Az ápolóképzés fejlesztése a közösségi ápolás területén

Az ápolóképzés fejlesztése a közösségi ápolás területén Doktori értekezés Balogh Zoltán Semmelweis Egyetem Patológiai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Mészáros Judit főigazgató, főiskolai tanár, a neveléstudományok kandidátusa Hivatalos bírálók: Dr. Ilyés István, tanszékvezető egyetemi tanár, Ph.D. Soósné Dr. Kiss Zsuzsanna főiskolai adjunktus, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Forgács Iván egyetemi tanár, Prof. Emeritus Dr. habil. Barabás Katalin intézetvezető, egyetemi docens. Ph.D. Dr. Harmat György főorvos, főiskolai tanár, az orvostudományok kandidátusa Budapest 2008

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés. 3 2. A téma szakirodalmi áttekintése.. 7 2.1. Az alapellátás nemzetközi fejlődése..... 7 2.2. Alapellátási rendszerek nemzetközi kitekintés alapján... 11 2.2.1. Az alapellátási rendszer az Amerikai Egyesült Államokban. 11 2.2.2. Az alapellátási rendszer az Egyesült Királyságban 11 2.2.3. Az alapellátási rendszer az Unióhoz 2004-ben csatlakozott országokban.16 2.3. Ápolás közösségben - A közösségi ellátás jellemzői. 17 2.3.1. Közösségi ápolás az Európai Unióban.. 19 2.3.2. A családgondozó ápoló európai modellje.. 20 2.4. Az alapellátás hazai fejlődése.. 21 2.5. A családgondozási tevékenység a háziorvosi praxisban... 25 2.5.1. A háziorvosi praxisok működésének jellemzői. 25 2.5.2. Népegészségügyi programok..... 29 2.5.3. Nemzeti Rákellenes Program.... 30 2.5.4. Az Irányított Betegellátási Rendszermodell.. 31 2.6. Ápolás lakóközösségben.. 33 2.6.1. Az otthonápolás fejlődése a világon.. 33 2.6.2. Az otthonápolásban dolgozó szakemberek feladatai Európában... 38 2.6.3. A otthonápolás fejlesztésének kihívásai. 40 2.6.4. Az otthonápolás hazai fejlődésének állomásai... 42 2.6.5. A házi ápolás és otthoni szakápolás a jogszabályi helyek tükrében... 48 2.6.6. Az otthoni ápolás szervezeti, gazdálkodási formái... 51 3. Ápolóképzés.. 52 3.1. Érettségire épülő ápolóképzés.. 52 3.2. Klinikai szakápolóképzés... 54 3.3. Főiskolai- és egyetemi ápolóképzés... 56 3.4. A bologna-folyamat hatása a felsőoktatásra..... 57 3.5. Ápolóképzésből adódó hazai kihívások... 59 4. A kutatás menete... 62 4.1. Kutatás 1. fázis: Diplomás ápolók szakmai helyzetének néhány jellemzői egy elővizsgálat tükrében 63 4.1.1. Bevezetés 63 4.1.2. A kutatatás előzményei: Diplomás ápolók a betegellátásban.... 63 4.1.3. A kutatás célja.... 64 4.1.4. A kutatás hipotézise és módszere... 64 4.1.5. A kutatás eredményei..... 65 1

4.1.6. Megbeszélés, következtetés, összefoglalás.... 70 4.2. A kutatás eredményeinek oktatási stratégiaként történő alkalmazása: Mentorápoló rendszer kiépítése az alapellátás és közösségi ápolás területi gyakorlóhelyeken..... 71 4.2.1. A mentor-ápoló rendszer fejlesztésének előzményei.... 71 4.2.2. A mentor-ápoló rendszer elindításának indoklása az EFK-on... 72 4.2.3. A továbbképzési program... 73 4.2.4. A továbbképzési program oktatási módszere... 74 4.2.5. További várható eredmény.... 74 4.3. Kutatás 2. fázis: Az otthoni szakápolás területén dolgozó szakemberek szakmai fejlődés körülményeinek vizsgálata.... 75 4.3.1. A kutatás indoklása 75 4.3.2. A kutatás célja 79 4.3.3.A vizsgálat hipotézisei. 80 4.3.4.A kutatásba bevonandó személyek, a minta jellemzői 80 4.3.5. Adatfelvétel és adatfeldolgozás.. 81 4.3.6. A minta jellemzői... 81 4.3.7. Eredmények 83 4.3.8. Megbeszélés, következtetés, összefoglalás 91 4.4. A kutatás eredményeinek oktatási stratégiaként történő alkalmazása: A közösségi ellátás bevezetése az ápolásoktatásba. 93 4.4.1. A kontakt-tanórák fejlesztésének stratégiája.. 93 4.4.2. Módszerek az közösségi ápolás oktatása során.. 96 4.4.3. A területi gyakorlatok fejlesztésének stratégiája..100 4.4.4. További vizsgálat indoklása..101 5. Köszönetnyilvánítás. 102 6. Irodalomjegyzék.. 103 7.1. Az értekezés témájával összefüggő saját közlemények jegyzéke. 110 7.2. További saját közlemények jegyzéke... 112 8.1. Összefoglaló magyar nyelven.115 8.2. Összefoglaló angol nyelven. 116 9. Mellékletek.. 117 2

1. Bevezetés A világ számos országában a politikai és gazdasági struktúra változásai csakúgy, mint az egészségügyi ellátási rendszerek változásai a XX. század második felétől exponenciálisan növekvő sebességgel zajlanak. Az egyre fokozódó globalizáció, az egyes társadalmakban bekövetkező gazdasági és szociális változások, valamint az egészségügyben tapasztalható fejlődési irányok új kihívással szembesítik a XXI. század ápolóit. Ezek a változások számos lehetőséget nyújtanak az ápolás fejlesztésére. Az Egészségügyi Világszervezet még az ötvenes évek elején állapította meg, hogy azokban az országokban, ahol az ápolást nem fejlesztik, a lakosság egészségi állapota nem tükrözi vissza a medicina fejlettségi szintjét. (28) A lakosság egészségi állapotából következő szükségletek kielégítésére olyan rendszer alkalmas, amelyben az ellátást közel visszük a beteghez, - így dominál a járóbeteg szakellátás, a háziorvosi ellátás fejlesztése, az otthoni szakápolási rendszer kiépítése. A cél tehát a beteg otthonában történő ellátás minél szélesebb körben, minél magasabb szakmai színvonalon az alapellátás, járó szakellátás szintjén. Az egészségügyi ellátás keretében működtetett háziorvosi szolgálatban viszonylag kevés ápolási szolgáltatást tudunk nyújtani az otthonokban. A háziorvosi praxisokban általában egy ápoló tevékenykedik, legtöbbször csak az orvos munkájához kapcsolódó kezelési ápolást (pl. injekció beadása, vérvétel stb.) és/ vagy az orvosi munka asszisztálását biztosítja. (30) A gazdasági megszorítások következményeként az egészségügy válsága is észrevehetővé vált. A romló gazdasági feltételek, az egészségügyben bekövetkezett árrobbanás csak súlyosbították a helyzetet. Ez a jelenség a gazdaság más területeihez hasonlóan strukturális jellegű, és megoldása a fejlődés mellett javuló gazdasági helyzetben az intézményrendszerek alapvető strukturális átalakításában, valamint a valódi szükségletekhez való igazításban valósulhat meg. (30) Az otthoni szakápolás a fejlettebb egészségügyi kultúrával rendelkező államokban nemcsak anyagi okok, hanem a humánusabb jellege miatt is meghonosodott ellátási formának számít. A jól működtetett ápolási szolgáltató rendszer politikai kérdésként is felfogható, hiszen az általa nyújtott szolgáltatás nagymértékben hozzájárulhat a lakosság elégedettségi szintjének növeléséhez is. (41, 43) Az otthoni szakápolási szolgáltatás kialakításának időszerűségét és szükségszerűségét nemcsak az egészségügyi struktúra átalakítás indukálta, hanem maga a társadalom is sürgette. A magyar lakosság egészségi állapota a 60-as évektől fokozatosan romlott. Ismeretes tény, hogy az aktív korosztályok halálozása nőtt, csökkent a születéskor várható átlagos élettartam. A magas halálozás 3

következményeként továbbá az alacsony születésszám miatt a népesség száma tartósan és egyre nagyobb mértékben fogy. A lakosság korösszetétele kedvezőtlen, nőtt a 60 éven felüliek száma, valamint egyre jelentősebb mértékben nő az ugyancsak inaktívnak számító rokkantak száma is. Az otthoni szakápolás tehát új ellátási formaként jelent meg az egészségügyi ellátó struktúrában, amely ellátási forma a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban már mindenütt jelen van. Az otthoni szakápolás fő célja az, hogy lehetőleg ne kerüljön kórházba a beteg, akit a megfelelő feltételek megteremtésével otthonában is el lehet látni. Aki pedig kórházba kerül, az előbb visszatérhessen otthonába és orvosi indikáció alapján szükségleteire épülve az ápolási ellátást is megkapja. Ezen túl lehetőség nyílik arra, hogy bizonyos típusú szakirányú terápiás szolgáltatásokat is megkapjon, pl.: gyógytorna, logopédia, fizikoterápia. Az otthoni szakápolási szolgálat kialakításának célja a drága, kórház centrikus ellátás megváltoztatása, az arra rászorulóknak lehetőség nyíljon arra, hogy humánus körülmények között otthonukban holisztikus ellátást kapva-gyógyuljanak, a szolgáltatás pedig távlatilag hozzájárul a házi orvoslás kapuőr funkciójának erősítéséhez. (1) Az 1997-ben többéves munka után - megjelent az Egészségügyi Törvény. Ez alkalmat adott arra, hogy törvényi keretek között definiáljanak az ápolást, a gondozást és a rehabilitációt érintő kérdéseket, melyek az ápolásfejlesztés, az ápolás szakmai szerepének erősítéséhez járulnak hozzá. Ilyen volt például a kötelező jelleggel bevezetendő ápolási dokumentáció vagy a betegtájékoztatás és betegképviselet kérdése is. A másik jogi szabályozás, mely szintén az Európai Unióhoz történő csatlakozásunk sikeréhez járulhat hozzá az 1998-ban megjelent, s azóta már módosított népjóléti miniszteri rendelet az egészségügyi intézmények minimumfeltételéről. Noha tudjuk, hogy egy rendeletet, jogszabályt nem elég megalkotni, kiadni, azt be is kell tartatni, sőt ellenőrizni is kell. A hazai egészségügy rendszerében ezt a szakmai ellenőrző szerepet ezeddig egy országos intézmény, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) koordinálta. (4) Szintén az egészségügyi törvénynek köszönhetően egy országos mozgalom indult el az egészségügy valamennyi szintjén. A minőségbiztosítás, illetve minőségfejlesztés a hazai egészségügyben a 90-es évek szülöttje. A törvény megjelenése előtt a hazai kórházak és egészségügyi intézmények, mint választható alternatívaként kezdtek bele a minőségfejlesztő munkába sokszor külföldi támogatással. Ilyen próbálkozás volt az amerikai standardokon alapuló, Joint Comission International (JCI) szerinti próba 4

akkreditáció, melyhez 8 hazai intézmény csatlakozott. A törvény hatályba lépése után már, mint kötelező és követendő feladatként kell az intézményeknek belső és külső minőségügyi rendszerüket fejleszteni. Ezt követően Magyarországon is a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (International Standardisation of Organisation, ISO) szerinti tanúsítási rendszer alkalmazása került előtérbe. (1, 3, 46) A hazai egészségügy ápolást érintő fejlődésének másik sarkalatos pontja volt az alapellátás fejlesztése, ezen belül az otthoni szakápolás kialakítása és meghonosítása. Az egészségügyi ellátó rendszerek struktúrájának átalakítása számos országban, beleértve Magyarországot is, napirenden szereplő kérdés. Az egészségügyi reformintézkedések jelentős hatást gyakorolnak, és új követelményeket támasztanak az ellátórendszer minden területén, amely alól az ápolás sem képez kivételt. (17) Az otthonápolás különös hangsúlyt kap, mint a rendkívül költséges kórházi ellátás költséghatékony alternatívája. A fejlett világ egészében a kórházi ágyszámok csökkentése, a rossz elhelyezkedésű, túlságosan szakosított kórházak okozta probléma, a szétaprózódott szolgáltatások és a költségek féken tartására irányuló nyomás lökést adott az akut ellátás alapellátással történő helyettesítését célzó törekvéseknek. E törekvéseket egyértelmű szakmapolitikai célkitűzések támasztják alá, amelyek megfogalmazzák, hogy az embereket otthoni környezetükhöz a lehető legközelebb kell ellátni a szükségleteiknek legjobban megfelelő ellátási módszerrel. Ezt a törekvést még az is segíti, hogy a világ számos országában növekedett a várható élettartam és ennek eredményeként több az idős ember. Ez általános jelenség. A hosszabb élettartamból következik, hogy több idült betegségben szenvedő egyén kényszerül hosszabb egészségügyi ellátásra, mint bármikor azelőtt. A fejlett technológiának köszönhetően ma a betegeket korábban haza tudják engedni és otthonukban jobb minőségű ellátást tudnak biztosítani (pl. egynapos sebészet). A technológiai fejlődés lehetővé teszi komplex eljárások alkalmazását kórházon kívül is. (1) Ez az új ellátási forma úttörő szerepet vállalt és vállal most is a hazai ápolásfejlesztés területén. Itt történt meg először az ápolási dokumentáció kötelező jelleggel történő bevezetése, itt használtak először ápolás területén kód-rendszert, itt jelent meg először teljesen szeparáltan az önállóan finanszírozott ápolás, illetve itt került bevezetésre először több új ápolási és rehabilitációs eszköz, mely azóta az egészségügy, a kórházi ellátás más területén is meghonosodott. Az ápolóképzés rendszere is az elmúlt évtizedben nagy változáson ment keresztül. A hazai ápolóképzés elmúlt ötven éves történetének vizsgálatakor három nagy fejlesztési periódust lehet elkülöníteni. Az első a negyvenes évek végére, az ötvenes évek elejére tehető, amikor is kialakult a II. Világháború utáni ápolóképzés. A fejlődés átmeneti 5

stagnálás után a hetvenes években a szakközépiskolai, illetve a szakosító képzések kialakulásával vett újabb lendületet. Ezt a folyamatot segítette az 1975-ben megalakult egészségügyi főiskola, az egészségügyi szakoktató képzés és az intézetvezető képző szak indítása. (6, 7) Az ápolóképzés fejlődésének harmadik szakaszát, a kilencvenes éveket a szakképzési törvény és az Országos Képzési Jegyzék megjelenése fémjelezte. Ez a periódus minőségi változást hozott a hazai ápolóképzés történetében, hiszen európai szemmel nézve is olyan képzések indultak el (pl. érettségire épülő ápolóképzés, diplomás ápolóképzés), melyek a világ számos országában, így az Európai Unió területén is elfogadást nyernek. Megelőzve Uniós csatlakozásunkat, már a kilencvenes évek eleje, közepe óta az európai normáknak és elvárásoknak megfelelően kifejlesztett képzések keretében történik a hazai ápolók oktatása. Magyarországon az otthoni szakápolás rendszerének kiépülése szinte egy időben kezdődött a főiskolai szintű ápolóképzés elindításával. A hazai egészségügy struktúrájában az elmúlt évtized változásai eredményeképpen mind nagyobb hangsúlyt kapott az alapellátás és az otthoni szakápolás rendszere. A kórház-centrikus ellátási formákat mind gyakrabban váltják fel olyan típusú szolgáltatások, melyeknek középpontjában a lakó- vagy munkakörnyezetben élő, illetve dolgozó ember, emberek csoportja, közössége áll. (9) A magyar társadalom, illetve a hazai egészségügyben dolgozó szakemberek kettős, ambivalens érzésekkel tekintenek az előttünk álló esztendők feladatai elé. Vannak olyan eredményeink, melyekre joggal lehetünk büszkék, hiszen az Európai Unió bármely tagországában megállnák helyüket, de sajnos vannak olyan hiányosságaink is melyek komoly egyeztető és problémamegoldó, konstruktív munkát kívánnak az egészségpolitikával, finanszírozással, jogalkotással és az egészségügyi képzéssel, szakképzéssel foglalkozó szakemberektől, szakmai és társadalmi szervezetektől. Az egészségügy rendszerének átalakítási folyamatát éljük. Ebben a folyamatban mint, ahogy már számos hazai és külföldi példa bizonyította az okatás átalakításának kulcs fontosságú szerepe van. Ha a hazai medikális és paramedikális szakemberek képzésének strukturális, tartalmi és módszertani vonatkozásait vizsgáljuk, akkor ezen megállapításaim még aktuálisabb, égetőbb kérdéseket vetnek fel a témával közvetlenül vagy közvetve foglalkozó oktatási és egészségügyi szakemberek körében. (8, 46) 6

2. A téma szakirodalmi áttekintése 2.1. Az alapellátás nemzetközi fejlődése A II. Világháború után ugrásszerű fejlődés következett be az orvos biológia, a gyógyszeripar, az orvosi műszeripar területén. Ezzel együtt a betegségstruktúra is átalakult, a fertőző betegségek háttérbe szorultak és nőtt a szociális maladaptációval járó, nem fertőző krónikus betegségek aránya. Az orvostudomány specializálódott, a háziorvosok "kapuőri" szerepe kezdett kialakulni. Emellett az egészségügyre fordított kiadások nagymértékben nőttek, szükségszerűvé vált a rendszerek felülvizsgálata és költségtakarékosabb formák preferálása. Ezen ok miatt is terelődött egyre nagyobb figyelem a lakosság közeli alapellátás nyújtására. (19, 20, 59) Az 1948-ban alakult meg az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) legfontosabb feladatai közül kiemelendő az egészség támogatása, az egészséghez való jog kiterjesztése a népesség minden tagjára, valamint az egészséges életmódhoz való hozzájutás elősegítése. A EVSZ lehetőséget teremtett a tagállamok számára, egészségügyi rendszerük regionális szintű fejlesztésére, az elmaradottabb tagállamok felzárkóztatására. Felhívásokat intézett a kormányzatok felé az egészségesebb társadalmi környezet kialakítására, irányelveket adott ennek megvalósításához. Az Egészségügyi Világszervezet 30. Közgyűlésén 1977-ben (München) két fontos határozatot fogadott el. Az egyik az a történelmi jelentőségű határozat (30. 43.) volt: Az elkövetkező évtizedekben a kormányok és az EVSZ legfőbb társadalmi célja kell legyen az, hogy a világ minden állampolgára a 2000. évig olyan szintű egészséget érjen el, amely lehetővé teszi számára a társadalmilag és gazdaságilag produktív életvitelt. (27) Ennek szellemében ült össze 1978-ban, 134 kormány küldötteinek részvételével, Alma-Atában a Nemzetközi Alapellátási Konferencia, mely tanácskozás eredményeképp született meg az Alma-Atai Deklaráció. Tíz fő pontban határozták meg a legfontosabb tényeket és tennivalókat. Ezek közül kiemelendő megállapítás volt, hogy: az egészség alapvető emberi jog. az emberek egészségi állapotában mutatkozó nagymértékű egyenlőtlenségek elfogadhatatlanok, ezért minden ország közös gondját jelentik. 7

az egész világ fő társadalmi célja kell, hogy legyen olyan egészségi szint biztosítása a 2000. évig, hogy lehetővé váljon minden ember számára a társadalmilag és gazdaságilag produktív élet. az egészségügyi alapellátás nélkülözhetetlen egészségügyi gondoskodás, mely tudományosan megalapozott, folyamatos ellátást biztosít és minden ember számára elérhető a közvetlen környezetében. minden ország fogalmazza meg nemzeti politikáját-, stratégiáját az alapellátás beindításához és működtetéséhez, valamint az országok működjenek együtt a partnerség és a béke szellemében. A Deklaráció jelentőségét adja, hogy itt definiálták először az alapellátás fogalmát. Ezek szerint: Az alapellátás az a nélkülözhetetlen egészségügyi gondoskodás, amely gyakorlati, tudományosan megalapozott és társadalmilag elfogadható módszereken és technológiákon alapul, amely teljes mértékben hozzáférhető az egyének és családok számára a közösségben, teljes részvételükkel és olyan költségkihatásokkal, amelyeket a közösség és az ország megengedhet magának, és fenn tud tartani fejlődésének minden szakaszában, az önerőre támaszkodás és az önálló döntés szellemében. (27) Ugyancsak itt került megfogalmazásra az is, hogy egy ország csak akkor mondhatja el, hogy alapellátással rendelkezik, ha egészségügyi ellátási rendszerét az alábbiak jellemzik: szociális igazságosság és egyenlőség; az egyén felelőssége; az egészség tág koncepciójának az elfogadása. A deklaráció fordulópontot jelentett az egészségügyi ellátás eddigi szemléletében a közösségi egészségügy, s ennek keretében a közösségi ápolás jelentőségének kihangsúlyozásával. A konferencia irányelveket dolgozott ki az egyes kormányok részére az egészségügyi ellátás valamennyi dolgozójának az alapellátás jelentőségét hangsúlyozó képzés, gyakorlat, és kutatás kialakításához. A konferencia rámutatott, hogy az Egészséget Mindenkinek célkitűzés elérésében az egészségügyi alapellátás játszik kulcsszerepet (27). 1979-ben az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) közgyűlése elfogadta az említett deklarációt és elindította az "Egészséget mindenkinek 2000-re" globális stratégiáját. Ezt 1981-ben iktatták be programként. Felhívták a tagországokat, hogy dolgozzák ki saját nemzeti stratégiájukat a programmal kapcsolatosan. Ugyanebben az évben a WHO megfogalmazta az alapellátás definícióját, mely a következő: "Az alapellátás a lakosság igényeinek olyan szolgáltatásokkal való kielégítése, amelyek a lakosság lakó- és/vagy 8

munkahelyéhez olyan közel vannak, amennyire csak lehetséges, elfogadható az áruk, mindenki számára könnyen elérhető, illetve megszerezhető." (19, 20) Az Egészséget Mindenkinek 2000-re 38 céljából a 28. cél kimondja, hogy az alapellátásnak széleskörű megelőző, gyógyító és rehabilitációs tevékenységet kell kifejtenie, amely megfelel a gondjaira bízott lakosság alapvető egészségügyi szükségleteinek. A 29. cél fogalmazza meg, hogy olyan alapellátási rendszert kell szervezni, ahol az egészségügyi dolgozók, az egyének, a családok és a közösségek együttműködnek az egészség védelme érdekében (27). 1984-ben a WHO Európai Regionális Ülésén a következő stratégiát dolgozták ki: 1. Tervezzék meg az egészségvédelmet! 2. Kutassák, tudományos módszerekkel elemezzék a közösség egészségi állapotát, a fejlesztés lehetőségeit! 3. Az egészség érték legyen az egyén és a társadalom számára is! 4. Az egészség elérése multiszektoriális feladat legyen! 5. Az egyes országok között legyen kooperáció! (37) Magyarországon 1987 decemberében fogadta el a kormány a hosszú távú egészségmegőrzési programot, amely gyakorlatilag az Egészséget Mindenkinek 2000-re WHO program nemzeti stratégiája. (37) 1986-ban, Ottawában rendezték az Egészségmegőrzés I. Nemzetközi Konferenciáját. Itt alkották meg az "Egészségmegőrzés Ottawai Kartája"-t, mely megerősítette és továbbfejlesztette az alapellátást, közösségi szintre emelte azt és hangsúlyt adott a prevenciónak, mely az egyének fejlesztését is célul tűzi ki egészségük megőrzésében:"health Promotion" címmel. A Karta összefoglalta az egészségmegőrzéssel kapcsolatos nézeteket, melyet minden ember számára biztosítani kell egyénre, családra, közösségre, társadalmi csoportokra vonatkozóan egyaránt. A közös cselekvés fontosságának hangsúlyozása mellett itt került először megfogalmazásra az egészségfejlesztés (health promotion) definíciója is: Az egészség fejlesztése olyan fogalom, amely az egészséget elősegítő életmód és az ezt ösztönző társadalmi, gazdasági, környezeti és személyes tényezők támogatását foglalja magába. (8, 27) A későbbiekben Adelaideben (1988.), Sundswallban (1991.), Dzskartában (1997.) és Bangokban (2004.) tartottak az egészségmegőrzés szellemében nemzetközi konferenciát. A konferencia fő feladata és útmutatása a következő volt: az egészséget támogató társadalompolitika kidolgozása, 9

az egészséget segítő környezeti feltételek kidolgozása, új kor új szereplői: az egészségmegőrzés irányai a XXI. században a magánszektor bevonása az egészségmegőrzés támogatásába. (6) 1988-ban, Bécsben az Európai Ápolásügyi Konferencia javaslata olyan újító jellegű ápolási szolgálatokat kialakítása volt, amelyek inkább az egészségre, mint a betegségre irányulnak. (8) Kidolgozásra került az Ápolás Akcióban programtervezet: (EVSZ Európai Területi Iroda ápolási-gondozási programja) melynek célja segíteni a tagországokat olyan ápolási-gondozási programok kifejlesztésében, amelyek a polgárok szükségleteinek megfelelőbb szolgáltatásokat nyújtanak, s egyben hozzájárulnak ahhoz, hogy az ápolói hivatás vonzó és sikereket nyújtó életpályává váljék. (8) Az Egészségügyi Világszervezet 1999-ben hirdette meg az "Egészség 21" prevenciós programját és felkérte a tagországokat a programhoz való csatlakozásra és saját nemzeti stratégia kidolgozására. Egészség 21 Stratégia: 1 állandó cél: teljes egészség potenciál elérése 2 fő célkitűzés: egészségfejlesztés,- és védelem, illetve a legfontosabb betegségek és sérülések incidenciájának csökkentése 3 alapérték: méltányosság, szolidaritás, egyéni felelősség hangsúlyozása 4 stratégiai pont: multiszektoriális stratégiák kidolgozása az egészséget meghatározó tényezők kezelésére. A későbbiekben az egészség megőrzési törekvések kiszélesedtek, napjainkban már családi szinten törekszünk megvalósítani az egészségmegőrzést, melynek fontos motiválója és szervezője a családgondozó ápoló modellje. (Müncheni Deklaráció, 2000 és ICN Ápolók Nemzetközi Napja, 2002.). (19, 20) Az Ápolók Nemzetközi Tanácsa 2002. május 12-ét az Ápolók Nemzetközi Napjává nyilvánította, mely azért is fontos mérföldkő az alapellátás fejlődésében, mert az akkori mottó így szólt: Az ápolókra mindig számíthat - családgondozás Az Európai Unión belül az 1990-es évek elejétől folyik az uniós elveknek megfelelően az egészségügyi rendszerek áttekintése, harmonizálása. Az uniós direktíváknak megfelelően biztosítani kell a tagországok között a betegek és az egészségügyi szakemberek szabad vándorlását, az EU polgárai számára a hozzáférhetőséget, az esélyegyenlőséget és a magas szintű ellátást. Egyes országok felzárkóztatása ezen elvekhez komoly gazdasági akadályokba ütközik. Az ezredforduló egyik legnagyobb kihívása az egészségügyi ellátás területén, a bevételek és kiadások 10

közötti diszkrepancia. Ennek egyik igen fontos megoldási lehetősége az alapellátásban biztosítható prevenció, a definitív ellátás és tartós gondozás biztosítása. (59) 2.2. Alapellátási rendszerek nemzetközi kitekintés alapján 2.2.1. Az alapellátási rendszer az Amerikai Egyesült Államokban A szintén egészségügyi reformokra törekvő Amerikai Egyesült Államokra jellemző, hogy két lényeges biztosítási rendszerük van. A jórészt az egészségügyi ellátást, ezen belül is a 65 éven felüliek ellátását finanszírozó Medicare és az egészségügyi ellátás mellett szociális támogatást is nyújtó Medicaid. Az ellátó rendszer négy nagy ellátási szintre tagozódik: kórházak (akut ellátásra specializálódtak), klinikai (ambuláns) ápolást nyújtó intézmények, otthoni betegellátás, betegápolás krónikus betegeket ellátása intézményekben. A legfőbb hangsúlyt az otthoni ellátásra helyezik, a család és a közösség bevonásával, melynek fontos eleme a közegészségügyi ellátás is. A kórházból mielőbb hazaadják a beteget és megfelelő szakellátást biztosítanak a további ellátásához otthonában, fontosnak tartják az ápolás folyamatosságának biztosítását. Az ápolói rétegre jellemző, hogy igen nagy hangsúlyt fektetnek a képzésre, már az 1950-es végétől bevezették az egyetemi szintű ápoló képzést. A magasan képzett ápolók a területen önállóan végzik tevékenységüket, ehhez egyes esetekben szükség van az orvos beleegyezésére is. Az egyetemi végzettségű, önállóan praktizáló ápolók (nurse practitioners) jogosultak diagnózis felállítására és a kezelésre is, akár az ápolói viziteket teljesítése során. Az ápolói vizithez szükség van orvosi beutalóra. Az ápoló az orvos vizitdíjának 85 %-a jogosult, melynek 20%-át a beteg fizeti. Az ápolók 15,6%-a dolgozik az otthoni ellátásban. (19, 28, 39, 68) 2.2.2. Az alapellátási rendszer az Egyesült Királyságban A brit egészségügyi szolgálat a két világháború között a jóléti ellátásra való igény felismeréseképp jött létre. A Beveridge jelentés 1942-ben körvonalazta egy olyan egészségügyi ellátó rendszer alapjait, mely átfogó, mindenki számára elérhető, a szükségletek mértékéig ingyenes, a társadalombiztosítás és a jövedelemadókból befolyt összegek oldják meg a finanszírozását. A fenti törekvések megvalósítására 1948-ban alakult meg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (HNS), mely jellegében a világon az elsők között. Megalakulása óta a folyamatos monitorozás és az egészségügyi törekvések hatására többször átalakult, igazodva a kor követelményeihez. A közösségi ellátás szempontjából 11

legjelentősebb változás, hogy 1982-től az ellátás szervezése és finanszírozása során nagyobb hangsúlyt kapott az alapellátás. Az ellátások nagyobb részét az önálló háziorvosok General Practitioner - (GP) és multidiszciplinális team-ük, vagy csoportos praxisaik köré szervezték, ide sorolva a szociális gondoskodás nyújtását is. Jelenleg a családorvosoknak az Egyesült Királyságban két fő szerepük van: más intézményektől szolgáltatást vásárló (ebbe egyrészt bele tartozik az ápolási szolgáltatatás is), önálló pénzügyi alappal rendelkező gazdálkodók, alapellátást nyújtó és egészségmegőrzést végző szolgáltatók. A családorvos az egészségügyi team-el együtt fejti ki tevékenységét, csak így lehet sikeres. Sok helyen a team munka formálására, erősítésére facilitátorokat alkalmaznak annak érdekében, hogy segítsék az egészségnevelést, a tervezést, a kommunikációs készségek kialakítását az alapellátási team egészének körében. (34, 59, 66) Az ellátó team felépítését jól szemlélteti az alábbi, 1. számú ábra. 1. számú ábra Az alapellátási team összetétele az Egyesült Királyságban (forrás: Balogh Z., 19) Az igen sokrétűen szervezett ellátórendszer tagjai a háziorvosok/családorvosok (GP) köré csoportosulnak. Az angol háziorvosok a szó szoros értelmében családorvosok, hiszen a 12

család minden egyes tagját - a születéstől a halálig - ellátják, kezelik. Egy-egy épületben 2-6 családorvos rendel váltott műszakban, egy-egy orvosnak délelőtt és délután is van rendelési ideje. A rendelők az alapellátási szolgálatok összefogásának fontos színterei. (1, 4, 7) Ehhez rendelkeznek is megfelelő összetételű paramedikális team-el. Megfigyelhető, hogy a team-ben különböző megnevezéssel többféle ápoló/nővér is található. A páciensek először a fogadó és írnok személyzettel találkoznak. Az ő feladatuk a betegek fogadása, irányítása, a kartotékrendszer vezetése és egyéb adminisztratív tevékenységek ellátása. (Ők nem egészségügyi végzettségű szakemberek.) Ebben az épületben helyezik el a praxis-nővért (1-3 fő), aki a magyar gyakorlatnak megfelelően a körzeti nővér ápolási feladatait látja el a rendelés ideje alatt. Fontos, hogy a praxis-nővér külön rendel más, az orvostól független helyiségben is, és kizárólag ápolási tevékenységet folytat. Az ő feladata például a kötözés, vérnyomásmérés, vérvétel, védőoltások adása, szűrési és diagnosztikus vizsgálatok kivitelezése (EKG, oscillometria); néhány krónikus betegségre (asthma, diabetes) tartósan szedett gyógyszerek receptjeinek, illetve ápolási eszközök, segédeszközök felírása; életmódbeli és ápolási tanácsadás. Minden egyes rendelőhöz egy-egy gyógyszerész, gyógyszertári szolgálat munkája is kapcsolódik, mely közvetlen számítógépes összeköttetésben van a családorvossal - így az orvos mindig praktikusan a napi készlet, a gyógyszerhatás, a felmerülő térítési díjak figyelembevételével rendelheti el az egyes gyógyszerkészítményeket. A pácienseknek is igen hasznos ez, hiszen helyben tudják kiváltani az adott készítményeket. A körzeti rendelők anyagi, munka- és humán szervezését a praxis-menedzser fogja össze. Az ő feladata többek között az ellátás gördülékennyé tétele, az esetlegesen felmerülő problémákra megoldás keresése, a financiális és jogi szabályok követése. A magyarországi gyakorlattól eltérően az alapellátásban szülésznő is tevékenykedik. Fő feladatuk a terhes asszonyok és a család felkészítése a szülésre, az újszülött fogadására. Tevékenykednek a kórházi és az otthoni szülések levezetésében, illetve az újszülöttek néhány hetes koráig történő otthoni ellátás segítésében. Munkájukkal szervesen kiegészítik a védőnők tevékenységét. A családorvos mellett dolgozik a családgondozó védőnő is, aki nevéhez hűen a családot: a gyermek és idős korosztályt látja el. Szerepe a szülésznő tevékenysége után, a gyermek néhány hetes (4-6 hét) kora körül kezdődik. Háromhetenként látogatja, illetve kerül kapcsolatba a családdal. Mivel a védőnő is rendel az orvos mellett egy másik helyiségben, így a család itt is felkeresheti őt bármikor. Bizonyos vizsgálatok, beavatkozások kivitelezéséhez közvetlenül ide rendelik a gyermekeket szüleikkel. 13

A körzeti ápolók szoros kapcsolatban állnak a rendelőkkel, bár tevékenységüket a betegek otthonaiban folytatják. A nővérek nem egy-egy családorvoshoz tartoznak, hanem területi elosztás alapján végzik munkájukat, így előfordulhat, hogy 1-1 nővérnek 2-3 orvossal is kell tartania a kapcsolatot időről időre. A Magyarországon az utóbbi időben mind gyakrabban emlegetett otthonápolási (home care) szolgálatok ápolóival egyezik meg munkájuk. Feladatuk például a paraméterek rutin ellenőrzése (vérnyomás, vércukor), a fekély, decubitus kezelésén kívül a hosszú, illetve a rövid ideig tartó ellátást igénylő betegek otthoni ápolása. A hosszú ellátási formába a krónikus és terminális állapotú betegek kezelése, míg a rövid ellátási formába az operált betegek ápolása tartozik (például hernia inguinalis otthoni ellátása a műtét utáni második naptól). Fontos feladat a más ápolószemélyzettel, a családdal és a hozzátartozókkal való kapcsolattartás, valamint az otthoni betegápolás megtanítása is a hozzátartozóknak. A körzeti ápolók munkájuk során az egészségügyi szolgálatok által kidolgozott standardok alapján dolgoznak. Tevékenységi körük, kompetenciájuk végzettségüktől, beosztásuktól és gyakorlatuktól függ. A körzeti ápoló munkájával részletesebben is megismerkedhettem a közös beteglátogatások során és így képet kaptam az angliai otthoni ellátás, ápolás feltételeiről, körülményeiről. Tapasztalhattam, hogy az otthonukban ápolt betegeket kivétel nélkül ellátták ápolási eszközökkel, segédeszközökkel, a rehabilitációt, a mobilizációt, a mozgást és az önellátást segítő felszerelésekkel. A körzeti nővér tevékenységét kiegészíti a kötözések, speciális hosszantartó sebkezelésekre szakosodott úgynevezett kötöző nővérek munkája. A daganatos betegek gondozásában, pszichés vezetésében, otthoni és hospice típusú ellátásában az úgy nevezett MacMillen nővérek munkája igen fontos segítség. Ezen kívül a szociális nővérek/ segítők egészítik ki az otthoni ellátást, az ápolási szintek megvalósulását. A magyar szociális gondozói hálózatnak megfelelően a szociális nővérek az alapápolási tevékenységekben, a higiénés és a táplálkozási szükségletek kielégítésében, illetve a bevásárlásban, gyógyszerek beszerzésében tevékenykednek. Az otthoni ellátást a közösségi pszichiátriai ápolók működése teszi teljessé. Ugyanis területi egységenként 15-25 ilyen ápoló gondozza, látja el a pszichiátriai betegeket. Ez a nővéri státusz az Egyesült Királyságban viszonylag új. Megjelenésüket a pszichiátriai osztályok, kórházak ágylétszámának drasztikus leépítése és az ápolási napok csökkentése tette szükségessé. Az alapellátási team tagjaként a gyógyfoglalkoztató nővérek tevékenységükkel mind a gyermek, mind a felnőtt lakosság rehabilitációjához járulnak hozzá. Nemcsak a testi, hanem a szellemi fogyatékosok, hátrányos helyzetűek gondozásával, fejlesztésével, 14

tanításával is foglalkoznak intézményi (kórházi, klinikai), nappali ellátó szolgálatok, otthonok és rendelők keretei között. A nagyszámú önkéntesek szervezetten segítik, támogatják az alapellátási szolgálatok működését. Az önkéntes munkából a legnagyobb részt az aktív korosztály mellett a fiatal nyugdíjas réteg vállalja a betegek otthonaiban, illetve a nappali ellátást biztosító intézményekben. Az egészségügyi alapellátás hatékony működését még számos szakterület bekapcsolódása biztosítja. Az egyes szakemberek elhelyezkedése az ábrán nem hierarchikus függőséget, hanem tevékenységük gyakoriságát, számbeli megoszlását mutatja. Így látható, hogy az alapellátásban a családorvosok dolgoznak legnagyobb számban, ezért központi szerepet kapnak a teamben. Az orvos körül - szűkebb és tágabb értelemben - dolgozó tagok között informális a kapcsolat. Ez azt jelenti, hogy az orvos felé és felől is információ áramlik a betegről, és így egymással is szoros kapcsolatban állnak. Esetenként az orvos kihagyásával is tudnak a beteg problémáira megfelelő megoldást találni. (Például a gyógytornász és az ortopédiai szolgálat közötti, vagy a speciális kötöző nővérek és a körzeti ápolók közötti kapcsolat során.) Az Egyesült Királyságban az alapellátás körébe tartozik a háziorvosi és otthonápolási szolgálatokon kívül az iskola-egészségügyi, fogászati, audiológiai, munkarehabilitációs, ortopédiai, dietetikai, szociális, tanácsadói és gyógyszertári szolgálat is. Az új rendelő, egészségügyi központok létesítésénél a helyi lakóközösség sajátosságait (kormegoszlás, munkakörülmények, földrajzi viszonyok) és igényeit veszik figyelembe. Az ellátás során a közösségorientált szemlélet valósul meg, amely már a legmodernebb ellátási irányelv a XXI. század Európájának alapellátási (PHC) rendszerében. Például: ha egy lakóközösségben sok a fiatal gyermek, akkor a háziorvosi központ az orvoson, a gyakorlati ápolón, a védőnőn, a gyakorlati menedzseren kívül audiológiai, fogászati, tanácsadói és beszédterápiás szakemberekkel egészül ki. A beteg számára az a rövid idő sem telik el haszontalanul, amit a rendelők várakozó szobáiban töltenek el, hiszen az egészségügyi szolgálatok, szakmai kollégiumok, egyesületek és klubok kiadványait olvasgathatják. Ezen tájékoztatók elsősorban az egyes betegségekkel való együttélésről, a hasznos és aktív élet folytatásáról, az egészséges életformára való áttérésről nyújtanak információkat. A kiadványokban és az angol alapellátásban szervezetten is a "health promotion", azaz az egészségtámogatás szemlélet jelenléte és alkalmazása érvényesül. 15

2.2.3. Az alapellátási rendszer az Unióhoz 2004-ben csatlakozott országokban Az Európai Unióhoz 2004-ben csatlakozott Kelet Európai államok az 1990-es évekig az állami egészségügyi ellátás modellje működött. Jellemző volt rá a forráshiány és a fekvőbeteg intézményi túlsúly. A legtöbb országban közülük a változtatás célpontjává az állami monopólium megszűntetését tették, és ezzel együtt hangsúlyozták az egyén felelősségét, valamint a hatékonyság növelését. Ennek szellemében, csatlakozva az EVSZ által megfogalmazott törekvésekhez is, minden ország igyekszik elmozdulni a közösségi szintű alapellátás nyújtása felé. Közben minden ország dolgozik a társadalombiztosítási rendszere-, a közvetlen lakossági hozzájárulások bevezetése- és a magánbiztosítások létrehozásán. Nézzünk néhány országot, hogyan működik az alapellátás: Csehországban az egészségügyi alapellátás az önkormányzatok felelősségi körébe tartozik. Az alapellátást nyújtó orvosok (háziorvosok, fogorvosok, szülész-nőgyógyász orvosok) többsége magánorvosként dolgozik, köthet azonban szerződést az egészségbiztosítóval is. Munkájukat csoportpraxisban, vagy egészségügyi központokban végzik, ahol szakellátás is biztosított. Lengyelországban az egészségügyi alapellátást egyéni, vagy csoportos praxisban működő háziorvosok, valamint ápolókból és szülésznőkből álló praxisok látják el. Litvániában az alapellátáshoz tartozik a családorvosláson kívül a sürgősségi ellátás, a hosszú távú gondozás és az elme- egészségügyi ellátás is. Ennek megfelelően az ellátási helyek is igen változatosak: egészségügyi központok, háziorvosi rendelők, paramedikális centrumok, ápolási otthonok, mentőszolgálat, stb. Szlovákiában a privatizáció után a háziorvosok saját praxisaikban dolgoznak, önálló egészségbiztosítói szerződésük birtokában és kapuőri szerepet töltenek be. Szlovénia alapellátása az önkormányzatok tulajdonában lévő egészségügyi központokban és a hozzájuk rendelt egészségügyi állomásokon zajlik. Lehetőség van privát háziorvosi praxis és csoportpraxis létesítésére is. A csoportpraxisokban módjuk van kiegészítő ellátások igénybe vételére is, úgymint fogászati- anya- és csecsemővédelmi ellátás. Az ápolói ellátottság az EU-hoz viszonyítva igen jónak mondható és emellett az is jellemző, hogy nagy arányban tevékenykednek az alap- és járóbeteg ellátás területén. (24) 16

2.3. Ápolás közösségben A közösségi ellátás jellemzői A közösséget úgy is meghatározhatjuk, hogy az "emberek, az elhelyezkedés és a társadalmi rendszer összessége" (38). A közösség összképét a benne élő családok összessége, azok sokszínűségével együtt adja, vagyis a családok jellemzik a közösséget. Az erős közösség alapvető eleme a család, melyhez hozzátartozik a kultúra is. A kulturális háttér tehát befolyásolja az egyének, a családok egészségről alkotott nézeteit, hatással van a közösségi ellátás igényeire is. Nagyban befolyásolja a társadalmi rendszer is a közösség életét, ezzel együtt egészségügyi igényeit, ellátását. Részben a gazdasági helyzet függvénye, de önálló befolyásoló tényező a közösség egészségére és egészségügyi ellátására vonatkozólag a természeti környezet és az infrastruktúra. A fentiek alapján megállapítható, hogy a közösségi ellátás egy komplex, holisztikus személetet megkövetelő széles körű ellátási forma, mely nem merül ki a konkrét egészségügyi ellátás biztosításában, hanem az emberek csoportját a környezetében, társadalmi-, gazdasági- és kulturális közegében tekinti ellátandónak. (39) A közösségi ellátáson belül az ápolás nemcsak az egyén, hanem a családok, közösségek számára is biztosít ellátást. Az egyént és a közösséget szoros összefüggésben vizsgálja társadalmi-, gazdasági, környezeti összetevőivel együtt és ezen megállapítások alapján állítja fel az ellátási tervet és hajtja végre a konkrét ápolói beavatkozásokat. A közösségben végzett ápolás során a beteg saját természetes környezetben van, családja és megszokott közössége körében. Az ápolás célja elsősorban a beteg életminőségének maximalizálása. (38) A közösségi ápolás úgy is meghatározható, mint "szervezett ápolási szolgáltatás, mely a kórházon kívül átfogó család/közösség-központú ellátást nyújt az egyéneknek minden korcsoportban, az egészségmegőrzés, a betegségmegelőzés, a betegellátás és a rehabilitáció vonatkozásában". A közösségorientált ápolás középpontja az a lakossági célpopuláció, amely egészségi szempontból vészhelyzetben van. A közösségi diagnózis felállításához a célpopuláció szükségleteinek felmérését, illetőleg megállapítását kell elvégezni. (25, 37) Az EVSZ Végrehajtó Bizottsága 1974-ben készült jelentése alapján az egészségügyi ellátórendszer hiányosságainak megoldására létrehoztak egy Közösségi Ápolásügyi Szakértői Bizottságot, hogy dolgozzon ki ajánlásokat arra, hogy az ápolásügy milyen módon gyakorolhatna befolyást a világ legfontosabb egészségügyi problémáira. 17

Célirányos javaslatok a következők voltak: - Az alapellátás mindenkire kiterjedjen - Minden ápolót fel kell készíteni a közösségi ápolásra - Az ápolásügy bekapcsolása a nemzeti fejlesztési tervekbe. - Az ápolói gyakorlat elveibe bele kell foglalni az alapellátási feladatokat. (10) A közösségi ápolás kereteit meghatározza az ország egészségügyi rendszere, egészségpolitikája, törvények, rendeletek, a szociális és a kulturális normák, valamint az ápoló személyes értékrendje és normái. Egyelőre az még kérdés marad, hogy országos szinten vajon ki koordinálja a közösségekben végzendő ápolási és gondozási tevékenységeket. A közösségi ápoló ügyfele, paciense a közösség, akikkel együtt az ő javukra tevékenykedik, ápolói szakértelmét népegészségügyi jártasságokkal és koncepcióval ötvözve. A közösségi ápoló feladatköre közvetlenül az ápolásnak a társadalom életében betöltött küldetéséből származik, s ezek állandóak, függetlenek a helytől (legyen az otthon, munkahely, iskola, egyetem, kórház háziorvosi rendelő stb.)(10). Az Egészségügyi Világszervezet még 1974-ben tett megállapítása szerint a közösségi ápoló tevékenységei közé kell sorolni az alábbiakat: "a közvetlen gyakorlati ellátás nyújtása, az egészségnevelés és felügyelet - bevonva az egyént, családot és közösséget, beteg/kliens és az egészségügyi személyzet oktatása, hatékony együttműködés és koordináció a szociális gazdasági és politikai csoportokkal, mely hozzájárul az egészségfejlesztéshez, kritikai gondolkodás és kutatások eredményein alapuló ápolói gyakorlat kialakítása". Ha a Világszervezet által támasztott követelményeket összevetjük a hazánkban jelenleg elérhető körzeti-közösségi szakápoló ágazati miniszteri rendeletben meghatározott képzési- és vizsgakövetelményeivel (10) megállapítható, hogy ezekre a feladatokra a mi ápolóink is kellő módon felkészültek, megfelelő színvonalon képesek ellátni a közösségi ápolói feladatokat. A jelen gyakorlat azonban ezzel ellentmondásos. (29) Szemben a hagyományos ápolással a közösségben, az egészségügyi alapellátási megközelítés önmagából fakadóan közösség-központú. A közösségre, mint egészre irányul, és inkább az emberek csoportjaival dolgozik, nem az egyénekkel. Ez nem azt jelenti, hogy az egyénhez és családhoz kötődő szerep elvész, hanem azt, hogy az ápolók egyre inkább részt vesznek az emberek otthoni ellátás iránti igényei felmérésében, és 18

támogatják a családtagokat és barátokat az önellátásra vonatkozó ismeretek és tudás megszerzésében. (41) El kell ismerni, hogy lehetetlen úgy áttekinteni a modern társadalom egészségügyi ellátását, hogy ne vennénk figyelembe a családot és a közösséget. Mindkettő befolyásolja az egészség támogatását, a betegségek kialakulását, a betegek, a rokkantak és az idősek ellátását. (18) 2.3.1. Közösségi ápolás az Európai Unióban Az Európai Unió felismerte, hogy a különböző társadalmakat érintő egészségügyi problémák javításában, az alapellátásban dolgozó ápolók fontos szerepet kell, hogy kapjanak. Az Európai Unió egészség- és fogyasztóvédelmi főbiztosa az Ír Ápolók Szervezetének kongresszusán 2003-ban beszámolt arról, hogy az unió elindította új, közösségi népegészségügyi programját. A hat éves program három fő cselekvési irányt határoz meg Európa vezető egészségi problémáinak a kezelésére: 1. A tudásanyag és az ismeretek bővítése az emberek egészségi állapota, az egészségi beavatkozások és programok, valamint az egészségügyi rendszerek működésének vonatkozásában. 2. Az egészséget fenyegető veszélyekre való gyors reagálás képessége. 3. Az egészségromlást okozó tényezők elleni küzdelem. (9) A program végrehajtásában az ápolók segítsége elengedhetetlenül szükséges, hiszen a frontvonalban dolgozó ápolók kiváló helyzetben vannak ahhoz, hogy a lakosságot oktassák, és felvilágosítsák/tájékoztassák. (9) A közösségi ellátás fontosságát hangsúlyozta, hogy 1995. és 1999. között négy európai ország (Finnország, Hollandia, Egyesült Királyság, és Magyarország) együtt fejlesztette ki a közösségi ellátás oktatását a Leonardo da Vinci közösségi ellátás próbaprogram keretében. A projekt ideje alatt meghatározták a közösségi ellátás filozófiáját, valamint a szakmai követelményeit az európai környezetben. Az Uniós programban Magyarországot a Magyar Ápolási Egyesület képviselte, dolgozta ki a hazai ajánlásokat. Az elkészült pályázat elnyerte a brüsszeli bírálók tetszését, és a nyertes új program címe: A közösségi ellátás oktatása Európában útban a megértés felé. A program középpontjában a közösségi ellátásnak az ápolási gyakorlatra vonatkozó szakmai kompetenciái, illetve készségei, képességei álltak.(7) 19

Fejlett ápoláskultúrával rendelkező államokban, mint például Nagy Britanniában, Hollandiában, az Egyesült Államokban és Kanadában az önállóan dolgozó ápoló orvosi felügyelet nélkül látja el feladatát, egyetemi, főiskolai végzettséggel, több éves klinikai tapasztalattal, gyógyszerfelírási joggal, engedélyezett lista alapján. (10) Az ilyen végzettséggel rendelkező ápoló általában a járó beteg rendelésen vagy a közösségi ápolás terén végzi munkáját. A felnőtt ápoló a felnőtt ellátásban, a családápoló a családok ellátásában, a gyermekápolói praxist folytató a csecsemők, és gyermekek alapellátását végzi, a szülésznő a nők alapellátásával, a gerontológiai ápoló pedig az idősekkel foglalkozik. A legtöbbjük egyetemi végzettséggel rendelkezik, és az általuk elvégzett feladatokat az egészségbiztosító finanszírozza. Az angol egészségügyi rendszerben a közösségi ápolás, jelentős változáson ment keresztül a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat reformja, és a Közösségi Ápolási Törvény megszületése után. (10) Ezen eredményeket figyelembe véve, megállapítható, hogy még nagyon sok pótolni valónk van ezen a téren. Az idő pedig egyre inkább sürget, mivel a diplomával és egyetemi oklevéllel rendelkező ápolók tömegesen kerülnek ki a főiskolákról, egyetemekről, és ha a pályán akarnak maradni, lehet, hogy csak a közösségi ellátásban tudják kamatoztatni tudásukat, ahhoz pedig jól elkészített ápolási törvényre, illetve az ápolói kompetenciákról szóló rendelet mielőbbi kidolgozására és életbe léptetésére lenne szükség. 2.3.2. A családgondozó ápoló európai modellje A családgondozó ápoló európai modelljét az előző két fejezetben megfogalmazott ismérvek alapján az EVSZ alkotta meg 2000-ben, a II. Miniszteriális Konferencián Münchenben. Elismerve ezzel, hogy az ápolás igen nagy jelentőségű és összetett feladatkört jelent a közösség legkisebb szintjén a családban. Ez az a szint, ahol a jól képzett, széles elméleti és gyakorlati tudás birtokában lévő ápoló hatékonyan tud közreműködni a közösségi problémák feltárásában, a közösségi ápolási diagnózis megfogalmazásában, a célok kialakításában és a konkrét feladatok megoldásában. A modell lényegét az alábbi, 2. számú ábrán lehet szemléltetni. 20

Orvoslás Szülésznőség Ápolás Szociális munka Egyéb eü. szakmák Családorvos Eü. központ Kórházi szolgálatok Szakápolók pl. foglalkozás eü.i Szakorvosok Családgondozó ápoló Egyéb színterek az eü. cselekvésre Egyéb szervek Egyéb ágazatok Családok és egyének Forrás: EVSZ, Mucha 2. számú ábra A családgondozó ápoló európai modellje Az ábra szemlélteti, hogy milyen szerteágazó kapcsolatok és befolyásoló tényezők összességét kell figyelembe venni és mozgósítani az ápolónak ahhoz, hogy megfelelő védelmet és ellátást tudjon nyújtani a családok és egyének számára. Az ellátásban az ápolónak kulcsszerepe van. Ezt jeleníti meg, hogy a védő-, óvó nagy ernyőt, mely az egészségügyi ellátást jelképezi, az ápoló tartja a családok és egyének "fölé". Láthatjuk az ábrán azt is, hogy milyen egyéb befolyásoló tényezőket kell figyelembe venni az ellátás nyújtásakor, melyek kihatással vannak a családok, az egyének egészségére és az ellátás minőségére. (33, 66) 2.4. Az alapellátás hazai fejlődése Az ápolás ősi formájától napjainkig számos korszakváltást ért meg. Az ősi közösségi ápolást egykor a csoport fennmaradása érdekében a sérülések, szülések, vagy betegségek esetén egymásnak nyújtották a csoportok tagjai. A kereszténység idején a betegek, árvák, szegények megsegítésére a fizikai szükségletek kielégítése mellett igyekeztek lelki támaszt is nyújtani a rászorulóknak.(48) A magyar ápolástörténetben számos bátor kezdeményezés, alkotói gondolat akadt, amely ha megvalósul, korszakos jelentőségű lehetett volna. Meg kell említeni Bugát Pál nevét, aki mindenkinél hamarabb hirdette, hogy az ápolásnak az 21

orvosi tevékenységgel azonos a jelentősége. Javasolta, hogy az egyetemeken ápolónőket is képezzenek. (15) Kossuth Zsuzsanna, mint az Országos Betegápolói Intézet vezetője megszervezte a nővérképzést, az Országos Nőegyletet, és a Magyar Vöröskeresztet. 1906- ban megalakult a Magyar Betegápolónők Országos Egylete, 1915-ben megalakult az Országos Stefánia Szövetség az anyák és csecsemők védelmére. Ezt az ellátási formát tekinthetjük az első, hazai közösségi ellátás nyújtását biztosító szolgáltatásnak. 1927-ben a Magyar Királyi Állami Ápolónő és Védőnőképző Intézet alakult meg. Ezzel párhuzamosan kezdett el működni a Zöldkeresztes Egészségvédelmi Szolgálat, előbb önállóan, majd 1941-től a Stefánia Szövetséggel egyesülve. (15) A hazai alapellátás egy meghatározó állomásnak tekintjük a 1876. évi XIV. törvényt, mely közegészségügyi rendelkezéseket is tartalmazott. Előírta, hogy az egészségügyi ellátás biztosítására minden 6000 fő feletti településnek orvost kell tartania, állami fizetéssel. Ennek alapján 1945-ig a háziorvos részben magánorvos, vagy valamelyik betegbiztosító orvosa volt, és mint ilyen, társadalmilag és szakmailag elismert tagja a társadalomnak. Az ellátás bár minden területen elérhető volt, mégsem volt széles körű, hiszen a szegényebb néprétegek nem igen tudták megfizetni az orvost és a gyógyszereket. Ápoló, vagy asszisztens igen ritkán fordult elő a területi ellátó rendszerben, a beteget a család ápolta az orvos utasításai alapján. A II. Világháború után jelentős mértékben csak a kórházak fejlődtek, nem esett nagy hangsúly a háziorvosok munkájára, később pedig körzeti orvosnak nevezték át őket. Ekkor már egyre több körzeti orvos mellett dolgozott asszisztens, vagy ápoló is, sőt a védőnői ellátást is ide helyezték. 1960-as évektől a községi szülésznői rendszert a körzeti ápolói hálózat váltotta fel. A fővárosban a körzeti nővéri állás betöltésének feltétele az egészségügyi szakiskola elvégzése volt, míg vidéken sok helyütt képesítés nélkül dolgoztak nővérként az arra elhivatott személyek. A felszabadulás után a betegek jobb ellátása érdekében a településeket körzetesítették. Látványos előrelépést jelentett a körzeti orvosi munkahelyek létesítése. Budapest első körzeti rendelőjét a XIII. kerületben nyitották meg egy, a Papp Károly utcában levő kocsmát alakítottak át erre a célra. (45) A körzeti orvos beosztott munkatársai a körzeti ápolónő, a körzeti asszisztens, vagy segédasszisztens (orvosirnok), a körzeti szülésznő és ott, ahol körzeti gyermekorvos nem működött, a körzeti védőnő voltak. A körzeti nővér területi munkát látott el, az otthonukban fekvő betegeket ápolta, gondozta, a körzeti asszisztens a rendelésen szükséges adminisztrációs tevékenységben vett részt. (1) 22