Krízisellátás A klinikai pszichológus intervenciós lehetıségei, a problémamegoldó tréning Ajtay Gyöngyi Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Budapest, 2014. november 4.
Szuicid prevenciós kutatások fontossága Magyarországon Szuicid ráta változása 1961-2011 között (KSH, 2011) 1961 25.50 1971 36.09 1981 45.55 1991 38.56 2001 29.21 2011 24.25 50 40 30 20 10 0 25,5 36,09 45,55 38,56 29,21 24,25 1961 1971 1981 1991 2001 2011
Életesemények és pszichopatológia Az öngyilkosság rizikótényezıi Elsıdleges rizikófaktorok Pszichiátriai betegség: (depresszió, szkizofrénia) Alkohol/ gyógyszerabúzus (dependencia) Megelızı öngyilkossági kísérlet a családban Az öngyilkossági szándék/ halálvágy kommunikációja Csökkent szerotonin aktivitás Komorbid szorongás Másodlagos rizikófaktorok Kora gyermekkori veszteségek Izoláció (válás, szeparáció) Munkanélküliség, komoly anyagi problémák Súlyos negatív életesemények Dohányzás Harmadlagos rizikófaktorok Férfinem Adoleszcens kor (fiúk), idıs kor (nık) Vulnerábilis periódusok (tavasz, premenstrum) 3
Az öngyilkosság rizikótényezıi NEM MÓDOSÍTHATÓ Nem Életkor Családi állapot Megelızı öngyilkossági kísérlet Szuicidum a családban Testi egészség MÓDOSÍTHATÓ Szociális helyzet Mentális egészség Pszichológiai tényezık depresszió reménytelenség problémamegoldó képesség 2014.11.13. 4
Pszichoszociális háttértényezık Magyarországon (Hungarostudy) Inadaptiv megküzdési stratégiák (fokozott evés, ivás, dohányzás, drogfogyasztás nehéz élethelyzetben) Több, súlyosabb depressziós tünet Szuicidium a családban Ellenségesség a családban 2014.11.13. 5
Szuicid elméletek multikauzális, komplex bio-pszicho szociális Stressz-diatézis modell (Mann, Currier, 2008) Diatézis: meghatározza a sérülékenységet - Genetikai tényezık - Biológiai (szerotonin, agresszív-impulzív személyiségjegyek) - Korai negatív tapasztalatok (szeparáció, abúzusok) - Kognitív faktorok (problémamegoldási kép. alacsony szintje, érzelemfókuszú megküzdés) Stressz: negatív életesemények Pesszimizmus, reménytelenség szuicid magatartás
Depresszió és öngyilkosság A depresszió minden fajtájában az öngyilkosság gyakoribb mint az átlagnépességben. A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30-35-szöröse az átlagpopulációénak. A kezeletlen vagy nem megfelelıen kezelt depressziós személyek több mint 25%-a szuicidál. A szuicidiumot elkövetık 60-80%-a szenved major depresszióban. 2014.11.13. 7
Kognitív pszichológiai jellemzık Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetısége Alacsony szintő problémamegoldás Jövıperspektíva elvesztése REMÉNYTELENSÉG 2014.11.13. 8
Gátolt menekülés modell (Williams) Csapdába esettség 1. Érzékenység a negatív ingerekre (kudarc, megaláztatás) 2. Képtelen elmenekülni (problémamegoldás) 3. Sosem lesz vége (reménytelenség) Szuicid magatartás 2014.11.13. 9
Kognitív pszichológiai jellemzık Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetısége Alacsony szintő problémamegoldás Jövıperspektíva elvesztése REMÉNYTELENSÉG 2014.11.13. 10
Miért fontos a reménytelenség felmérése? A súlyos reménytelenség gátolja a segítségkérést A súlyos reménytelenség szuicid veszélyállapotot jelez (Vizsg.: esetek 90% elırejelzı érték) A reménytelenség kognitív jellemzı, így módosítható. 2014.11.13. 11
Krízisállapot (Caplan,1964) A személy kénytelen a lélektani egyensúlyt befolyásoló körülményekkel konfrontálódni Ezeket az egyén sem elkerülni, sem megoldani nem tudja a szokásos problémamegoldó eszközeivel Következmény: pszichológiai egyensúlyvesztés Tünetek: beszőkült tudatállapot, agitáció, szorongás, alvászavar, hangulatzavar Lefolyás: 6-8 hét 2014.11.13. 12
A krízis kimenetelei Pozitív kimenetel Kreatív krízismegoldás, a problémamegoldó repertoár gazdagodása, a személyiség érése Negatív kimenetel Kronicizálódás (neurózis, deviáns magatartás formák, diszharmónikus személyiségfejlıdés) Öngyilkossági veszély Pszichózis 2014.11.13. 13
Cry for help - segélykiáltás (Farberow és Scheidman, 1961) A szuicid kísérlet elıtt a páciens gyakran ad jelzést környezete felé, illetve megpróbál segítséget kérni (pl. felkeresi háziorvosát) Ha nem kap segítséget, akkor a folyamat tovább halad a preszuicidális szindróma irányába 2014.11.13. 14
A Ringel-féle preszuicidális szindróma (1969) 1. Fokozódó dinamikus beszőkülés - a személy érdeklıdése és motivációi a külvilág iránt lecsökkennek, interperszonális beszőkülés - érzelmi beszőkülés 2. Agresszió gátlás - az egyre fokozódó agresszív indulat nem tud megnyilvánulni, fokozódó frusztráció - harag önmaga ellen irányul 3. Menekülés a fantáziavilágba - pszichés energiák az öngyilkosság tervére irányulnak - fantáziák a környezet megbüntetésére (paraszuicidium) 2014.11.13. 15
A krízisintervenció jellemzıi Azonnaliság, elérhetıség Elfogadó, támogató attitőd - Emberi odafordulás Késleltetett konfrontáció Itt és most helyzet Problémaorientáció terapeuta aktív, direktív (konkrét helyzetértékelés, megoldási javaslatok) Érzelmek, indulatok szabad áramlása 2014.11.13. 16
Krízisintervenció - pszichoterápia Elsısegélynyújtó Részcélra irányul Elıtérben: a kiváltó okok és az aktuális tünetek Elsısorban az intellektuális belátásra irányul 1-6 ülés, ülés idıtartam kötetlen Terapeuta bevonódása a kliens igényei szerint Direktív, cselekvésorientált Családtagok bevonása 2014.11.13. 17 Személyiség rekonstrukció Rehabilitáció Emocionális átélés megváltoztatása 20 vagy annál több ülés, idıtartam módszertıl függ Empatikus kívülállás Nondirektív, kiváró Csak a kliens és terapeuta Lelki konfliktusok tisztázása
Krízisintervenció Klinikai inerjú, állapotfelmérés: szuicid szándék - BDI 2, 9, RS 10 fölött - Kevés gátló tényezı - Szuicid tervek - Korábbi öngyilkossági kís. a családban Reménytelenség oldása (Úgysem tudok változtatni) Reménytelenség konceptualizálása mint depresszív csılátás eredménye Reménytelenség megkérdıjelezése Perspektíva kiterjesztése: múlt-jövı, ellentmondások elıidézése a személy elképzelései, tervei között 2014.11.13. 18
Krízisintervenció Az öngyilkossági késztetés módosítása - elhalasztás - áthidalások az ülések között - pro-kontra érvek - problémamegoldás - Cél: beszőkültség oldása másként lássa a helyzetét 2014.11.13. 19
Szuicid prevenció 1. Sürgısségi ellátás elérhetısége, lelkisegély telefonvonalak 2. Depresszió és reménytelenség szőrése az alapellátásban (háziorvos) - BDI, RS 3. Krízisintervenció 4. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása Problémamegoldó tréning 5. Negatív érzések elviselésének tanítása Pszichoterápia 2014.11.13. 20
Depresszió és reménytelenség szőrés a háziorvosi rendelıkben A HR csoportban (N=158 fı) elkülöníthetı egy alcsoport: magas BDI pontszámmal és RS értékkel. Depresszió súlyossága Reménytelenség mértéke Enyhe 10-18 Középsúlyos 19-24 Súlyos 25- Enyhe 0-9 35 9 9 22,15% % 5,69% 5,69% Magas 9-20 19 20 49 12,02% 12,65% 31% 2014.11.13. 21
A PMT felépítése D Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. Általános probléma-orientáció 2. A probléma megfogalmazása 3. Alternatívák generálása 4. Döntéshozatal 5. Megvalósítás
A PMT felépítése D Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. Általános probléma-orientáció 2. A probléma megfogalmazása 3. Alternatívák generálása 4. Döntéshozatal 5. Megvalósítás
Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001): szuicid páciensek esetében 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás Mynors-Wallis (2000): depressziós páciensek esetében 6 üléses PMT ugyanolyan hatékony mint a PMT farmakoterápiával kombinálva alapellátásban:háziorvos vagy képzett szakápoló
Hatékonyságvizsgálatok Stewart (2009): depressziós és szuicid pácienseknél PMT és KT azonos hatékonyságúak szignifikánsan jobb javulást eredményeznek mint a szokásos terápiák Van Beek (2006): depressziós és szuicid veszélyeztetett pácienseknél PMT és KT együtt (Jövıorientált Csoportterápia) reménytelenség és szociális izoláció szignifikáns csökkenése Bannan (2010): öngyilkossági kísérletet elkövetett nıi pácienseknél PMT hatékonysága kis létszámú (4-8 fı), homogén csoportban
1. Ülés A PMT felépítése Szocializálás. Probléma orientáció Pozitív problémaorientáció Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik. Tudom, hogy a problémák megoldhatók (optimizmus) Tudom, hogy képes vagyok megoldani ıket (én-hatékonyság). Tudom, hogy a problémák megoldása idıbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elkötelezıdés kell. Negatív problémaorientáció Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak. Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja ıket helyettem.
2. 3. Ülés A PMT felépítése A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nı problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való konfliktusos kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok az új párkapcsolatban 5. depresszió
Nehézség: Problémák konkrét megfogalmazása Példa:58 éves férfi Probléma: az élet, mint olyan Konkretizálás: különbözı szerepeim az életemben kommunikáció a kapcsolataimban állandó megfelelési igény nem tudok nemet mondani
Példa: Összesített problémalista munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülıkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I nemet mondani I I I lakás nyugalom idıbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I
4. Ülés A PMT felépítése A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, elınyhátrány elemzés. Az elsı lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következı ülésen
Példa: 32 éves nı problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: Szeretném ha felnıttként kezelne Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni ıt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációhoz 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: ez van 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élı mősorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre
Hatékony megoldások kiválasztása, elıny-hátrány elemzés 1. Újra beszélni vele Elıny -mindenki elmondhatja ami zavarja -van azonnali reakció -nem lehet kibújni a téma alól -hitelesebb Hátrány -többször próbáltam elmondani ami bánt, de nem vesz komolyan -félek, hogy veszekedés lesz belıle (mindketten heves természetőek vagyunk) -nem jutnánk érdemleges egyezségre Konklúzió: nincs értelme
Hatékony megoldások kiválasztása, elıny-hátrány elemzés 5. Levelet írok Elıny -mindent leírhatok, ami zavar -nem kell tartanom az azonnali reakciójától -indulatok nélkül, higgadtan -többször is elolvashatja, ha akarja -van esély arra, hogy az indulatai ne zavarják a probléma megértését Hátrány -nincs azonnali reakció -ha találkozunk vagy beszélünk késıbb, képes úgy tenni, mintha nem olvasta volna el Konklúzió: ez tőnik a legjobb megoldásnak
5.-8. Ülés A PMT felépítése A problémalista következı tételei A problémamegoldás összes lépésének használata
Problémamegoldó Tréning hatékonyságvizsgálata- Eredmények A depresszió, reménytelenség és szorongás mértékének alakulása a BDI, RS, BSZL alapján 30 27,5 25 20 18,2 22 19 15 10 5 0 9,9 8 2014.11.13. 35
Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdıív alapján, (releváns lépések száma) (N=18) 12 10 7,7 10,6 p=0,068 t=-0,980 8 6 4 2 0 2014.11.13. 36
PMT és TAU összehasonlítása PMT - SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken TAU - Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán 2010-2012: kutatás 1. fázisa: PMT hatékonyságvizsgálata 2012-2013: kutatás 2. fázisa: PMT és TAU összehasonlítása PMT: 8 ülés, hetente 1 alkalom (2 óra) TAU: átlagosan 2 hét PMT beválogatás kritériumai: Életkor:18-60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: pszichotikus kórképek
A vizsgálat célja Hipotézisek: 1. Az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek több megterhelı életeseményt élnek át, továbbá alacsony szintő problémamegoldó képességekkel rendelkeznek. 2. A PMT hatására csökken a depresszió és reménytelenség szintje ÉS a probléma megoldási képességek szignifikánsan javulnak. A TAU hatására szignifikánsan csökken a depresszió és reménytelenség szintje DE a problémamegoldás nem mutat jelentıs változást.
A vizsgálati minta leíró jellemzıi (N=92) Életkor Átlag 38,8 Szórás 11,88 Nem Férfi 25 27% Családi állapot Nı 67 73% Házas Kapcsolatban 36 39,1% Korábban házas 17 18,5% Egyedülálló 39 42,2% Iskolázottság Felsıfokú 30 33% Középfokú 48 53% Alapfokú 13 14%
A vizsgálati minta leíró jellemzıi Foglalkoztatottság (1. ábra) és diagnózisok (2.ábra)
Eredmények A szuicid minta és a nem szuicid klinikai minta összehasonlítása életesemények és problémamegoldó képességek tekintetében (Mann-Whitney U-próba) Szucid minta (N=92) Nem szuicid klinikai minta (N=92) Szignifik Életesemények száma 8,28 6,16 0,029* Életesemények érzelmi megterhelése 6,5 4,07 0,004** Problémaelemzés 62,45 63,5 Céltudatos cselekvés 69,22 57,07 Érzelmi indíttatású cselekvés 73,99 52,52 0,000** Segítségkérés 54,23 71,35 0,007** Érzelmi egyensúly keres 69,42 58,98 Visszahúzódás 67,34 65,33
Mérıeszközök Beck Depresszió Kérdıív (BDI) Beck Szorongás Leltár (BSZL) Reménytelenség Skála (RS) Megküzdési Módok Kérdıív (MMK) The Mean- Ends Problem Solving Test Paykel-féle Életesemény Kérdıív Kérdıívek kitöltése: PMT: elsı interjú alkalmával, utolsó ülésen SK: kórházi felvétel alkalmával, utolsó hospitalizációs napon
Eredmények: PMT és TAU összehasonlítása Depressziós szint csökkenése Reménytelenség csökkenése TAU (N=28) p<0,05 0,76* p<0,05 0,58** PMT (N=42) p<0,01 0,87** p<0,01 0,66** Problémaelemzés --- p<0,05 0,56* Céltudatos cselekvés --- p<0,01 0,83** Segítségkérés --- p<0,01 0,76**
Eredmények A depresszió és reménytelenség mértékének alakulása a TAU és PMT hatására 30 25 BDI 22,23 BDI 25,7 20 15 10 5 BDI 15,44 RS 8,48 RS 6,4 RS 10,8 BDI 15,59 RS 6,07 0 SK előtt SK után PMT előtt PMT után
Eredmények A probléma megoldási képességek szintjének változásai a TAU és PMT hatására.
Eredmények összefoglalása Az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek - több és megterhelıbb negatív életeseményt éltek át mint a nem szuicid klinikai mintában. - fıként passzívabb, érzelemközpontú megküzdési módokat alkalmaznak. A kórházi ellátás hatására - szignifikánsan csökkent a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szintje nem mutat jelentıs változást A problémamegoldó tréning hatására - csökken a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szignifikánsan javulnak
Hivatkozások 1. Perczel F.D., Poós J. (2008): Kiút a kiúttalanságból problémamegoldó tréning az öngyilkosság veszélyeztettség megelızésében. In: PH XXIII / 1. 2.Townsend E, Hawton K (2001): The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm:meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. In: Psychol Med. 3. Mynors-Wallis LM (2000): Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication and combined treatment for major depression in primary care In: BMJ 1: 320:26-30 4. Stewart CD (2009): Comparing cognitive behavior therapy, problem solving therapy, and treatment as usual in a high risk population In: Suicide Life Threat behav. 39(5): 538-47. 5. W van Beek (2009): Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. In: BMC Psichiatry, 9:65. 6. Bannan N. (2010): Group-based problem-solving therapy in self poisoning females: A pilot study In: Counselling and Psychotherapy Research