Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Minőségirányítási rendszer irányítása MF 01.ST Készítette: Csege Ibolya Folyamatgazda Átvizsgálta: Csege Ibolya MIB vezető Jóváhagyta: Dr. Hegedűs Csaba a Fogorvostudományi Kar dékánja M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 2. 2003.10.27. A folyamatleírás teljes körű aktualizálása 3. 2004. 11.17. A folyamatleírás teljes körű aktualizálása 4. 2009. 10.13. A folyamatleírás teljes körű aktualizálása 5. 2012. 10.17 Az előlap, a 3., 4., 5.1., 5.5.3. pontok módosítása 6. 2014.11.14 A dokumentum teljes körű aktualizálása Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 1/12
1. A folyamatleírás célja Ez a folyamatleírás meghatározza azokat a módszereket és tevékenységeket, amelyek segítségével az ISO 9001:2008 minőségirányítási rendszert működtető Debreceni Egyetem Fogorvostudományi Karán biztosítjuk: a stratégiai tervezést a Minőségpolitikai Nyilatkozat és a Minőségcélok tervezését és meghatározását, a belső és külső kapcsolattartást, a működés során keletkezett adatok elemzését, a minőségirányítási rendszer működésének átvizsgálását, és értékelését, a rendszerirányítás és a szakmai tevékenység (egészségügyi szolgáltatás, oktatás) folyamatos továbbfejlesztését. 2. Alkalmazási terület Ezt a folyamatleírás vonatkozik a DE Fogorvostudományi Kar ISO 9001:2008 minőségirányítási rendszerére, a minőségirányítási rendszer által lefedett terület munkatársaira, valamint a Minőségirányítási Bizottság (MIB) munkájára és az abban résztvevő vezetőkre és munkatársakra. 3. Hivatkozások MF 16.Belső felülvizsgálat MF 20. Eltérések kezelése EN ISO 9001:2008 A minőségirányítási rendszerek. Követelmények EN ISO 9000:2005 Minőségirányítási rendszerek Alapok és szótár. Minőségirányítási rendszer irányítása (MF 01.C) Ajánlás az ISO 9001:2000 alkalmazásához az egészségügyi szolgáltató szervezetekben. (Egészségügyi Közlöny, 2003. LIII. Évfolyam 13. Szám) Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészségügyi szolgáltató szervezetek belső minőségügyi rendszeréről, azok követelményeiről. (Egészségügyi Közlöny, 2004. LIV évfolyam 3. Szám) Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 2/12
4. Meghatározások Vevő: A DE szervezeti egységeinek tevékenységét (egészségügyi szolgáltatás, oktatás, kutatás-fejlesztés) igénybevevő, pl: beteg, OEP, hallgató, pályázat kiíró Egészségügyi szolgáltatást igénybevevők: Betegek, más egészségügyi intézmények ( Szakrendelők, Kórházak, Diagnosztikai központok), családorvosok Helyesbítő tevékenység: Tevékenység egy észlelt nem megfelelőség vagy más nemkívánatos helyzet okának kiküszöbölésére Megelőző tevékenység: Tevékenység egy lehetséges nem megfelelőség vagy más nemkívánatos helyzet okának kiküszöbölésére. Hallgatók: A graduális- és posztgraduális-, a Ph.D- és a rezidensképzésben résztvevők. Audit: Auditbizonyítékok nyerésére és ezek objektív kiértékelésére irányuló módszeres, független és dokumentált folyamat annak meghatározására, hogy az auditkritériumok milyen mértékben teljesülnek. Auditkritériumok: Összehasonlítási alapként használt előirányzatok, eljárások vagy követelmények összessége. Indikátor: Viszonyszám, amely az idő függvényében jelzi egy folyamat teljesítményének vagy egy kimenet elérésének helyzetét vagy irányát. Az indikátor mérhető változó (vagy jellemző), annak meghatározására, hogy mennyire sikerült megfelelni egy standardnak vagy minőségi célnak. Hatékonyság: Az elért eredmény és a felhasznált erőforrások viszonya. Belső felülvizsgálat (Belső rendszer audit): Rendszerezett vizsgálat annak meghatározására, hogy a minőségirányítási rendszerrel kapcsolatos tevékenységek és a rájuk vonatkozó eredmények megfelelnek-e a tervezett intézkedéseknek, ezeket az intézkedéseket hatásosan megvalósították-e, és alkalmasak-e ezek a célok elérésére. Minőségirányítási Bizottság (MIB): A DE Fogorvostudományi Kar ISO 9001:2008 minőségirányítási rendszerét irányító és vezetőségi átvizsgálását végző vezetők köre. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 3/12
Minőségirányítási Bizottság Vezető (MIB Vezető): A Kar dékánja által javasolt és a Kari Tanács valamint a DE KK Minőségügyi Vezetője által kinevezett személy, aki a Karon folyó minőségirányítási tevékenységet koordinálja. Total Quality Management (TQM): Az a minőségirányítási filozófia, amikor a minőségirányítási program megvalósítása nem egy elkülönült rendszer feladata, hanem a minőségfejlesztés szervesen beépül a szervezet mindennapi munkafolyamataiba és ez által a minőség fejlesztéséhez a rendszer minden tagja tevékenyen hozzájárul. NAT: Nemzeti Akkreditáló Testület MAB: Magyar Akkreditációs Bizottság ÁNTSZ: Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat DE: Debreceni Egyetem 5. A folyamatleírás tartalma 5.1. Felelősség A folyamatleírás elkészítéséért, karbantartásáért a Kar MIB vezetője, a működtetéséért a Kar dékánja a felelős. 5.2 Küldetés A Fogorvostudományi Kar Küldetésének kialakításáért a Kar dékánja felelős és aláírásával hagyja azt jóvá. A Küldetést a MIB évente egyszer átvizsgálja és szükség szerint intézkedést határoz meg az aktualizálásra. 5.3 Minőségpolitikai Nyilatkozat A DE Fogorvostudományi Kar vezetésének ki kell alakítania Minőségpolitikai Nyilatkozatát, melyet jól olvasható formában mindenki számára hozzáférhető helyen helyezünk el. A Minőségpolitikai Nyilatkozat: legyen összhangban a Küldetéssel tartalmazza a követelmények teljesítése és a minőségirányítási rendszer Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 4/12
eredményessségének folyamatos fokozása iránti elkötelezettséget, keretet adjon a Minőségcélok kitűzéséhez és átvizsgálásához, vegye figyelembe a kulcsfontosságú folyamatokat, megértéséről és alkalmazásáról Karon belül gondoskodni kell, rendszeresen legyen átvizsgálva a folyamatos alkalmasság szempontjából. A Kar MIB vezetőjének feladata, hogy a Küldetést és a Minőségpolitikai Nyilatkozatot minden munkatárs ismerje, megértse és az abban foglaltak megvalósításának aktív résztvevője legyen. 5.4. Minőségcélok meghatározása 5.4.1. A DE Fogorvostudományi Kar minőségcéljait a Küldetéssel, Minőségpolitikai Nyilatkozattal összhangban, évente, naptári évre vonatkozóan a Kar Minőségirányítási Bizottsága határozza meg és a Kar dékánja hagyja jóvá.. 5.4.2. A Minőségcélok meghatározásakor a Minőségirányítási Bizottság az alábbiakat veszi figyelembe: a megelőző Minőségirányítási Bizottság ülésén meghatározott célokat és azok végrehajtásáról szóló elemzést, az aktuálisan érvényes szakmapolitikai prioritásokat és szakmai irányelveket, az Emberi Erőforrás Minisztérium előírásainak való megfelelést, az Egészségügyi Törvénynek való megfelelést, a Felsőoktatási Törvénynek való megfelelést, az OEP igényeinek és észrevételeinek elemzését, a NAT ajánlásait, a MAB minőségértékelési szempontrendszerét, a betegek, a hallgatók és más partnerek visszajelzéseit és azok elemzését, a külső és belső minőségügyi felülvizsgálat tapasztalatait, a korábban elhatározott helyesbítő, megelőző és továbbfejlesztési tevékenységek állapotáról készült elemzéseket. A klinikai hatékonyságra való törekvést a TQM alapelveket. 5.4.3. A Minőségcélok: mérhetők legyenek, járuljanak hozzá a folyamatos fejlődéshez,, a megvalósításhoz rendelkezésre álljanak a szükséges erőforrások. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 5/12
5.4.4 A mérhető Minőségcélok értékelésére minden esetben mérőszámokat (indikátorokat) használunk, melyek segítségével történik az eltelt időszak eredményeinek konkrét értékelése és a továbbfejlődés meghatározása, továbbá az újabb célok kitűzése. 5.4.5. A Kari szintű Minőségcélok megvalósulásának kritériumait és standardjait a MIB Vezető előterjesztése alapján a Minőségirányítási Bizottság fogadja el, és a Kar dékánja jóváhagyó aláírásával rendeli el megvalósítását. 5.4.6. A Kari Minőségcélokat a Minőségirányítási Bizottság ismerteti, és hozzáférhetővé teszi a Kar minden dolgozója számára. 5.5. A minőségirányítási rendszer irányítása A Kar minőségirányítási rendszerének, az EN ISO 9001:2008 szabvány követelményeinek megfelelő, a kialakított és jóváhagyott szabályozások szerinti működtetése, fejlesztése a Kar dékánjának felelőssége és a Kar MIB vezetőjének a feladata.. Az irányítás operatív teendőinek ellátásával a MIB Vezetőt bízza meg. A MIB Vezető munkáját segítik a belső felülvizsgálók és a Minőségügyi Iroda munkatársai. 5.6. A Minőségirányítási Bizottság működése 5.6.1. A Kar minőségirányítási rendszerében a vezetői átvizsgálást - a rendszer hatékony működésének átvizsgálását -, a folyamatos fejlődés érdekében a Minőségirányítási Bizottság végzi. A Minőségirányítási Bizottság évente legalább egyszer ülésezik. A Minőségirányítási Bizottság elnöke a Kar dékánja. A Minőségirányítási Bizottság tagjai: Állandó tagok: Kar dékánja Minőségirányítási Bizottság vezetője Klinikai vezető ápoló Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék vezetője Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék osztályvezető főnővére Gazdasági előadó A Kar mérőeszköz felelőse Oktatási Titkárság vezetője Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 6/12
1 fő hallgató Meghívottak 5.6.2. A Minőségirányítási Bizottság ülésének napirendi pontjai, melyeket évente minimum egyszer meg kell tárgyalni: Az előző Minőségirányítási Bizottság ülések jegyzőkönyveiben rögzített határozatok megvalósulásának értékelése A Minőségirányítási rendszer dokumentációs rendszerének felügyelete, tájékoztatás a változásokról. A minőségirányítási rendszer működési (személyi, tárgyi) feltételei meglétének és javításának vizsgálata, és a szükség szerinti intézkedés meghatározása. A szolgáltatás (betegellátás, oktatás) műszaki-technikai feltételrendszerének értékelése. Felelős: a Kar mérőeszköz felelőse A gazdasági-pénzügyi tevékenység eredményeinek áttekintése Felelős: a Kar gazdasági előadója Az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának vizsgálata. OEP és ÁNTSZ elvárásoknak való megfelelés értékelése. Az Egészségügyi Felügyelet követelményeiből adódó feladatok ellátása és megbízott MIB tag. Összefoglaló a térítéses betegellátási tevékenységről és megbízott MIB tag. Helyesbítő, megelőző intézkedések és a folyamatos fejlődést biztosító intézkedések áttekintése. Értékelése Előző évi minőségcélok értékelése, következő évi Minőségcélok meghatározása. A belső minőségügyi felülvizsgálatok eredményeinek áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 7/12
Tanúsító szerv által végzett auditok eredményeinek áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. A Kar szolgáltatásait igénybevevők panaszainak, reklamációinak kivizsgálásáról értékeléséről készült összefoglaló áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Felelős: A Kar dékánhelyettese A betegelégedettségi és a munkatársi elégedettségi vizsgálatok eredményeinek áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. A hallgatói elégedettségi vizsgálatról készült értékelés áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Felelős: Oktatási Titkárság vezetője A kar Oktatási feladatainak éves értékelése Felelős: Oktatási Titkárság vezetője A minőségirányítási rendszer folyamatainak működését jelző mérőszámok, indikátorok alakulásának áttekintése és a szükséges intézkedések maghatározása a folyamatgazdák beszámolói alapján Külső kapcsolatok alakulásának értékelése, PR tevékenység, nemzetközi együttműködések Felelős: Dékán Tudományos tevékenység összefoglalása, értékelése és megbízott MIB tag A Kar pályázati tevékenységének összefoglalása és megbízott MIB tag Szak- és továbbképzéssel kapcsolatos tevékenység összefoglalása Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 8/12
Felelős: A Postgraduális képzés című folyamatleírás folyamatgazdája, Szak- és Továbbképzési Titkárság vezetője Munkatársak képzésének értékelése Felelős: klinikai vezető ápoló a szakdolgozók vonatkozásában A Postgraduális képzés című folyamatleírás folyamatgazdája a diplomások vonatkozásában A humánerőforrásokkal való gazdálkodás helyzetelemzése Felelős: A Kar dékánja a diplomások vonatkozásában A klinikai vezető ápoló a szakdolgozók vonatkozásában A Kar Küldetésének és Minőségpolitikai Nyilatkozatának átvizsgálása és aktualizálása Felelős: Dékán Előző évi Minőségfejlesztési Terv megvalósulásának értékelése, következő évi Minőségfejlesztési Terv megfogalmazása. Felelős: Dékán Beszállítók/alvállakozók értékelésének eredménye Felelős: Gazdasági előadó Összefoglaló a térítéses oktatási tevékenységről Felelős: Oktatási Titkárság vezetője A Kar képzéseihez kapcsolódó hallgatói, oktatói adatok áttekintése és értékelése az alábbi táblázat szerint Felelős: Oktatási Titkárság vezetője Évfolyamonkénti hallgatói létszám-magyar (nappali, levelező, állami, térítéses) Idegennyelvű képzésben résztvevők száma Kollégiumi férőhelyek száma Külföldi cseregyakorlaton résztvevő hallgatók száma Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 9/12
programonként (ERASMUS, SOCRATES, stb) DE TEP-ben résztvevők száma Országos TDK konferenciákon résztvevők száma Országos TDK konferenciákon helyezést elértek száma: Teljes munkaidős oktatók száma Minősített oktatók száma Nyelvvizsga hiánya miatt ki nem adott diplomák/oklevelek száma Végzett hallgatók száma 1. helyezett 2. helyezett 3.helyezett Különdíj A Kar Felvi rangsorban elért helyezésének ismertetése, értékelése Felelős: Oktatási Titkárság vezetője 3 hónapnál hosszabb külföldi tanulmányúton, ösztöndíjprogramban részt vevő oktatók, kutatók száma Felelős: Dékán 5.6.3. Rendkívüli MIB ülés 5.6.3.1.Rendkívüli átvizsgáló értekezlet, MIB ülés összehívását a Kar dékánja, a MIB Vezető és az állandó résztvevők kezdeményezhetik a Kar dékánjánál. Az értekezlet összehívásáról a Kar dékánja dönt. 5.6.3.2.A MIB Vezető, az értekezletet megelőzően 3 nappal írásban értesíti MIB értekezlet résztvevőit annak helyéről, időpontjáról, napirendjéről és felkéri az egyes napirendi pontok előkészítéséért és előadásáért felelős személyeket. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 10/12
5.6.4. A MIB ülésekről jegyzőkönyv készül, mely tartalmazza a megtárgyalt témákat, a szükséges intézkedéseket. A jegyzőkönyv elkészítéséért a MIB Vezetője a felelős. A jegyzőkönyvben szereplő határozatokban rögzítjük a felelősöket, a határidőket, illetve a feladat végrehajtásával kapcsolatos elvárásokat. A jegyzőkönyvet a Kar dékánja hagyja jóvá. 5.6.4.1.A jegyzőkönyv tartalma A MIB ülés jegyzőkönyvének tartalmaznia kell: a határozatokat az egészségügyi szolgáltatás, az oktatás, a kutatás-fejlesztés és a minőségirányítási rendszer folyamatainak továbbfejlesztésére irányuló feladatokat, a végrehajtásért felelős személyeket, a végrehajtás határidejét, a feladatok végrehajtásához szükséges erőforrás szükségletet és annak biztosítási módját (személyi, tárgyi., információs feltételek, pénzügyi erőforrások) a végrehajtás ellenőrzésének, dokumentálásának módját. 5.6.4.2. A Kar MIB Vezetőjének feladata és felelőssége, hogy a jegyzőkönyvet eljuttassa: az értekezlet minden résztvevőjének, minden olyan személynek, akinek valamilyen intézkedést kell végrehajtania az értekezlet határozatai következtében, A DE KK Minőségügyi Irodának. Az eredeti jegyzőkönyv hátoldalán az érintettek aláírásukkal igazolják a jegyzőkönyv átvételét. 5.6.4.3. A végrehajtás ellenőrzéséért, illetve az intézkedések hatásának vizsgálatáért a MIB Vezető a felelős. 5.6.4.4. A jegyzőkönyvben rögzített határidőre a kijelölt felelős köteles a megtett intézkedést végrehajtani és a végrehajtásról jelentést készíteni, a határidőt követő egy héten belül a MIB Vezető részére. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 11/12
5.8. Folyamatkövetés 5.8.1 A Minőségcélok megvalósítását, folyamataink működését év közben is követjük. 5.8.2 A minőségirányítási rendszer, egészségügyi szolgáltatás, az oktatás, a kutatásfejlesztés, a gazdasági terület folyamatai működésének és a kitűzött Minőségcélok figyelemmel kísérésének fő eszköze a belső minőségügyi felülvizsgálat, melynek részleteivel az MF16. "Belső felülvizsgálat" című folyamatleírás foglalkozik. 5.8.3. A folyamatkövetés másik módszere a minőségirányítási rendszert alkotó folyamatok működésére jellemző mutatókon keresztül történik. A mutatók kialakításánál a folyamat strukturális feltételeit, a folyamat végrehajtását, a folyamat eredményét, a törvényi és szakmai előírásokat és a nemzetközi és a hazai javaslatokat kell figyelembe venni. 5.8.4. A folyamat működésére jellemző mutatók alkalmazását évente egyszer, az éves jelentéssel együtt, annak részeként értékeljük és elemezzük. Az értékelésről és elemzésről készült jelentést eljuttatjuk a DE KK Minőségügyi Irodának és a soron következő MIB ülésen megtárgyaljuk. Ezek alapján határozzuk meg a folyamatos fejlődést biztosító intézkedéseket a MIB ülésen. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7. Hivatkozott formanyomtatványok Azonosító Kötetlen Cím MIB ülés jegyzőkönyve 8. A folyamat működésére jellemző mutatók. Kiadás dátuma: 2014. november 14. Oldalszám: 12/12