IGÉNYLİ LAP A KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

Hasonló dokumentumok
IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:...

K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Sátoraljaújhely Város Települési Önkormányzat Jegyzıjének

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

Kérelem közlekedési kedvezmények iránti

KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér , ; Fax:

KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

Kérem, a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm.

Közlekedési kedvezmények iránti kérelem

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

Közlekedési kedvezmények iránti kérelem

Biri, hó...nap... kérelmező aláírása a mozgáskorlátozott, vagy törvényes képviselője - 1 -

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

K É R E L E M. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA

K É R E L E M MOZGÁSKORLÁTOZOTTAK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

KÉRELEM Közlekedési kedvezmény (személygépkocsi szerzési/átalakítási támogatás) megállapításához

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

1082 Budapest, Baross u TÁJÉKOZTATÓ A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEIRŐL.

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI/ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁSRA TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSÁRA *

kérem a megelılegezését,

Igénylılap az ápolási díj megállapításához

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

TÁJÉKOZTATÓ A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEIRL SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS

... Foglalkozása, munkahelye:..

Az ügytípus megnevezése: Mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményei

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Közlekedési kedvezmény megállapítása iránti KÉRELEM (Beadási határidő: tárgyév március 31. és szeptember 30.)

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok

Tisztelt Képviselő-testület!

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

Az R. 3. c) pontjának cb) alpontja helyébe a következı rendelkezés lép: cb) Humánszolgáltatási Központ szolgáltatásában:

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Pilis Város Polgármesteri Hivatala

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

KÉRELEM. A) Személyi adatok

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Szociális és Gyámhivatal T Á J É K O Z T A T Ó A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEIRŐL

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

Közlekedési kedvezmény megállapítása iránti KÉRELEM (Beadási határidő: tárgyév március 31. és szeptember 30.)

KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

/Mielıtt az igénylılap kitöltéséhez kezdene, kérjük olvassa el a KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓT / I. AZ IGÉNYLİ ADATAI: 1. Név:... szül.év: 19.. hó.nap...

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében

9/2006. (III. 1.) RENDELETE A SZOCIÁLIS TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJRÓL EGYSÉGES SZERKEZETBEN

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

Kérelem és adatlap Adósságkezelési támogatáshoz

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Átírás:

Páty Község Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala 2071 Páty, Kossuth Lajos u. 83. : 06-23/555-530 Fax: 06-23/344-540 E-mail: polghiv.paty@axelero.hu web: http://www.paty.hu IGÉNYLİ LAP A KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Páty Község Önkormányzat JEGYZİJÉNEK Páty Kossuth L. u. 83. 2071 Kérem, hogy az adatlapon közöltek, valamint nyilatkozatom és a csatolt igazolások alapján a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirıl szóló módosított 164/1995. (XII. 27.) Kormány rendeletben foglaltak szerint - személygépkocsi átalakítási támogatást, - közlekedési támogatást, - személygépkocsi szerzési támogatást megállapítani. illetve a..szám alatt.kelt szerzési támogatásra való jogosultságomat megállapító határozat érvényességét meghosszabbítani szíveskedjen. (A megfelelı rész aláhúzandó.).. a kérelmezı aláírása

2 A D A T L A P közlekedési támogatások iránti kérelemhez 1) VALAMENNYI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM ESETÉN KITÖLTENDİ A támogatást kérı neve:... Születési hely:.. év:.. hó:.. nap:..... Anyja neve. Lakcíme:. Foglalkozása.. Munkahelye:... Ha a támogatást igénylı nem a súlyos mozgáskorlátozott, a súlyos mozgáskorlátozott neve: a kérelmezıvel fennálló rokonsági foka: A kérelmezıvel, illetve a súlyos mozgáskorlátozottal közös háztartásban élı hozzátartozók: Név Szül. év Rokonsági fok Foglalkozás Lakásba bejelentett más személyek: Név Szül. év Rokonsági fok Foglalkozás

3 2) A személygépkocsi szerzési, átalakítási támogatás, illetve szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozat érvényességének meghosszabbítása iránti kérelem esetén töltendı ki. (A *-al jelölt rész kitöltésénél a megfelelı választ kérjük aláhúzni) a) Ha a súlyos mozgáskorlátozott a kérelmezı: Neve:.. (leánykori név)... Rendelkezik-e érvényes vezetıi engedéllyel:* Igen Nem Ha igen, annak száma:. érvényessége:. Jelenleg van-e a tulajdonában személygépkocsi:* Igen Nem annak típusa:. lökettérfogata: forgalmi engedély száma:.érvényessége:.. rendszáma:..benzin- vagy dieselüzemő* Jelenlegi gépkocsimat szerzési támogatással vagy anélkül vásároltam:* Igen Nem A szerzés idıpontja:. Milyen célból használja a gépkocsit, (ennek rövid leírása. pl.: iskolába-, munkába járás, stb.) Ha a súlyos mozgáskorlátozott nem rendelkezik érvényes vezetıi engedéllyel, ki vezeti a gépkocsit: Neve:. Szül. helye. Szül. ideje:. Anyja neve:... A súlyos mozgáskorlátozottal fennálló rokonság foka. Közös háztartásban él-e a súlyos mozgáskorlátozottal:* Igen Nem Mióta:.. Érvényes vezetıi engedélyének száma. érvényessége:. A súlyos mozgáskorlátozott hadirokkant-e.* Igen Nem

4 b) Ha nem a súlyos mozgáskorlátozott a kérelmezı, (gyermek vagy cselekvıképtelen) a súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozója: (A * - gal jelölt rész kitöltésénél a megfelelı választ kérjük aláhúzni.) Neve:.. Szül. helye, ideje:... Anyja neve:. a kérelmezı: (szülı neve): érvényes vezetıi engedélyének száma érvényessége.. Jelenleg van-e a tulajdonában személygépkocsi:* Igen Nem annak típusa: lökettérfogata fogalmi eng. száma:.érvényessége.. rendszáma.benzin- vagy dízelüzemő* vásárlás idıpontja:. Közös háztartásban él-e a mozgáskorlátozottal:* Igen Nem mióta:. mozgáskorlátozott részesül-e intézményi ellátásban*. Igen Nem ha igen, az intézmény megnevezése.. A gépkocsit milyen célból használja: (rövid leírás): Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Páty 200. hó nap.. a kérelmezı aláírása

5 Az alábbi nyilatkozatot valamennyi támogatás igénylésénél ki kell tölteni! Alulírott, Páty, nyilatkozom, hogy fogyatékossági támogatásban részesülök - nem részesülök* Páty, 200.. aláírás Az alábbi nyilatkozatokat csak a szerzési támogatás megállapítása iránti kérelem benyújtása esetén kell kitölteni! Alulírott,. Páty,.... szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a jármővezetéstıl eltiltó jogerıs bírói ítélet alatt, továbbá szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok. Páty, 200.... aláírás Alulírott,. Páty,. szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy 7 éven belül személygépkocsi szerzési támogatásban, valamint gépjármő-behozatali vámmentességben nem részesültem. Páty, 200... aláírás (Szerzési és átalakítási támogatás esetén akkor kell kitölteni, ha nem a kérelmezı a mozgáskorlátozott.) Alulírott,.Páty,... szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy. nevő gyermekem/házastársam személygépkocsival történı szállítását vállalom. Páty, 200.. aláírás

6 a kérelmezı és a vele egy háztartásban élık jövedelmérıl Név:... Születési hely, idı....... Anyja neve:...... Állandó lakcím:........ Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a saját valamint a velem egy háztartásban élı hozzátartozóim a kérelem beadását megelızı évi nettó átlagjövedelme az alábbi: ( A kitöltött jövedelmekrıl minden esetben igazolást kell becsatolni!) Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan és ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás,baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolatos támogatások (GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj) Önkormányzat ill. más szervek által folyósított rendszeres pénzellátás. pl.: rendszeres gyermekvédelmi támogatás, munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, jövedelempótló támogatás Kérelmezı Házastárs Élettárs Gyermek Szülı, nagyszülı Egyéb hozzátartozó Összesen Föld bérbeadásából jövedelem Egyéb/ ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem. kis összegő kifizetések stb/ Összes bevétel: Egy fıre esı jövedelem: Páty, 200...év...hónap...nap. kérelmezı aláírása

7 I. A kérelemhez az alábbi mellékleteket szükséges mellékelni: A háziorvosi szakvéleményt (háziorvos, illetve a háziorvos beutalása alapján a szakorvos állítja ki.) 2004-ben orvosi szakvéleményt akkor kell csatolni, ha az I. fokú orvosi szakvéleményét 1996. január 1-jét megelızıen állították ki, illetve az orvosi szakvélemény alapján állapotát nem minısítették véglegesnek. A kérelmezı, illetve a vele közös háztartásban élık keresetét, jövedelmét tanúsító igazolásokat és a jövedelemnyilatkozatot, a 2003-as évre vonatkozóan. A munkaviszony, tanulói jogviszony fennállása, valamint a gyógykezelésre, annak gyakoriságára vonatkozó igazolást. (tanulói jogviszony, bölcsıde gondozottja, közoktatási intézmény neveltje vagy tanulója, felsıoktatási intézmény hallgatója, ha nevelése, gondozása, oktatása a hat hónapot meghaladja, átképzésben részesülı munkanélküli) II. 1) Közlekedési támogatás iránti kérelem esetén a fentieken kívül : Ha a súlyos mozgáskorlátozott személy eltartottról gondoskodik, az eltartott születési anyakönyvi kivonatát, vagy az eltartott személyi lapját be kell mutatni és ha szükséges az elhelyezést igazoló bírói ítélet vagy a gyámhatósági határozat fénymásolatát. Nyilatkozatot arról, hogy fogyatékossági támogatásban részesül-e. 2) Szerzési és átalakítási támogatás iránti kérelem esetén: A súlyos mozgáskorlátozott érvényes vezetıi engedélyének fénymásolatát, ha vezetıi engedéllyel nem rendelkezik, gépjármővezetıi alkalmasságát tanúsító szakvélemény fénymásolatát. Ha ezen feltételek nem állnak fenn, akkor a szállítást végzı személy vezetıi engedélyének fénymásolatát. A szállítást végzı személy írásbeli nyilatkozatát, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsival történı szállítását vállalja. Nyilatkozatát, mely szerint a jármővezetéstıl eltiltó jogerıs bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem áll. A súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végzı személy nyilatkozatát, hogy a kérelem benyújtását megelızı hét éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármő-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármő-behozatali vámmentességben. Ha egyedülálló a súlyos mozgáskorlátozott, akkor nyilatkozatot, hogy egyedülálló. Ha a szerzési támogatást a 3. életévét betöltött, súlyos mozgáskorlátozott szülıje kéri, igazolni kell még, hogy a szállítás a gyermek rendszeres intézményi ellátása, gyógykezelése, vagy tanulmányok folytatása miatt indokolt. (Intézményi ellátás,

8 közoktatási, személyes gondoskodást nyújtó szociális intézményi gondozás, nevelés, oktatási célból történı rendszeres látogatás.) Gyógykezelés: a havi legalább két alkalommal a súlyos mozgáskorlátozott személy egészsége megırzése miatt gyógyító intézetbe történı szállítás. 3) Szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozat érvényességének meghosszabbítása esetén. Az I. pontban meghatározott igazolásokat. Amennyiben a korábban benyújtott vezetıi engedély érvényessége lejárt, az érvényesség igazolása érdekében a vezetıi engedély fénymásolatát. 4) Átalakítási támogatás iránti kérelem esetén Igazolni kell (vezetıi engedély, vagy szakértıi vélemény fénymásolatával) hogy a súlyos mozgáskorlátozottnak külön jogszabályi rendelkezés alapján vezetési feltételként elıírták az automata sebességváltóval felszerelt személygépkocsit, segédberendezés felszerelését. Igazolni kell, hogy a személygépkocsi olyan átalakítása szükséges, amely lehetıvé teszi a súlyos mozgáskorlátozott személygépkocsival történı szállítását. Átalakítási támogatás ránti kérelem a tárgyévben bármikor benyújtható. A közlekedési kedvezmények megállapítása, illetve meghosszabbítása iránti kérelem a tárgyév április 30. napjáig nyújtható be.