A fogak és tartószövetek sérüléseinek ellátása gyermekkorban Dr. Kovalecz Gabriella DE FOK Gyermekfogászati és Fogszabályozási Tanszék
Jelentősége Közlekedési balesetek Szabadidő sportok Hivatásos sportok Elszenvedett sérülések Fizikai, lelki trauma (maradó, torzító) Kihat a tanulmányokra Idő, energia, pénz
Epidemiológia A fogsérülések incidenciáját és prevalenciáját néhéz pontosan meghatározni, mivel a legtöbb vizsgálatban különbözőek a módszertani és mintavételi éljárások. (retrospektív,keresztmetszeti ) 6 éves kor alatt 30%,fiú=lány, tejfogazat (összes baleset 18%) Iskoláskorban fiú:lány = 2:1 (12-33% : 4-11%) 50%
Trauma lokalizációja Maradó fogak Felső középső metsző (53%-92%) Felső laterális metsző (6.2%-23%) Alsó középső metsző (9,8%-16%) Alsó laterális metsző (3,8%-7,8%) Szemfogak ( 0-0,4%) Premoláris (0-0,6%) Tejfogak felső középső metsző (71%) felső laterális metsző (23.7%)
Baleset típusa Maradó fogazat Korona törés,pulpa exp. nélkül 25% - 70.1% Korona törés pulpa exp.-val 4.6% - 24.4% Gyökértörés 0.4% - 4% Luxatio 3.5% - 26% Intrusio 3.6% -12% Avulsio 4% - 5.2% (13%) Tejfogazat Subluxátio, luxátio 47% - 80% a csont éretlen, rugalmas (alacsony mineralizáltság, tág velőűrök, kevesebb trabecula) Intrusio 12.3% -21 % (Brazilia - fraktura)
Hajlamosító tényezők Angle II/1 Normál overjet 1-3mm Overjet 4mm a front fogakat érő trauma gyakorisága 2X nagyobb Overjet 6mm a front fogakat érő trauma gyakorisága 3X nagyobb Inkomplett ajak záródás Súlyosan destruált fog (caries,szerkezeti rendellenesség, előző trauma) Parodontitis (luxáció)?? rögzített fogszabályozó készülék (Kvittem és mtsai) Mozgás koordinációs problémákkal járó neurológiai betegségek Görcsrohammal járó megbetegedések (epilepszia) Magatartászavarok (hiperaktivitás) Társadalmi (szociális), gazdasági helyzet (Hamilton)
Leggyakoribb okok Elesés Sportok: Kontaktsport : (10% meccs alatt, 50% teljes karrier alatt) Szabadidős tevékenységek (uszoda, kerékpár, motor, mászófal, korcsolya, szánkó..) Közlekedési balesetek Verekedés Rohamok Gyermekbántalmazás Egyszer balesetet szenvedett gyermek/felnőtt 25%-ban újra sérül
MOUTHGUARD Szájba helyezve a mandibula condylus feje és a fossa mandibularis cranii közötti tér megnövekszik a condylus előrébb és lejjebb helyezkedik el állra mért ütés során az agyat érő behatás csökken
Baleseti sérülések osztályozása Többféle osztályozási forma létezik,melyek közül bármelyiket használhatjuk de sohase felejtsük el megadni, hogy mely szerint állapítottuk meg a diagnózist. Ellis (USA) Basrani (fog anatómia) Garcia-Godoy (1981) WHO (1978) és Andreasen (1994)
WHO (1978) és Andreasen (1994) osztályozása (IADT) A. keményszövet és pulpa sérülések B. periodontális sérülések C. gingiva és oralis mucosa sérülések D. csontsérülések
A., Keményszövet és pulpa sérülések WHO (1978) és Andreasen (1994) osztályozása (IADT) B., Parodontális szövetek sérülése zománc repedés zománc törés zománc-dentin törés komplikáció nélküli koronatörés komplikált koronatörés (pulpa expozició) gyökér törés (koronai, középső, csúcsi harmad) concussio (rázkódás) subluxatio (kimozdulás) extrusiv luxatio lateralis luxatio intrusiv luxatio avulsio (fogelvesztés)
WHO (1978) és Andreasen (1994) osztályozása (IADT) C., támasztó szövetek sérülései: D., gingiva, szájnyálkahártya sérülései: alveolaris csont zúzódás alveolaris csont törés processus alveolaris törés állcsont törés - szakadás - zúzódás
Dental Trauma Team Fogorvos Gyermekfogorvos Szájsebész Parodontológia Fogszabályozás (Pszichológus, logopédus)
Dokumentáció:Aranyszabályok Alapos írásbeli és/vagy elektronikus dokumentáció a 1) jelen balesetről 2) a megelőző fogászati balesetekről Fotók, radiológiai felvételek készítése Belgyógyászati ill. egyéb orvosi konzultációkról szóló dokumentációk megőrzése
ANAMNÉZIS 1. Baleseti jegyzőkönyv 3. Általános anamnézis 4. Fogászati anamnézis 5. Radiológiai vizsgálat
Baleseti jegyzőkönyv Mikor történt a sérülés? - időfaktor (Th., progn.) Hol történt? - tetanus, AB Hogy történt? - indirekt (hátsó régió) vagy direkt ( front régió) erőbehatás ellentmondás - bántalmazás? Hiányzik fogdarab? - aspiráció, beékelődés Előzetes sérülés? - mozgás koordináció Általános észlelések: pulzus, vérnyomás (sokk) Liquor és/vagy vér (fül,orr) Eszméletvesztés, kettős látás, zavartság, fülzúgás, pupilla asszimetria, nehéz vagy ziháló légzés Aluszékonyság, szédülés (24 óra múlva is 3 óránként észlelés) Neurológiai konzílium, többirányú koponyafelv.
ÁLTALÁNOS ANAMNÉZIS szívbetegség, reumás láz, immunszuppresszió antibiotikum védelem extrakció, endodontiai kez. során vérzékenység - foghúzás! allergia - penicillin (clindamycin) Fokozott görcskézség Szedett gyógyszerek - (szinergizmus, potencírozás) Tetanusz immunizáltság!!
Tetanusz? A sérülés esetén alkalmazandó tetanusz profilaxis alapvetően a sérülés körülményeitől, valamint a sérült oltási anamnézisétől függ. (1940. dec. 31.) A fertőződés kockázatát a sérülést ellátó orvos mérlegeli. A kockázatbecsléskor a sérülés jellemzőit az Infektológiai Szakmai Kollégium 2006. évi irányelve alapján, az alábbi szempontok szerint kell megállapítani. Országos Epidemiológiai Központ Módszertani Levél 2013. évi védőoltásokról
A sérülés és a sebellátás között eltelt idő: 6 óránál kevesebb - 6 óránál több A seb formája: vonalas - szakított, roncsolt Mélysége: 1cm - >1 cm Keletkezése: éles eszközzel szerzett sérülés (kés, üveg) - égés, szúrás, lövés, fagyás Szövetelhalás, szennyezettség (föld,országúti por, nyál): nincs - van A tetanusz fertőződés kockázata a sérülés jellegétől függően
Alapimmunizálás Csecsemőkorban három, négyhetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó részoltásból áll. A felnőttkorban kezdett alapimmunizáláshoz két, 4-6 hetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó vakcina beadása szükséges Oltási naptár: DTPa + IPV + Hib DTPa +IPV dtap emlékeztető oltás 2, 3, 4, 18 hónap 6 év 11 év DTPa = diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag Hib = Haemophilus influenzae b elleni oltóanyag IPV = inaktivált poliovírus vakcina dtap = diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag újraoltás céljára
Tetanusz védőoltás fertőzés veszély esetén immunizáltság TT TETIG Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt és 16 éven aluli gyermek, alapimmunizálásban részesült csecsemő, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 évnél kevesebb - - Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt/gyermek, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 év, vagy 5-10 év között van + - Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt, ha az utolsó oltástól eltelt idő 10 év, vagy annál több. + +/- Oltatlan, vagy kevesebb, mint három oltásban részesült, vagy ismeretlen státuszú felnőtt + + Életkora miatt még védőoltásban nem részesült, kéthónaposnál fiatalabb csecsemő, továbbá egy vagy két tetanusz toxoid tartalmú védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek az utolsó oltást követő két héten belül. - + Ismeretlen státuszú/ kéthónapos vagy annál idősebb oltatlan/ vagy egy - két tetanusz toxoid védőoltásban részesült csecsemő /kisgyermek, az utolsó oltást követő két héten túl. + + TT: tetanusz toxoid TETIG: antitetanusz immunglobulin
Fogászati anamnézis Milyen fogazat? Hány éves a gyermek? Sérülés típusa? Gyökérfejlődés állapota? Vizsgálat: extraorális, intraorális,radiológiai Extraorális vizsgálat: arc asszimetria, arcduzzanat, lágyrész sérülés, folytonosság hiány fájdalom, rendellenes állcsont mozgathatóság, crepitatio TMI sérülés állcsont deviáció
ajak, gingiva, szájnyálkahártya, nyelv, frenulumok - vérzés - szakadás - duzzanat A törtdarab hiánya esetében, ha van szakított, zúzott seb idegentest keresés szükséges = lágyrész rtg INTRAORÁLIS VIZSGÁLAT SZISZTEMATIKUS, AZONOS SORRENDŰ! -okklúziós eltérések (állcsont törés) fogak vizsgálata mobilitás fogelmozdulás mértéke, iránya okklúziós eltérés (adott fog) kopogtatási érzékenység (dobozos hang gyökéri frakt.) elszíneződés ( idő??) szürke (elhalt, palat. felszín gingivális harmad) rózsaszín ( bevérzés ) sárga (obliteráció) szenzitivitás vizsgálat, elektromos is (sokk ál negatív vitalitás teszt) korábbi kezelések, pulpa megnyílás
RADIOLÓGIAI VIZSGÁLAT 1. Periapicalis felvétel : - hosszútubus-technika 2 irányból 2. Ráharapásos / lágyrész - idegentest felismerése 3. OPT felvétel : - csontérintettség felismerése 4. CBCT Fog- és gyökérfejlődés Gyökértörés Pulpakamra, pulpaszarvak Periapikális terület Rezorpció Fogelmozdulás mértéke Törésvonal - pulpa viszonya Alveolus-, csonttörés Át nem tört fogak helyzete
Átvilágítás (száloptika) Infrakció (enamel fracture, crazing) diagnózisa
CBCT Indikáció: Idegen test (UH) Tejfogazat ( gyökéri fractura) Konvencionális rtg. : nem kielégítő információ tartalom klinikai vizsgálat Csonttörés, diszlokációval 21 gyökéri frakt. CT alveolus frakt. is + horizontális gyökértörés ferde komponensselv
akut ellátás: FOGSÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA (IDŐ SZERINT) 1-4 órán belül (esetfüggő) avulsio, alveolus törés, extrusio, laterális luxáció, gyökér törés elmozdulással szubakut ellátás: késői ellátás: 24 órán belül concussio, subluxáció, intrusió, korona és/vagy gyökértörés pulpa exp.-val 24 órán túl (késleltetett) koronatörés pulpa expozició nélkül pulpa túlélés esélye
Sürgősségi ellátás Az ellátás első szintje A baleset után a lehető legkorábban luxálódott fog/ fogak reponálása, stabilizálása gyökérfraktúra estén a koronai törtdarab reponálása, rögzítése kiesett fog replantálása alveolus fraktúra ellátása sínezés idegentest eltávolítása kemény- és lágyszöveti sebek tisztítása sutura
Az ellátás második lépcsője Pulpa állapotának vizsgálata, értékelése Tartó szövetek állapotának vizsgálata, értékelése Gyökérkezelés elindítása:, ha már nem várható a pulpa túlélése (visszaültetett kiesett fog, intrudálódott gyökéri fejlődését befejezett fog extrudálódott, lateral luxálódott gyökéri fejlődését befejezett fog) Koronai törés definitív ellátása, ha a sürgősségi ellátás sikeressége megkívánja pulpa védelmét
Tejfogbalesetek
A tejfogsérülések ellátásának fő szempontjai A fájdalom kivédése vagy megszüntetése A maradó csíra károsodásának megelőzése (A funkció és az esztétika helyreállítása) konzerváló fogászat, tejfog endodoncia
Extrakció Komplikált korona fractura Korona-gyökér fractura
Alveolus törés ellátása Helyi érzéstelenítés Sebtisztítás Repozíció Sutura Sínezés (fogak száma, gyökéri fejlettség) 4 hét Antibiotikum védelem (tetanus?) Kontrollok (klin., rtg)
Intrusio - Az összes luxatio 8-22%-a - 4 éves kor alatt gyakoribb, - ha a gyökér felszívódása elkezdődött inkább avulsio, extrusio vagy laterális luxatio I. fokozat: enyhe, a korona több mint 50%-a látható II. fokozat: közepes, a korona kevesebb mint 50%-a látható III. fokozat: súlyos, a korona teljesen intrudálódott
A gyökércsúcs helyzete A korona inklinációja jelzi a gyökér irányát is Labiális (ki) dőlésű gyökér kedvező Palatinális (be) dőlésű gyökér kedvezőtlen Ha középvonalra célzott periapikális rtg felvételen az intrudálódott fog Megrövidült az ép szomszédhoz képest az elmozdulás labiális Megnyúlt az ép szomszédhoz képest az elmozdulás palatinális, az apex a follikulusba nyomódott
Az intrusio ellátása Labiális dőlésű gyökér esetén (80%) Spontán re-erupció Palatinális dőlésű gyökér esetén (20%) Extractio
Spontán re-erupció Az életkor előrehaladtával a valószínűsége csökken, leggyakoribb 12-24 hónapos gyermekeknél Lehet teljes (70-80%) vagy részleges (10-15%) Tartós impakció figyelhető meg az esetek 5-10 %-a esetében (4 éves korban már 15-20%)
Ellátás Spontán re-erupció során gyanút keltő jelek: Gingiva duzzanat, vörösség Fájdalom Purulens exsudatum Láz azonnali extractio + AB Ha a re-eruptio 4-8 héten belül nem indult be ankylosis gyanú (ujjszopó gyermeknél nem biztos!) extractio Kontrollok: 1 hét (k), 3-4 hét (k, rtg), 6-8 hét (k), 6 hó (k, rtg), 1 év (k, rtg), exfoliációig évente
Mi történik a pulpával? A gingivális rostok sérülése bakteriális invázió lehetősége Az apikális ér-ideg köteg zúzódása, szakadása Elváltozások a pulpában: ödéma, az odontoblast réteg dezorganizálódás Ha a pulpa túléli vagy revascularizálódik akkor is észlelhetők degeneratív elváltozások (hyalinizáció, kalcifikáció) A pulpa nekrózis valószínűsége a fog korával együtt növekszik Az apex súlyos diszlokációja esetén a pulpa túlélési esélye minimális
Intrudálódott tejfog extrakciója Nagyon óvatosan, emelő használata tilos Keskeny pofájú gyökérfogóval az aproximális felszíneken megfogni, kihúzás alatt az apex labiál fele dőljön Az extrakció után a labiális és palatinális csontlemezt enyhe ujjnyomással reponálni Szükség esetén sutura
A tejfogsérülések lehetséges következményei Gyulladás, nekrózis Resorptio (gyulladásos vagy replacement - ankylosis) A pulpa-űr obliterációja sárgás elszíneződés A maradó fog csírájának károsodása Hipoplázia, hipokalcifikáció (Turner-fog) Dilaceráció A csíra diszlokációja ektópiás erupció A csíra felszívódása
Tejfogtrauma hatása a maradó fogakra A tejfogak sérüléseit követően az esetek 12-69%-ban Minél később sérül a gyermek, annál enyhébb a maradó fog károsodása 2 éves kor előtt: az ameloblastok secretoros fázisban hipoplázia 2-4 éves korban kalcifikáció hipokalcifikáció Minél fiatalabb a gyermek annál incizálisabban van a sérülés, később a gyökér nyaki része is sérülhet
A fejlődőben lévő maradó fogat ért ártalom következményei Hipoplázia, hipokalcifikáció (Turner-fog) A csíra diszlokációja ektópiás erupció
A fejlődőben lévő maradó fogat ért ártalom következményei Alaki eltérések, Dilaceráció
A fejlődőben lévő maradó fogat ért ártalom következményei Gyökér fejlődési rendelleneségek
A fejlődőben lévő maradó fogat ért ártalom következményei Odontóma képződés
Tejfog avulzió Nem replantálunk!!!!
Maradófog sérülések
Korona törés (egyszerű, komplikált, darabos) Megítélendő: pulpához való viszony apex fejlettsége vitalitás Eldöntendő: direkt pulpasapkázás partialis pulpotomia apexifikálás Ellátás: konzerváló fogászat endodoncia protetika tört darab visszaragasztása Követés/ vitalitás ellenőrzése!!!
Korona-gyökértörés Megítélendő: Pulpához való viszony Apex fejlettsége Vitalitás A koronai rész elmozdulása Kezelés: függ a törésvonal lefutásától: íny alá tört fog Parciális pulpotómia, apexifikálás Gingivektómia, ostectomia, osteoplastica Tört darab visszaragasztása? Ortodonciai extruzió Gyökér bujtatás, befedés Eltávolítás?
Gyökértörés (koronai, középső, apikális harmad, egyszerű, darabos) Diagnózis: rtg. Kopogtatási érzékenység, vitalitás???, koronai fragment mobilis, elmozdulás, vérzés a sulcusból, korona elszíneződése Kezelés: reponálás ( okklúzió,rtg. ell.), sínezés(4hét-4 hónap), ANTIBIOTIKUM??? (súlyosabb egyéb sebészi beavatkozást is igénylő sérüléseknél) VITALITÁS Koronai harmad törése: gingivectomia, ostectomia, osteoplasztika, sebészi-orthodonciai extrúzió Gyökér bujtatás, befedés
Gyökértörés 3 hónapig vitalitás vizsgálat eredménye negatív lehet!!! pulpa nekrózis gyökértömés (a törésig apkális harmad fract. esetén) Követés: 4 hét, 6-8 hét, 4 hónap, 6 hónap, 1 év, 5 év klinikai és radiológiai vizsgálat Gyanút keltő jelek: panasz fog elhalt a koronai törtdarab extrúziója radiolucens terület,abscessus a törésvonalnak megfelelően Gyökértömés, a törtdarabok intraradikuláris rögzítését követő orthodonciai kezelés
Alveolus törés Klinikai jelek: szegment mobilitás, fogakkal együtt okklúziós eltérés +/- vitalitás RTG: több irányú, ráharapásos, OPT, CBCT Kezelés: reponálás sutura sínezés (4 hét) Követés: 4 hét, 6-8 hét, 4 hónap, 6 hónap, 1 év, 5 év klinikai és radiológiai vizsgálat Gyanút keltő jelek: panasz negatív vitalitás periapikális gyulladás külső gyökéri reszorpció Endodonciai kezelés indítása a gyökér fejlődés állapotának megfelelően
Periodontális szövetek sérülései konkusszió szubluxació lateralis luxáció extrúzó intrúzió Reponálás: koagulum!!! Intrúzió : ha a gyökéri fejlődés még nem befejezett reerupció lehetséges 7 mm intrúzió sebészi reponálás
Periodontális szövetek sérülései Sínezés: Követelmények: rövid idejű nem merev okklúzió tisztíthatóság Sérülés Sínezés ideje Konkusszió - Szubluxáció Gyökéri törés apikális harmad elmozdulás nélkül subluxáció -/2 hét - 2 hét extrúzió 2 hét avulzió 2 hét Laterális luxáció/alveólus törés Gyökér törés (középsö harmad) Alveólus törés Gyökér törés ( koronai harmad) 2-4 hét 4 hét 4 hét 4 hónap
ANTIBIOTIKUM!! Vitalitás Periodontális szövetek sérülései rendszeres ellenőrzés (2 hét, 4 hét, 6-8 hét, 4 hónap, 6 hónap, 1 év, 5 év klinikai és radiológiai vizsgálat) Gyanút keltő jelek: panasz rtg. : periapikális gyulladás külső-belső gyökéri reszorpció nyitott apex esetén a gyökér fejlődése leállt Endodonciai kezelés indítása a gyökér fejlődés állapotának megfelelően
AVULZIÓ A kezelés sikerességét befolyásoló legfontosabb tényező a szájon kívül eltöltött un. száraz időszak. Több mint 75 perc száraz időszak után a gyökérhártya rostok (PDL) 100%-a elpusztul Gyökérrezorpció TÁROLÓ KÖZEG: HBSS (Hank s Balanced Salt Solution) tej steril fiziológiás só oldat nyál NYITOTT/ZÁRT APEX: nyitott apex esetén a pulpa regenerálódás esélye18-34% (Kling et al., 1986, Andreasen et al., 1995) fejletlenebb apex nagyobb esély
Kevesebb, mint 60 perc száraz időszak replantálás, sínezés (2 hét) gyökérkezelés indítása 10 napon belül AVULZIÓ zárt apex Több, mint 60 perc száraz időszak a PDL komplett eltávolítása: mechanikai kémiai : 24%-os EDTA, citromsav, NaOCl 5-10 percre Na-fluorid, AB Emdogain replantálás, sínezés (2 hét) gyökérkezelés indítása 10 napon belül Több, mint 12 óra száraz időszak Extraorális gyökértömés a PDL komplett eltávolítása: mechanikai kémiai : 24%-os EDTA, citromsav, NaOCl 5-10 percre Na-fluorid, AB Emdogain replantálás, sínezés (2 hét)
AVULZIÓ nyitott apex REVASZKULARIZÁCIÓ Extraoralis száraz időszak kevesebb mint 30 perc és a teljes extaalveoláris idő kevesebb mint 90 perc ha a tároló közeg megfelelő volt a nyitott apex bakteriális fertőződésének csökkentése : a fogat 5 percre AB oldatba helyezzük ( 1mg/20 ml Doxycyclin ) Replantálás, sínezés (2hét) Több, mint 60 perc száraz időszak a PDL komplett eltávolítása? (a PDL fiziológiás és funkcionális károsodása,nekrózis???)! csökkenteni kell a rezorpció esélyét 5-10 percre Na-fluorid, AB Emdogain gél Replantálás, sínezés (2 hét) Endodoncia?
Hibalehetőségek Időfaktor: 12 órán túl száraz közegben tárolt fog kézben gyökértömés NEM GYÖKÉRCSÚCS REZEKCIÓ Az apex fejlettségi állapotának hibás megítélése nyitott apex esetén várható a revaszkularizáció, revitalizáció Periodontális ligamentumok megsértése gyökéri rezorpció Elmarad a koagulum eltávolítása az alveolusból repozíció lehetetlen vagy inkomplett Traumás okklúzióban sínezés Merev sínezés Antibiotikum elmaradása gyökéri rezorpció
Tanácsok Chlórhexidines/chlorhexamed (CHX) öblögetés naponta többször, legalább egy hétig puha konzisztenciájú étrend, legalább két hétig Antibiotikum (nem-steroid gyulladáscsökkentők adása) Rendszeres kontroll
Szövődmények Külső/belső gyökéri rezorpció Replacement rezorpció Csontnövekedési zavarok Elsődleges szempont a fog megtartása, hiszen a gyermek növekedése során a természetes fog, foggyökér szerepe vitathatatlan a csont leépülés megakadályozásában, amely a későbbi esztétikai és funkcionális rehabilitációt megnehezítheti.