NEMI ÚTON TERJEDÕ FERTÕZÉSEK

NEMI ÚTON TERJEDÕ FERTÕZÉSEK Magyar Nõorvos Társaság A szexuális úton terjedõ infekciók (STI) napjaink egyik legjelentõsebb népegészségügyi kihívását képezik. Több mint 30 baktérium-, vírus-, illetve parazitaeredetû fertõzéses megbetegedés terjedhet nemi érintkezés útján. Közülük is kiemelkedõ jelentõséggel bírnak a cervix gyulladását okozó Chlamydia-fertõzés és a gonorrhoea, továbbá a szeméremtesten és a hüvelyben manifesztálódó genitális fekélyek (herpesz, szifilisz stb.). Chlamydia-fertõzésbõl 89 millió, gonorrhoeából 62 millió, míg szifiliszbõl 12 millió új esetet regisztrálnak évente a világon. E betegségek prevalenciája magasabb a városi lakosok, a házasságon kívül élõk, a fiatal felnõttek és a rossz szociális viszonyok között lévõk, továbbá promiszkuitás esetén. A kérdés komolyságát fokozza, hogy elsõsorban a cervicitisek esetében komolyabb szövõdményekkel (kismedencei gyulladás), illetve késõi következményekkel (meddõség, méhen kívüli terhesség) kell számolni. A MÉHNYAK FERTÕZÉSEI Chlamydia-fertõzés A Chlamydia trachomatis számos szerotípusa közül az A C a trachoma, az L1 3 pedig a lymphogranuloma venereum nemi betegség okozói. A D K szerotípusok viszont urogenitalis és újszülöttkori fertõzéseket idéznek elõ. Ez utóbbiak gyakorlatilag kizárólag szexuális kontaktus útján terjednek, behatolási kapu a húgycsõnyílás és a hüvely. Az újszülött szintén a hüvely felõl fertõzõdhet. A Chlamydia-fertõzést ma már számos országban az elsõ számú, a leggyakoribb szexuális úton terjedõ betegségnek tartják. Tünetmentes nõk cervixébõl 5 12%-ban mutatható ki a C. trachomatis. Ez az arány azonban promiszkuitás esetén elérheti a 30 50%-ot. A terhesek mintegy 8 10%-a fertõzött, a magyar terhes populáció átlagos fertõzöttségi aránya egy többközpontú tanulmány szerint 5,74%-nak bizonyult. A Chlamydia-fertõzés gyakran társul gonorrhoeával, erre az esetek mintegy 20%-ában lehet számítani. A baktérium reprodukciós ciklusa relatíve hosszú (18 24 óra), ezzel is magyarázható, hogy hosszú ideig tünetmentes lehet (lappangási idõ 1 5 hét), gyakran pedig enyhe tüneteket eredményez, így a fertõzés kezelés nélkül maradhat. A tünetmentes fertõzések aránya a 70 75%-ot is elérheti. TÜNETEK A C. trachomatis hengerhámpatogén, ezért nõknél elsõsorban cervicitist és urethritist, (férfiaknál az urethritis mellett prostatitist és epididymitist, míg újszülötteknél conjunctivitist és pneumóniát) okozhat. Legjellemzõbb tünete a cervixbõl származó mucopurulens folyás, amelyhez enyhe viszketés, esetleg dysuriás panaszok is társulhatnak. Gyakrabban fordul elõ cervicalisatio esetén, nem ritka a pecsételõ, közti vérzés. A chlamydiasis a kismedencei gyulladás egyik legfontosabb etiológiai faktora, az esetek 25%-ában lehet számítani aszcendáló fertõzésre, amelynek késõi következménye gyakran meddõség, illetve ectopiás terhesség lesz. Emellett a vetélések, a szülés, illetve a császármetszést követõ endometritis kialakulásában is oki tényezõként szerepel. Chlamydiát hordozó terhesek esetében gyakrabban fordul elõ fenyegetõ koraszülés és perinatalis halálozás. A szülés során a magzat is fertõzõdhet, ez elsõsorban újszülöttkori conjunctivitis, illetve pneumónia formájában nyilvánul meg. 1

STI DIAGNOSZTIKA A Chlamydia-fertõzés diagnosztikája nem egyszerû, annak ellenére, hogy számos módszer áll rendelkezésre. A leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus eljárások: antigén-antitest reakció (DFA, MEIA); molekuláris biológiai módszerek (PCR, LCR). Ez utóbbi szenzitivitása a 90 97%-ot is elérheti. TERÁPIA A C. trachomatis számos antibiotikumra érzékeny. Az elsõ lépésben ajánlott kezelés: doxycyclin 2x100 mg/nap 7 napon át; azithromycin 1 g per os (egy dózisban). Alternatív kezelési lehetõségek: erythromycin 4x500 mg/nap 7 napon át; ofloxacin 2x300 mg/nap 7 napon át; roxithromycin 2x150mg/nap 7 napon át; amoxicillin 3x500 mg/nap 7 napon át. A terhesség alatt a kezelést célszerû erythromycinnel, intolerancia esetén pedig amoxicillinnel végezni. Az egyidejû partnerkezelés nagyon fontos, mivel a Chlamydia-pozitív nõk partnereinek több mint a fele fertõzött, kezelésük nélkül körülbelül ilyen arányban lehet reinfekcióra számítani. Gonorrhoea A gonorrhoea napjainkban is a leggyakoribb szexuálisan átvihetõ betegségek közé tartozik. A fejlett nyugati országokban a nemileg aktív nõi populáció mintegy 4%-a hordozó, hazánkban ennél jóval alacsonyabb értékeket adnak meg. Ezek értékelésénél azonban figyelembe kell venni, hogy az esetek nagy részét nem jelentik be, sõt, nem is ismerik fel. A kórokozó Neisseria gonorrhoeae csaknem kizárólag szexuális kontaktus útján terjed. FELISMERÉS Klinikai kép: a klinikailag is manifesztálódó infekció súlyossága, illetve kiterjedése meglehetõsen széles skálán mozog. Enyhébb lefolyású esetekben csak cervicitis, urethritis és bartholinitis alakul ki ( alsó vagy cervix gonorrhoea). Legjellegzetesebb tünete a bõséges, sárgás cervicalis folyás (leukorrhoea cervicalis), amely a nyakcsatorna lobos hengerhámsejtjeinek az exsudatuma, és nagy mennyiségben tartalmaz leukocytákat. Aszcendáló fertõzés ( felsõ gonorrhoea) az elõbbieknek csupán a 15%-ában alakul ki. A kórokozó a belsõ méhszájat túllépve endometritist, salpingo-oophoritist, súlyosabb esetben tuboovarialis abscessust okoz, ezek létrehozásában azonban a Gonococcusok mellett más baktériumok, így a BV-kórokozók és a Chlamydia is részt vehetnek. Szerencsére ritkán fejlõdik ki a disszeminált Gonococcusinfekció, amely már igen súlyos következményekkel jár (meningitis, endocarditis, arthritis, dermatitis). A gonorrhoea különösen veszélyes terhességben. A cervixben kezdõdõ gyulladás ráterjedhet a burok alsó pólusára, idõ elõtti burokrepedést és koraszülést okozva. Szülés során fennáll a magzat fertõzésének a lehetõsége is, a gyermekágyban pedig súlyos endomyometritis, valamint adnexitis alakulhat ki. Baktériumtenyésztés: a N. gonorrhoea tenyésztése: speciális transzportközeget, illetve táptalajt és tenyésztési feltételeket igényel, szenzitivitása 80 90%, ami növelhetõ, amennyiben a mintavétel nemcsak az endocervixbõl, hanem az urethrából és a rectumból is történik. Mikroszkópos vizsgálat: Gram szerint festett kenet (Gram-negatív Diplococcusok kimutatása). A módszer szenzitivitása 50 70%, specificitása pedig 80 90% felett van. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2008. DECEMBER

Génpróbák (PCR, LCR). TERÁPIA A gonorrhoea kezelésében a vezetõ szerepet évtizedeken át a penicillin játszotta. Az elmúlt három évtized alatt azonban jelentõsen megnõtt a béta-laktamáz-képzõ és rezisztens Gonococcus-törzsek aránya. Újabb vizsgálatok szerint az esetek mintegy 25%-ában ma már nem lehet a penicillintõl gyógyulást remélni. Nem véletlen, hogy a legtöbb terápiás kérdésekkel foglalkozó közlemény, beleértve a CDC 2002-es állásfoglalását is, már nem ajánlja a penicillineket. Napjainkban a harmadik generációs cephalosporinok, a kinolonszármazékok és az azithromycin kerültek elõtérbe egydózisú lökésterápia formájában: ceftriaxon 250 mg im.; cefixim 400 mg per os; ofloxacin 400 mg per os; ciprofloxacin 500 mg per os; azithromycin 1 g per os. Tekintettel a Chlamydia gyakori egyidejû jelenlétére, a kezelést cephalosporin alkalmazása esetén célszerû valamilyen per os Chlamydia-ellenes kezeléssel kiegészíteni (doxycyclin, erythromycin), míg kinolonszármazékkal történõ kezdés esetén azt 7 napig folytatni. Terhesség alatt a cephalosporinok (cefixim, ceftriaxon) javasoltak Chlamydia-társfertõzés esetén erythromycinnel (4x500 mg 7 napon át) kiegészítve. GENITÁLIS FEKÉLYEK Herpes genitalis A herpes genitalist az esetek mintegy 90%- ában a herpeszvírusok családjába tartozó HSV- 2 típusú, míg a fennmaradó 10%-ban a labiális herpesz kórokozójaként ismert HSV-1 típusú vírus okozza. Szexuális kontaktus útján terjed, az elsõ epizód általában 18 36 év között következik be. Incidenciája 50 200/100 000 lakos/év. A felnõtt populáció HSV-2 szeroprevalenciája 16 30%, a fertõzés azonban ezek mintegy 4/5 részében tünetmentesen zajlik le. A tünetmentes hordozók fontos szerepet játszanak a betegség terjesztésében. KLINIKAI KÉP Primer infekció Negatív anamnézisû és szeronegatív egyéneknél tünetei átlagosan 6 napos inkubáció után jelennek meg a vulván, a hüvelyben és a porción (ritkábban a hólyagban és a rectumban) fájdalmas, égõ, kifekélyesedõ erupciók formájában akut vulvovaginitis és ödéma által kísérve. A fekélyek száma meghaladja a négyet, átmérõjük pedig az 1 cm-t. A vírusinfekciókra jellemzõ láz, fejfájás, izomfájdalom, elesettség az esetek mintegy felében fordul elõ. Jellemzõ tünet a lymphadenitis inguinalis, a dysuria és a dyspareunia. Meningitis az esetek 5%-ában fordul elõ. Jellemzõ az antitesttiter emelkedése. A betegség lefolyása 15 20 nap. Az infekció egy speciális formája negatív anamnézisû, de szeropozitív egyéneknél alakul ki. A beteg számára primer infekció valójában egy már hosszabb ideje fennálló tünetmentes vagy tünetszegény fertõzés elsõ klinikailag is nyilvánvaló kiújulása (nem primer herpesz elsõ epizódja). Ebben az esetben a lokális manifesztációk és a tünetek enyhébbek, a betegség idõtartama és a gyógyulási idõ is rövidebb. 3

STI Ismétlõdõ (rekurrens) infekció Az ismétlõdés meglehetõsen gyakori, amelynek oka nem reinfekció, hanem reaktiváció, az idegganglionokban nyugalmi állapotban lévõ vírusgenom különbözõ ingerek (triggerfaktorok) hatására aktiválódik. Ilyen aktiváló tényezõk a szervezet védekezõképességének a csökkenése, a menses, a genitális fertõzések, a láz, az antibiotikus kezelés, a stressz, a szorongás és az erõs napfény-expozíció. A folyamat többnyire csak a vulvára korlátozódik, a fekélyek száma és átmérõje kisebb, az általános tünetek hiányoznak, a nyirokcsomó-duzzanat nem jellemzõ, az antitesttiter nem változik (szeropozitív egyének). A betegség tartama 7 10 nap. Differenciáldiagnosztikai szempontból az ulcus molle és a szifilisz jönnek szóba. DIAGNOSZTIKA: klinikai kép, anamnézis; szerológiai módszerek (vírusellenes antitestek kimutatása); direkt IF-vizsgálat; molekuláris diagnosztika (PCR). TERÁPIA A herpes genitalis bár kezelhetõ, de gyógyíthatatlan betegség, mivel a vírushordozás állapota visszafordíthatatlan. A kezelésére rendelkezésünkre álló kemoterápiás antibiotikumok az acyclovir, a valacyclovir és a famciclovir. A CDC terápiás ajánlása a következõ. Primer infekció esetén: acyclovir 5x200 mg per os 7 10 napon át; famciclovir 3x250 mg per os 7 10 napon át; valacyclovir 2x1 g per os 7 10 napon át. A fenti terápiás sémák hatékonyságukat tekintve gyakorlatilag egyenértékûek. Súlyos fertõzés esetén: acyclovir 5 10 mg/testtömegkilogramm intravénásan 8 óránként 5 7 napon át. Rekurrens infekció esetén: acyclovir 5x200 mg per os 5 napon át; acyclovir 2x800 mg per os 5 napon át; famciclovir 2x125 mg per os 5 napon át; valacyclovir 2x500 mg per os 5 napon át. A gyógyszerszedést a prodromalis tünetek jelentkezésekor kell elkezdeni. Amennyiben a recidívák száma meghaladja az évi hatot, tartós szuppresszió jön szóba, amely legalább 6 hónapon át folytatandó: acyclovir 2x400 mg per os; famciclovir 2x500 mg per os; valacyclovir 2x250 mg per os. A herpes genitalis terápiájára alkalmazható továbbá acyclovirt tartalmazó krém. Az antivirális kemoterápiát feltétlenül ki kell egészíteni fájdalomcsillapítással, valamint a bakteriális és gombás felülfertõzöttség kezelésével. Hasznos lehet a kamillás borogatás, illetve a hámlaesiók szárítása (fõnözés). Az acyclovirnek sem teratogén, sem mutagén hatása nem igazolódott, így indokolt esetben a terhesség esetén is adható. Amennyiben a szülés megindulásakor friss fertõzést, aktív hámlaesiókat észlelünk, a szülést acyclovirvédelemben császármetszéssel kell befejezni az újszülött fertõzésének elkerülésének érdekében. Szifilisz A szifilisz elsõsorban nemi érintkezés útján terjedõ, krónikus, szisztémás infekció, amelynek kórokozója a Treponema pallidum nevû spirális baktérium. A Spirochaeta a bõr vagy a nyálkahártya finom sérülésein át jut be SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 4 2008. DECEMBER

a szervezetbe, ahol azonnal elkezdõdik a replikációja. A leggyakoribb behatolási helyek a vulva, a hüvely és a cervix, továbbá az ajkak, a szájüreg és a garat, az emlõbimbók, a köldök és az anus környéke. A baktérium a placentán is átjut, és megbetegítheti a magzatot. TÜNETEK A T. pallidum szinte valamennyi szervrendszert megtámadja, sokféle betegséget utánozhat. Kezelés nélkül súlyos, halállal végzõdõ ér- és idegrendszeri ártalom alakulhat ki. Klinikailag az alábbi formáit különböztethetjük meg: Primer szifilisz A baktérium replikációs ideje 30 óra. Az inkubációs idõ átlagosan 3 hét. Ezalatt sem klinikai, sem szerológiai tünetek nincsenek. Az elsõ klinikai jel a gyorsan kifekélyesedõ, lymphocytákból és plazmasejtekbõl álló gyulladásos infiltrátum, a primer fekély (ulcus durum, sánkre) a behatolás helyén. A laesio az esetek egy részében szoliter, de multiplex fekélyek is elõfordulhatnak. A primer fekély a környezetébõl kiemelkedik, felhányt szélû, közepe behúzódik, kemény, ugyanakkor nem vagy alig fájdalmas. A kórokozók a nyirokutakon elérik a környéki nyirokcsomókat, ennek következtében kialakul a regionális lymphadenopathia. Az érintett nyirokcsomók nem érzékenyek, rugalmas tapintatúak. Az inguinalis lymphadenopathia általában kétoldali. Mivel a cervix és a hüvely felsõ harmadának nyirokútjai az iliacalis nyirokcsomókba torkollanak, ezekben az esetekben a nyirokcsomó-duzzanat nem észlelhetõ. Kezelés nélkül a fekély 3 6 hét alatt spontán begyógyul. A szerológiai tesztek a fekély megjelenését követõen csak 2 3 hét elteltével lesznek pozitívak. Szekunder szifilisz A szekunder szifilisz jellemzõje a bacteriaemia, amely a legtöbb szervrendszert érinti. Ez a stádium a fertõzést követõ 9. héttõl a 6. hónapig tart. A legjellegzetesebb tünet a generalizált maculopapulosus bõr- és nyálkahártya-elváltozások, amelyek testszerte jelentkeznek, beleértve a tenyeret és a talpat is. Jellegzetesebb a vulván és a gáton elhelyezkedõ, széles alapon ülõ, összeolvadó fekély (condyloma latum). Jellemzõ a generalizált nyirokcsomó-duzzanat, a betegséget nem specifikus tünetek (láz, myalgia, alopecia, fogyás, rossz közérzet) kísérik. A szerológiai tesztek pozitívak. A bõrtünetek 1 3 hónap múlva kezelés nélkül is gyógyulnak. Az esetek mintegy 25%-ában azonban néhány hónap után ismét megjelennek (mucocutaneosus relapsus). Jól mûködõ immunrendszer esetén spontán gyógyulást követõen a folyamat évekig tünetmentes maradhat (latens szifilisz). Ebben a stádiumban a beteg szexuális úton már nem fertõz, a transplacentaris átvitel (congenitalis szifilisz) azonban lehetséges. Tercier (késõi) szifilisz A kezeletlen szifilisz hosszabb tünetmentes idõszak után (3 20 év) megy át a késõi szakba a fertõzött betegek közel egyharmadánál. A szervezet a viszonylag kevés Spirochaetára hatalmas epitheloid és óriássejtekbõl, valamint fibroblastokból álló specifikus gyulladással (gummaképzõdés) reagál. A bõrgummák ma már igen ritkán fordulnak elõ, és nem a nemi szervekre lokalizálódnak. Jellemzõk a cardiovascularis (aortitis, aneurizma) és a központi idegrendszeri (tabes dorsalis, paralysis progressiva, dementia) tünetek, amelyek férfiaknál kétszer gyakrabban fordulnak elõ, mint nõknél. A tercier luesznek nincsenek nõgyógyászati vonatkozásai. Connatalis szifilisz Az intrauterin fertõzés halvaszülést, koraszülést, illetve súlyos magzati rendellenességeket okozhat. A transzmissziós ráta 50 80%, kezeletlen szifilisz esetén, fõként a második trimeszterben lehet számítani komolyabb magzati rendellenességek kialakulására. A congenitalis szifilisz korai formájában a tünetek (hepatosplenomegalia, osteochondritis/periostitis, icterus, 5

STI lymphadenopathia, hydrops, rhinitis, petechiák, myocarditis, nephrosis) közvetlenül a születés után észlelhetõk. A késõi forma tünetei (Hutchinson-fogak, kardhüvelytibia, keratitis, süppedt orrgyök, mentális retardáció) csak a kétéves életkor után válnak nyilvánvalóvá. FELISMERÉS Klinikai kép A leírt klasszikus tüneteket ritkán észleljük. A primer fekély gyakran jelentéktelen vagy rejtett helyen van, a szubjektív panaszok sem jelentõsek. Így a betegeknek csak 20 30%-a keresi fel az orvost. A nem fájdalmas, felhányt szélû, kemény fekély és a nyirokcsomóduzzanat szinte diagnosztikus értékû, de gondolni kell a luesz lehetõségére a nemi szerveken lévõ egyéb fekélyes elváltozások esetén is. Mikroszkópos vizsgálatok A kórokozó kimutatása a bõrelváltozásokból vett savó sötét látóteres vizsgálatával vagy immunofluoreszcens eljárással történhet. Szerológiai próbák A nem specifikus és specifikus ellenanyagok a szérumból és a liquorból mutathatók ki. A nem treponemás ellenanyagok részben flokkulációs próbákkal (VDRL, RPR), részben komplement kötési eljárással (Wassermannreakció) mutathatók ki. A Treponemaspecifikus ellenanyagok vizsgálatára ELISA technika, a fluoreszcens Treponema antitest abszorpciós teszt (FTA-ABS) és a mikrohemagglutinációs próba (MHA-Tp), valamint a Treponema pallidum immobilizációs teszt (TPIT) használhatók. KEZELÉS A szifilisz kezelésére napjainkban is a penicillin az elsõként választandó gyógyszer. A Spirochaeták hosszú osztódási ideje miatt a terápiás vérszintet célszerû hosszabb ideig fenntartani, annak ellenére, hogy a CDC ajánlása 2,4 M NE benzathin penicillin egyszeri intramuscularis adását elegendõnek tartja a primer, a szekunder és a latens szifilisz korai fázisának a terápiájára, kezelésére. A latens szifilisz késõi idõszakában, valamint tercier szifilisz esetén 2,4 M NE benzathin penicillin adását 1, illetve 2 hét múlva meg kell ismételni (összesen 7,2 M NE). Penicillinallergia esetén alternatívaként a doxycyclin (2x100 mg 14 napon át) vagy a ceftriaxon, terhesség esetén pedig az erythromycin a választandó szer. Neuroszifilisz esetén napi 18 24 M NE kristályos penicillin (6 részre elosztva) adandó intravénásan 10 14 napon át. A szifilisz bejelentésre kötelezett megbetegedés, a kontakt személyek felkutatása és kezelése céljából szifiliszes betegnél a HIV-tesztet is el kell végezni. Lymphogranuloma venereum A betegség csaknem kizárólag szexuális kontaktus útján terjed. A kórokozók a Chlamydia trachomatis L1 3 típusai. Átlagosan 10 nap lappangási idõ után a behatolás helyén kis papula képzõdik, amely késõbb kifekélyesedik. Gyorsan gyógyul, emiatt a beteg nem is tulajdonít neki jelentõséget (I. stádium). Az expozíciót követõen 1 4 hét múlva jelentkezik a lágyéki nyirokcsomók duzzanata, rendszerint mindkét oldalon. A bubók beolvadásra, lágyulásra és nekrózisra hajlamosak, összefolyó tályog és fisztulák fejlõdnek ki (II. stádium inguinalis szindróma). A folyamat a perirectalis nyirokcsomókat is elérheti, amelynek következménye a végbél körüli szövetek hegesedõ gyulladása, végbélszûkület, obstipáció lehet, emellett végbél- és gátsipolyok keletkezhetnek. A nyirokkeringés elzáródása miatt a vulván lymphoedema, sõt elefantiázis is kialakulhat (III. stádium anogenitorectalis szindróma). SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 6 2008. DECEMBER

FELISMERÉS A klinikai kép alapján felmerülõ diagnózist immunofluoreszcens, illetve molekuláris biológiai módszerekkel erõsítjük meg. Szifilisz-, illetve HIV-teszt egyidejû végzése kötelezõ. KEZELÉS: doxycyclin 2x100 mg per os 21 napon át; erythromycin 4x500 mg per os 21 napon át. Sankroid (ulcus molle) Differenciáldiagnosztikai szempontból az összes többi genitális fekélyt okozó megbetegedés szóba jön. Szifilisz- és HIV-teszt végzése kötelezõ. TERÁPIA: azithromycin 1 g per os egy dózisban; ceftriaxon 250 mg im. egy dózisban; ciprofloxacin 2x500 mg per os 3 napon át; erythromycin 4x500 mg per os 7 napon át. A szexuális partner felkutatása és kezelése feltétlenül elvégzendõ. A sankroid egy Gram-negatív bacilus, a Haemophilus ducreyi által okozott, szexuális úton terjedõ betegség. Magyarországon ritkán észleljük, a fejlõdõ országokban azonban jóval gyakoribb, incidenciája megegyezik a szifiliszével. Gyakran fordul elõ együttesen HIV-fertõzéssel, illetve más genitális fekélyekkel. A baktériumok finom hámsérüléseken át hatolnak be a szövetekbe, ahol 3 7 napos lappangási idõ után egy vesicopustula alakul ki, amely 48 órán belül fájdalmas, éles határú lágyfekéllyé esik szét. A fekély alapja granulációs, illetve nekrotikus szövettel fedett, belõle purulens váladék ürül. A fekélyek általában szoliterek, de az autoinoculatio révén többszörös laesiók is kialakulhatnak. A nyirokutakon továbbjutó kórokozók a lágyéki nyirokcsomókban fájdalmas, gyorsan beolvadó és a felszínre történõ lymphadenitist (bubo) okoznak. Ezzel egyidejûleg láz és rossz közérzet alakulhat ki, ettõl eltekintve a fertõzés szisztémás megbetegedést nem okoz. DIAGNOSZTIKA A kórokozó kimutatása a fekély mélyérõl vett váladék bakteriális tenyésztésébõl, valamint a váladékból készített festett kenetbõl történik. Megbízható szerológiai tesztek egyelõre nem állnak rendelkezésre. A klinikai kép alapján a felismerés valószínûsége 30 50%, a betegség gyakran rejtve marad. Granuloma inguinale (donovanosis) A kórokozó a Donovan-baktérium (Calymmatobacterium granulomatis), a betegség elsõsorban a trópusi-szubtrópusi régiókban fordul elõ. A szexuális átvitel aránya különbözõ vizsgálatok szerint 12 52%. 8 12 hetes inkubációs idõ után a behatolás helyén a vulván, a kisajkak, a clitoris közelében és a cervixen szubkután, fájdalom nélküli, infiltrált csomók jelennek meg, amelyek megnagyobbodnak, hamar szétesnek és kifekélyesednek. A fekély éles határú, alapja lángvörös granulációs szövet, gyakori az egyéb baktériumokkal történõ felülfertõzõdés, ilyenkor a laesio fájdalmassá és gennyessé válik. Az elváltozás per continuitatem terjedhet a cervix felõl az endometriumra, a gát felõl pedig inguinalis és a perianalis régióra. Hegesedéssel gyógyul. KEZELÉS: doxycyclin 2x100 mg 3 héten át; ciprofloxacin 2x750 mg per os 3 héten át; erythromycin 4x500 mg 3 héten át; azithromycin 1 g/hét 3 héten át. Amennyiben az antibiotikum-kezelés eredménytelen, sebészi megoldás (vulvectomia) is szükségessé válhat. A partnerkezelés kötelezõ. 7

STI TRICHOMONIASIS A Trichomonas vaginalis okozta fertõzés napjainkban is egyike a leggyakoribb, szexuális úton átvihetõ infekcióknak (STI), a klinikai tüneteket okozó hüvelygyulladások mintegy negyedének hátterében mutatható ki. Tekintettel arra, hogy a kórokozó a hüvely mellett a cervixben, az urethrában és a hólyagban is jelen lehet, egyesek helyesebbnek tartják a trichomoniasis urogenitalis elnevezést. MIKROBIOLÓGIAI HÁTTÉR, EPIDEMIOLÓGIA A kórokozó anaerob protozoon, parazita egysejtû, mozgó flagellata. Elsõsorban nemi érintkezés útján terjed, a transzmissziós ráta igen magas, a fertõzött nõk partnereinek több mint 40%-ánál kimutatható a kórokozó. Az aszexuális úton történõ terjedés (vécé, fürdõ) elméletileg nem kizárt, a gyakorlatban azonban alig valószínû. A trichomoniasis gyakran társul más STI-vel (gonorrhoea, chlamydiasis), illetve bakteriális vaginosissal. Nõknél elsõsorban a hüvelyben, az ectocervixben, az urethrában és a hólyagban, valamint a Skene- és a Bartholin-járatokban mutatható ki a parazita. Amennyiben a hüvelyi miliõ a T. vaginalis számára kedvezõen alakul (ph nagyobb mint 4,5), és a csíraszám eléri vagy meghaladja a 10 3 /ml-t, megjelennek a klinikai tünetek. diszkomfort érzésrõl panaszkodnak. A Trichomonas colpitishez gyakorlatilag mindig társul anaerob infekció. A fent leírt klasszikus tünetek csak ritkán fordulnak együttesen elõ, az infekciót gyakran csak enyhébb tünetek jellemzik. A hüvelyváladék ph-ja 4,5 felett van. A KOH-teszt többnyire pozitív (anaerob baktériumok jelenléte). H 2 O 2 ( buborék )-teszt: A hüvelyváladékban nagy számban jelen lévõ leukocyták miatt a tárgylemezen H 2 O 2 hozzáadására pezsgés figyelhetõ meg. Natív készítménybõl (fiziológiás konyhasó) egyszerû fénymikroszkóppal 50 75%-os, fáziskontraszt-mikroszkóppal közel 80%-os biztonsággal igazolható a mozgó Flagellata. A festett kenetek (Gram, PAP) szenzitivitása (50-70%) nem haladja meg a natív készítményekét. A tenyésztés (Diamond-táptalaj) sokkal megbízhatóbb, közel 100%-os szenzitivitású módszer, viszont költség- és idõigényes volta miatt a rutindiagnosztikában csak elvétve használják. Az újabb modern technikák (ELISA, immunofluoreszcens módszer, PCR) a Trichomonas-antigének, illetve nukleinsavak kimutatásán alapulnak. DIAGNOSZTIKA Klinikai kép: a sárgás-zöldes, híg, habos, émelyítõ szagú bõséges folyáshoz égetõ, viszketõ érzés társul a hüvelyben és a vulván. A porció felszíne és a hüvelyhám lobos, a jellegzetes pontszerû bevérzések (colpitis granularis strawberry cervix ) azonban a szeméremtest erythemájához hasonlóan az eseteknek csak kisebb hányadában jelennek meg. Kialakulhat emellett cystitis és dysuria, és gyakran elõfordul a dyspareunia is. Némelyek alhasi TERÁPIA A terápia vonatkozásában három alapvetõ szabályt kell szem elõtt tartani: Az egyidejû partnerkezelés kötelezõ. A kezelést akkor is célszerû elvégezni, ha tünetek nincsenek, és a kórokozót csak mellékleletként ismerik fel (vizeletüledék, PAP-kenet). Mivel a kórokozó nem csak a hüvelyben van jelen, a kezelést lehetõleg szisztémásan kell végezni. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 8 2008. DECEMBER

A trichomoniasis terápiájában a vezetõ szerepet az 5-nitroimidazol származékai játsszák. Hazánkban a metronidazol és a tinidazol van forgalomban. A trichomoniasis lökésterápiáját közel két évtizede alkalmazzák. 2 g metronidazol vagy tinidazol egy dózisban történõ bevitelével az esetek 82 88%-ában érhetõ el gyógyulás. Újabb vizsgálatok szerint lökésterápia esetén 1,5 g metronidazol terápiás effektusa megegyezik a 2 g-os adagéval. Az egydózisú kezelésnek rendkívül nagy elõnye, hogy az esetleges mellékhatások miatt vagy feledékenységbõl nem szakítható meg, és ily módon a partnerkezelés is könnyebben megvalósítható és ellenõrizhetõ. Kúraszerû kezelésre 2x500 mg metronidazolt alkalmazunk 7 napon át. Ezekben az esetekben 95% körüli klinikai, illetve mikrobiológiai gyógyulás érhetõ el. SZÖVÕDMÉNYEK Az aszcendáló fertõzés veszélyével itt is számolni kell. Különösképpen veszélyes ez terhességben, amikor idõ elõtti burokrepedést és koraszülést eredményezhet. Trichomonasinfekció esetén nõ a hysterectomiát követõ csonkcellulitisek gyakorisága is. MEGELÕZÉS Az orális antikoncipiensek, valamint a kondom használata csökkenti a betegség kialakulásának a kockázatát. A partnerkezelés elmulasztása esetén rendkívül magas a recidívák aránya. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gardó Sándor Petz Aladár Megyei Kórház 9002 Gyõr, Vasvári Pál u. 2. Tel.: 06-96-418-244; fax: 06-96-507-910 E-mail: gardo@petz.gyor.hu 9