KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK GYÓGYSZERES TERÁPIÁJÁNAK PROBLÉMÁI (PALPITÁCIÓ, MELLKASI FÁJDALOM, ÖDÉMA, SZÉDÜLÉS, GYENGESÉG, FEJFÁJÁS) Problémamegoldó gyógyszerészet Pintér Erika PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet ÁTTEKINTÉS 1
Mik tartoznak ide? Magas vérnyomás Atherosclerosis (hypercholesterinaemia, hypertrigliceridaemia) Szívelégtelenség Ödémák Aritmiák Angina pectoris Szívinfarktus Tüdőembólia Vénás trombózis Miért fontosak? A gyógyszertárban pontos diagnosztikára nincs lehetőség, de a súlyosságot jó bizonyossággal el lehet dönteni (mentő/orvos) Sokszor fatális kimenettel járnak Életet veszélyeztető állapotok Populáció nagy részét érintik Magyarországon a vezető halálokok között vannak 2
Mit tehet a gyógyszerész? Anamnézis! Megtekintés Vérnyomás mérés Pulzus tapintása Öndiagnózis segítése / Esetleg recept nélküli készítmény adása Orvos/mentő hívása, orvoshoz küldés Ca 2+ csatorna blokkolók: Hatásmechanizmus? Csoportok? Indikációk? 3
Ca 2+ csatorna blokkolók: Ca 2+ csatornák α 1 alegységéhez kapcsolódnak Dihidropiridinek, verapamil, diltiazem Arritmiák, hypertonia, angina, Raynaud-kór, nimodipin: subarachnoidealis vérzés utáni vazospazsmus kivédése ACE gátlók: Hatásmechanizmus? Hatóanyagok? Indikációk? Mellékhatások? 4
ACE gátlása (AT1-AT2 konvertálás gátlódik) Captopril, enalapril, lisinopril, perindopril Hypertonia, szívelégtelenség, infarktus, angina Remodelling! Száraz köhögés!, angioneurotikus ödéma, hyperkalaemia, teratogén, akut veseelégtelenség, ARB-k: Hatásmechanizmus? Hatóanyagok? Indikációk? 5
AT-II receptor gátlása Losartan, valsartan, irbesartan, candesartan Hypertonia, szívelégtelenség, infarktus, angina pectoris Hyperkalaemia, teratogén, akut veseelégtelenség, Diuretikumok Csoportok? Hatásmechanizmus? Hatóanyagok? Indikációk? Fontosabb mellékhatások? 6
Diuretikumok Kacsdiuretikumok: Na + /K + /2Cl - symporter gátlása Henle kacs felszálló szárában Furosemid (mh.: hypokalaemia, köszvény), etacrinsav Akut tüdőödéma, hypertensiv crisis Thiazidok: Distalis kanyarulatos csatorna Na + /Cl - - symporter gátlása Clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid Ödéma, diabetes insipidus, osteoporosis, kombinációban hypertensio CAH-gátlók: Karboanhidráz-gátlása a proximális tubulusban Acetazolamid Glaucoma, vizelet alkalizálása, metabolikus alkalosis Diuretikumok Ozmotikus: Ozmotikus hatása révén növeli a víz és Na + vesztést Mannitol, glycerin Agyödéma, intracranialis nyomás csökkentése, intoxicatio, anuria K + spóroló diuretikumok: Aldoszteron-antagonisták: Disztális és gyüjtőcsatorna aldoszteron receptor antagonista Spironolacton, canrenon, eplerenon Thiazid vagy kacsdiretikum kombinációban ödéma és hypertonia Na + -csatorna gátlók: Disztális és gyüjtőcsatorna Na + -csat. gátlása Triamteren, amilorid Kombinációban hypertonia és ödéma kezelésére 7
Antiarrhytmiás szerek Csoportok? Hatóanyagok? Hatásmechanizmus? Fontosabb mellékhatások? Antiarrhytmiás szerek Vaughan Williams szerint: I. Na + -csatorna gátlók IA. Quinidin, procainamid, disopyramid, prajmalin IB. Lidocain, mexiletin, phenytoin IC. Flecainid, propafenon 8
Antiarrhytmiás szerek Vaughan-Williams szerint: II. β-blokkolók III. K + -csatorna gátlók Amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid IV. Ca 2+ -csatorna blokkolók Egyéb Adenozin Magnézium Szimpatikus rendszert gátló szerek Csoportok? Hatóanyagok? Hatásmechanizmus? Indikációk? Fontosabb mellékhatások? 9
Szimpatikus rendszert gátló szerek centrális: Clonidin, guanfacin, guanabenz α 2 -agonista Kombináció diuretikumokkal, értágítókkal α-methyldopa: DOPA-dekarboxiláz hamis szubsztrát; α-methylnoradrenalin és α - methyldopamin: α 2 -agonista Erős, tartós antihypertensiv szer Urapidil: Centrális és perifériás α 1 blokkoló, α 2 agonista, centrális 5HT 1A agonista Szimpatikus rendszert gátló szerek Perifériás Adrenerg neuron blokkolók Guanethidin, reserpin α 1 -receptor blokkolók Prazosin, terazosin, doxazosin, α és β-receptor blokkolók Labetalol, carvedilol β-receptor blokkolók 10
β-receptor blokkolók Indikációk: Hypertonia, angina, postami arrhytmia prevenció, supraventricularis tachycardia, chr. szívelégtelenség, migrén, tremor, thyreotoxicosis, glaucoma Mellékhatások: Bronchoconstrictio(β 2 ), negatív inotrop, bradycardia, gyengeség, hideg végtagok(β 2 ), hypoglycaemia(β 2 ), tremor(β 2 ) β 1 -szelektív Metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, acebutolol, Nem szelektív Oxprenolol (ISA), alprenolol, penbutolol, propranolol, pindolol (ISA), timolol Szívelégtelenségre ható gyógyszerek Csoportok? Hatóanyagok? Hatásmechanizmus? Fontosabb mellékhatások? 11
ANGIOTENZIN I. ACEgátlók ANGIOTENZIN II. ARB pozitív inotróp szerek ALDOSZTERON + b 1 -blokkolók, digoxin vazodilatátorok SZÍVELÉGTELENSÉG CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER AKTIVÁCIÓJA afterload VAZOKONSTRIKCIÓ preload EMELKEDETT BEÁRAMLÓ VÉRMENNYISÉG SÓ ÉS VÍZRETENCIÓ spironolakton REMODELLING húgyhajtók Szívelégtelenségre ható gyógyszerek Trimetazidine (Moduxin): Anyagcsere modulátor (zsírsav-oxidáció gátló, citoprotektív hatás) Csökkenti a sejtek ATP fogyasztását (angina) Pozitív inotrop szerek: Szívglikozidok: digitoxin, digoxin β1-agonisták (dobutamin) PDE-gátlók (amrinon, milrinon) Ca 2+ -érzékenyítők (levosimendan, pimobendan) Nem pozitív inotróp szerek: ACEI/ARB Diuretikumok Vazodilatátorok β1-blokkolók 12
Nitrátok (ischaemiás szívbetegségre ható szerek) Hatóanyagok? Hatásmechanizmus? Mellékhatások? Nitrátok (ischaemiás szívbetegségre ható szerek) Nitroglycerin, isosorbid-dinitrát, isosorbid-mononitrát, amylium nitricum NO donor, növeli a cgmp szintet és az ATP-függő K + csatornák aktivitását, így kálcium beáramlás gátlás, ezáltal értágító hatás és cytoprotektív hatás a myocardiumban Vénás beáramlás csökkenés és kollaterális coronariaágak tágulása tolerancia! Mh: hypotensio, fejfájás, arckipirulás, szédülés, hányinger, brady/tachycardia 13
Antihyperlipidaemiás szerek Csoportok? Hatóanyagok? Hatásmechanizmus? Fontosabb mellékhatások? Antihyperlipidaemiás szerek Statinok Simvastatin, atorvastatin, fluvastatin, rosuvastatin, pravastatin HMG-CoA-reduktáz gátlása Izomgyengeség, izomfájdalom, rhabdomyolisis, myoglobinuria, veseelégtelenség Nikotinsav Epesavkötő gyanták Cholestyramin, cholestipol GI tünetek Ezetimib A vékonybél kefeszegélyében végbemenő cholesterin felszívódását akadályozza meg a NPC1L1 fehérjéhez való kötődéssel Fibrátok Clofibrat, fenofibrat, gemfibrozil PPARα-agonisták, Vesebetegeknek és alkoholistáknak kontraindikált az adásuk (rhabdomyolisis) 14
ESETTANULMÁNYOK 15
1. eset Idős diabeteses, hypercholesterinaemiás, hypertoniás, rendszeresen visszajáró férfibeteg a patikában a sorára várva összeesik Mi a teendő? 1. eset Mi a teendő? Eszméleténél van-e? felszólítás, fájdalom Légzés Pulzus Vérnyomás Gyógyszeradás? 16
1. eset A beteg lélegzik, pulzusa kicsit szapora, de ritmusos, kontaktusba nem vonható, vérnyomása: 90/70 Hgmm. Mik lehet a legvalószínűbb ok? Következő lépés? 1. eset Mik lehet a legvalószínűbb ok? Következő lépés? Hypotensio Fekvő helyzet biztosítása, láb felemelése, ing meglazítása, egy pohár víz esetleg Mik lehetnének még az okok? 17
1. eset Mik lehetnének még az okok? Hypotensio Asystolia Vezetési blokk Pitvarfibrillatio Agyi történés Intoxicatio Hypoglycaemia! 1. eset Egy hypertoniás, 2-es típusú diabeteses betegnél miért/hogyan alakulhat ki hypoglycaemia? 18
1. eset Egy hypertoniás, 2-es típusú diabeteses betegnél miért/hogyan alakulhat ki hypoglycaemia? β 2 -receptorok blokkolása a májsejten gátolja az adrenalin glikogenolitikus hatását Továbbá ha a beteg inzulint vagy orális antidiabetikumot kap, a béta blokkolók (főleg propranolol) képesek kikapcsolni a szimpatikus ellenregulációt és így elfedik a hypoglycaemiát jelző tachycardiát és verejtékezést 2. eset 63 éves férfi; hypertonia, diabetes, hypercholesterinaemia Mellkasi fájdalmak jelentkeznek időnként fizikai terhelésre Egy héttel az első epizód után fűnyírás alatt erős mellkasi fájdalom jelentkezik 20 perccel a rosszullét kezdete után bevesz két nitroglicerin tablettát a felesége gyógyszereiből, pár perc múlva jobban lesz 19
2. eset Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan megszünteti a mellkasi fájdalmat? 2. eset Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan megszünteti a mellkasi fájdalmat? - A szerves nitrátokból az ES-ekben NO keletkezik enzimatikus úton: ez a simaizomsejtekbe diffundál és a GC-t aktiválja, amely cgmp szintézishez vezet. - Tágitja a vénákat (preload csökken), tágítja az arteriolákat (afterload csökken), fokozza a koronária keringést, megnyitja a kollaterálisokat 20
2. eset A beteg jól érzi magát, és elhatározza, hogy bevesz egy Viagra-t (sildenafil), amit megelőzőleg kapott egy barátjától. Néhány perc múlva kipirul, erős fejfájása lesz, és jelentős palpitációt érez, felálláskor elájul. Sürgősségi osztályra viszik, ahol súlyos hipotenziót állapítanak meg. 2. eset Mi a nitroglicerin fő mellékhatása? Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves nitrát, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet? 21
2. eset Mi a nitroglicerin fő mellékhatása? Fejfájás (agyi értágulat) Hipotenzió, reflex tachycardia, flush PDE 5 inhibitorokkal kombinálva ischaemias opticus neuropathia Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet? Potencírozott vazodilatátor hatás a cgmp szint emelésén keresztül 2. eset Mit kell hasonló (hypotensios) helyzetben azonnal csinálni? Milyen gyógyszer adása jöhet szóba? 22
2. eset Mit kell hasonló (hypotensios) helyzetben azonnal csinálni? Lábbal felfelé pozícióba helyezik és monitorozzák, amíg visszanyeri az eszméletét. Milyen gyógyszer adása jöhet szóba? a 1 -agonista (pl. fenilefrin) adását mérlegeli, de mivel az állapota spontán rendeződik a lábfelemelés után, szükségtelen a gyógyszeres terápia. 2. eset Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió kezelésében? 23
2. eset Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió kezelésében? Az a 1 adrenerg receptorok stimulációja vazokonstrikciót okoz, fokozza a TRP-t és növeli a vérnyomást 3. eset Idős beteg érkezik a patikába valami köptetőért, mert napok óta köhög. Mit kell megkérdezni? 24
3. eset Mit kell megkérdezni? Mióta köhög? Van-e köpete? Volt-e láza, folyt-e az orra? Szedett-e rá valami gyógyszert? 3. eset A beteg elmondja, hogy 3 napja köhög, köpete nincsen, olyan száraznak érzi a torkát, már párásította is otthon a szobát. Az orra nem folyt, láza nem volt és nem szedett rá eddig semmit. Mit kell még megkérdezni ezek tükrében? 25
3. eset Mit kell még megkérdezni ezek tükrében? Nem kapott-e valami új gyógyszert mostanában? Milyen gyógyszereket szed a beteg rendszeresen? 3. eset Mit kell még megkérdezni ezek tükrében? A beteg beszámol, hogy kapott valami új gyógyszert 3 hete, rövid beszélgetés után kiderül, hogy a beteg ACEI-t kezdett szedni. Mi a további teendő? Mi az ACEI-k mellékhatásának a pontos oka/mechanismusa? Milyen másik mellékhatás köthető ehhez a mechanismushoz? 26
3. eset Mi a további teendő? A beteget el kell küldeni a kezelőorvosához minél előbb, és addig a gyógyszert ne szedje! Mi az ACEI-k mellékhatásának a pontos oka/mechanismusa? Az ACE felelős a bradykinin lebontásért is, így a felhalmozódott bradykinin ingerli az idegvégződéseket a tüdőben és ez köhögéshez vezet. Milyen másik mellékhatás köthető ehhez a mechanismushoz? Az angioneurotikus eodema. 4. eset Obes középkorú nőbeteg érkezik a patikába a következő panaszokkal: Rendszeresen gyógyszert szed magasvérnyomás-betegségre, viszont pár napja kapott két új gyógyszert és eddig is hátfájós volt, de most fájnak az izmai a karján meg a lábain is, végtagjait gyengének érzi A gyógyszerész a két újonnan felírt gyógyszer neve után kérdez, amiket a beteg fel is írt: IRBESARTAN/HYDROCHOLOTHIAZID Teva 300mg/12.5mg filmtabletta ATORVA-TEVA 20 mg filmtabletta (atorvastatin) 27
4. eset Mire kell ilyen esetben gondolni? Mit kell a betegnek tanácsolni? 4. eset Mire kell ilyen esetben gondolni? Mit kell a betegnek tanácsolni? STATINOK MELLÉKHATÁSAI! Azonnal hagyja abba a statin szedését, és menjen vissza az orvoshoz! 28
5. eset 75 körüli férfibeteg érkezik a patikába a következő hatóanyagtartalmú receptekkel: digoxin furosemid kálium captopril alprazolam metformin tamsulosin vinpocetin fluoxetin Betaloc Zok (metoprolol) Aspirin (100mg) 5. eset digoxin furosemid kálium captopril alprazolam metformin tamsulosin vinpocetin fluoxetin Betaloc Zok (metoprolol) Aspirin (100mg) Milyen betegségei lehetnek a betegnek? 29
5. eset digoxin furosemid kálium captopril alprazolam metformin tamsulosin vinpocetin fluoxetin Betaloc Zok (metoprolol) Aspirin (100mg) Milyen betegségei lehetnek a betegnek? Szívelégtelenség ödémával Hypertonia Alvási zavarok 2-es típusú diabetes Prosztata hyperplasia Memóriazavar Depresszió, lehangoltság Fokozott thrombocytaaggregáció hajlam 5. eset digoxin furosemid kálium captopril alprazolam metformin tamsulosin vinpocetin fluoxetin Betaloc Zok (metoprolol) Aspirin (100mg) Milyen kölcsönhatásokra kell gondolni? 30
5. eset Milyen kölcsönhatásokra kell gondolni? Furosemid-captopril beállítása: kálium szint figyelése! Aspirin-metformin: hypoglycaemia Aspirin-fluoxetin: gyomorvérzés! Metoprolol-digoxin: toxicitás Metoprolol-metformin: hypoglycaemia Tamsulosin-fluoxetin: tamsulosin metab. gátlás! Metoprolol-fluoxetin: metoprololmetab. gátlás! Fluoxetin-alprazolam: alprazolam toxicitás! Digoxin-alprazolam: digoxin toxicitás! Digoxin-furosemid: megnyúlt digoxin féléletidő Metoprolol-kálium: plazmaszint! Digoxin-kálium: toxicitás! 6. eset Idős nőbeteg érkezik a gyógyszertárba, mert a kálium tablettája több napja elfogyott és új dobozzal szeretne. Mit célszerű megkérdezni? 31
6. eset Mit célszerű megkérdezni? Mióta nem szedi? Volt-e hasmenése/hányása? Milyen gyógyszereket szed? Van-e bármilyen más tünet? 6. eset A beteg a kérdezésre elmondja, hogy 3 napja nem szedi a káliumot, csak nem volt ideje eljönni a gyógyszertárba kiváltani az új csomaggal, hányás,hasmenés nem volt, viszont hányingere van ma reggel óta és nem fáj semmije, de szédül és rendkívül álmos, fárad, alig ver a szíve. A gyógyszerész tovább kérdezi a rendszeresen szedett gyógyszereiről: Pravastatin Bisoprolol Warfarin Digoxin Hydrochlorothiazid Kálium Mire kell ezek alapján gondolni? 32
6. eset Mire kell ezek alapján gondolni? A tünetek megfelelnek egy hypokalaemiaval összefüggő digitalis intoxicatio tüneteinek, ezért a beteg azonnal a legközelebbi orvosi rendelőbe kell irányítani, ahol EKG vizsgálatot, illetőleg labor vizsgálatot is tudnak végezni/kérni. 7. eset Fiatal nőbeteg érkezik a patikába fájdalomcsillapítóért, ugyanis tegnap az irodai munkáját befejezvén elkezdett fájni a jobb lába és mára már kicsit duzzadtabbnak is látja. Mit kell még megkérdezni? 33
7. eset Mit kell még megkérdezni? Szed-e anticoncipienst? Volt-e az utóbbi időben valamilyen betegsége (megfázás, influenza)? Van-e a családban valamilyen véralvadási zavar? Nem látja-e lábát vörösesnek? Mennyire duzzadt meg a másik lábához/korábbi állapothoz képest? Nem jelentkezett-e légzési nehezítettség? 7. eset A beteg a kérdezésre beszámol arról, hogy rendszeres orális fogamzásgátló tablettát szed 2 éve és hétvégén influenzaszerű tünetekkel végigfeküdte a hétvégét. Véralvadási zavarról nem tud, viszont a nagymamája viszonylag fiatalon tüdőembóliában halt meg. A lába az éjszaka alatt megdagadt és ma a munka után a patikába sétálva úgy érezte, mintha valaki ráült volna a mellkasára és köhögött, de biztos ez még a hétvégi megfázás oka. Mi a következő lépés a beteggel? 34
7. eset Mi a következő lépés a beteggel? Azonnal le kell ültetni beteget és mentőt hívni, mert a betegnek nagy valószínűséggel mélyvénás thrombosisa és következményes tüdőembóliája van. A fogamzásgátló szedése akár egy megfázással súlyos mélyvénás thrombosist tud produkálni, ha nem diagnosztizált, akár minor véralvadási zavar van a családban Az ösztrogén tartalmú fogamzásgátlók serkentik a K-vitamin függő véralvadási faktorok termelését, ezáltal növelik a thrombemboliás események valószínűségét. A virális fertőzések ismeretlen ok miatt növelik a véralvadási képességet. 8. eset Középkorú nőbeteg rettenetes fejfájással érkezik a patikába fájdalomcsillapítóért. Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért? 35
8. eset Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért? Mikor kezdődött? Milyen intenzitású? Milyen jellegű? Kisugárzik-e valamerre? Sötétségre javul-e? Milyen gyakran jelentkezik? Napszakhoz kötött-e? Szédülés van-e? 8. eset Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért? Mikor kezdődött? Milyen intenzitású? Milyen jellegű? Kisugárzik-e valamerre? Lokalizáció? tarkón: magasvérnyomás, Sötétségre javul-e? migrén? Milyen gyakran jelentkezik? Napszakhoz kötött-e? reggeli:gyakran agytumorhoz társult 36
8. eset A beteg kérdezésre elmondja, hogy hirtelen fájdult meg a feje fél órája munkába menet, tompa, nyomó jellegű a fájdalom jelentkezett a tarkójánál, és nem sugárzik ki semerre. Ritkán szokott fájni a feje, ha valami nagy frontváltozás jön, amúgy nem fejfájós. Az elmondottak alapján mit célszerű csinálni a beteggel? 8. eset Az elmondottak alapján mit célszerű csinálni a beteggel? Ültessük le, és pár perc nyugalom után mérjük meg a vérnyomását, nézzük meg, hogy a pulzusa ritmusos-e illetve milyen gyors. Ritmusa szapora, ritmusos és vérnyomása 182/87 Hgmm volt. Beszámol róla, hogy ez nagyon magas, mert neki rendszerint 90-100/70 Hgmm körül szokott lenni. 37
8. eset Mit lehet a gyógyszertárban a beteggel csinálni? 8. eset Mit lehet a gyógyszertárban a beteggel csinálni? Bármilyen, nem receptköteles vérnyomáscsökkentőt (pl. Nitrolingual sprayt) lehet a betegnek adni, miután lefektettük az esetlegesen fellépő hypotensio miatti ájulás elkerülése érdekében. 38