A humán dirofilariasis fonalféreg által okozott zoonosis. A rendszertanilag a Nematoda törzsbe tartozó Dirofilaria genus 27 ismert faja közül emberi megbetegedést többnyire két kórokozó idéz elő, a Dirofilaria repens, amely subcutan és submucosus elváltozásokat okoz és a Dirofilaria iminitis, amely pulmonalis elváltozással jár (1). A Dirofilaria repens előfordulása kutyákban és macskákban világszerte elterjedt. Az emberekben ritkán kialakuló eltérések differenciáldiagnosztikai problémát okozhatnak, daganattól, gyulladásos elváltozástól vagy egyéb parasitosistól kell elkülöníteni. Esetismertetés Az 59 éves nőbeteg sebészeti szakrendelésen jelentkezett a bal mellében tapintható, körülbelül 2 cm-es, mobilis elváltozás miatt. A csomó felett a bőr reakciómentes volt. A beteg anamnéziséből kiemelendő, hogy két és fél évvel korábban, jobb oldalon malignus emlőfolyamat (invazív ductalis carcinoma) miatt quadrantectomia és axillaris blockdissectio történt, majd onkológiai kezelésben részesült, és rendszeresen kontrollra jár. Jelentkezése előtt fél évvel is történt mammográfia, valamint ultrahangvizsgálat, amelynek során a jobb emlőben hegesedés mellett nem igazolódott recidíva, illetve egyéb kóros képlet. Bal oldalon pedig a felső negyedek határán, a mamilla közelében egy 9 7 4 mm-es, echódús képlet került leírásra, amit lipomának véleményeztünk, régóta követtük (1. ábra). 1. ábra Kis lipomára utaló képlet a bal emlőben. A beteg bal mellében tapinthatóvá vált csomó miatt ismét ultrahangvizsgálat történt. A kérdéses eltérésnek megfelelően az emlő belső-felső negyedében, felszínesen egy 9 9 17 mm-es, majdnem teljes egészében echódús, de ezen belül két 3 mm-es echómentes, cystosus területet tartalmazó képlet (BIRADS 4.a) ábrázolódott (2. a, b ábra). Ettől függetlenül a felső negyedek határán a korábban leírt, lipomára utaló eltérés változatlanul megfigyelhető volt. 2.a. ábra Oldal 1/5
2.b. ábra A bal emlő echódús (üres nyilak), de ezen belül két, 3 mm-es, echómentes részt is tartalmazó (fehér nyíl) elváltozása. A novumként megjelenő képletből ultrahangvezérléssel, 16 G-s tűvel biopsziát végeztünk. A szövettani eredmény nem igazolt malignitást, a kép reaktív elváltozás jeleit mutatta. A szövethengerrészletekben látható apró kapillárisokat idült lobsejtes beszűrődés övezte, lymphocytákkal, plazmasejtekkel és eosinophil granulocyták bőséges jelenlétével. Műtétre került sor: a jól tapintható eltérést messze az épben, félkörív alakú metszésből eltávolították, majd a beteg panaszmentesen távozott az osztályról. Esetünk a szövettani lelet megérkezésekor vált érdekessé: az eltávolított szövetrészletben ugyanis több gócban féregátmetszetek voltak láthatók, amelyeket gyulladás demarkált (3. a, b ábra). A Szent László Kórház Patológiai Osztályával történt konzultáció alapján a féregrészekből sikerült azonosítani a kórokozó nőstény dirofilariát. 3.a. ábra 3.b. ábra Oldal 2/5
Az eltávolított szövetrészletben több gócban féregátmetszetek láthatók. Ekkor kórházunk infektológusát is bevontuk a kezelés további irányításába, célzottan kiegészítettük az anamnézist. Megtudtuk, hogy a beteg folyó közelében, kertes házban lakott és háziállatként macskát tartott. Munkája miatt több alkalommal járt a szomszédos országokban, de Közel- és Távol-Keleten is. Mintegy három évvel korábban a bal mellét megharapta egy kutya. Fél évvel ezelőtt a mell bőrén allergiás bőrreakció zajlott le eosinophilia kíséretében, amely antiallergiás kezelés hatására egy hónapja múlt el. Szerológiai vizsgálatok is történtek, ezek átvészelt Toxoplasma-, Toxocara-, Trichinella-fertőzést igazoltak. Az Echinococcus-IgG Western blot vizsgálat negatív volt. Betegünket a Szent László Kórház Trópusi betegségek ambulanciájára irányítottuk, ahol az anamnézis, a szerológiai vizsgálatok, valamint a szövettani metszetek megtekintése alapján Dirofilaria repens-infekciót véleményeztek. Az év folyamán észlelt allergiás bőrreakciót is ezzel hozták összefüggésbe, a féregvándorlás időszakát jelezhette. Megbeszélés A Dirofilaria repens indirekt fejlődésű parazita. Végleges gazdái a kutyák, ritkábban a macskák és egyéb vadon élő ragadozók. Ezekben az állatokban válik ivaréretté a hím vagy a nőstény féreg. A megtermékenyített nőstény féreg mikrofilariákat rak le a véráramba (microfilariaemia), amelyek hosszú ideig, akár két évig is perzisztálhatnak. Egy nőstény féreg akár 5000 mikrofilariát is lerakhat. A köztigazda a szúnyog, a fertőzött állat (kutya, macska) vérében levő mikrofilariát vérszívás alkalmával veszi fel. A rovar testében néhány hét alatt kialakul a fertőzőképes lárva, ami egy újabb vérszívás alkalmával, a szúnyog szájszervein keresztül jut az új gazdába. A subcutan szövetekben és intermuscularis résekben a lárva továbbfejlődik, a kifejlett féreg pedig szabadon vándorolhat. Tartózkodási helyén granuloma, esetleg tályog keletkezik. A dirofilariák élettartama hosszú, akár nyolc év is lehet. A Dirofilariasis repens méretei: a hím féreg 5-7 cm hosszúságú, a nőstény 10-17 cm-es, a mikrofilariák 325-375 mikrométeresek (2). A fertőzött állatokban az elváltozás leggyakoribb helye a bőr alatti kötőszövet, ahol a kifejlett féreg körül gyakran eosinophil sejtes gyulladás figyelhető meg. A kutyának, macskának bőrproblémái lehetnek (viszketés, bőrpír, alopeciával járó dermatitis), de gyakran nem is látszik betegnek az állat, mégis rezervoárt jelent a szúnyogoknak. Emberben a féreg csak kis távolságot képes megtenni, így az eredeti behatolás, vagyis leggyakrabban a szúnyogcsípés közelében okoz különböző méretű, daganatszerű elváltozást, amelyben a faj egy, többnyire éretlen példányát találjuk meg. A féreg által kiváltott idegentest-reakció miatt általában abortív fertőzés jön létre, azaz a féreg egy ideig növekedik, még az ivarszervei is kialakulhatnak, majd általában gyorsan elpusztul, lárvák termelésére már nem lesz képes. Esetünkben is szúnyogcsípés következtében alakulhatott kia fertőzés, az anamnézisben szereplő kutyaharapásnak valószínűleg nincs oki kapcsolata az infekcióval. A klinikai tüneteket a laza, subcutan szövetekben elhelyezkedő féreg okozta helyi elváltozások uralják. A bőralatti csomók bárhol előfordulhatnak, leggyakrabban a felső testfélen találhatók meg. Amíg a test különböző pontjain kialakuló subcutan dirofilariasis sokáig rejtve maradhat, a subconjunctivalis, periorbitalis elhelyezkedésű eltérések korán észlelésre kerülnek. Hazánkban is több szemészeti manifesztációról jelent meg közlemény. Az irodalmi adatok szerint emberekben a leggyakoribb elváltozások a következő megoszlásban jelennek meg: fejen 45%, szemben, illetve a szem környékén 31%, arcon, nyakon 18%, mellkason 15% (3). Ritkábban csomócskák alakulnak ki a mellben, az alhason és a genitáliák környékén, a tüdőben és a hasüregben is (4). Oldal 3/5
Elekés munkatársai 2000-ben hat emberi megbetegedést ismertettek, a diagnózis minden esetben a bőrgranuloma szövettani vizsgálata útján került felállításra, és Dirofilaria repens volt azonosítható (5).Az eltávolított granuloma egy esetben a szemhéj bőréből, a többi esetbenegyéb testtájakból származott.parlagi és munkatársai 2000-ben szemüregi granuloma szövettani feldolgozása során azonosítottak Dirofilariát (6). A subcutan dirofilariasis terápiája műtéti, a férget, illetve féregrészleteket tartalmazó granuloma kimetszése végleges gyógyulást eredményez. Mivel emberben microfilariaemia nem alakul ki, szisztémás antihelminthicus kezelés nem szükséges. A Dirofilaria repens elleni védekezésben a legfontosabb a megelőzés. Európában, így hazánkban is rendelkezésre állnak készítmények, amelyek egyrészt a férgek, másrészt a szúnyogok ellen hatnak. Ajánlott a szúnyogszezon alatt havonta egyszer kezelni a veszélyeztetett csoportba tartozó kutyákat és macskákat. A Dirofilaria repens előfordulása kutyákban és macskákban Európában is elterjedt. Hazánkban 1999-ben Szekszárd környékén 101 kutya vérét vizsgálva 8,9% bizonyult pozitívnak (7). A human subcutan dirofilariasis incidenciája növekedő tendenciát mutat. 2000-ig összesen 782 esetet publikáltak, ebből 372 eset 1995 és 2000 között került leírásra (8, 9). Következtetés A daganatszerű elváltozás esetünkben differenciáldiagnosztikai problémát okozott. A diagnózist a műtéti anyagból végzett szövettani vizsgálattal állapítottuk meg. Az ismertetett esettel szeretnénk ráirányítani a figyelmet a subcutan dirofilariasisra, hiszen várhatóan gyakorisága a jövőben emelkedni fog. Köszönetnyilvánítás: Köszönetünket fejezzük ki dr. Szabó Máriának, dr. Bayer Hedvignek (Réthy Pál Kórház, Békéscsaba) és dr. Horváth Andreának, dr. Szabó Zsuzsannának (Szent László Kórház, Budapest) közreműködésükért. Irodalom: 1. Boreham PFL, Atwell RB. Dirofilariasis. CRC Press, Boca Raton, Florida; 1988. 2. Kassai T. Helmintológia. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; 2003, p. 186-92. 3. Szénási Zs, Danka J, Kucsera I, Horváth K, Orosz E. A human toxoplasmosis, toxocariasis, echinococcosis és dirofilariasis gyakorisága Magyarországon 1999-2003. között. Magyar Zoonosis Társaság; 2004. p. 149-164. 4. Révész E, Markovics G, Darabos Z, Tóth I, Fok É. Hasüregi dirofilariasis. Magyar Sebészet 2008;61(5): 281-4. 5. Elek G, Minim K, Pajor L, Parlagi Gy, Varga I, Vetési F, Zombori J. New human Dirofilarioses in Hungary. Pathology Ocology Research 2000;II(6):141-5. 6. Parlagi Gy, Sumi Á, Elek G, Varga I. Szemüregi dirofilariasis. Szemészet 2000;137:105-7. 7. Széll Z, Sréter T, Csikós K, et al. Autochton Dirofilaria repens fertőzöttség kutyákban. Magyar Állatorvosok Lapja 1999;121:100-4. Oldal 4/5
8. Pampiglione S, Canestri-Trotti G, Rivasi F. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens: a review of world literature. Parasitologia 1995;37:149-93. 9. Pampiglione S, Rivasi F. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens: an update of world literature from 1995 to 2000. Parasitologia 2000;42:231-54. Absztrakt: Bevezetés: A human subcutan dirofilariasis ritka fertőzés, amelyet a Dirofilaria repens nevű fonalféreg okoz. Esetismertetés: Az 59 éves nőbeteg a mellében csomót tapintott. Az ultrahangvizsgálat során egy 17 9 9 mm-es szolid képlet ábrázolódott, amelyből ultrahangvezérelt biopsziával mintát vettünk. A mintában malignitás nem igazolódott, gyulladásos reakció jelei voltak láthatók. Excisióra került sor, majd az eltávolított szövetrészletben, több gócban féregátmetszeteket találtunk, amelyekből sikerült azonosítani a kórokozó Dirofilaria repenst, így subcutan dirofilariasis igazolódott. Következtetés: Emberben a Dirofilaria repens az eredeti behatolás, vagyis leggyakrabban a szúnyogcsípés közelében okoz változó méretű, daganatszerű elváltozást, amely differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet. A dirofilariasis incidenciája növekedő tendenciát mutat, ezért esetünkön keresztül szeretnénk ráirányítani a figyelmet a subcutan dirofilariasisra. Kulcsszavak: dirofilariasis, Dirofilaria repens, emlőultrahang Article Title: Detection of subcutaneous dirofilariasis by ultrasound Abstract: Introduction: Human subcutaneous dirofilariasis is a rare infection caused by the threadworm Dirofilaria repens. Case report: A 59 years old female patient noticed a lump in her breast. Ultrasound examination depicted a 17 9 9 mm solid mass, from which a specimen was taken by ultrasound guided biopsy. Histology revealed no malignancy, it showed signs of inflammatory reactions. Following excision, threadworm sections were found in several focuses of the excised tissue, from which the pathogen Dirofilaria repens was successfully identified, thus subcutaneous dirofilariasis was verified. Conclusion: In human, Dirofilaria repens causes various sized, tumor-like lesions near to the original penetration area, most often close to the mosquito bites, which may cause differential diagnostic problems. The incidence of dirofilariasis shows increasing tendency, therefore we would like to direct attention to subcutaneous dirofilariasis by introducing our case. Keywords: dirofilariasis, Dirofilaria repens, breast ultrasound Szerző munkahelye: Tasnádi Tünde Kardos Klára: Réthy Pál Kórház, Radiológia Osztály Békéscsaba Mosonyi Éva: Réthy Pál Kórház, Infekció Kontroll Osztály Békéscsaba Bodor Anita: Réthy Pál Kórház, Patológia Osztály Békéscsaba Szerző e-mail címe: tasnaditunde@freemail.hu Szerző levelezési címe: dr. Tasnádi Tünde, Réthy Pál Kórház, H-5600 Békéscsaba, Gyulai út 18. Oldal 5/5