TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Belgrád SZERBIA MONTENEGRÓ Podgorica Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2005
Az 1990-es években képezte a Jugoszláv Szövetségi Köztársaság két államát Jugoszlávia felbomlása után. 2003 márciusában a szövetség maradéka feloszlott, miután a két köztársaság megegyezett egy lazább szövetség létrehozásában, melyet néven említenek. A 2003-as népszámlálás szerint Szerbia lakossága 7,5 millió volt. A lakosság többsége szerb nemzetiségű, emellett jelentős számban élnek magyar, roma, albán és bosnyák kisebbségek a tagállamban. Montenegró lakossága 0,6625 millió, így a szövetség összlakossága 8,16 millió (Koszovót leszámítva). GAZDASÁGI HÁTTÉR Az 1990-es évek háborús konfliktusai, a nemzetközi gazdasági szankciók, a NATO bombázás és a korrupt vezetés infrastruktúráját, gazdaságát súlyosan megrongálta, a károkat melyet még mindig nem heverte ki. A háború másik öröksége a nagyszámú menekült és az otthonát elhagyni kényszerült ember a volt Jugoszlávia különböző területeiről. A szegénység igen elterjedt az országban, és a menekülteken kívül érzékenyen érinti a munkanélkülieket, az alacsony szinten iskolázottakat, az 5 fő feletti családokat, az időseket és a vidéken élőket. A két köztársaság kormánya 2002-ben tett közzé a szegénység enyhítését célzó stratégiai dokumentumot. A stratégia a jogok alapjára helyezi a szegénység leküzdését, hangsúlyozván, hogy a szegénységet nem csupán gazdasági alapon kell meghatározni, hanem az oktatáshoz, az egészségügyhöz és a szociális szolgáltatásokhoz való hozzáférés alapján is. FŐBB EGÉSZSÉGÜGYI INDIKÁTOROK Több okból kifolyólag nehéz megbízható egészségügyi adatokat nyerni ról. A délszláv háború és a koszovói válság után a nagy népmozgások miatt az ország lakosságát kifejező számok az 1990-es években többnyire feltételezésen alapultak. A másik probléma abban jelentkezik, hogy bizonyos adatok ra vonatkoznak, más adatok egyedül Szerbiára. Szintén zavart okoz, vajon Koszovót tartalmazzák-e az adatok. 1999-től kezdődően a legtöbb Szerbia és Montenegróra vonatkozó jelentés kizárja Koszovót. Az adatok kétes minőségét tetézi az adatgyűjtés lassúsága és késleltetett publikálása. A rendelkezésre álló adatok szerint a lakosság egészsége romlott az elmúlt évek alatt. A várható élettartam csökkent: 2002-ben 70,03 év volt férfiaknak, 75,36 nőknek. A szív és érrendszeri betegségek és a különböző rákbetegségek incidenciája növekszik mindkét betegségcsoport olyan kockázati tényezőkkel kapcsolatos, mint a dohányzás, alkoholfogyasztás, magas zsírtartalmú étrend és mozgáshiány. Anya- és gyermekegészségügy 1989 óta az 5 éven aluli gyermekek halálozási rátája a felére csökkent, és 2001-ben 1000 élveszületésre 15,3 volt. Egyre több gyermeken látszanak a hiányos táplálkozás jelei, ennek egyik oka, hogy az anyáknak nem tudatosítják a szoptatás fontosságát. Azok a gyermekek, akik közösségi szállásokban élnek, különösen kiszolgáltatottak a betegségek kockázatának, s ez részben az alultápláltság magasabb rátáival van összefüggésben. Roma gyerekek, az értelmi és fizikai fogyatékkal élő gyerekek képezik a rossz egészségben szenvedő gyerekek másik csoportját. A csecsemőhalálozás kevesebb mint a felére csökkent 1989 óta: 2002-ben 1000 lakosra 10,18 volt. 4 csecsemőhalálozásból 3 esetben a halálozás az élet első hónapjában történt. Az 1990-es években az immunizáció szintje rosszabbodott, de azóta kezd visszaállni az előző magas szint, és a gyermekek 80%-a részesül a legfontosabb védőoltásokban az első két évben. A vakcinával 1
megelőzhető betegségek viszonylag ritkán válnak a morbiditás és mortalitás tényezőjévé, bár valószínűleg nincs minden eset jelentve. Dohányzás A dohánytermékek marketingje igen élénk és gyakran a fiatalokat célozza meg. A cigaretta olcsó és a belföldön gyártott dohány kátránytartalma magas. Jelentős mennyiségű dohányt árulnak a feketepiacon is. Becslések szerint a gyerekek 23%-a dohányzik, egy 2000-es népegészségügyi felmérés szerint pedig a felnőtt lakosság 60%-a. A dohányzásnak tudható be közvetetten vagy közvetlenül az összes halálozás 30%-a. A dohányzást törvény tiltja a nyilvános helyeken, de ezt nem nagyon tartják be. A szerb kormány 2003-ban kezdeményezett egy dohányzás elleni kampányt, de a jelenlegi helyzet enyhítésére szigorúbb intézkedésre lenne szükség. HIV/AIDS 2001 végén összesen 1302 HIV esetet tartottak nyílván Szerbiában, 43-at Montenegróban, bár valós adatok magasabbak lehetnek. Becslés szerint 2000 végén kb. 10000 felnőtt és gyerek élt HIV/AIDS fertőzéssel. Szerbiában a bejelentett AIDS betegek majdnem fele kábítószer injekció következtében fertőződött, az utóbbi években azonban a nemi úton történő fertőzés aránya emelkedett. Az új esetek közül a nők aránya az összes eset negyedéről felére nőtt. Diagnosztikai tesztek ugyan rendelkezésre állnak, de kevesen mennek el önkéntesen, tartván a megbélyegzés és az orvosi titoktartás hiányának problémáitól. Antiretrovirális gyógyszer kezelés nem érhető el. Egy általános lakossági felmérés szerint elégtelenek az ismeretek a HIV/AIDS-ről, az emberek negatív módon viszonyulnak a megfertőzött betegekhez, és a nem biztonságos szexuális magatartás igen széles körben elterjedt. A felmérés úgy találta, hogy a megkérdezett lakosok 56%-a szexuális életében nemvédekezik. Tuberkulózis 2000-ben a tbc incidenciája 39 volt 100000 lakosra, bár bizonyosra vehető, hogy ez egy alábecsült érték. 2000-ben a közép-kelet-európai átlag 50,55 új eset volt 100000 lakosra. Helyi és nemzetközi egészségügyi szakemberek aggodalommal figyelik, hogy a tbc növekedett a közösségi szállásokon élő menekültek és otthonukat elhagyni kényszerült emberek körében. A helyzetet súlyosbítja az, hogy az egészségügyi szakemberek nem alkalmazzák a standard kezelési eljárásokat, a gyógyszerek költségesek és hiánycikknek számítanak. Sem Szerbia, sem Montenegró nem fogadta be WHO által ajánlott DOTS programot. AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK SZERKEZETE ban az egészségügyi ellátás három szinten történik: alapellátás, szakellátás és terciális ellátás. Népegészségügyi szolgáltatásokat a két Népegészségügyi Intézet nyújt. Az alapellátást az egészségházak hálózata nyújtja. Az egészségházak emellett népegészségügyi feladatokat látnak el és igazgatják a kisebb ambulanta rendelőket. A járóbeteg és fekvőbeteg ellátás általános kórházakban, egyetemi klinikai központokban és specializált intézményekben folyik. Minden térségnek van legalább egy általános kórháza és több terciális ellátást nyújtó fekvőbeteg intézete. Montenegróban 1000 lakosra 4 általános kórházi ágy jut, míg Szerbiában ez a szám 3 alatt van, a WHO által ajánlott 3,5 ágyszámmal szemben. Hasonlóan a régió más országaihoz, a kórházi tartózkodási idő hosszú és az ágykihasználtság alacsony, ami a források nem hatékony felhasználását jelzi. Bár az ellátó létesítmények viszonylag megfelelő számú személyzettel vannak ellátva (az orvos-ápoló aránya 1:3), az ellátás minősége gyakran nem megfelelő, a szolgáltatások nem betegközpontúak, hiányzik az ellenőrzés vagy a független monitorozás, a berendezések és az épületek rossz állapotban vannak. 2
Szerbiában sok orvos munka nélkül van, miközben évenként ezer orvostanhallgató végez a belgrádi egyetemen. Montenegróban hivatalosan nincs munkanélküli orvos nyilvántartva. Szerbiában 8500 munkanélküli ápoló van, bár sok a betöltetlen ápolói állás a terciális ellátási szinten. Idáig nem sikerült az egészségügyi ágazat munkaerő forrását az egészségügyi szükségletekhez igazítani. Európai, de helyi mércével nézve is, az egészségügyi szakemberek fizetése alacsony. A havi átlagfizetés az orvosok körében 130 euró, az ápolók számára 90 euró, míg az országos átlagfizetés 176 euró. Montenegróban az arány valamivel magasabb orvosoknak 250-350 euró, az ápolóknak 120 euró. Az egészségügyi személyzet alacsony fizetése tovább növeli a betegekre háruló nyomást az informális fizetés nyújtására. A magán egészségügy nem túl fejlett és nincs beépítve az országos egészségügyi rendszerbe. Nincsenek ismeretek a magán egészségügyi ágazat igénybevételéről. EGÉSZSÉGÜGYI FINANSZÍROZÁS Az államilag finanszírozott egészségügyi szektor a kötelező társadalombiztosítási rendszeren nyugszik, melyet a dolgozók járulékfizetéséből tartanak fenn és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár működtet. A rendszer fő gyengesége abban áll, hogy a biztosítás nélküli emberek nincsenek lefedve, hiányzik a költségvetés átláthatósága, a járulékfizetés kikerülhető, a pénztár és az intézmények között tartozás halmozódik föl. Az elmúlt 10 évben az egészségügyi ágazat forrásai jelentősen csökkentek: 1990-től 2000-ig az egy főre jutó egészségügyi kiadások 200 dollárról 60 dollárra estek. A betegeknek hivatalosan önrészt kell fizetniük az egészségügyi szolgáltatások hozzáféréséért. Súlyos problémát okoz, hogy a betegeknek informális fizetéssel kell szolgálniuk ahhoz, hogy egészségügyi ellátásban részesüljenek. Becslés szerint ban az egészségügyi összkiadások 49%-a közvetlen kifizetésből áll. Ez az arány Bosznia-Hercegovinában 31%, Horvátországban 15%. FŐBB EGÉSZSÉGPOLITIKAI IRÁNYELVEK Általánosan elfogadott nézet, hogy az egészségügy reformja elengedhetetlen az alapszolgáltatások javításához és a fenntartható rendszerek kialakításához. 2002 februárjában Szerbia kormánya elfogadta a Szerbia Egészségpolitikája dokumentumot, amely hét célt tűzött ki: 1. Megőrizni és fejleszteni Szerbia lakosságának egészségét 2. Megteremteni az egészségügyhöz való igazságos és egyenlő hozzáférést minden állampolgár számára, javítani a hátrányos lakossági csoportok egészségét 3. A betegeket helyezni az egészségügyi rendszer középpontjába 4. Az egészségügyi rendszer fenntarthatóságának biztosítása, a forrás menedzsment szelektív decentralizációja, a finanszírozás forrásainak és módszereinek változatossága 5. Az egészségügyi rendszer hatékonyságának és minőségének javítása 6. A magánszektor szerepének meghatározása 7. Az egészségügyi humán erőforrások fejlesztése A fenti irányelvek megvalósításához a kormány néhány prioritást azonosított: A gyógyszerekhez való jobb hozzáférés A romlandó orvosi szállítmányok növelése, amely hiányt képez és gyakran a betegeknek kell megvásárolniuk Egyes egészségügyi intézmények megújítása Egészségügyi terv kialakítása a rendelkezésre álló humán és fizikai erőforrás optimális használatának meghatározására Az egészségügyi finanszírozási mechanizmus reformja, a szerződési folyamat hatékonyságát javító eljárásokkal, tartalmazván a magánszektor részvételét 3
2003-ban Szerbia Egészségügyi Minisztériuma elkészítette az Egészségügyi Stratégia 2003-2015 tervezetét. Ez rövid, közép és hosszú távú célokat foglal magába az ágazat reformjára, valamint változásokat javasol az egészségügyi finanszírozásra, alapjuttatási csomagokra és a szerb egészségügyi intézmények mandátumára. Montenegróban 2001-ben a kormány elfogadta az egészségügyi szolgáltatások irányelveit 2020-ig meghatározó dokumentumot, mely összhangban áll a WHO 1998-ban megfogalmazott elveivel. NEMZETKÖZI KAPCSOLATOK A szerb és a montenegrói egészségügyi szektor számos nemzetközi szervezet támogatását élvezi, köztük a Világbank, a WHO, az Európai Újjáépítési Hivatal, az Egyesült Nemzetek különböző programjai, a Vöröskereszt, az Egyesült Királyság Nemzetközi Fejlesztési Minisztériuma, a USAID, emellett svéd, délafrikai és német segélyező hivatalok. Statisztikai összefoglaló Indikátor Év Érték Lakosság: Szerbia Montenegró 2003 7,5 millió 0,6625 millió 0-14 éves lakosok %-a 2002 15,89 65+ éves lakosok %-a 2002 16,68 Élveszületések/1000 2002 10,68 Halálozási ráta/1000 2002 13,36 Születéskor várható élettartam 2002 72,68 Születéskor várható élettartam, férfiak 2002 70,03 Születéskor várható élettartam, nők 2002 75,36 Összes halálozás/100000 2002 1080,83 A szív-érrendszeri betegségek általi 2002 584,92 halálozás/100000 Daganatos betegségek általi halálozás/100000 2002 187,04 Halálozás külső okok miatt/100000 2002 45,68 Csecsemő halálozás 1000 élveszületésre 2002 10,18 TBC/100000 2003 27,19 Kórházi ágyak száma/100000 2002 598,9 Összes orvos száma/100000 2002 268,08 Fekvőbeteg felvétel/100 2002 9,33 Összes egészségügyi kiadás a GDP %-ában 2000 7,58 Forrás: Health profile: Serbia and Montenegro http://www.dfidhealthrc.org/shared/publications/country_health/europe/serbiamontenegro.pdf Ministry of Health, Serbia http://www.zdravlje.sr.gov.yu/default.asp?lang=2&poe=30 4