenést. Hanyatt fekvô helyzetben a Z-fekvés -t javasoljuk, amikor a beteg térde és csípôje 90 fokos szöget zár be (1. ábra). Oldalt fekvô testhelyzetben a beteg dereka alá lapos párnát helyezünk, ami megtámasztja az oldalát. Hason fekve szintén párnát teszünk a hasa alá, hogy a lumbalis gerinc paravertebralis izmai ne feszüljenek. Mobilizáció A betegségtudat kialakulásának megelôzésére fontos a korai mobilizáció. A fájdalom miatt a beteg nagyon fél a helyzetváltoztatásoktól. Felkeléskor a gerinc axiális terhelése miatt erôs deréktáji fájdalom jelentkezik, ennek kivédésére használjuk a blokkszerû felkeltést. Ennek lényege, hogy a derék stabilizálása mellett a beteg válla és medencéje egyszerre fordul. A lumbalis gerincet körülvevô izmok közül a fokozott tónusban lévô paravertebralis izomzatot óvatos masszázzsal lazítjuk. Feladatunk még a m. quadratus lumborum finom nyújtása. A tónusfokozódás (spasmus) oldása után megkezdhetjük a lumbalis gerinc óvatos mobilizációját. A beteg számára a legkímélôbb testhelyzet az oldalt fekvés, amelyben párnával az oldala alatt elkezdjük a tôízületek, majd a periféria felé haladva a distalis ízületek átmozgatását. Ez után kezdjük el a lumbalis gerincet mobilizálni a neutrális zónában. A fájdalmas derék számára a tehermentesítéshez a legoptimálisabb testhelyzet ez, amelyben már elkezdjük gyakoroltatni az óvatos flexiós-extenziós irányú mozgást. Következô fokozatként javasoljuk a négykézláb állásban történô tornát. Ez a testhelyzet alkalmas a neutrális zónán belüli medencebillentésre (sagittalis síkban flexió-extenzió), valamint a gerinc oldalirányú mozgására (frontális síkban laterálflexió). Háton fekvô helyzetben gyakoroltatjuk a gerinc flexiós-extenziós mozgását, laterálflexióját. Ülô helyzetben nem javasoljuk a lumbalis gerinc mobilizálását, mert akkor éri a legnagyobb axiális terhelés a fájdalmas derekat. A gyógytornász fontos feladata az esetlegesen gyengült alsó végtagi izmok aktivizálása, az izomerô helyreállítása, további teendô a légzésfunkció javítása. A sikeres mobilizáció következtében a beteg gyorsan vissza tud térni a normálishétköznapi életébe. A krónikus derékfájdalom kezelésében a gyógytornász szerepe tartható a legfontosabbnak. 1. ábra. Z-fekvés A krónikus derékfájdalom mozgásterápiája A krónikus derékfájdalom kezelésében a gyógytornász szerepe tartható a legfontosabbnak. A fájdalommentes fekvés érdekében a beteg félig oldalt fekvô helyzetben, a felül levô, hajlított lába alá helyezzen nagy párnát, ezzel megakadályozzuk a lumbalis gerinc rotációját. Háton fekvô helyzetben a lumbalis lordosis megtartását egy lapos hengerrel biztosítjuk. Az akut szakban
4 LAM-TUDOMÁNY TOVÁBBKÉPZÉS KONZÍLIUM A beteg lehetôség szerint kerülje a tartós ülést. leírt felkeltési mód épüljön be a beteg mindennapi életébe. Ülésbôl felálláskor a beteg támaszkodjon meg egyik kezével a szék karfáján, másik kezével a térdén. A krónikus derékfájásnál a legfôbb gondot az ülés okozza. A helyes ülés szabályainak megtanítása szintén a gyógytornász feladata. Álláskor a derék védelmének érdekében egyik lábát helyezze kis körülbelül 15 cm-es magasításra. Ez a helyzet alkalmas a tartós állásra, valamint ebben a helyzetben történô munka végzésére. Járáskor a lumbalis gerinc normális flexiós-extenziós irányú mozgását támogatjuk a has enyhe behúzásával. A masszázs fogásai közül a lazító technikákat alkalmazzuk. Krónikus derékfájásnál törekednünk kell a lumbalis gerinc mozgás- és tartásfunkciójának minél teljesebb elérésére. A fokozatosság elvét betartva gyakoroltatjuk sagittalis síkban a flexiót-extenziót, frontális síkban a laterálflexiót, valamint a teljes funkció érdekében a horizontális síkban történô rotációt. Az igazi eredményt csak a rendszeresen elvégzett, gyógytornász által betanított karbantartó tornával érhetjük el. A krónikus derékfájás hátterében szinte mindig jelen van a rossz testtartás. Emiatt nemcsak a fájdalmas lumbalis szakaszon borul fel az izomegyensúly, hanem a felsô háti szakaszon is. Ebbôl következik, hogy mindkét szakaszon szükséges a rövidült izmok nyújtása passzív, aktív technikákkal, illetve a gyengült izmok erôsítése célzott izomerôsítéssel. A felsô háti szakaszon igen gyakran találkozunk a vállöv protrakciójával. Ez a lapockaadduktorok gyengülésébôl és a mellizom zsugorodásából adódik. A medence környékén a leggyakrabban a m. erector spinae, a hamstringcsoport és a m. quadratus lumborum zsugorodik. Különös figyelmet fordítunk ezek nyújtására. A gyengült izmokat célzottan erôsítenünk kell. Ezek közé tartoznak a mély hátizmok, hasizmok, gluteusok. Mint az elôzôekben ismertettük, a krónikus derékfájás hátterében igen gyakran a lumbalis gerinc egyes szegmentumainak instabilitása áll. E problémára fôként az izomrendszeren keresztül tudunk hatni. Az instabilitást stabilizációs programmal lehet megszüntetni. Ezt a programot aktív lumbalis stabilizációnak nevezzük, amelyben a lumbalis gerincen a felbomlott izomegyensúly helyreállítása stabilizálással történik, a beteg aktív közremûködésével. A stabilitásért felelôs rendszer a Panjabi-ábrán látható (2. ábra). A gyógytorna szempontjából szeretnénk kiemelni az aktív rendszer fôszereplôit, nevezetesen a m. multifidust és a m. transversus abdominist (8) (3. ábra). Mivel ezek megváltozott vagy hibás mûködése szinte mindig jelen van az 2. ábra. A gerinc stabilitása Panjabi szerint M. multifidus Sacrum M. transversus abdominis Symphysis pubis 3. ábra. A m. transversus abdominis és a m. multifidus elhelyezkedése instabilitásnál, ezért ezek helyes mûködésének visszaállítása a fô feladatunk, remélve a derékfájás hatékony csökkenését. Instabilitás a gerinc valamennyi mozgástengelye mentén létrejöhet. Ezek lehetnek a következôk: longitudinális, transzlációs, anguláris, rotációs, komplex (9). Az izmokat lokális és globális csoportra osztjuk fel. A lokális izmok elhelyezkedésükbôl és mûködésükbôl adódóan a fô stabilizátorok, amelyek eredése és tapadása a lumbalis csigolyákon van. A globális izomrendszer tagjai összekötik a mellkast a medencével. Elhelyezkedésükbôl és mûködésükbôl adódóan kihasználjuk a stabilizáló és mobilizáló hatásukat. Ezek az izmok hozzájárulnak a stabilizációhoz. Nagyon fontos funkciójuk van a stabilitásszinergistáknak (medencefenék izmai, diaphragma, m. psoas major), ezek a m. transversus abdominis és a m. multifidusok mûködését segítik (8, 9). A stabilizációs program lényege a szenzomotoros tanulás, amikor is megéreztetjük a fájdalommentes helyzetet. Célja a propriocepció fejlesztése, amelynek során megerôsítjük az izmo-
O RMOS: A DERÉKTÁJI FÁJDALMAK MANUÁLIS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁJA 5 kat, javítjuk az állóképességet, fejlesztjük a koordinációt, valamint az egyensúlyérzéket. A programnak négy szakasza van. Az elsô szakasz a m. transversus abdominis és a m. multifidus izometriás kokontrakciós megéreztetése, amelyet követ a többi stabilitásszinergista izom (m. iliopsoas, m. gluteus maximus, csípô ab/ad duktorok, m. vastus medialis obliqus, mély nyaki flexorok) izometriás aktiválása lumbalis flexió nélkül. Ezt különbözô testhelyzetekben lehet gyakoroltatni, de a legoptimálisabb a négykézláb helyzet. A következô feladatunk a medence billentésének betanítása középhelyzeten belül. A statikus gyakorlatok alkalmasak az izomkontrakciók megtartásának begyakorlására. Mindezt tovább nehezíthetjük, ha végtagmozgásokkal is összekötjük. A harmadik fázisban, amikor is a dinamikus gyakorlatok kerülnek elôtérbe, kulcsfontosságú szerep jut a tudatos izomkontrollnak. Megtanítjuk a medence billentésének önálló irányítását. A funkcionális zónában dolgozva jól begyakoroltatjuk a medence megtartását. Fontos, hogy az egyszerûbb gyakorlatoktól haladjuk a bonyolultabbak felé. Stabil felületeken kezdjük, majd instabil felületeken nehezíthetjük tovább a tornát (4. ábra). Az aktív lumbalis stabilizációval a fô célunk, hogy a beteget visszavezessük az aktív, fájdalommentes életbe, sporttevékenységbe. Az elôre tervezett, nagy erôkifejtés során alkalmazza jól a megtanult izomkontrollt, a mindennapi élet mozdulatai során pedig ez váljon automatikussá. 4. ábra. Nehezített gyakorlat a medence neutrális helyzetben tartásával, instabil felületen, kis alátámasztással Egyéb feladatok A rendszeresen végzett csoportos torna amely lehet tornatermi és/vagy víz alatti pozitívan hat a krónikus derékfájás miatt kialakuló pszichés problémákra is. A beteg itt eredményesen alkalmazhatja az egyéni tornán tanultakat. A krónikus derékfájás némi életmód-változtatást igényel (testsúlykontroll, mindennapi tevékenységek, ésszerû, változatos sport). Célszerû átgondolni bizonyos segédeszközök idôleges használatát (például fûzô, sétabot stb.) is. Javasoljuk a betegnek, hogy lehetôség szerint kerülje a tartós ülést. Ideális lenne, ha kétóránként felállna és két-három percet tornázna vagy járkálna. Ha teheti, üléskor idônként változtasson ülôfelületet. Tömegközlekedésen lehetôleg állva utazzon, pici térdrugózással védje ki a rázkódásokat. A beteg és a gyógytornász hosszú távú, rendszeres, tudatos, célzott együttmûködése teszi lehetôvé, hogy a beteg fájdalommentesen tudja végezni a mindennapi élet-, munka- és sporttevékenységeit. Irodalom 1. Fédération Internationale de Médecine Manuelle FIMM glossary: 2005. Feb 13. https://docs.google.com/ viewer?a=v&q=cache:gjykwu_drj0j:www.fimmonline.com/pub/fr/data/objects/fimm_glossary_v4_1.pdf+ Fédération+Internationale+de+Médecine+Manuelle+FIM M+glossary&hl=hu&gl=hu&pid=bl&srcid=ADGEEShtQa MMmDto4H1UP43V8P 2. Ormos G. Manuális terápia, gyógyítás mûfogásokkal az orvosi gyakorlatban. Budapest: Springer; 1992. 3. Ormos G. Manuális medicina. In: Gömör B (ed). Reumatológia. Egyetemi tankönyv. Budapest: Medicina; 2001. p.78-80. 4. Ormos G. A manuálterápia helye a reumatológiai betegségek komplex kezelésében. Praxis 2008;17(12):1-6. 5. Krismer M, van Tulder M. Assessment and The Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project: Low back pain (non-specific). Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007;21:77-91. 6. Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-91. 7. Brennan GP, Fritz J, Hunter SJ, Thackeray A., Delitto A., Richard E. Identifying subgroups of patients with acute/ subacute nonspecific low back pain: Results of a Randomized Clinical Trial. Spine 2006;31(6):623-31. 8. Sobotta. Az ember anatómiájának atlasza I-II. Budapest: Semmelweis Kiadó; 1994. 9. Koltainé Balázs É. Aktív lumbális stabilizációs tréning. Fôiskolai jegyzet, 2008.