Az idiopathiás scoliosis konzervatív kezelése Orosz Mária dr. Budapest Összefoglalás A szerző röviden ismerteti a betegség fogalmát, klinikai kimutatásának egyes módszereit, tisztázza a konzervatív kezelés szabályait. Bemutatja az egyes korzetteket, kiemelve a Chêneau-korzettet az idiopathiás scoliosis kezelésében. Néhány fontos használati útmutatást ad a Chêneau-korzetthez. Kulcsszavak: scoliosis, diagnosztika, korzett, Chêneau Bevezetés Az idiopathiás scoliosis ismeretlen eredetű betegség, kialakulását megelőzni egyelőre nem tudjuk. Szűrővizsgálatokkal azonban a betegség korán felismerhető és a megfelelő kezeléssel nemcsak a betegség progressziója állítható meg, hanem jelentős és tartós korrekció is elérhető. Napjainkban Európában a Chêneau-korzett a legtöbbször alkalmazott eszköz a gerincdeformitások kezelésére. A konzervatív kezelés azonban igen hosszadalmas procedúra mind a beteg, mind a hozzátartozók, mind a kezelést végző szakemberek részéről. Sokféle szempont figyelembevétele szükséges az eredményes kezeléshez. Éppen azért a kezelést csak magas szintű ismeretekkel és nagy gyakorlattal rendelkező team végezheti. Ellenkező esetben a kezelés kudarcát tévesen a korzett-kezelés hatástalanságának tartják!(⁷,¹⁰,¹³) Az idiopathiás scoliosis (IS) fogalma Definíciószerűen az idiopathiás scoliosis a gerinc strukturális elváltozásokkal járó oldalirányú görbülete, amely kimutatható ok nélkül, a csontérés előtt alakul ki. Az IS strukturális elváltozásai a tér minden irányában létrejönnek. A gerinc nemcsak a frontális síkban görbül oldalra, hanem a horizontális síkban csavarodik és a sagittalis síkban homorodik. Az IS jellemző tulajdonsága, hogy folyamatosan, bár változó ütemben, ritka kivételtől eltekintve, progrediál. A betegség különböző életkorokban kezdődhet és a gerinc bármely szakaszán megjelenhet.(⁵,⁹,²⁶) James hívta fel először a figyelmet arra, hogy a betegség kezdetének időpontja jelentősen befolyásolja a görbület nagyságát.(¹¹) Minél fiatalabb korban kezdődik az IS, annál rosszabb prognózisra számíthatunk. A strukturális scoliosisok 80%- a idiopathiás, ismeretlen eredetű.(⁹,²⁶) Diagnosztika Az IS típusát és a görbület nagyságát álló beteg teljes gerincéről készült, kétirányú röntgenfelvétel segítségével tudjuk meghatározni. Gyermekgyógyászat 2005. 6. Dr. Orosz Mária Budapest **** ****
652 Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám 2. ábra Risser-jel 1. ábra Cobb-módszer A görbület szögének meghatározása Cobb(⁸) módszerével történik: a görbület végpontján lévő csigolyák fedőlemezére merőlegest húzunk és a vonalak által alkotott szög kiegészítő szögét mérjük (1. ábra). A 10 Cobb-fok körüli IS gyakorisága 2 3%. A nagyobb görbületek előfordulásának gyakorisága lényegesen ritkább, a 30 Cobb-fok feletti görbületek 0,1 0,3%-ban fordulnak elő.(⁹) A csontérettségre a Risser-jelből következtethetünk (2. ábra). Risser vizsgálta és mutatta ki először,(²¹) hogy a csípőlapát tarajának csontosodása párhuzamosan halad a geincnövekedéssel. A serdülőkor tájékán jelenik meg az apophysis csontmagja a crista elülső, külső részén (Risser- 1), onnan halad közép felé (Risser-2), amíg el nem éri a spina iliaca posterior superiort (Risser 3. ábra A rotáció mérése 3 4). Ha az apophysis teljesen elcsontosodik (Risser-5), a növekedés befejeződött. A rotáció mérésére több módszer létezik, egyik a Nash Moe-féle (3. ábra), amely azon alapszik, hogy a csigolyák elfordulása következtében az ívgyök röntgenárnyékának vetülési helye megváltozik. A konvex oldali ovális árnyék (kx) helyzetének jelölésével (n, ++, +++, ++++) fejezhető ki a rotáció nagysága.(¹⁵) Kezelés a A tisztázatlan etiológia miatt az IS kialakulását megelőzni nem tudjuk, a korai felismerés és a kezelés jelenti a védekezés egyetlen hatásos módját. Az konzervatív kezelés szabályai:(²,⁶,¹²,¹⁴,¹⁷,²⁷,³⁰) Rendszeresen végzett szűrővizsgálatokkal a gerincferdülés korán felismerhető. Kimutatott progresszió (fél év alatt több mint a 5 Cobb-fok) esetén akár már 15 20 b Cobb-foknál el lehet kezdeni a korzett-kezelést. Naponta legalább 18 20 órán keresztül folyamatosan kell viselni a korzettet. A korzett viselését rendszeresen, 3 4 havonta ellenőriznie kell a kezelőorvosnak. Rendszeresen (legalább évente) kétirányú röntgenfelvételt kell készíteni a betegről. 4. ábra Gipszpozitív elölről és hátulról faragás előtt (a), faragás után (b) b
653 Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám Korzettben is készüljön röntgenfelvétel, a korrekció nagyságának pontos megítélése érdekében. A deformitás helyének és nagyságának, a gerinc mobilitásának legmegfelelőbb korzettet kell kiválasztani. A korzettet szükség szerint (görbület nagyságának változása, magasságváltozás, súlynövekedés) cserélni kell. A kezelést nem szabad abbahagyni a növekedés befejeződése, a csontérettség előtt. 45 Cobb-fok feletti háti és 40 Cobb-fok feletti ágyéki görbületeket ne kezeljünk korzettel, javasoljuk a műtétet. Az utóbbi harminc évben a magas hőre lágyuló műanyagoknak az ortopéd technikába való betörése révén a korzett-kezelés óriási fejlődésnek indult. Kiváltották a korábban használt ványolt marhabőrt, speciális textíliákat, fémsíneket. A műanyagokból készült törzskorzettek jóval könnyebbek, esztétikusabbak, higiénikusabbak, hipoallergének. Többségük ún. félaktív korzett, amely nemcsak lehetővé tesz, hanem folyamatosan provokál bizonyos, a gerincferdülés szempontjából előnyös törzsmozgásokat. ²⁰,²²,³² A műanyag korzettek egyedi gipszmintavétel után készülnek, a mintázáshoz célszerű gipszelőállványt használni. A gipszminta lehetőleg korrekciós helyzetben készüljön, melyet előzetesen gyógytornász taníthat be a gyermeknek. A gyártás során, a kiöntött gipszpozitív megfaragásával, az ortopéd műszerész további lényeges korrekciókat hoz létre (4. ábra). ¹⁸,²⁰ Az IS kezelésére többféle műanyag törzskorzett alkalmas, jelenleg Magyarországon bármelyik elérhető a beteg számára. Milwaukee-korzett: az első hatásos korzett, ³ 1945-ben jelent meg, bármilyen lokalizációjú scoliosis kezelésére alkalmas. A korzett medencekosárból, nyakgyűrűből, összekötősínekből és a scolioticus görbületeknek megfelelően elhelyezett pelottákból, korrekciós párnákból áll. Hibája, hogy a háti kyphosis csökkenését nem tudja megakadályozni, valamint kozmetikailag előnytelen nyakgyűrűvel rendelkezik, emiatt nem szívesen hordják a serdülők.(16) Napjainkban elvétve, csak a magas háti görbületeknél használjuk (5. ábra). Chêneau-korzett: 1970 óta alkalmazzák egyre szélesebb körben, a korzett mind a fron- 5. ábra Milwaukee-korzett
654 Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám tális, mind a sagittalis síkban elhelyezkedő görbületek korrekciójára alkalmas. Az eszköz kezdetben a Münster, majd a CTM (Chêneau Toulouse Münster) nevet viselte, de a köztudatba végül is egyik feltaláló- 6. ábra Helyesen elkészített Chêneau-korzett 7. ábra Hibásan elkészített Chêneau-korzett
655 Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám járól elnevezve Chêneau -korzett néven került. ¹³,¹⁸,²²,²³,²⁴,²⁸,³¹ A Chêneau-korzett az Abbott-féle ¹ gipszelési elveken alapszik. A korrekciós nyomásnak a görbület csúcspontján kell hatnia, ahhoz hogy a görbület csökkenjen, kezdettől fogva az elviselhető legnagyobb nyomást kell alkalmazni. Minden görbületre, ami a törzsön elődomborodást okoz, nyomóerőnek kell hatnia. A görbületekkel szemben levő oldalon, ami a törzsön horpadás formájában jelentkezik, gipszfelpakolással kell helyet biztosítani a gerinc kitérésének, a korrekciónak (6. ábra). A korzett felépítéséből következik, hogy az előállítása során elkövetett hibákat utólag szinte lehetetlen korrigálni, szerencsésebb ilyen esetekben új korzettet készíteni. A széles indikációs lehetőség következtében ma a Chêneau-korzett a leggyakrabban alkalmazott 8. ábra Stagnara-korzett 9. ábra Boston-korzett 10. ábra Charlestone-korzett
656 Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám eszköz az IS kezelésében, ugyanakkor az összes korzett közül a legnehezebb helyesen elkészíteni. Chêneau 1997-ben megjelent könyvében(⁷) 44 olyan területet határoz meg a korzetten, amelyeknek külön-külön és együtt is szerepet tulajdonít a korrekció létrehozásában. Leggyakoribb hibák:(⁵,⁷,¹³,¹⁹,²⁰,²³,²⁴) A korrekciós (nyomó) pelották helyének, nagyságának hibás kialakítása, ez az egyik fő hiba. Szűk, a beteget szorosan körbefogó, korrekciót, kitérést nem engedő korzett. Felesleges perforálások, lyukak kialakítása, melyek a bőrön fájdalmas kidörzsölődéseket, kisebesedéseket okozhatnak. Hátsó váll-hónalj pelotta aszimmetrikus kiképzésének hiánya, amely lényeges korrekciós lehetőségtől fosztja meg a beteget. Elülső váll-hónalj pelotta szoros, mozgást, légzést akadályozó kiképzése. Célzott hasi faragás hiánya, ami így az ágyéki görbületek korrekcióját nehezíti (7. ábra). Stagnara-korzett:(⁵,¹⁰,¹²) a törzs elülső és hátsó oldalán, a középvonalban futó 1 1 fémsínből áll, ezekhez a fémsínekhez vannak rögzítve a műanyag korrekciós pelották. Passzív korzett, stabil rögzítést, tehermentesítést tesz lehetővé, napjainkban elsősorban műtétek utáni rögzítésre használják, ill. némi módosítással a sagittalis görbületek korrekciójánál (8. ábra). Boston-korzett:(²⁹,³¹,³²) rövid műanyag korzett, amely az ágyéki frontális és sagittalis síkú, strukturális görbületek kezelésére alkalmas, de az ágyéki gerincen végzett műtétek, valamint az ágyéki gerinc krónikus betegségei kiegészítő kezeléseként is alkalmazható (9. ábra). Charlestone-korzett:(⁴,²⁵,³¹,³²) a gerinc hátiágyéki átmenetében elhelyezkedő, mobilis, egyívű scoliotikus görbületeinek kezelésére alkalmas. A korzett a beteget túlkorrigált helyzetben rögzíti, ezért csak fekvő helyzetben, elsősorban éjszakai viseletre alkalmas, a görbület nagysága nem haladhatja meg a 25 Cobb-fokot (10. ábra). Nonoperative treatment of idiopathic scoliosis Orosz M. (Budapest) SUMMARY The author breafly describes idiopathic scoliosis and some methods of its clinical diagnosis. She discusses the rules of conservative treatment and the different corsets, emphasizing the effectiveness of the Chêneau corset in the treatment of idiopathic scoliosis. Some guidelines are given for use of the Chêneau corset. Key words: scoliosis, diagnosis, corset, Chêneau IRODALOM 1. Abbott, E.G.: Simple, rapid and complete reduction of deformity in fixed lateral curvatura of the spine. Med. J. New York. 9, 1217-1219, 1911. 2. Bieringer, S., Grage, B.: Betrachtungen zur Biomechanik der konservativen Therapie der idiopathischen Skoliose. Orth. Tech. 11, 880-887, 1996. 3. Blount, W.P., Moe, J.H.: The Milwaukee brace. Williams a.wilkins. Baltimore. 1973. 4. Bowen, J.R.: Adolescent idiopathic scoliosis managed by a nighttime bending brace. Orthopedics. 10, 967-970, 2001. 5. Carlson, J.M.,Winter, R.B.: Biomechanik und Orthesenmodelle für die optimale Versorgung von Patienten mit idiopathiscer Skoliose. Orth. Tech. 1, 13-21, 1999. 6. Chêneau, J.: Ein Weg zur richtigen Skoliosebehandlung. Orth. Tech. 4, 222, 1990. 7. Chêneau, J.: Das original Chêneau-Skoliosen-Korsett. Orth. Tech. Dortmund 1997. 8. Cobb, J.R.: Outline for study of scoliosis. Am. Acad. Orthop. Surg. 5, 261-266, 1948. 9. Dickson, R.A.: Spinal Deformity Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 24, 2601-2610, 1999. 10. James, J.I.P.: Idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 36-B, 36-41, 1954. 11. Donald, E., Katz, B.S., Durrani, A.A.: Factors that influence outcome in bracing large curves in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine 26, 2354-2361, 2001. 12. Landauer, F., Krismer, M., Bauer, R.: Konservative Behandlung der idiopathischen Skoliose. Orthopade 9, 808-817, 1997.
Gyermekgyógyászat 2005. 56. évf. 6. szám 657 13. Matussek, J.,Mellerowicz, H., Klöckner, C., Sauerlandt, B., Nahr, K., Neff,G.: Two- and three-dimensional correction of scoliosis with a brace. Optimized conservative therapy for idiopathic scoliosis with an improved Chêneau brace. Orthopade 6, 491-499, 2000. 14. Nachemson, A.L., Peterson, L.E.: Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 77-A, 815-821, 1995. 15. Nash, G.L., Moe, J.H.: A study of vertebral rotation. J. Bone Joint Surg. 51-A, 223-229, 1969. 16. Olafsson, Y., Sarasate, H., Ahlgren, R.: Does bracing affect self-image? A prospective study on 54 patients with adolescent idiopathic scoliosis. Eur. Spine J. 8, 402-405, 1999. 17. Orosz M.: Az idiopathiás scoliosisról. Mozgásterápia. 1, 3-8, 2000. 18. Orosz M., Marlok, F.: A Chêneau korzett. Rehabilitáció. 1, 10-11, 1997. 19. Orosz M.: Hibásan készített és alkalmazott Chêneaukorzettek kudarca a strukturális scoliosis kezelésében. Magyar Traumat. 2, 83-90, 2000. 20. Rigo, R.: Biomechanische Gesichtspunkte verschiedener Krümmungsmuster und ihre Berücksichtigung bei der Orthesenkonstruktion. Orth. Tech. 1, 18-26, 1997. 21. Risser, J.C.: The iliac apophysis an invaluable sign in the manegement of scoliosis. Clin. Orthop. 11, 111-119, 1958. 22. Schaal, A., Neff, G., Chêneau, J.: Aktueller Stand des standing verbesserten Chêneau-Korsettes. Orth. Tech. 4. 213-216. 1990. 23. Schaal, A., Chêneau, J.: Lage, Wirkung und Form der Druckzonen in Chêneau-Korsett. Orth. Tech. 4, 317-312, 1995. 24. Tomaschewski, R.: Zur Korrigierbarkeit idiopathischer Skoliosen im Chêneau-Korsett. Orth. Tech. 11, 888-895, 1996. 25. Trivedi, J.M., Thomson, J.D.: Results of Charleston bracing in skeletally immature patients with idiopathic scoliosis. J. Pediatr. Orthop. 3, 277-280, 2001. 26. Weinstein, S.L.: Natural History. Spine 24, 2592-2601, 1999. 27. Weiss, H.R.: Die Indikation zur konservativen Behandlung der Skoliose aus arztlicher Sicht. Orth. Tech. 2, 91-98, 1998. 28. Weiss, H.R., Rigo, M., Chêneau, J.: Praxis der Chêneau- Korsettversorgung in der Skoliosetherapie. Georg Thieme. Stuttgart. 2000. 29. Wiley, J.W., Thomson, J.D., Mitchell, T.M.,Smith, B.G., Banta, J.V.: Effectiveness of the Boston brace in treatment of large curves in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 18, 2326-2332, 2000. 30. Winter, R.B., Lonstein, J.E.: To brace or not to brace: the true value of school screening. Spine 12, 1283-1284, 1997. 31. Wong, M. S., Liu,W. C.: Critical review on non-operative management of adolescent idiopathic scoliosis. Prosthet. Orthot. Int. 27, 242-253, 2003. 32. Wong, M. S., Lee, J. T.C., Chan, L.C.K.: Effect of different casting methods on adolescent idioathic scoliosis. Prosthet. Orthot. Int. 23, 121-131, 2003.