A kognitív terápia szerepe a szuicid prevencióban Ajtay Gyöngyi, Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Budapest, 2015. március 23.
Szuicid prevenció fontossága Magyarországon Szuicid ráta változása 1961-2011 között (KSH, 2011) 1961 25.50 1971 36.09 1981 45.55 1991 38.56 2001 29.21 2011 24.25 50 40 30 20 10 0 25,5 36,09 45,55 38,56 29,21 24,25 1961 1971 1981 1991 2001 2011
Az öngyilkosság rizikótényezői Elsődleges rizikófaktorok Másodlagos rizikófaktorok Pszichiátriai betegség: (depresszió, szkizofrénia) Alkohol/ gyógyszerabúzus (dependencia) Megelőző öngyilkossági kísérlet a családban Kora gyermekkori veszteségek Izoláció (válás, szeparáció) Munkanélküliség, komoly anyagi problémák Súlyos negatív életesemények Dohányzás Az öngyilkossági szándék/ halálvágy kommunikációja Csökkent szerotonin aktivitás Komorbid szorongás Harmadlagos rizikófaktorok Férfinem Adoleszcens kor (fiúk), idős kor (nők) Vulnerábilis periódusok (tavasz, premenstrum) 3
Az öngyilkosság rizikótényezői NEM MÓDOSÍTHATÓ Nem Életkor Családi állapot Megelőző öngyilkossági kísérlet Szuicidum a családban Testi egészség MÓDOSÍTHATÓ Szociális helyzet Mentális egészség Pszichológiai tényezők depresszió reménytelenség problémamegoldó képesség 2015.05.06. 4
Depresszió és öngyilkosság A depresszió minden fajtájában az öngyilkosság gyakoribb mint az átlagnépességben. A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30-35-szöröse az átlagpopulációénak. A kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt depressziós személyek több mint 25%-a szuicidál. A szuicidiumot elkövetők 60-80%-a szenved major depresszióban. 2015.05.06. 5
Etiológiai kérdések Bio - pszicho - szociális tényezők biokémiai tényezők (noradrenalin,szerotonin deficit) genetikai hatások (egypetéjű ikrek: 33-90% konkordancia) Pszichodinamikus elméletek: tárgyvesztés, düh önmaga ellen Tanuláselmélet: tanult tehetetlenség (a kiszámíthatatlan és kivédhetetlen averzív ingerekre adott válaszreakció), hiányos szociális készségek Kognitív modell: információfeldolgozási zavar affektív zavar, de szerepet játszanak biokémiai és viselkedéses tényezők is 2015.05.06. 6
A negatív információfeldolgozás Negatív kognitív triád negatív világkép negatív önkép Rossz vagyok Semmit sem érek Az élet igazságtalan Az emberekre nem lehet számítani negatív jövőkép Semmi sem fog sikerülni 2015.05.06. 7
A depresszió kognitív modellje KORAI vagy TRAUMATIKUS ÉLMÉNY veszteségélmény, negatív szocializációs hatások Fölösleges vagyok DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŰDÖK Engem nem lehet szeretni ALAPHIEDELMEK Ha nem vagyok hasznos, alkotó ember, nincs értelme az életnek. Mindig a legjobbnak kell lenni 2015.05.06. 8
KRITIKUS ESEMÉNYEK állás elvesztése FELTEVÉSEK AKTIVÁLÓDNAK SPONTÁN NEGATÍV GONDOLATOK Semmi sem sikerül. DEPRESSZIÓS TÜNETEK kognitív, affektív, motivációs, szomatikus, viselkedésbeli 2015.05.06. 9
Depresszió Értéktelen vagyok. negatív hangulat, koncentrációzavarok, fáradtság, Nem vagyok képes semmire örömet jelentő tevékenységek abbahagyása Depresszió 2015.05.06. 10
Kognitív terápia: valóságvizsgálat Kognitív átstrukturálás Lényege: a gondolatokat nem tényként kezeljük, hanem olyan helyzetértelmezésként, amely megváltozhat a kognitív torzítások felismerését követően. Célja: reálisabb, kevésbé szorongáskeltő helyzetértelmezés kialakulásának elősegítése szókratészi kérdezéssel, a páciens együttműködésével. Kérdésekkel segítjük elő, hogy a páciens képes legyen alternatívákban gondolkodni, és képes legyen gondolatban kissé eltávolodni az elkeserítő helyzettől, és egy más, reálisabb perspektívából lássa a helyzetet. Figyelem! Nem meggyőzni akarjuk a pácienst, hanem megérteni, és segíteni egy építőbb perspektíva kialakításában.
Negatív automatikus gondolatok megkérdőjelezése Mi a bizonyíték rá? Mi szól az elképzelés ellen? Van-e alternatív magyarázat? Mi következik abból, hogy hiszek az automatikus gondolatban? Mi lenne az eredménye annak, ha megváltoztatnám a gondolkodásomat? Mit mondanék egy barátomnak, ha hasonló helyzetben lenne?
Milyen gondolkodási hibákat követek el? Kognitív torzítások Minden vagy semmi alapon gondolkodom? A gyengeségeimre koncentrálok és elfelejtem az erősségeimet? Olyasvalamiért hibáztatom magam, ami nem is az én hibám? Azt várom el magamtól, hogy tökéletes legyek? Lehet, hogy csak a dolgok sötét oldalát veszem észre? Túlbecsülöm a katasztrófák bekövetkezésének esélyét? Eltúlzom az események jelentőségét? Ragaszkodom ahhoz, ahogy a dolgoknak lenniük kellene, ahelyett, hogy elfogadnám őket úgy, ahogy vannak?
Kognitív átstrukturálás Helyzet Érzés NAG Bizonyíték mellette Bizonyíték ellene Alternatív gondolat Kiabáltam a gyerekem mel Szomorú ság 90% Borzasztó, hogy ilyen vagyok Nem tudom jól szeretni a gyermekemet. Soha nem leszek olyan mint korábban. Mostanában sokszor vagyok ingerült, csúnyán beszélek másokkal is. Keveset foglalkozom a gyermekem mel. Tudom és érzem, hogy nagyon szeretem őt. Amikor csak kettesben vagyunk, jól kijövünk egymással. Nagyon vár amikor érte megyek az óvodába. Igazából nagyon szeretem a gyermekemet most a depresszióm és a külső körülmények miatt érzem másként
A kognitív terápia fejlődése Standard kognitív terápia 12-20 ülés szorongásos zavarok, hangulatzavarok Ma : transzdiagnosztikus modellek Sématerápia (Young, 199O) Dialektikus viselkedésterápia (Linehan, 1993) Metakognitív terápia (Wells, 2002) Mindfulness módszerek : MBSR, MBCT Elfogadás és elköteleződés terápiák
Meta-szint Kognitív-szint Miért érzem magam ennyire rosszul? Mi van ha soha nem múlik el ez az állapot? Ha elég sokat tűnődök ezen, segít jobban lenni a jövőben. Nem is tudok másra gondolni, ez a betegség jele Mi van ha később is előjön ez a rossz állapot? Egyedül vagyok Nem tudom jól szeretni a gyermekemet Senki sem szeret Érzelmi állapot Szomorúság, depresszió
Következmények: nem tudja abbahagyni a tépelődést, aggodalmaskodást maladaptív gondolkodási stílus nehezen kontrollálható állandó belső verbális tevékenység benne ragad a helyzet negatív értelmezésében negatív érzelmi állapot fenntartása koncentráció, figyelem beszűkülése problémamegoldási deficitek felépülés késleltetése krónikus állapotok későbbi relapszus, visszaesés (mert rögzül a mintázat, könnyen aktivizálódik)
Mindfulness alapú kognitív terápia (MBCT) Kognitív terápia + mindfulness gyakorlatok Javaslat: krónikus állapotok, visszaesések (depresszió, kényszerbetegség, GAD, borderline sz.z.) Sokkal jobb a páciensek együttműködése (MBCT): 85% A meditáció gyakorlása: 70% minden nap, 67% egy év múlva 18
Mindfulness = tudatos jelenlét, éberség, éber figyelem Paying attention in a particular way on purpose in the present moment and nonjudgementally. A figyelem gyakorlásának egy különleges módja szándékosan a jelen pillanatban és ítélkezés-mentesen Dr. Jon Kabat-Zinn Nem szükséges hozzá spirituális hozzáállás, noha a buddhizmusban gyökerezik
Mit jelent a tudatos jelenlét? Sajátos hozzáállás, teljes odafigyelés. Ítélkezés-mentesség, reaktivitás-mentesség, nem-erőltetés, bizalom, türelem, elfogadás, elengedés - bármilyen tevékenység (evés, járás, futás, fürdés), ha teljes figyelmünket arra irányítjuk, amit éppen teszünk. - nem egy különleges élmény vagy tudatállapot hanem egyszerûen csak figyelünk élményeink minden pillanatára kellemes, semleges, kellemetlen negatív gondolat, fájdalom, szomorúság, stb. 20
De! Nem minden depressziós egyén követ el szuicidumot REMÉNYTELENSÉG a jövőre vonatkozó negatív szemléletmód az öngyilkosság legfontosabb prediktora Aaron Beck a jövő perspektíva lezárul Reménytelenség szuicidium 2015.05.06. 21
A reménytelenség kutatása a 60-as évek végétől: depresszió, alkoholizmus, skizofrénia, súlyos testi betegségek és öngyilkosság esetén szoros kapcsolatban az öngyilkossági fantáziákkal és gondolatokkal a búcsúlevelek több mint 90%-ában megjelenik Két nézet a depresszió és öngyilkosság kapcsolatáról: 1. A depresszió közvetlenül vezet öngyilkossághoz, ezért fontos a depresszió felismerése és kezelése 2. A reménytelenség mértéke jobban korrelál a szuicid magatartással, mint maga a depresszió (nemcsak depressziós betegek követnek el öngyilkosságot) 2015.05.06. 22
Miért fontos a reménytelenség felmérése? A súlyos reménytelenség gátolja a segítségkérést A súlyos reménytelenség szuicid veszélyállapotot jelez (vizsg. esetek 90% előrejelző érték) A reménytelenség kognitív jellemző, így módosítható. 2015.05.06. 23
A Reménytelenség Skála rövidített változata (Perczel Forintos és Sallai, 2001) 7. Sötéten látom a jövőmet. 14.Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínűleg úgysem érem el. 2015.05.06. 24
Kognitív pszichológiai jellemzők Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Alacsony szintű problémamegoldás Jövőperspektíva elvesztése REMÉNYTELENSÉG 2015.05.06. 25
Szuicid elméletek multikauzális, komplex bio-pszicho szociális Stressz-diatézis modell (Mann, Currier, 2008) Diatézis: meghatározza a sérülékenységet - Genetikai tényezők - Biológiai (szerotonin, agresszív-impulzív személyiségjegyek) - Korai negatív tapasztalatok (szeparáció, abúzusok) - Kognitív faktorok (problémamegoldási kép. alacsony szintje, érzelemfókuszú megküzdés) Stressz: negatív életesemények Pesszimizmus, reménytelenség szuicid magatartás
Gátolt menekülés modell (Williams, 2008) Csapdába esettség 1. Érzékenység a negatív ingerekre (kudarc, megaláztatás) 2. Képtelen elmenekülni (problémamegoldás) 3. Sosem lesz vége (reménytelenség) Szuicid magatartás 2015.05.06. 27
Kognitív terápia Klinikai inerjú, állapotfelmérés: szuicid szándék - BDI 2, 9, RS 10 fölött - Kevés gátló tényező - Szuicid tervek - Korábbi öngyilkossági kís. a családban Reménytelenség oldása (Úgysem tudok változtatni) Reménytelenség konceptualizálása mint depresszív csőlátás eredménye Reménytelenség megkérdőjelezése Perspektíva kiterjesztése: múlt-jövő, ellentmondások előidézése a személy elképzelései, tervei között 2015.05.06. 28
Szuicid prevenció 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, lelkisegély telefonvonalak 2. Depresszió és reménytelenség szűrése az alapellátásban (háziorvos) - BDI, RS 3. Krízisintervenció 4. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása Problémamegoldó tréning 5. Negatív érzések elviselésének tanítása Pszichoterápia (kognitív terápia) 2015.05.06. 29
Depresszió és reménytelenség szűrés a háziorvosi rendelőkben A HR csoportban (N=158 fő) elkülöníthető egy alcsoport: magas BDI pontszámmal és RS értékkel. Depresszió súlyossága Reménytelenség mértéke Enyhe 10-18 Középsúlyos 19-24 Súlyos 25- Enyhe 0-9 35 9 9 22,15% % 5,69% 5,69% Magas 9-20 19 20 49 12,02% 12,65% 31% 2015.05.06. 30
Depresszió és reménytelenség szűrés a háziorvosi rendelőkben A szuicidumot elkövetők 50-70%-a jelentkezik élete utolsó napjaiban az egészségügyi hálózat különböző szintjein, leginkább a háziorvosnál fontos szerep a megelőzésben A családorvosi rendelőben megforduló betegek 30-40 % depressziós és/vagy szorongásos betegsége is van 2015.05.06. 31
Szuicid prevenció CÉLJA ADEKVÁT SZŰRÉS HATÉKONY INTERVENCIÓK BESZŰKÜLÉS FELOLDÁSA DEPRESSZIÓ KEZELÉSE 2015.05.06. 32
2015.05.06. 33