KIÚT A KIÚTTALANSÁGBÓL - PROBLÉMAMEGOLDÓ TRÉNING AZ ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLYEZTETETTSÉG MEGELİZÉSÉBEN Perczel Forintos Dóra, Poós Judit Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék Bevezetés Az öngyilkosság jól ismerten multikauzális jelenség, amelynek kialakulásában kulturális, szociális, szocioökonomikus, pszichoszociális, intrapszichés és biológiai tényezık játszanak szerepet; ezek részben módosítható, részben nem módosítható rizikófaktorok. Az utóbbi évtizedekben rohamos mértékben fejlıdtek és nagy számban láttak napvilágot a módosítható pszichés kockázati tényezıkrıl szóló vizsgálatok, amelyekrıl röviden egy korábbi tanulmányban már beszámoltunk (1, 2, 3). A hetvenes években felismerték a depresszión belül a reménytelenség közvetlen kiváltó oki szerepét az öngyilkossági kísérletben (4, 5, 6), majd a kutatások elvezettek a reménytelenség hátterét képezı túláltalánosított önéletrajzi emlékezet (7, 8) valamint az alacsony szintő problémamegoldó képességek (9, 10) kérdéséhez. E módosítható kockázati tényezık ismerete elengedhetetlen a korszerő szuicid prevenciós programok kidolgozásához. Hazánkban ez annál is inkább idıszerő, mert a Fekete & Osváth vezette felmérésbıl (11) kiderült, hogy Magyarországon igen magas (25%) az egy éven belül megismételt öngyilkossági kísérletek száma és ezt követıen - európai összehasonlításban - a magyar betegeknél a legmagasabb a pszichiátriai hospitalizáció aránya. Mivel ennek ellenére gyakran egy éven belül bekövetkezik az újabb szuicid kísérlet, a vizsgálat az adekvát pszichológiai vagy pszichoterápiás beavatkozások szükségességére hívja fel a figyelmet, valamint arra, hogy nem a kórházban eltöltött idı hossza, hanem a kezelés minısége a döntı a visszaesések megelızésében. Jelen tanulmányban a szakirodalom alapján részletesen áttekintjük az öngyilkossági kísérlet bekövetkezésének korábbi és újabb modelljeit, a módosítható kockázati tényezık szerepét és ezzel szoros összefüggésben az ebbıl adódó terápiás és prevenciós lehetıségeket. Az öngyilkosság kognitív modellje Az öngyilkosság pszichés háttértényezıinek megértésében nagy elırelépést jelentett az öngyilkosság kognitív modelljének a megjelenése. E kutatások kezdete a depresszió kognitív teóriájához nyúlik vissza (2, 12, 13). Öngyilkosságot megkísérelt személyeknél depressziósokra jellemzı gondolkodási jellegzetességeket tapasztaltak, és voltaképp szinte az összes pszichológiai változó a reménytelenség és a problémamegoldás kivételével, melyet a szuicid személyeknél tanulmányoztak, a depresszió kognitív jellemzıinek kutatásából származik. Az öngyilkossági kísérletek 60%-a súlyos depressziós állapotban következik be, és az öngyilkossági fantáziák megjelenése a major depresszió egyik tünete, különösen, ha a személy reménytelennek érzi a jövıjét (14, 15). Ugyanakkor a továbblépés szükségességét mutatja, hogy a legtöbb öngyilkossági gondolattal rendelkezı személy szerencsére nem követ el öngyilkosságot (16, 17). Épp ezért nagyon fontos lenne megérteni, hogy egyeseknél miért maradnak fenn ezek a fantáziák, és miért vezetnek öngyilkossági kísérlethez, másoknál pedig miért nem (14). Az öngyilkossági kísérlet kialakulásának folyamatát a kognitív kutatások nyomán Hughes & Neimeyer foglalta elıször egységes keretbe (3, 18). Modelljük szerint az öngyilkosságot
megkísérlı személyek alapvetıen merev negatív ön- és jövıképpel, számos diszfunkcionális attitőddel rendelkeznek (1.ábra). Ezek a rigid konstrukciók gyenge problémamegoldó készségek kialakulásához vezetnek, amelyek élethelyzeti nehézségek megoldása esetén sikertelen problémamegoldást eredményeznek. Ez beépül az ön- és világképbe, ami a konstrukciók merevsége miatt, további stresszorok megjelenésekor fokozza a sikertelen problémamegoldás valószínőségét. Az ismétlıdı stresszhatások vagy kudarcok valamint a negatív kognitív rendszer következtében a személy konstrukciói szétesnek, a jövıkép bizonytalanná válik, megjelenik a szorongás. Hughes & Neimeyer szerint ebben állapotban már kisebb kockázatú öngyilkossági kísérlet is bekövetkezhet. További megterhelések után a jövı anticipációja egyértelmően negatívvá válhat, a negatív kognitív triád következtében eluralkodik a reménytelenség és a tehetetlenség, végül a személy nem lát más kiutat a problémáira, mint az öngyilkosságot. A modell szerint súlyos reménytelenség esetén a szuicidum motivációja a menekülés, míg enyhébb reménytelenség esetén inkább a figyelem felkeltése és segítségkérés (18).
1. ábra. Az öngyilkossági kísérlet kialakulásának folyamata (Hughes és Neimeyer nyomán) Hughes & Neimeyer 1990-ben (18) az addigi kognitív vizsgálatok alapján próbálta megérteni a kis és a magas kockázatú öngyilkossági kísérlet kialakulásának hasonlóságait és
különbségeit. Modelljük azonban adós maradt a válasszal két kérdésre: a negatív konstrukciós rendszer, a negatív kognitív triád hogyan vezet alacsony szintő problémamegoldó készségekhez? Másrészt azt sem magyarázza, hogy a súlyos depressziós pácienseknek miért csak 50-60%-a, s nem mindegyike kísérel meg öngyilkosságot, miért nem mindenkinél alakul ki a reménytelenség. Az alábbiakban azokat a kutatási irányvonalakat tekintjük át, amelyek ezekre a kérdésekre keresik a választ, s amelyek négy fı téma köré csoportosíthatók: a negatív kognitív struktúra, a reménytelenség, a túláltalánosított önéletrajzi emlékezet és a problémamegoldó képességek szuicid állapotokban tapasztalt jellemzıi. 1. A negatív kognitív struktúra Az öngyilkossági veszélyeztetettség hátterét képezı depresszió jól ismert kognitív elméletét Beck neve fémjelzi. Beck & mtsai (2, 12, 13, 19, 20) szerint a depresszió központi eleme a személy negatív információfeldolgozási módja, amelyben kiemelt jelentıségő az ún. kognitív triád, azaz a depressziós személy ismételten negatív módon gondolkodik a világról, önmagáról és a jövıjérıl. Kogníciói folyamatosan negatívnak láttatják a valóságot, önmagát pedig értéktelennek és sebezhetınek tartja, hangulatát a pesszimizmus határozza meg. Ráadásul öngerjesztı kör foglyává válik: depresszív hangulatban a negatív kogníciók könnyebben hozzáférhetıek, melyek tovább mélyítik a negatív hangulati állapotot, és így reménytelenséghez vezetnek (20). Számos longitudinális vizsgálat szerint a depresszív kognitív stílus növeli mind a depresszív epizódok, mind pedig az öngyilkossági veszélyeztetettség kialakulásának valószínőségét (21). A depressziós állapotra jellemzı diszfunkcionális attitődöket szintén kapcsolatba hozták az öngyilkossággal. Beck, Steer & Brown (22) szerint ambuláns pszichiátriai betegek négy diszfunkcionális attitődje pozitív kapcsolatban állt az öngyilkossági fantáziákkal: az a meggyızıdés, hogy a személy hajlamos a depresszióra, hogy meg kell felelnie mások elvárásainak, hogy le kell nyőgöznie mindenkit, és hogy tökéletesen kell teljesítenie. A diszfunkcionális attitődök közül az utóbbit, a perfekcionizmust vizsgálták a legintenzívebben az utóbbi években, jelenléte a pszichés problémák szignifikáns bejóslójának bizonyult felnıtt populációban (23). Különösen az evészavarokkal való szoros együttjárását vizsgálták (24), hiszen az evészavar és az öngyilkosság egyaránt önkárosító magatartásnak tekinthetı. 2. A reménytelenség Melges & Bowlby már 1969-ben megfogalmazta (25), hogy a jövıvel kapcsolatos attitődök központi jelentıséggel bírnak számos pszichopatológiai kórképben. Így a reménytelenség is, amelyet pesszimizmus, a jövı perspektíva elvesztése és a jövıvel kapcsolatos negatív elvárások jellemeznek. A reménytelenség dimenziója a 60-as évek végétıl számos kutatás tárgya, és több különbözı kóros pszichés állapotban is hangsúlyozták a szerepét, mint például depresszió, alkoholizmus, skizofrénia, súlyos testi betegségek és öngyilkosság esetén (2, 12, 25). A reménytelenség jelenléte többszörösen beigazolódott depresszív állapotban (20, 21, 25), de szoros kapcsolatba hozták az öngyilkossági fantáziákkal és gondolatokkal, az ismételt öngyilkossági kísérletekkel és a befejezett öngyilkosságokkal, valamint a búcsúlevelek több mint 90%-ában is megjelenik (6, 24). Fontos kiemelni, hogy az öngyilkosság elırejelzésében független tényezıként is szerepe lehet. Több kutatásból az derült ki, hogy az öngyilkossági szándék erısebben korrelál a reménytelenség szintjével, mint a depresszióval (4, 26, 27, 28). A korrelációs eredményeket túllépve, egy 10 évet felölelı longitudinális vizsgálatban (5) a reménytelenség alapján bejósolható volt a késıbbi tényleges, befejezett öngyilkosság, míg
önmagában a depresszió nem rendelkezett ilyen prediktív értékkel öngyilkossági fantáziák miatt kórházba kerülı személyek között. Ez azt jelenti, hogy pusztán a depresszió súlyossága nem jelent feltétlenül szuicid veszélyeztetettséget, hiszen pl. pszichotikus állapotban sem a depresszió, hanem a reménytelenség szintje rendelkezik predikciós erıvel (29, 30, 31). Késıbb Beck & mtsai (6) ambuláns betegek nagy mintáján is (1958 fı) megismételték ezeket az eredményeket. A reménytelenségnek ez a kimagaslóan magas predikciós értéke még magyarázatra szorul, hiszen úgy tőnik, hogy nem stabil vonásról, hanem inkább állapotjellemzırıl van szó. Elképzelhetı, hogy bizonyos személyek depresszív állapotuk vagy más pszichés betegségük esetén hajlamosabbak reménytelennek érezni helyzetüket, mint mások, és így betegségük következı epizódja esetén emiatt erısebb szuicid késztetést élnek át másokhoz képest. A reménytelenség egy másik lehetséges értelmezési módja, ha pszichés dekompenzáció esetén megjelenı specifikus kognitív sérülékenységnek tekintjük. E sérülékenység specifikus kognitív sémák, negatív elvárások hálóját jelentheti, amelyeket az életesemények újból és újból aktiválhatnak, elıidézve ezzel a reménytelenség ismétlıdı epizódjait (5). Bárhogy is van, a reménytelenség felmérése alapvetı a szuicid prevencióban. Erre szolgál a Reménytelenség Skála, amely megbízható és érvényes mérıeszköznek bizonyult a hazai felmérésben, és amelynek rövidített változata a klinikumban igen jól alkalmazható (27, 74). MacLeod & mtsai (32) azt vizsgálták, hogy egy személy mennyi pozitív ill. negatív jövıre irányuló gondolattal rendelkezik. Vizsgálatuk szerint az öngyilkosságot megkísérelt személyek szignifikánsan kevesebb pozitív jövıvel kapcsolatos gondolatot sorolnak fel, mint a beteg- ill. normál kontrollszemélyek, ugyanakkor a negatív jövıkép tekintetében nem találtak különbséget a csoportok között azonos súlyosságú depresszió esetén. Mivel a reménytelenséget úgy határozzuk meg, mint a jövıperspektíva elvesztését, felmerül a kérdés, hogy milyen mechanizmusokon keresztül alakul ki. A reménytelenség hátterében kétfajta információfeldolgozási deficitet tártak fel a kutatások: a túláltalánosított emlékezeti tárolást ill. a problémamegoldó képességek alacsony szintjét. 3. Túláltalánosított emlékezeti tárolás Az elmúlt két évtizedben számos bizonyíték győlt össze, miszerint depressziós ill. öngyilkosságot megkísérelt személyek konkrét emléket próbálva felidézni, megakadnak és nem képesek erre: úgy tőnik, hogy összegzıs tehát egyfajta túláltalánosított emlékezeti tárolással jellemezhetık. Az önéletrajzi emlékezet jelenlegi tudásunk szerint hierarchikusan szervezett lehet (1, 33). Az általános emlékek (pl. randevúk) segítségünkre vannak egy konkrét esemény emléknyomának felidézésében (pl. a múlt szombati találkozásunk), amely specifikus emléknyomok pedig rendszerint részletes információt szolgáltatnak nekünk egy soron következı cselekvéshez (pl. nem találkozunk többet!). Tehát az általános emlékek normális feltételek mellett segítenek eligazodni a hierarchikus felépítéső memóriában. A túláltalánosított emlékezeti tárolás elsı megfigyelése öngyilkosságot megkísérelt személyeknél Williams & Broadbenttıl (7) származik, akik gyógyszer-túladagoláson átesett személyek önéletrajzi emlékezetének vizsgálatakor azt találták, hogy a kísérleti személyek különbözı érzelmeket kifejezı hívószavakra, és azokon belül is elsısorban a pozitív kifejezésekre, a kontroll személyekhez képest valószínőbben reagáltak pontatlan, általánosságot hordozó emlékképpel. Például a "boldog" kulcsszóra a kontroll személyek gyakrabban hívtak elı olyan specifikus, konkrét eseményhez kapcsolódó emléket, mint például "az a nap, amikor elindultam szabadságra augusztusban", míg az öngyilkosságot megkísérelt személyek általánosabb emlékképpel válaszoltak, mint például, "amikor teniszezni szoktam". Továbbá ezeket a túláltalánosított emlékképeket pozitív tartalmú hívószavak esetén hosszabb reakcióidı után mondták a kísérleti személyek, míg negatív
hívószavak esetén nem volt különbség a latenciában. Újabb eredmények szerint ez a túláltalánosított emlékezet nem állapotfüggı, hanem a depresszió megszőnésével is fennmarad (3, 14, 34). Evans & mtsai (34) vizsgálata hasonló eredményre vezetett: öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek az illesztett kontrollcsoporthoz képest szignifikánsan több túláltalánosított emlékképet idéztek fel, valamint kevesebb és kevésbé hatékony problémamegoldási stratégiát találtak náluk. E kutatók empirikus bizonyítékkal is szolgálnak a már Beck által felvetett gondolatra, miszerint a túláltalánosított emléknyomok és a problémamegoldás szintje között kapcsolat lehet (22). Evans & mtsai feltételezése szerint a probléma megfogalmazása, csakúgy, mint alternatív megoldások kitalálása a "memóriaadatbázishoz" való megfelelı hozzáférésen múlik, amely azonban nehézséget jelent az eredmények szerint - az öngyilkosságot megkísérelt személyeknek. Ezért a kutatók a konkrét élmények felidézésére irányuló terápiás technikákat javasolják. Így például kiemelik a kognitív viselkedésterápia naplóvezetési feladatának az elınyét, mivel a problémahelyzetek leírása elısegíti az adott esemény pontos kódolását, ezáltal csökkenti a jövıbeni túláltalánosított elıhívás esélyét, ilyképpen szerepe lehet a reménytelenség és az öngyilkossági kísérlet megelızésében. A túláltalánosított tárolás egyik oka lehet, hogy az események specifikus részleteinek újbóli felidézése erıs, negatív érzésekkel kapcsolódhatott össze. Ezt az elképzelést támogatják azok a vizsgálatok, amelyek szerint a túláltalánosítás mind normál mind klinikai populációban azokra a személyekre jellemzı, akiket életük során valamilyen megrázkódtatás ért, különösképpen szexuális vagy fizikai bántalmazás (pl. 14, 35). Így a túláltalánosítás, azaz bizonyos élményekhez való nehezített hozzáférés tulajdonképpen védekezés lehet a traumatikus emlékekkel szemben. Túláltalánosított önéletrajzi emlékezet és problémamegoldás Williams (36) árnyaltabb képet festett a konkrét emlékképek szerepérıl a problémamegoldás terén: ezek leginkább a nyílt végő problémák esetén hasznosak, amikor nagyszámú potenciális megoldás lehetséges és a megoldáshoz belátásra van szükség. A szociális problémák többnyire éppen ilyen nyílt végő problémák. A specifikus emlékképek elınye itt abban rejlik, hogy számos lehetıség válik hozzáférhetıvé egy problémával kapcsolatban, így számos potenciális megoldás kialakítható. A mindennapi problémák ezzel szemben többnyire zárt végőek (pl. ügyintézés), és ezek gyors megoldásához inkább általános emléknyomokra van szükség. Pollock & Williams (8) öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeket hasonlított össze illesztett normál és beteg kontrollcsoporttal. Eredményeik megerısítették korábbi tapasztalataikat, hogy a kísérleti csoport tagjai kevesebb és kevésbé hatékony releváns lépést soroltak fel a szociális problémamegoldást mérı MEPS-tesztben, valamint kevesebb konkrét emléknyomot említettek meg az önéletrajzi emlékezet vizsgálata során, mint a kontroll alanyok. Továbbá, vizsgálatuk szerint a gyenge problémamegoldó képesség nem az alacsony intelligenciával vagy a pszichopatológiai állapottal hozható összefüggésbe, hanem azzal, hogy a személyek nem tudnak felidézni olyan eseményeket a múltjukból, amelyek elég specifikusak ahhoz, hogy támpontul szolgáljanak aktuális nehézségük megoldásához. 4. A problémamegoldó képesség vizsgálata öngyilkosságot megkísérelt személyeknél Az eddigiekkel szoros összefüggésben a kutatások negyedik irányvonala a problémamegoldó képesség jellegzetességeire irányult, és már a hatvanas években felmerült gondolatot folytatta, miszerint ennek sérülése összefüggésben lehet az öngyilkossági veszélyeztetettséggel.
A kognitív stílus vizsgálata öngyilkosságot megkísérelt személyeknél eleinte a dichotóm típusú (minden vagy semmi) gondolkodásra koncentrált. A legtöbb ilyen irányú kutatás Neuringer (37, 38, 39 idézi 8) nevéhez főzıdik, aki öngyilkosságot megkísérelt személyeket összehasonlítva pszichoszomatikus és más betegekkel azt találta, hogy az elsı csoport hajlamosabb a dichotóm gondolkodásra. McLeavey & mtsai (40) a problémamegoldási képesség több aspektusának a vizsgálatára tettek kísérletet. Kutatásukban gyógyszeres öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeket hasonlítottak össze pszichiátriai beteg és normál kontrollcsoporttal. Az intelligencia és a reménytelenség dimenziói mellett a problémamegoldási képesség következı aspektusait elemezték: a megoldáshoz vezetı lépések kialakítását, a lehetséges megoldások számát valamint a következmények végiggondolását. Emellett egy 25 tételes attitődskálát kellett kitölteniük interperszonális problémákkal kapcsolatban. A kísérleti és a betegkontroll csoport a problémamegoldási képességeket vizsgáló összes tesztben szignifikánsan alacsonyabb pontszámot ért el, mint a normál kontrollcsoport. Sadowski & Kelley (41) kutatása a Social Problem Solving Inventory-vel (SPSI) szintén a problémamegoldás folyamatának szakaszairól szolgál információkkal. Serdülıkkel végzett vizsgálatukban az öngyilkosságot megkísérelt és a betegkontroll csoport az egészségesekhez képest minden dimenzióban rosszabbul teljesített: a problémaorientáció, a probléma-meghatározás, alternatívák generálása, a döntéshozatal és a megvalósítás terén egyaránt. Orbach & mtsai (42) részletesen vizsgálták az észlelt probléma megoldási képességben található deficiteket, e képesség minıségi és nem pusztán mennyiségi különbségeit keresték. Kutatásukban egy általuk összeállított kérdıívet használtak, amelyben három dilemma szerepelt, melyekre a kísérleti személyeknek annyi lehetséges megoldást kellett adniuk, amennyit csak tudtak, beleképzelve magukat a fıhıs helyébe. Emellett egy 3 fokú skálán értékelniük kellett az egyes megoldásokra vonatkozó elégedettségüket, valamint azt, hogy mennyire érzik képesnek magukat a megoldások kivitelezésére. A válaszokat három nagyobb dimenzió (általános megküzdési stílus, motivációs illetve érzelmi dimenzió) mentén értékelték, és mindegyikben különbséget találtak a kísérleti csoport az öngyilkosságot megkísérelt ill. öngyilkossági fantáziákkal rendelkezı személyek és a kontroll csoport (szintén pszichiátriai betegek) között. Eredményeik szerint az általános megküzdési stílus tekintetében a kísérleti csoportra az elkerülés volt a jellemzı: többnyire a menekülést választották kerülve a direkt konfrontációt; gyakran alkalmaztak tagadást; megoldásaik gyakran irrevelánsak voltak az adott problémát illetıen, és gyakran ismételték ugyanazt a megoldást. Az energetikai/motivációs dimenzió mentén inkább függtek másoktól megoldásaik tekintetében, illetve a kísérleti csoport két alcsoportja a passzivitás-aktivitás terén jelentısen különbözött: mind a kontroll csoport mind az öngyilkosságot megkísérelt személyek sokkal aktívabb megoldásokat választottak, mint az öngyilkossági fantáziákkal rendelkezı személyek. Végül az érzelmi dimenzió mentén azt találták, hogy a kísérleti csoport pesszimistább megoldásokat dolgozott ki, hajlamosabbak voltak hamarabb feladni a próbálkozást. Kutatásuk rávilágított arra, hogy nem elegendı pusztán a problémamegoldás kognitív aspektusainak vizsgálata vagy a kapott megoldások számának elemzése. A problémamegoldás egy összetett folyamat, amely motivációs, kognitív és affektív összetevıkbıl áll, és ezt mindenképp szükséges figyelembe venni az intervenciók megtervezésekor is. Külön figyelmet érdemel például az öngyilkosságot megkísérlık aktív, energikus jellemzıje, amelynek destruktívból konstruktívba való átfordítása fontos intervenciós lépés lehet. Reinecke & mtsai (43) serdülıknél vizsgálták a szociális problémamegoldás, a hangulat és az öngyilkossági hajlam összefüggéseit. Arra a következtetésre jutottak, hogy az említett tényezık kölcsönhatásban állnak egymással, vagyis az öngyilkosságot megkísérlı páciensek alacsony problémamegoldó képességekkel rendelkeznek, és megfordítva: akiknek
nehézségeik vannak a szociális problémamegoldás terén, veszélyeztetettek az öngyilkosság szempontjából. Ez azonban nem közvetlen, kétoldalú kapcsolat, hanem a hangulatnak (depresszió, szorongás, reménytelenség) közvetítı szerepe van. Továbbá, a problémamegoldó képességeket a hangulat is befolyásolja: depressziós hangulatban kevesebb megoldást adnak az emberek. Negatív problémaorientáció esetén a személyek hajlamosak elkerülı viselkedéssel reagálni, ami rossz hangulathoz, reménytelenséghez, szorongáshoz vezethet, ami egyben nagyobb szuicid kockázatot jelent. A negatív problémaorientáció volt a legerısebb kapcsolatban a szuicid kísérlettel, míg a pozitív problémaorientáció kifejezetten fontos a jó hangulat fenntartásában. Reinecke & mtsai vizsgálatából tehát arra következtethetünk, hogy a problémamegoldó készségek és a pszichopatológiai kép összefüggenek egymással. Továbbmenve kiderült az is, hogy nem annyira a konkrét problémamegoldás, mint inkább a személy problémamegoldó képességének globális értékelése az, ami befolyásolja a hangulatot (és a szuicid veszélyeztetettséget), vagyis az észlelt problémamegoldó képesség a döntı. Az eddig bemutatott vizsgálatok jól illeszkednek a reménytelenség már korábban kidolgozott stressz-diathesis modelljébe (9), amely a következıképp foglalja össze a folyamatot (2. ábra): 2.ábra. A reménytelenség stressz-diathesis modellje (Schotte & Clum nyomán, 9) Végül legújabban Pollock & Williams (8, 10) öngyilkosságot megkísérelt személyeket hasonlítottak össze pszichiátriai és normál kontrollcsoporttal aktív versus passzív problémamegoldás ill. problémamegoldásuk hatékonysága mentén, s azt vizsgálták, hogy mindezek az idı elteltével a hangulatváltozás függvényében módosulnak-e. A kísérleti csoport szignifikánsan kevesebb és alacsonyabb színvonalú problémamegoldó lépést említett, mint a két kontrollcsoport.
Összefoglalva, az itt bemutatott kutatások meggyızıen mutatják, hogy a problémamegoldó képesség hiányosságai jelentıs szerepet játszanak az öngyilkossági veszélyeztetettségben. Mivel a problémamegoldó képesség fejleszthetı, tehát a módosítható kockázati tényezık közé tartozik, a fentiek alapján az öngyilkosság primer, szekunder és tercier prevenciójában egyaránt kiemelt hangsúlyt kell kapnia. Vonás- vagy állapotváltozók? Minden magyarázó modell esetén alapvetı fontosságú megítélni, hogy változói hosszú távon ható sérülékenységnek tekinthetıek-e vagy sem, azaz vonás-, vagy állapotjellemzık. Az öngyilkosság esetén e kérdés relevanciáját és komplexitását fokozza, hogy a vizsgált jelenség epizodikus természető: a legtöbbször egy depresszív epizód újbóli megjelenésekor következik be, és nincs jelen remisszió esetén. Ugyanakkor nem minden depressziós személy követ el öngyilkossági kísérletet, illetve depresszió nélkül is megjelenhet az öngyilkosság. Vagyis fontos megtudnunk, hogy milyen elhúzódó sérülékenység áll az öngyilkosság hátterében (14). A kérdést vizsgáljuk meg a két kulcsfontosságú változó, a reménytelenség és a problémamegoldás esetén egy-egy kutatás eredményeinek bemutatásán keresztül. Malone & mtsai (44 idézi 1) vizsgálatában major depressziós öngyilkosságot megkísérelt betegek reménytelenebbek voltak azoknál, mint akiknek nem szerepelt az anamnézisében szuicid kísérlet, függetlenül a kísérlet óta eltelt idıtıl. Ugyanakkor Schotte, Cools & Payvar (45) egy hetet átfogó longitudinális vizsgálatának eredményei szerint a reménytelenség szintje nagyon gyorsan leesik az öngyilkossági krízist követıen, amely viszont arra utal, hogy állapotjellemzırıl van szó. Ez arra is felhívja a figyelmet, hogy nagyon fontos a tesztek kitöltésének idızítése a felmérésnél, mert ettıl függıen nagymértékben módosulhat az eredmény. A reménytelenség a vizsgálatok szerint tehát állapot- és vonás jelleggel is rendelkezik: az egyes epizódok között a normálisnál magasabb a szintje, krízisben tovább emelkedik, majd ismét lecsökken. A problémamegoldó képességet illetıen hasonló mintázattal találkozhatunk. Schotte & mtsai (45) elıbb említett vizsgálatában - a MEPS-teszt alapján - a problémamegoldás színvonala szintén hamar megemelkedett a krízist követıen. Ezzel szemben Pollock & Williams (10) kutatásában hathetes utánkövetésnél az öngyilkosságot megkísérelt személyek problémamegoldó képességeinek színvonala változatlan maradt, noha a hangulat szignifikáns javulást mutatott. Az eredmények tehát mind a reménytelenség mind a problémamegoldás tekintetében azt mutatják, hogy mindkét változó egyaránt lehet állapot- illetve vonásjellemzı. A Williams-féle gátolt menekülés modell Williams & mtsai (14) saját és mások több éves kutatómunkájának eredményeképp nemrégiben egy új modellt alkottak az öngyilkos magatartás magyarázatára, amely a fentiekben részletesen ismertetett pszichológiai folyamatokat foglalja egységes elméleti keretbe. Ez a gátolt menekülés modell, amely szerint az öngyilkossági fantáziák és magatartás a csapdábaesettség érzésébıl származnak, és a világra illetve a selfre vonatkozó sajátos információfeldolgozási móddal járnak együtt. A kutatók szerint, amikor valakiben felmerül az öngyilkosság gondolata, akkor ez csak addig tart, amíg megoldást nem talál a problémájára. A problémamegoldó képesség sérülése vagy alacsony szintje csökkenti ennek a lehetıségét. Ha nem is talál megoldást, az öngyilkossági késztetés alábbhagyhat, ha az illetınek vannak jövıbeni céljai, és úgy érzi, van értelme az életének. A jövıvel kapcsolatos reménytelenség elsöpri ezeket a lehetıségeket. Könnyő tehát belátni, hogy miért a reménytelenség és a gyenge problémamegoldó képességek kombinációja került a
pszichológiai folyamatokat tanulmányozó szuicidológusok érdeklıdésének középpontjába: ezek a tényezık idézhetik elı legnagyobb valószínőséggel a csapdábaesettség érzését és a tehetetlenséget, hogy a személy soha nem lesz képes kikerülni ebbıl a helyzetbıl. Az öngyilkossági késztetést magyarázó modellnek ugyanakkor választ kell adni arra is, hogy a szuicid kísérlet gyakran miért az averzív esemény után hosszabb idıvel következik be, amikor a kiváltó esemény már nincs jelen, és miért nem következik be számos, traumatikus eseményt átélı személynél. Továbbá, ahogy az elsı epizód után a depresszió egyre könnyebben alakul ki az arra hajlamos egyéneknél, ugyanez történik-e a szuicid kísérletnél is? Williams gátolt menekülés modellje megpróbál mindezekre választ adni. A csapdábaesettség fogalma az evolúciós pszichológiából származik. Csapdábaesettség akkor fordul elı, amikor az egyén úgy véli, nem képes elmenekülni a számára averzív környezetbıl, ahol legyızték, megalázták vagy veszteség érte (14, 46). Az állatvilágban a legyızött állat magatartása, társas viselkedése alig változik, ha el tud menekülni a helyzetbıl. Ezzel ellentétben, ha nem tud elmenekülni, a legyızött állatnál az erıs menekülési vágy és az arra való képtelenség szélsıségesen szubmisszív viselkedéshez vezet, melynek hatására a gyıztes befejezi a támadást. E szubmisszív viselkedés evolúciós értéke feltehetıen az, hogy biztosítsa a gyıztes pozícióját, s ne kelljen újabb megmérettetéstıl tartania (a vesztes részérıl). Williams szerint innen már csak egy kis lépés az a feltételezés, hogy humán szinten veszteséget, megalázást vagy legyızést követı helyzetekben aktiválódnak ezek az evolúciósan fejletlen agyi struktúrák és szkriptek. S valóban, Brown & mtsai (47) kimutatták a depressziót kiváltó eseményeket elemzı egyik nagyhatású tanulmányukban, hogy megalázó, megszégyenítı vagy a legyızöttséggel kapcsolatos események jóval nagyobb valószínőséggel vezettek depresszióhoz, mint a veszteségélmények. Ennek alapján Williams azt állítja, hogy az öngyilkossági késztetés különösen ilyen helyzetekben erısödik fel, diagnózistól függetlenül, de mindig az egyén helyzetértékelésének függvényében (hiszen az egyének rendkívül nagymértékben különbözıek abban a tekintetben, hogy mit tekintenek megalázásnak, legyızésnek, stb.). A gátolt menekülés modell három összetevıt tartalmaz: 1. szenzitivitás a környezet azon kulcsingereire, amelyet az egyén kudarcként vagy megaláztatásként észlel, és amely azzal az érzéssel árasztja el, hogy menekülnie kell; 2. úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni; 3. és, hogy ennek az állapotnak sosem lesz vége (reménytelenség). Az elsı jellemzı szerint bizonyos, például depressziós személyek hajlamosak rá, hogy a kudarc jeleire szenzitizálódjanak, amelynek eredményeképp még a relatíve semleges eseményeket is megaláztatásként vagy kudarcként tekintik (negatív szőrés típusú kognitív torzítás), legalább is negatív hangulati állapotban. Ez az elviselhetetlenségig fokozódhat, s összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy öngyilkosságot megkísérelt személyek tettük okaként nagyon gyakran a szituációból való menekülést nevezik meg. A második jellegzetesség, miszerint képtelenek kiszabadulni a helyzetbıl, interperszonális problémamegoldó képességeik gyenge színvonalából adódik. Ennek hátterében az áll, hogy múltbeli személyes élményeiket túláltalánosított módon tárolják, ahogy azt korábban részletesen bemutattuk. Az öngyilkossági fantáziáknak a leggyakrabban az vet véget, hogy a személyek találnak valami alternatív megoldást a problémájukra, de akiknél a problémamegoldó képességek nem megfelelık, ott ez az alternatív megoldás elmarad, azok helyzetüket megoldhatatlannak tartják, és egyre reménytelenebbé válnak. A megoldás kidolgozásában alapvetı, hogy a személy fel tudjon idézni hasonló korábbi élményeket. A túláltalánosított emlékezeti tárolás ezt akadályozza meg, és így döntıen járul hozzá a csapdábaesettség fenntartásához, a menekülés gátlásához. Így a gyenge problémamegoldási képességek és a reménytelenség együttes fennállása kritikus tényezı lehet: pontosan ez tapasztalható fiatal schizophren páciensek öngyilkosságánál, akik az elsı akut epizód után feltisztulva, ráébredve betegségük krónikus jellegére, öngyilkosságot követnek el (29, 30, 31).
A modell harmadik aspektusa a csapdábaesettség kivetítése a jövıre, attól való félelem, hogy ennek az averzív helyzetnek sosem lesz vége. Ez tulajdonképpen a reménytelenség, ami nem a negatív jövıképrıl szól, hanem inkább arról, hogy a személy nem képes pozitív dolgokat elképzelni a jövıben (14, 32). A reménytelenség tovább fokozza a negatív hangulati állapotot, az elkeseredést, a haragot, a frusztrációt. A gátolt menekülés modellje nemrégiben újabb empirikus alátámasztást kapott. O'Connor (48) vizsgálatában öngyilkosságot megkísérelt személyek, pszichiátriai kontroll személyekkel összehasonlítva magasabb depresszió, szorongás és reménytelenség pontszámot értek el, magasabb stressz-szintrıl számoltak be, több kudarcot és kevesebb társas támaszt (szociális "menekülés") említettek illetve azt gondolták, hogy nem menekülhetnek a helyzetbıl. Az erıs társas támasz protektív tényezı és az öngyilkossági késztetés ellen hat még akkor is, ha nincs menekülés a helyzetbıl. A kudarc erıssége és a gátolt menekülés interakciója a szuicid veszélyeztetettség szignifikáns prediktorának bizonyult, amelyben a menekülési lehetıségek a közvetítı változók. A modell további része arra próbál magyarázatot adni, hogy miért váltják ki egyre enyhébb ingerhelyzetek is külsı szemlélı számára indokolatlanul - az öngyilkossági késztetést. A kontextusfüggı memória (20, 49) elképzelésébıl kiindulva, könnyebben idézünk fel valamit abban a kontextusban (pl. hangulatban), amiben elıször találkoztunk vele. A személy életében megjelenı depresszív hangulattal egy bizonyos gondolkodási minta kezd összekapcsolódni, amely egyre jobban rögzül és kiterjed az újabb és újabb depresszív epizódok során; a hangulat, az érzések illetve a gondolkodás fokozatosan egy teljes láncolattá állnak össze, mint amilyen például a reménytelenség, a csapdábaesettség érzés, a nyugtalanság és az öngyilkossági fantáziák együttese (3.ábra). Ettıl kezdve negatív hangulati állapotban a teljes minta újraaktiválódik: ha az öngyilkossági fantázia egyszer megjelent, akkor a késıbbiekben a minta többi eleme könnyen aktiválja, és így ismételten elıbukkan.
3. ábra. A Williams-féle modell, amely a depressziós állapotban aktiválódó asszociációs hálót mutatja be. Lehet, hogy már elsı alkalommal öngyilkossági kísérlethez vezet, de elıfordul, hogy gyakran újra és újra aktiválódik, generalizálódik egyre több helyzetre és más negatív hangulattal (pl. düh) is összekapcsolódik. Ez magyarázza a "csapdábaesettség" séma megjelenését és az öngyilkossági késztetést depresszió hiányában is, más diagnózissal a háttérben. Empirikus vizsgálatok szerint már nagyon kis hangulatváltozás is könnyen aktiválja a már kialakult asszociációs hálót (szenzitizálódás), és ennek a mértéke bejósolja az újabb depresszív epizód megjelenését (50). Van der Does például magasabb reménytelenséget és több öngyilkossági fantáziát talált azoknál a személyeknél, akik korábban öngyilkossági kísérletet követtek el (51, 14). Az eddigiekbıl logikusan következik, hogy a személy problémamegoldó képességeinek kudarca döntı szerepet játszik az öngyilkossági veszélyeztetettségben, ezért a nyolcvanas évektıl kezdve a szuicid prevencióban erre nagy hangsúlyt fektettek. D Zurilla & Nezu nevéhez főzıdik a problémamegoldó terápia módszertanának kidolgozása, számos kutató hitt ennek a kizárólagosságában. A fenti áttekintésbıl látszik, hogy az öngyilkosság komplex jelensége nem kezelhetı pusztán problémamegoldó tréninggel. Másfelıl azonban fontos eszköz a gyors segítségnyújtásra; a klinikai kutatások és a tényeken alapuló gyógyító eljárások eredményei azt mutatják, hogy a személy problémamegoldó képességének fejlesztése jelentıs mértékben csökkentheti az öngyilkosság kockázatát. Az 1. táblázatban látható a problémamegoldó tréning helye a szuicid prevencióban. 1.táblázat. A problémamegoldó tréning helye a szuicid prevencióban (52). Az alábbiakban rátérünk a problémamegoldás elméletére valamint a problémamegoldó tréning ismertetésére és alkalmazásának eddigi tapasztalataira az öngyilkosság megelızésében. A probléma és a problémamegoldás fogalma Problémának nevezzük legáltalánosabb értelemben azt a helyzetet, amelyben bizonyos célt el akarunk érni, de a cél elérésének útja számunkra rejtve van. Ebbıl a meghatározásból
nyilvánvaló a problémák relatív, szubjektív jellege: egy adott helyzet az egyik ember számára probléma lehet, a másik ember számára pedig nem. A mindennapi élet szociális kontextusában megfogalmazva a kérdést, a probléma ebben az értelemben egy specifikus helyzetre vagy egymással kapcsolatban álló helyzetek sorára utal, amelyben a személynek reagálnia kell annak érdekében, hogy hatékonyan funkcionáljon a környezetében. Ebben a kontextusban problematikusnak akkor tekintünk egy helyzetet, ha a személy nem rendelkezik azonnali hatékony válasszal az adott szituációban (53). A problémamegoldás olyan folyamat, amely nyílt viselkedéses ill. kognitív természető, és amely a) hozzáférhetıvé tesz többfajta lehetséges alternatív választ a problémás helyzettel kapcsolatban, és amely b) megnöveli a leghatékonyabb válasz kiválasztásának a valószínőségét. Tehát alternatívák generálását és döntéshozatali folyamatot foglal magában. A megoldás olyan válasz vagy válaszmintázat, amely úgy módosítja a szituációt, hogy az a továbbiakban megszőnik problematikusnak lenni az egyén számára, és ugyanakkor maximalizálja az egyéb pozitív következményeket és minimalizálja a negatívakat (53). A szociális problémamegoldás ötdimenziós modellje. Az SPSI-R. Szociális problémamegoldásnak nevezzük a problémamegoldás azon formáját, amely a társas életben jelenik meg. A fogalom alaposabb körüljárására D Zurilla & Nezu (54, 56) vállalkozott, akik szerint a szociális problémamegoldást úgy definiálhatjuk, mint azt a képességet, hogy (1) felismerjük a problémát, (2) meglássuk a helyzetben a cselekvési lehetıségeket, (3) képesek legyünk a szükséges lépések és a lehetséges akadályok felmérésére, és (4) súlyozni tudjuk a lehetséges következményeket. Ez nagy szerepet játszik a pszichés jóllétben és a mentális egészség fenntartásában. Olyan önirányított kognitívviselkedéses folyamatról van szó, amelyben s a személy megkísérli megtalálni a megküzdés hatékony és adaptív módjait a mindennapokban megjelenı problémás helyzetekben. D Zurilla & mtsa (53, 55) valamint Maydeu-Olivares & D Zurilla (56) a problémamegoldás eredményét két (egymástól részben független) folyamathoz köti. A probléma orientáció (1) a folyamat motivációs komponensének felel meg, relatíve állandó kognitív sémák mőködése jellemzi, és nem más, mint a személy pozitív vagy negatív viszonyulása a problémás helyzetekhez. Ehhez kapcsolódik még a személy saját elképzelése a problémamegoldó képességeirıl (észlelt problémamegoldó képesség), amely befolyásolja az érzelmi és a viselkedéses közelítı illetve elkerülı folyamatokat, de nem tartalmazza a szükséges technikákat. A szőkebb értelemben vett problémamegoldás (2) a probléma megoldási jártasságok alkalmazása, ami a megoldás racionális felkutatására vonatkozik specifikus készségek, technikák alkalmazásával. A problémamegoldási folyamat fentebb leírt utolsó négy szintje tartozik ide: a probléma megfogalmazása, alternatívák kialakítása, döntés és megvalósítás. Ezen az elméleten alapul a szociális problémamegoldás ötdimenziós modellje (Social Problem Solving Inventory, SPSI, 56). Ez az alábbi öt dimenziót tartalmazza: pozitív illetve negatív probléma orientáció, racionális problémamegoldás, impulzivitás és elkerülés. A pozitív probléma orientáció konstruktív problémamegoldási mód, amely a következı általános tendenciákat foglalja magába: (a) a probléma kihívásként való megközelítése; (b) hit abban, hogy a probléma megoldható ( optimizmus ); (c) hit a személy saját problémamegoldó képességében ( én-hatékonyság ); (d) hit abban, hogy a sikeres problémamegoldás idıt, erıfeszítést és kitartást igényel; és (e) elkötelezettség a problémák mielıbbi megoldására. A negatív probléma orientáció -ra jellemzı (a) a problémáknak a pszichés jóllétet fenyegetı dologként való értelmezése, (b) a problémák megoldhatatlanságába vetett hit ( pesszimizmus ), (c) kételkedés a személy saját képességeiben a sikeres problémamegoldást illetıen ( alacsony én-hatékonyság ), és (d) alacsony frusztrációs tolerancia problémahelyzetekben.
A racionális problémamegoldás olyan konstruktív dimenzió, amely a hatékony vagy adaptív problémamegoldási technikák racionális, szisztematikus és eredményes alkalmazását jelenti. Az impulzivitás ezzel szemben egy olyan diszfunkcionális dimenzió, amikor a személy ugyan aktív kísérletet tesz a problémamegoldási készségek alkalmazására, azonban ezen próbálkozások impulzívak, tervezetlenek és befejezetlenek. Végül a másik diszfunkcionális dimenzióra, az elkerülı stílusra a halogatás, passzivitás és a felelısség másokra hárítása jellemzı. D Zurilla & Goldfried különbséget tesznek a megoldás felismerése és megvalósítása között. Habár az emberek között számos különbség fellelhetı, a hatékony problémamegoldás lépéseiben a különbözı kutatók többé-kevésbé egyetértenek (53). A problémamegoldás ötlépéses modellje D Zurilla & Goldfried ötlépéses modellje a következı szinteket tartalmazza: (a) általános problémaorientáció, (b) a probléma meghatározása, (c) alternatívák generálása/kidolgozása, (d) döntéshozatal, (e) megvalósítás. Ezek a lépcsıfokok a legritkábban jelennek meg ilyen tisztán, elkülöníthetıen egymás után, gyakran átfedésben vannak. Az elsı lépés a folyamat általános motivációs komponensére vonatkozik. (a) Általános problémaorientáció. Régóta ismert, hogy egy személy viszonyulása egy helyzethez nagymértékben meghatározza a reakcióját. A problémamegoldás sikeréhez szükséges, hogy a személy egyrészt elfogadja, hogy a problémák életünk természetes velejárói, és hogy többnyire megoldhatók; másrészt az, hogy az egyén felismerje a problémákat; harmadrészt legátolja, hogy azonnal reagáljon vagy ezzel ellentétben azt, hogy passzívan elkerülje a problémát. (b) A probléma megfogalmazása. A korábban alkalmazott tipikus problémamegoldási kísérletekben strukturált, jól meghatározott feladatok szerepeltek. Ezzel szemben a mindennapi élet problémái legtöbbször nem egyértelmőek, zavarosak, hiányoznak a megoldásukhoz szükséges információk. Épp ezért a személynek fel kell ismernie és értékelnie a helyzet releváns és irreveláns összetevıit, illetve beazonosítania az elsıdleges célokat, a legfontosabb alproblémákat és konfliktusokat. (c) Alternatívák generálása. Ezen a téren a kutatás szorosan összekapcsolódott Osborn (57) brainstorming módszerével, amelyet ı eredetileg 1938-ban fejlesztett ki. Az ötletbörze négy alapszabálya a következı: 1. A megoldási javaslattal kapcsolatos minden ellenérv felfüggesztése; 2. A fantázia szabadon engedése: vad ötletek elfogadása; 3. Minél több ötlet összegyőjtése; 4. Egymás ötleteinek kombinálása és továbbgondolása. Ezek közül a legtöbbet vizsgált és leginkább alátámasztott szabály az elsı és a harmadik, vagyis az ítélkezés elhalasztása, és az, hogy a mennyiség minıséget eredményez. (d) Döntéshozatal. Kiderült, hogy az emberek a valóságban sokkal kevésbé racionális alapon döntenek, mint az a döntéselmélet alapján várható lenne. Becker, McClintock & Value (58) a hasznosság elmélet -ben leírják, hogy a személy döntése egy problematikus helyzetben attól függ, hogy az egyes alternatívák véleménye szerint mennyire lesznek hasznosak számára, vagyis az eredmény szubjektív értékétıl. (e) Megvalósítás. Azáltal, hogy személy végül kivitelezi akár a való életben, akár szerepjáték formájában a választott alternatívát, lehetısége van korrekcióra. A problémamegoldó tréning módszertana A problémamegoldó tréning (PMT) a problémamegoldó készség fejlesztésére kidolgozott jól felépített, logikus, viszonylag rövid idı alatt elsajátítható, többszörösen igazolt módszer, amely a kilencvenes években terjedt el (59), s az általános problémakezelési és
problémamegoldó készség fejlesztésére irányul. A szakemberek felhívják a figyelmet arra, hogy a PMT-t klinikai intervenciós eljárások csoportjaként kell értelmezni, amelyet egy meghatározott cél érdekében alkalmaznak (60). Ezért a hangsúly a viselkedés megváltoztatásán van, és a sikeres PMT nem tekinthetı néhány technika mechanikus alkalmazásának, hanem mindig az adott problematikához kell igazítani. Például az alább ismertetett módszereken kívül szükség lehet arra, hogy kognitív átstrukturálással, biblioterápiával, pszichoedukációval is segítsük a negatív problémaorientáció megváltozását. A PMT a pszichiátriában, a szociális munka terén, a háziorvosi rendszerben és a tanácsadás területén egyaránt felhasználható a problémák igen széles körében a döntési helyzetektıl a házassági vagy más kapcsolati nehézségeken keresztül egészen akár a tanulmányi problémák, fogyatékosságok kezeléséig, stb.. Eredményesen alkalmazható mind gyenge, mind pedig átmenetileg (például egy betegség következtében) sérült problémamegoldó képességgel rendelkezı személyeknél, életkortól függetlenül, de a személy mindenkori mentális színvonalához adaptálva (gyerekkorban, idıskorban). Széles körő alkalmazhatósága ellenére a pszichiátriában csak a nyolcvanas években ismerték fel jelentıségét, eleinte fıként pszichológusok használták. D Zurilla & Goldfried (53), késıbb D Zurilla & Nezu (61) tettek kísérletet a problémamegoldás lépéseinek feltárására, majd a krízisintervenció fejlıdésével fordult az érdeklıdés a problémamegoldó tréningek felé. A problémamegoldó tréning céljai a következık: (1) segítségnyújtás a pácienseknek abban, hogy felismerjék a rossz hangulatuk hátterében álló problémákat; (2) az erıforrások felismerésének elısegítése; (3) szisztematikus módszer megtanítása, amellyel aktuális problémáikat megoldhatják; (4) a problémák feletti kontroll érzésének bátorítása; (5) jövıbeli problémakezelési módszerek tanítása. Hawton & Kirk (59) problémamegoldó tréninget javasolnak minden olyan esetben, amikor a kliens nehézségei abból adódnak, hogy egy sor problémás helyzettel nem tud eredményesen megküzdeni. Számos áttekintı cikkben bíztató eredményeket közölnek a problémamegoldó tréning hatékonyságáról az öngyilkosság megelızésben (62, 63). Hawton & mtsai húsz kutatás metaanalízise alapján a problémamegoldó tréninget találták a legígéretesebb lehetıségnek az öngyilkosság prevencióban (63). A tréning felépítésénél rendkívül fontos felmérni, hogy a problémamegoldó folyamat mely szakaszában jelentkeznek hiányosságok, és ennek megfelelıen mely készség fejlesztendı leginkább. Ehhez nélkülözhetetlen a páciensek/kliensek aktív bevonása magatartásuk megértésében ill. az adaptív megoldások kialakításában és kivitelezésében (10). A PMT egyéni vagy csoportos formában alkalmazható, 6-10 egy-másfél órás foglalkozás keretében. Mint minden mentálhigiénés vagy pszichoterápiás módszer, a kliensek szocializálásával indul, amelyben elmondják, hogy mindenkinek van problémája az életben, ezek az egészséggel, barátokkal, munkahellyel, partnerrel, gyerekekkel, pénzügyekkel kapcsolatosak, és hatással vannak a hangulatra. A PMT a problémák kezelésének egy kidolgozott, strukturált módja, amely abban segít, hogy a személy saját készségeit felhasználva jobban meg tudja oldani nehézségeit. Lépéseit az alábbi 2. táblázatban foglaltuk össze. A PMT alkalmazását megelızı felmérés lépései:
1. Melyek a páciens problémái? Problémalista összeállítása. 2. Melyek a páciens erıforrásai személyes erısségei, kiktıl kap(hat) segítséget? 3. Tájékozódjunk más forrásból is: milyen segítséget kaphat? 4. Eldönteni, hogy a problémamegoldás-e a megfelelı eljárás. 5. Keretek megbeszélése az ülések valószínő száma, idıtartama, idıbeosztás, kik, milyen személyek vonhatók be? 6. Terápiás szerzıdés megkötése illetve az együttmőködés definiálása tartalmazza a páciens és a terapeuta felelısségét a problémamegoldás folyamatában. A problémamegoldás lépései: 1. Problémák listája, komplex problémák lebontása kisebb egységekre. 2. A legfontosabb probléma kiválasztása. 3. Célok meghatározása. 4. Szükséges lépések kidolgozása a cél elérése érdekében (ez egyben modellt nyújt a betegnek arra, hogyan lehet a homályos nagy problémákat kisebb, könnyebben megoldható részekre bontani). 5. Az elsı lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. Mi az elsı lépés? Honnan fogja tudni a páciens, hogy sikerült elvégeznie az elsı lépést? 6. Végezze el a páciens az elsı lépést. 7. A haladás és a jelentkezı nehézségek áttekintése a következı ülésen, értékelés, visszajelzés. Következı alkalmak: 8. A következı lépés meghatározása és lépésekre bontása. 9. Újabb fejlıdés áttekintése, problémák, célok újra áttekintése. 10. Dolgozzunk tovább a többi problémán (ha szükséges). 2. táblázat. A PMT lépései (D Zurilla nyomán, 65) A lehetséges problématerületek listája rendkívül széles lehet, érintheti a következıket: pszichiátriai egészségi állapot, családdal való kapcsolat, munka vagy tanulmányok, pénzügyek, lakás, törvényesség, társas elszigetelıdés és baráti kapcsolatok, alkoholfogyasztás és droghasználat, fizikai egészségi állapot, szexualitás, gyász és veszteségek témáját egyaránt. A PMT módszertanához a fentiek mellett hozzá tartozik a nyitottság a megoldásokat illetıen, a kis lépések elve, a motiváció felkeltése és fenntartása. Szuicid pácienseknél súlyos reménytelenség esetén fontos és érdemes elképzeltetni, hogyan szeretné ideálisan megoldani a helyzetet. Hogy érezné magát? Ha a cél túlságosan távoli, nagyon fontos valamilyen közbülsı, reális cél kitőzése, ui. reménytelenség esetén épp a perspektíva elvesztése jelenti a legnagyobb nehézséget. Paul Salkovskis (66) hozzáteszi, hogy alapvetı a bizalommal teli kapcsolat kialakítása és a személy életében a probléma beágyazottságának, a nagyobb összefüggéseknek a megértése. A racionális, fent leírt technikák mellett Salkovskis hangsúlyozza a negatív érzelmi állapotok felismerését csak az affektív változás elérése (negatív hangulat oldódása) hitelesíti a problémamegoldás sikerét. Nezu (60) a pozitív terápiás kapcsolat kialakítását itt is, mint minden segítı eljárásnál, elsıdlegesnek tekinti. Ezt követi az egyén problémamegoldó készségeinek, erısségeinek és gyengéinek a felmérése kérdıívek segítségével, pl. SPSI-R, MEPS (67, 68). A PMT vezetésénél számos tréningstratégiát használnak, amelyek az alapvetı és régóta ismert
viselkedésterápiás módszerek változatai. Ezek közé tartoznak a didaktikus módszerek (átstrukturálás, pszichoedukáció), az erıfeszítésre való késztetés (ötletbörze), a modellezés és szerepjáték, valamint a viselkedésformálás és a visszajelzés. D Zurilla (65) számos modult dolgozott ki a különféle problémamegoldó deficitek kezelésére. Tapasztalatai és kontrollált vizsgálatai szerint minimálisan 1-13 modul szükséges egy alapos problémamegoldó tréninghez (3.táblázat). 1. Kezdeti strukturálás, szocializálás. 2. A problémamegoldó készségek felmérése. 3. A hatékony problémamegoldás akadályai: a korlátozott tudatosság. 4. Problémaorientáció: az én-hatékonysággal kapcsolatos hiedelmek bemutatása, majd ezek erısítése. 5. Problémaorientáció: a probléma felismerése és kihívásként való értelmezése. 6. Problémaorientáció: az érzelmek felismerése és kontrollálása; állj meg és gondolkodj!. 7. A probléma definiálása és alternatív megoldások generálása (ötletbörze). 8. Döntéshozás. 9. A megoldás megvalósítása és az eredmény értékelése. 10. Irányított gyakorlás. 11. Gyors problémamegoldás. 12. Kommunikációs készségek és interperszonális problémamegoldás. 3. táblázat. A PMT általános moduljai Nezu & mtsai (1989) nyomán (69). Hatékonyságvizsgálatok Salkovskis, Atha & Storer 1990-ben (66) ismételt öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeket kerestek meg sürgısségi osztályon, és problémamegoldó tréninget ajánlottak nekik. Vizsgálatukban húsz, az öngyilkosság szempontjából fokozottan veszélyeztetett személynél alkalmaztak öt alkalomból álló rövid kognitív viselkedésterápiás intervenciót a problémamegoldó képességek fejlesztésére, míg a kontrollcsoport hagyományos kezelésben részesült. A kísérleti csoport tagjainak megtanították, hogyan ismerjék fel a problémákat, és hogyan állítsanak fel rangsort a nehézségek megjelenésekor. Majd megtanulták, hogyan dolgozzanak ki minél többfajta megoldást, illetve hogyan szőkítsék le ezeket konkrét és megvalósítható célokra. Ezután kidolgozták a megoldások megvalósítására irányuló lépéseket, valamint a siker monitorozásának lehetıségeit. Szintén megtanították nekik, hogy rugalmasak legyenek az eredményeket illetıen, és hogyan állítsanak fel új célokat. Eredményeik azt mutatták, hogy a tréninget követıen a kísérleti személyek a kontrollszemélyekhez képest kevesebb súlyos problémáról számoltak be, alacsonyabb pontszámokat értek el a pszichés distresszt mérı skálákon, és újbóli öngyilkossági kísérletre hosszabb idı után került sor, bár ez utóbbi tekintetben 18 hónap után már nem szignifikáns különbség. A szerzık hosszabb aktív utánkövetést javasolnak hatás felmérése érdekében, és hangsúlyozzák, hogy már az öngyilkossági kísérletek közötti meghosszabbodott idı is fontos eredmény (66). Ceperich & mtsai 1997-ben (70) középiskolásoknak tanítottak megküzdési stratégiákat szuicid prevenció oktatásakor. Mivel kognitív deficitek befolyásolják a problémamegoldó képességet, és mert a stresszel való hatékony megküzdés protektív tényezı az öngyilkossággal szemben, a kutatásban problémamegoldó és más megküzdı képességeket tanítottak. Ismételt felmérést végeztek depressziós, reménytelen és kábítószerezı fiatalokkal,
vizsgálatukba 155 fiatalt vontak be. A kezelés kétszer 6 alkalommal történt: az 1-6. ülésben problémamegoldó készségeket tanítottak, a 7-12. alkalommal mentálhigiénés elıadások hangzottak el a megküzdésrıl. Ezt követıen a kamaszok coping stílusát is felmérték. Eredményeik szerint nem volt különbség a csoportok között, de a coping stílus hatással volt a függı változókra, azaz a depresszióra és reménytelenségre: a problémamegoldás enyhébb depresszióval és enyhébb reménytelenséggel, magasabb önértékeléssel járt együtt; végül, az érzelem telítettség nagyobb szuicid veszélyeztetettséggel, depresszióval, reménytelenséggel és drogfogyasztással, alacsonyabb önértékeléssel korrelált. Ceperich & mtsai ezekbıl az adatokból arra következtettek, hogy az érzelmi telítettség levezetése ill. az érzelmi reguláció fontos coping stratégia, ezért feltétlenül megtanítandó és a problémamegoldó tréning részét kell, hogy képezze. Linehan & mtsai (71) 22 ismételt öngyilkosságot megkísérlı borderline beteget kezeltek dialektikus viselkedésterápiával (DBT). Ez a terápia direktív, problémaorientált technikákat ötvöz a szupportív pszichoterápia eszközrendszerével, és fontos részét képezi az általános problémamegoldó stratégiák alkalmazása az egyén aktuális élethelyzetében. Linehan & mtsai a hagyományosan kezelt kontrollcsoporthoz képest szignifikáns csökkenést tapasztaltak e személyeknél az öngyilkossági kísérletek gyakoriságában, és ez a javulás a 6 hónapos utánkövetés során is megmaradt (71, 72). Rudd, Joiner & Rajab (73) szerint az eddigi kutatások alapján úgy tőnik, hogy az öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett személyeknél rövidtávon a legeredményesebb beavatkozás a problémamegoldás fejlesztését is felhasználó kognitív terápia, mivel a problémamegoldó készségek javítása központi jelentıségő a depresszió, a reménytelenség és a szuicid fantáziák szintjének csökkentése szempontjából. Végül Townsend & mtsai (52) felmérésében más kezelési modalitásokhoz képest vizsgálták a problémamegoldó tréninget. Eredményeik szerint a tréning jobb, mint a placebo. Hat héttel a problémamegoldó tréning után a páciensek 40%-ának megoldódtak a problémái, míg a placebo csoportban csak 4%-nak. A PMT ugyanolyan hatásfokúnak bizonyult, mint a pszichoedukáció vagy az SSRI kezelés (52). Noha még kevés direkt bizonyíték van arra, hogy a problémamegoldó tréning alkalmas a szuicid veszélyeztetettség megelızésére, a kutatások szerint mindazoknak hasznára válhat, akik elutasítják a gyógyszeres kezelést, akik depressziósak és akik realisztikusak a céljaikat illetıen (azaz tudják, hogy nem minden problémát lehet megoldani). A problémamegoldó tréningnek sem mellékhatása, sem ellenjavallata nem ismert, azonban a kliens aktív együttmőködése, motivációja nagymértékben elısegíti a problémamegoldás folyamatát. Összefoglalás és kitekintés Az öngyilkossági veszélyeztetettség hazánkban a csökkenı tendencia ellenére még mindig komoly kihívást jelent az egészségügyi ellátás számára. Számos vizsgálat rámutatott a magasabb életkor, a férfi nem, az alacsony iskolázottság, a depresszió és/vagy súlyos testi betegség fennállása, a családi minta s egyéb szociokulturális tényezık fontosságára. A prevenció szempontjából azonban e nem módosítható tényezık mellett a módosítható kockázati tényezık felismerése és adekvát kezelése a döntı. Tanulmányunkban ezért arra tettünk kísérletet, hogy összefoglaljuk azoknak a pszichológiai kutatásoknak az eredményeit, amelyek bizonyítékokon alapulnak és amelyek a szuicid veszélyeztetettség kialakulásában nagy szerepet játszó pszichés folyamatok megértésére irányulnak. Ismertnek vettük és épp ezért nem foglalkoztunk a Ringel-féle preszuicidális szindrómával; ismertettük az öngyilkossági veszélyállapot kognitív modelljét és a Williams nevével fémjelzett széleskörő vizsgálatoka, amelyek a gátolt menekülés elmélet megfogalmazásához vezettek. Eszerint az eseményeket szélsıségesen negatívan láttató ún. negatív kognitív triád reménytelenséghez,
mély depressziós hangulathoz vezet, amelyben a személy nem lát megoldást problémáira a túláltalánosított önéletrajzi emlékezeti tárolás miatt, amely meggátolja a problémamegoldó készségek aktiválódását. A problémamegoldás kudarca tovább mélyíti a személy depresszióját s reménytelenségét, amely állapotban még kevésbé hozzáférhetık az önéletrajzi emlékek s korábbi problémamegoldási minták s ezáltal kialakul az öngyilkossági veszélyállapot. Mivel különbözı klinikai populációkban (pl. depresszió, személyiségzavarok, impulzus kontroll zavarok) beigazolódott a modell érvényessége, ezért több szuicid prevenciós stratégia alapját is a Williams-féle gátolt menekülés modellje képezi. A pevencióban a szuicid veszélyeztetettség felismerését és szőrését világszerte bizonyítékokon alapuló diagnosztikai eszközök (depresszió és reménytelenség skálák), az intervenciót a problémamegoldó tréningek alkalmazása jelenti (antidepresszív gyógyszereléssel vagy anélkül). A tanulmány D Zurilla és Nezu problémamegoldó tréningjének ismertetésével zárul abban a reményben, hogy e széles körben elterjedt módszerek hazánkban is mielıbb hozzáférhetık lesznek a veszélyeztetett személyek számára. Irodalomjegyzék 1. WILLIAMS JMG (1997): Cry of Pain. Understanding Suicide and Self-harm. Penguin Books. 2. BECK AT, RUSH J, SHAW B, EMERY G (2000): A depresszió kognitív terápiája. Budapest: Animula. 3. PERCZEL FORINTOS D (2001): Az öngyilkossági magatartás kognitív háttértényezıi. Psychiatria Hungarica; 16(6): 661-668. 4. MINKOFF K, BERGMAN E, BECK AT, BECK R (1973):Hopelessness, Depression and Attempted Suicide. Am J Psychiat; 130(4): 455-459. 5. BECK AT, STEER RA, KOVACS M, GARRISON B (1985): Hopelessness and Eventual Suicide: A 10-Year Prospective Study of Patients Hospitalized With Suicidal Ideation. Am J Psychiat; 142(5): 559-563. 6. BECK AT, BROWN G, BERCHICK RJ, STEWART BL, STEER RA (1990): Relationship Between Hopelessness and Ultimate Suicide: A Replication With Psychiatric Outpatients. Am J Psychiat; 147(2): 190-195. 7. WILLIAMS JMG, BROADBENT K (1986): Autobographical Memory in Suicide Attempters. J. Abnorm. Psychol; 95(2): 144-149. 8. POLLOCK LR, WILLIAMS JMG (2001): Effective problem solving in suicide attempters depends on specific autobiographical recall. Suicide Life-Threat; 31(4): 386-396. 9. SCHOTTE DE,SCHOTTE DE, CLUM GA (1987): Problem-solving skills in suicidal psychiatric patients. J Consult Clin Psychol; 55(1): 49-54. 10. POLLOCK LR, WILLIAMS JMG (2004):Problem-solving in suicide attempters. Psychol Med; 34: 163-167. 11. FEKETE S, OSVÁTH P (2004):Az öngyilkosság. Az öröklıdéstıl a kultúráig. Pécs: Pannónia Könyvek. 12. BECK AT (1976): Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International University Press. 13. TRINGER L (1986): A depressziók kognitív szemlélete. Psychiat Hung; 1(1): 29-38. 14. WILLIAMS JMG, CRANE C, BARNHOFER TH, DUGGAN D (2004): Psychology and suicidal behaviour: elaborating the entrapment model. In: HAWTON K (ed): Suicide and Suicidal Behaviour: From Science to Practice. Oxford: Oxford University Press. 15. RIHMER Z (2001): Az öngyilkosság. In: SZÁDOCZKY E, RIHMER Z (szerk.):
Hangulatzavarok. Budapest: Medicina. 16. ARATÓ M, DEMETER E, RIHMER Z, SOMOGYI E (1988): Retrospective psychiatric assessment of 200 suicides in Budapest. Acta Psychiat. Scand; 77: 454-456. 17. KESSLER RC, BORGES G, WALTERS EE (1999): Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiat; 56: 617-626. 18. HUGHES SL, NEIMEYER RA (1990): A Cognitive Model of Suicidal Behaviour. In: LESTER D (ed.): Current Concepts of Suicide. Philadelphia: The Charles Press. 19. PERCZEL FORINTOS D (2001): Hangulatzavarok kognitív viselkedésterápiája. In: SZÁDÓCZKY E (szerk.): Hangulatzavarok; 354-374. Budapest: Medicina. 20. TEASDALE J (1983): Negative thinking in depression: cause, effect or reciprocal relationship. Adv Behav Res Ther; 5(1): 3-25. 21. ALLOY LB, ABRAMSON LY, WHITEHOUSE WG, HOGAN ME, TASHMAN NA, STEINBERG DL, ROSE DT, DONOVAN P (1999): Depresiodenic cognitive styles: predictive validity, information processing and personality characteristics and developmental origins. Behav Res Ther; 37(6):503-531. 22. BECK AT, STEER RA, BROWN G (1993): Dysfunctional attitudes and suicidal ideation in psychiatric outpatients. Suicide Life-Threat; 23(1),11-20. 23. CHANG EC (2002): Examening the link between perfectionism and psychological maladjustment: social problem solving as a buffer. Cognit Ther Res; 26(5), 581-595. 24. O CONNOR RC, SHEEHY NP (2001): Suicidal behaviour. Psychologist; 14(1): 20-24. 25. MELGES FT, BOWLBY J (1969): Types of Hopelesness in Psychopathological Process. Arch Gen Psychiat; 20: 690-698. 26. KOVÁCS M, BECK AT, WEISSMANN A (1975): Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide; 5(2): 98-103. 27. PERCZEL FORINTOS D, SALLAI J, RÓZSA S (2001): A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata. Psychiat Hung; 16(6): 632-643. 28. HAATAINEN K, TANSKANEN A, KYLMA J, HONKALAMPI K (2004): Factors associated with hopelessness: a population study. Int J Soc Psychiat; (50)2: 142-52. 29. SIRIS SG (2001): Suicide and schizophrenia. J Psychopharmacol; 15: 127-135. 30. NORDENTOFT M, JEPPESEN P, ABEL M (2002): OPUS study: suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis. British J Psychiat; (181): 98-106. 31. PERCZEL FORINTOS D, TÓTH ZS (2005): Negatív életesemények, megküzdési módok, reménytelenség és öngyilkosság vizsgálata szkizofrén betegek körében. Alkalmazott pszichológia, 7(1): 90-103. 32. MACLEOD AK, ROSE GS, WILLIAMS JMG (1993): Components of hopelessness and the future in parasuicide. Cogn. Ther. Research, 17: 441-445. 33. CONWAY MA, PLEYDELL-PEARCE CW (2000): The construction of autobiographical memories in the self memory system. Psychol Rev; 107: 261-288. 34. EVANS J, WILLIAMS JMG, O LOUGHLIN S, HOWELLS K (1992): Autobiographical memory and problem-solving strategies of parasuicide patients. Psychol Med; 22: 399-405. 35. HENDERSON D, HARGREAVES I, GREGORY S, WILLIAMS JMG (2002): Autobiographical memory and emotion in a non-clinical sample of women with and without a reported history of childhood sexual abuse. Brit J Clin Psychol; 41: 129-141. 36. WILLIAMS JMG (1996): The specificity of autobiographical memory in depression. In: RUBIN DC (ed.): Remembering our past: Studies in autobiographical memory; 271-296. Cambrige University Press. 37. NEURINGER C (1967): The cognitive organization of meaning in suicidal individuals. J Gen Psychol; 76: 91-100. 38. NEURINGER C (1968): Divergences between attitudes toward life and death among