248 Magyar Sebészet 2007; 60 : 248 252 DOI: 10.1556/MaSeb.60.2007.5.4 Dede Kristóf Mersich Tamás Nagy Péter Baranyai Zsolt Zaránd Attila ifj. Besznyák István Faludi Sándor Jakab Ferenc Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti-Érsebészeti Osztály, Budapest (Osztályvez. főorvos: Prof. Dr. Jakab Ferenc) A laparoscopia szerepe a májdaganatok resecabilitasának megítélésében The role of laparoscopy assessing the resectability of hepatic malignancies Absztrakt A májdaganatok terápiás lehetőségei közül a sebészi resectio átlagosan 40%-os, 5 éves túlélést, míg a májtranszplantáció (OLTX) ennél is jobb eredményeket biztosíthat. A betegek jelentős része azonban a daganatok száma, elhelyezkedése, disseminatio miatt alkalmatlan a beavatkozásra, és ez sokszor csak a sebészi feltárás során igazolódik. A klinikai, képalkotó és egyéb speciális preoperatív vizsgálatok mellett esetenként fontos szerep juthat a laparoscopiának mind a staging pontosításában, mind a resecabilitas megítélésében. Retrosprektív módon elemeztük a malignus májelváltozás miatt műtétre került, laparoscopizált betegeink adatait. A 2000. január 1. és 2006. március 31. közötti időszakban az osztályunkon sebészileg májtumor miatt kezelt 310 beteg közül 39 betegnél végeztünk staging laparoscopiát. 22 (56%) esetben primer hepatocellularis carcinoma (), 17 (44%) esetben májmetastasis miatt történt a beavatkozás. A primer és a szekunder májdaganatokat vizsgálva a laparoscopizált betegek 70%-nál igazoltunk irresecabilitast. A resecabilisnak ítélt betegek esetében azonban csupán 50%-os volt a staging pontossága. Az irresecabilitas okaként legjobban a carcinosis tényét, valamint a daganat multiplex megjelenését lehetett igazolni laparoscopiával, a daganat centrális kiterjedését, a nagyerek invázióját nem jelezte kellő pontossággal. A malignus májdaganatok preoperatív staging vizsgálatainak egyik eleme lehet a staging laparoscopia, és segíthet megelőzni egy felesleges laparotomiát, azonban minden májresectióra váró betegnél rutinszerűen nem ajánlott, válogatott betegcsoportban javasolható. Kulcsszavak: májdaganat, staging, laparoscopia, resecabilitas Abstract Introduction: Regarding the prognosis of hepatic malignancies, surgical resection can provide a 40% 5-year survival, however liver transplantation (OLTX) shows even better results. Unfortunately, many patients have irresectable disease due to either the number and the position of the tumours or its distant spread. It is relatively frequent that it turns out only at the time of the surgical exploration that the patient is inoperable. Hence, in addition to preoperative clinical evaluation and imaging, laparoscopy can be valuable in further staging and assessment of resectability in selected cases. Methods and patients: 310 patients underwent hepatic resection between 1 January 2000 and 31 March 2006. A retrospective analysis was carried out of 39 patients, who underwent laparoscopy prior to the planned hepatectomy. 22 patients (56%) were diagnosed with hepatocellular carcinoma (), while 17 patients (44%) had hepatic metastases. Results: Altogether 70% of the patients were found to have irresectable tumour on laparoscopy. However, when these patients underwent laparotomy, irresectable disease was found in 50% of them. Laparoscopy was helpful to demonstrate irresectability of the tumour when carcinosis peritonei or multifocal lesions were present, but central or venous invasion could not be assessed adequately with this technique. Conclusion: Laparoscopy can be an important component of the preoperative staging of malignant hepatic tumours. Further, it can help to avoid unnecessary laparotomies. However, this procedure is recommended in selected patients only, and its general use is not indicated. Keywords: hepatic malignancies, staging laparoscopy, resectablility Közlésre érkezett/received: 2007. 02. 28. Levelező szerző/corr. author: Dr. Dede Kristóf, Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti-Érsebészeti Osztály, 1145 Budapest, Uzsoki u. 29., Tel.: (06 1) 251 7333, E-mail: dede.kristof@uzsoki.hu ISSN: 0025-0295 2007 Akadémiai Kiadó, Budapest
249 Bevezetés A primer és szekunder májdaganatok terápiájaként a sebészi resectio az elsőként választandó eljárás, amelynek eszköztára és lehetőségei folyamatosan bővülnek, amivel összességében 25 55%-os 5 éves túlélés érhető el [1]. A májdaganatok resecabilitasának megítéléséhez nélkülözhetetlen a preoperatív klinikai állapotfelmérés, a pontos képalkotás, de még a speciális vizsgálóeljárások birtokában (volumetriás CT, reverz kapacitásvizsgálatok) is fontos az intraoperatív észlelés és tapintás, amely a sebész tapasztalatával együtt teszi teljessé a döntési mechanizmust. Ebbe a vizsgálati algoritmusba illeszkedhet bele válogatott esetekben a staging laparoscopia. A resecabilitas megítélésekor fontos szempont a daganatok száma, mérete, elhelyezkedésük, életfontos szervekhez való viszonyuk, a májparenchyma állapota, a daganatos disseminatio mértéke. Az irresecabilis betegek kiszűrésével a felesleges laparotomiákat és a potenciális szövődményeket előzhetjük meg, valamint csökkentjük a betegek kórházi tartózkodását és morbiditását. Mivel a magyarországi irodalomban az utóbbi éveket áttekintve nem találtunk hasonlóan célzottan a májdaganatok laparoscopiájával foglalkozó beszámolót, célunk tapasztalataink közlése volt. Beteg és anyag Retrospektív módon elemeztük a 2000. január 1. és 2006. március 31. közötti időszakban osztályunkon malignus májelváltozás miatt staging laparoscopizált betegeink adatait. Olyan betegeknél végeztünk laparoscopiát, akiknél komoly gyanúnk volt az irresecabilitasra, de ezt a preoperatív vizsgálatok segítségével nem tudtuk egyértelműen bizonyítani. A tumor nagy mérete, bilobaris elhelyezkedése, a nagyfokú fogyás, a képalkotó vizsgálatokon észlelt gyors progresszió valamint metastasisok esetén a gyorsan emelkedő CEA és a rövid tumormentes időintervallum voltak a klinikai gyanújelei az előrehaladott folyamatnak. 1. táblázat. Az osztályunkon 2000 és 2006 között rosszindulatú májdaganattal operált betegeink műtéti típusai staging laparotomia 88 (29%) staging laparoscopia 39 (13%) segmentectomia 50 (16%) bisegmentectomia 48 (16%) tri-, multisegmentectomia 44 (14%) hepatolobectomia 16 (5%) resectio non anatomicum 24 (7%) resectio v. portae 1 Összesen 310 2. táblázat. Az osztályunkon 2000 és 2006 között staging laparoscopizált májdaganatok eredet szerinti megoszlása 22 metastasis 17 colorectalis 11 occult 2 emlő 4 3. táblázat. Az osztályunkon 2000 és 2006 között staging laparoscopizált májdaganatos betegek demográfiai adatai és a preoperatív vizsgálatok szám szerinti megoszlása Így egy válogatott beteganyagot vizsgáltunk, amely nem ad lehetőséget betegszelekciós kritériumok kidolgozására, de a laparoscopia értékét bizonyíthatja. A vizsgált időszakban 39 betegnél (13%) végeztünk staging laparoscopiát. 22 (56%) esetben hepatocellularis carcinoma (), 17 (44%) esetben májmetastasis miatt (az összes májdaganat miatt operált betegünk közül gyakrabban végeztünk staging laparoscopiát, mint metastasis miatt: 14% vs 6%) (1., 2. táblázat). A preoperatív UH-, CT-, MRI-vizsgálatokkal kimutatott és aspirációs cytologiai vizsgálattal is igazolt esetek mellett, szövettani vizsgálat hiányában a képalkotó vizsgálatokon látható morfológia egyértelműsége, valamint a kórelőzmény és a kontrollvizsgálatok eredményeinek ismeretében végeztük a beavatkozást (3. táblázat). A hasüreget 10 14 Hgmm közötti nyomásra insuffláltuk Veress-tű segítségével. A supraumbilicalis trokáron vezettük be az optikát (30 fokos), és amennyiben a biopsziára vagy a májhilus megítélése céljából segédtrokárra volt szükség a megfelelő feltáráshoz, biztonságos mintavételhez, azt az adott helyzetnek megfelelően lokalizáltuk. Laparoscopos ultrahang nem állt rendelkezésünkre a vizsgálatoknál. Eredmények n = 22 n = 17 átlagéletkor 62 (42 77) 62 (45 79) nő/férfi 8/14 8/9 UH 22 12 CT 18 17 MRI 5 1 PET-CT 1 aspirációs cytologia 18 7 vér-pool scintigraphia 1 A 39 staging laparoscopia közül 2 esetben nem volt informatív a beavatkozás korábbi műtétek okozta adhae-
250 4. táblázat. Az irresecabilitas oka a staging laparoscopia során n = 13 n = 12 Összes n = 25 carcinosis 5 4 9 cirrhosis 3 1 4 multiplex elváltozás 4 5 9 környezeti infiltratio 1 2 3 5. táblázat. Az irresecabilitas oka az előzetesen resecabilisnak ítélt betegek között a staging laparotomia során multiplex elváltozás v. cava érintettség centrális kiterjedés n = 4 n = 2 Összes n = 6 1 1 2 2 1 3 1 0 1 siók miatt, ezeket kihagytuk az elemzésből. Szövődményünk nem volt. esetében 13 betegnél igazoltunk irresecabilitast (5 carcinosis, 4 multiplex daganat, 3 cirrhosis, 1 környezeti propagatio). 9 betegnél kuratív céllal laparotomiát végeztünk, de további 4 esetben igazoltunk inoperábilis státuszt centrális kiterjedés, multiplex elváltozás, és 2 esetben a v. cava jelentős fokú infiltratiója miatt. Ezek nem voltak előre megítélhetőek a képalkotó vizsgálatokkal sem. 76%-os pontossággal sikerült igazolni az irresecabilitast (13/17). A metastasisok esetében 12 irresecabilis beteget szűrtünk ki (5 multiplex daganat, 4 carcinosis, 2 környezeti infiltratio, 1 cirrhosis). 2 esetben emlőtumor volt a primer daganat, mindkét esetben multiplex áttéteket igazoltunk. A 3 resecabilisnak ítélt beteg közül két esetben találtunk inoperábilis viszonyokat, így 86%-os volt a laparoscopia pontossága (12/14) (4., 5. táblázat). A multiplex elváltozás miatt irresecabilisnak véleményezett esetekben a preoperatív képalkotók az áttétek között emlőtumorok esetében 5 és 2 db elváltozást jeleztek, a többi 3 esetben szintén több elváltozást, de kevesebb szegmentumot érintve, esetében mind a 4 esetben egy nagy elváltozást jelzett a képalkotó. Peritonealis disseminatiót preoperatív vizsgálatokkal egyértelműen nem tudtunk igazolni. A tumoros környezeti infiltratiót a 3 esetben a képalkotók is jelezték, de önmagában az még nem jelentene irresecabilitast, azonban laparoscopia során az igazolódott. A cirrhosis mértéke a legtöbbször csak intraoperatív becsülhető véglegesen és válhat kizáró kritériummá. Véleményünk szerint a cirrhosis mint irresecabilitast jelentő és mint a remnant májállomány elégséges kapacitását előrevetítő tényező sok esetben a preoperatív vizsgálatokkal, de még speciális eljárások (CT-volumetria, indozianid zöld vizsgálat stb.) alkalmazásával is nehezen megjósolható, és a talált lelet, valamint a májsebészeti tapasztalat válik ilyenkor fontos tényezővé. A két betegcsoportot együtt vizsgálva 70%-ban (25/ 37) igazoltunk irresecabilis viszonyokat, összességében 80%-nak találtuk a staging laparoscopia pontosságát az irresecabilitas kimutatása tekintetében (25/31). A laparoscopia által resecabilisnak véleményezett betegek felében sajnos irresecabilitast igazoltunk a staging laparotomia során (3 esetben v. cava érintettség, 2 betegnél multiplex elváltozás, 1 esetben centrális elhelyezkedés és kiterjedés). Azáltal, hogy kiszűrtük az irresecabilis betegeket, a vizsgált beteganyag 70%-nál felesleges laparotomiát sikerült elkerülnünk Megbeszélés A colorectalis daganatok (CRC) májmetastasisa a felfedezés pillanatában mindössze 10 25%-ban lenne alkalmas resectióra, neoadjuváns kemoterápiával ez 38%-ra emelkedhet. Sjövall és munkatársai tanulmánya alapján a felfedezett resecabilisnek ítélhető CRC-eredetű májáttétek közül is azonban csak mintegy 4% kerül resectióra [2]. Bár a sebészeti és anaesthesiologiai technika fejlődése mára lehetőséget biztosít többszakaszos, ismételt, kiterjedt, multivisceralis resectiókra, valamint a transzplantáció is alkalmazható válogatott májtumoros esetekben, sok beteg már irresecabilis elváltozásokkal kerül a műtőasztalra. A preoperatív képalkotó vizsgálatok szenzitivitásának és specificitásának növekedése, speciális diagnosztikus eljárások kifejlesztése mellett felmerül a kérdés, vane létjogosultsága a staging laparoscopiának, és ha van, mikor célszerű az alkalmazása májtumoroknál. Korábbi vizsgálatok szerint a májdaganatok esetében a sebészi staging és az intraoperatív ultrahang mintegy 30%-ban nyújt többletinformációt, mint a preoperatív UH- és CT-vizsgálat [3]. Irodalmi adatok alapján a laparoscopia szenzitivitása önmagában 75%, laparoscopos ultrahangvizsgálattal együtt 90 100%. A laparoscopos UH (LUSS), akár 57%- ban is adhat többletinformációt, és a terápiás tervet is megváltoztathatja [4 8]. Sokáig megkérdőjelezték a laparoscopia biztonságát rosszindulatú daganatos betegségekben, de a port site metastasisok előfordulási gyakoriságát még rupturált esetén vizsgálva sem igazolódott, hogy akár a staging laparoscopia, akár a kuratív beavatkozások fokozottabb kockázatot jelentenének [9, 10]. Staging laparoscopia során megfelelő optikával, a pneumoperitoneum nyomásának változtatásával és a jó betegpozicionálással a májfelszín 75%-a áttekinthető,
251 egyes szerzők pedig esetén fluorescens alapú laparoscopiát javasolnak [11, 18]. Irodalmi hivatkozások alapján a preoperatív vizsgálatok után laparoscopiával a resectióra alkalmatlan betegek további 30%-a szűrhető ki [5, 12 14]. Felmerül azonban a kérdés, hogy minden betegnél érdemes-e laparoscopiával kezdeni egy nagyobb májresectiót. Ez többletterhelés a műtőre nézve és az irodalmi adatok alapján sem szükséges. Jarnagin és munkatársai kidolgoztak egy klinikai pontrendszert, hogy kiválasszák azokat a betegeket, akiknél érdemes elvégezni a staging laparoscopiát colorectalis májmetastasisok, valamint primer májtumorok resectiója előtt. Öt faktort pontoztak áttétek esetén (a primer tumor nyirokcsomó-pozitivitása, az áttét megjelenésének ideje <12 hónap, az áttétek száma >1, mérete >5 cm, és a CEA szint >200 ng/ml), és akkor javasolják a staging laparoscopiát, ha ezen faktorok száma (CRS) >2. Primer májdaganatoknál a preoperatív igazolt cirrhosis, radiológiailag gyanított nagyérinvázió és bilobaris daganatok esetében javasolják a staging laparoscopiát [15 17]. Az általunk vizsgált, irresecabilitasra gyanús májtumoros betegek 70%-ban sikerült az irresecabilitast már a laparoscopia során igazolni, és elkerülni a felesleges laparotomiát. Vizsgálatunk alapján laparoscopiával a resectio megítélése szempontjából a tumoros disseminatio és az elváltozások multiplex megjelenésének igazolása volt értékes. A nagyérinvázió és a centralis kiterjedés megítéléséhez véleményünk szerint csak laparoscopos ultrahangvizsgálat tudna érdemi információt adni. Tekintettel a válogatott beteganyagra, jelen vizsgálatunk szelekciós kritériumok kidolgozására nem alkalmas, tapasztalatainkat igyekeztünk közölni. Véleményünk szerint preoperatív vizsgálatok mellett a staging laparoscopia hatékony segítség lehet a májdaganatok resecabilitasának megítélésében, és segíthet megelőzni a felesleges laparotomiák egy részét. Nem indokolt rutinszerű alkalmazása minden májresectióra váró beteg esetében, de szelektált betegcsoportban javasoljuk az alkalmazását. Irodalomjegyzék 1. Jakab F, Mersich T, Láng I: A májmetasztázisok sebészete az új évezred küszöbén. Magy Seb 2004; 57 : 3 11 2. Sjovall A, Jarv V, Blomqvist L, Singnomklao T, Cedermark B, Glimelius B, Holm T: The potential for improved outcome in patients with hepatic metastases from colon cancer: a population-based study. Eur J Surg Oncol 2004; 30(8) : 834 41 3. Dede K, Péter A: A preoperatív ultrahang és CT, valamint az intraoperatív ultrahangvizsgálat összehasonlítása gócos májbetegségekben, Absztrakt Tudományos Diákköri Konferencia, Budapest, 1999 4. Carrela G, Sortini D, Basaglia E, Marcello D, Carcoforo P, Sortini A, Pozza E: Impact of laparoscopy and ultrasonography in gastrointetinal malignancies. Hepato-Gastroenterology 2005; 52 : 139 42 5. Rahusen FD, Cuesta MA, Borgstein PJ, Bleichrodt RP, Barkhof F, Doesburg T, Meijer S: Selection of patients for resectionof colorectal metastases to the liver using diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg. 1999; 230 : 31 7 6. Hartley JE, Kumar H, Drew PJ, Heer K, Avery GR, Duthie GS, Monson JRT: Laparoscopic ultrasaound for the detection of hepatic metastases during laparoscopic colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2000; 43 : 320 4 7. Goletti O, Celona G, Galatioto C, Viaggi B, Lippolis PV, Pieri L, Cavina E: Is laparoscopic sonography a reliable and sensitive procedure for staging colorectal cancer? Surg Endosc 1998; 12 : 1236 41 8. Montorsi M, Santabrogio R, Bianchi P, Opocher E, Cornalba GP, Diapri G, Bonavina L, Zuin M, Podda M: Laparoscopy with laparosocpic ultrasound for pretreatment staging of hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 2001; 5 : 312 5 9. Shoup M, Brennan M, Karpeh M, Gillern S, McMahon R, Conlon K: Port site metastasis after diagnostic laparoscopy for upper gastrointestinal tract malignancies: An Uncommon Entity. Ann Surg Oncol, 2002; 9 : 632 6 10. Lang BH, Poon RT, Fan ST, Wong J: Influence of laparoscopy on postoperative recurrence and survival in patients with ruptured hepatocellular carcinoma undergoing hepatic resection. Br J Surg 2004; 91 : 444 9 11. Unwadia TE: Diagnostic laparoscopy. Surg Endosc 2004; 18 : 6 10 12. Reed WP, Mustafa IA: Laparoscopic screening of surgical candidates with pancreatic cancer or liver tumors. Surg Endosc 1997; 11 : 12 4 13. Lo CM, Fan ST, Liu CL, Poon RT, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, Wong J: Determining resecability for hepatocellular carcinoma: the role of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7 : 260 4 14. de Castro SM, Tilleman EH, Busch OR, van Delden OM, Lameris JS, van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ: Diagnostic laparoscopy for primary and secondary liver malignancies: impact of improved imaging and changed criteria for resection. Ann Surg Oncol 2004; 11 : 522 9 15. Jarnagin WR, Conlon K, Bodniewicz J, Dougherty E, DeMatteo R, Blumgart LH, Fong Y: A clinical scoring system predicts the yield of diagnostic laparoscopy in patients with potentially resectable hepatic colorectal metastases. Cancer 2001; 15(91) : 1121 8 16. Grobmyer SR, Fong Y, D'Angelica M, DeMatteo R,
252 Blumgart LH, Jaranagin WR: Diagnostic laparoscopy prior to planned resection for colorectal metastases. Arch Surg 2004; 139 : 1326 30 17. Weitz J, D Angelica M, Jarnagin W, Gonen M, Fong Y, Blumgart LH, DeMatteo R: Selective use of diagnostic laparoscopy prior to planned hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma. Surgery 2004; 135 : 273 81 18. Schneider ARJ, Zöpf T, Arnold JC, Riemann JR: Feasibilty and diagnostic impact of fluorescencebased diagnostic laparoscopy in hepatocellular carcinoma. Endoscopy 2002; 34 : 831 4