NÔGYÓGYÁSZATI RÁKBETEGSÉG Magyar Nôorvosok Lapja 69, 463 470 (2006) A nôgyógyászati rákbetegek korszerû mûtéti kezelésének szabályai a 2003. évi FIGO-protokoll és a 2005. évi lillafüredi Nôgyógyász Onkológus Kongresszus legfontosabb megállapításai alapján (referátum) BERKÔ PÉTER DR. Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház (igazgató: Csiba Gábor dr.) Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály (osztályvezetô: Berkô Péter dr.) közleménye Összefoglalás: A szerzô ismerteti a FIGO legújabb, 2003. évi protokollját, és a nôgyógyászati rákbetegségek korszerû ellátásával kapcsolatban a legutóbbi, lillafüredi Magyar Nôgyógyász Onkológus Kongresszuson elhangzott legfontosabb megállapításokat. Úgy véli, a hazai onkoginekológiai betegellátás legaktuálisabb feladata annak megszervezése, hogy mindazon betegek centralizált onkoginekológiai ellátásban részesüljenek, akiknél megfelelô szakmai javallat alapján Wertheim-hysterectomiát, kismedencei és paraaorticus lymphadenectomiát, optimális cytoredukciót vagy inguinofemoralis lymphadenectomiával kiegészített vulvectomiát, esetleg exenteratiót szükséges végezni. Kulcsszavak: onkoginekológia, progresszív betegellátás, FIGO-protokoll Bevezetés Két ízben végeztem kérdôíves felmérést a hazai szülész-nôgyógyász tanszék- és osztályvezetôk körében. 2003-ban a szombathelyi nôgyógyász kongresszus elôtt a rákbetegek mûtéti és progresszív ellátásának helyzete felôl [1], 2005-ben, a lillafüredi kongresszus elôtt az egyes osztályokon végzett radikális mûtétek száma felôl érdeklôdtem. Közben megismertem a FIGO 2003. évi protokollját [2], a 2004. évi larnacai [3] és a 2005. évi isztambuli [4] nôgyógyász-onkológus, valamint a 2005. évi párizsi rákkongresszus legfôbb referátumait. 2005 novemberében a társaság vezetôségétôl kapott megtisztelô felkérés alapján én szerveztem meg Lillafüreden a Magyar Nôgyógyász Onkológus Társaság kongresszusát, ahol ugyancsak kitûnô referátumok hangzottak el. Ha egy mondatban kellene összegeznem a hazai alaptankönyvekbôl tanultakra [5 7] és az említett szakmai fórumokon szerzett információkra és az osztályvezetôk körében végzett felmérésekre alapozott véleményemet, akkor azt mondanám: sokat kell még Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006. 463
tennünk azért, hogy minden rákbeteg a napjainkban elvárható legkorszerûbb, legeredményesebb mûtéti, illetve komplex onkoginekológiai terápiában részesüljön. Igen, ez igaz, de mit jelent az, hogy legkorszerûbb és legeredményesebb terápia? Mindenki tudja, hogy a világban, de a saját országunkon belül is számos kérdésben eltérô álláspontok alakultak ki a vezetô intézetekben, ennek következtében sok megyei, fôvárosi és városi kórházban is eltér egymástól a mindennapi gyakorlat. Ritkán jelennek meg orientáló közlemények, kollégiumi állásfoglalások. Ebben a helyzetben talán hasznos lehet a FIGO (International Federation of Obstetrics and Gynecology) legutóbbi ajánlásainak átekintése. Szeretném elkerülni a szerénytelenség látszatát. Hangsúlyozottan nem arra vállalkoztam, hogy a még forrongó terápiás kérdésekben állást foglaljak és szakmai vitákat döntsek el. A jobb tájékozódás érdekében csupán arra teszek kísérletet, hogy röviden és tárgyilagosan referáljam a FIGO 2003. évi protokollját. A FIGO egyes rákbetegségekre vonatkozó terápiás javaslatai után említést teszek a lillafüredi Nôgyógyász Onkológus Kongresszuson referátumokat tartó, autentikus hazai szakértô kollégák közreadott fontos gondolatairól, javaslatairól. FIGO-protokoll Szeméremtestrák I. stádium (<2 cm, nyirokcsomó nem tapintható). Terápia: kimetszés bármely intézetben, 1cm-nyire az épben, mélységben az urogenitalis diaphragma alsó fascialemezéig. Szövettani vizsgálat: I.a. stádium (mélység: < 1mm) további teendô nincs I.b. stádium (mélység: > 1 mm) a radikális vulvectomiákra szakosodott kevés intézet egyikében radikális kimetszés + unilateralis inguinofemoralis blockdissectio (lymphadenectomia, továbbiakban LA). Ha a tumor a középvonalban van vagy a kisajkat is érinti, akkor radikális vulvectomia + kétoldali inguinofemoralis LA végzendô. Az I.b. stádiumú tumor mûtéte után kétoldali medencei és lágyéki irradiáció következik, de csak akkor, ha 10 mm-nél nagyobb macrometastasis, vagy 1- nél több micrometastasis van, továbbá ha a daganat a nyirokcsomókból extracapsularisan terjed. II. stádium (> 2 cm, de nyirokcsomó nem tapintható). Lágyéki régió- és kismedencei CT, valamint mellkas rtg. vizsgálat szükséges. A terápia az I.b. stádiumnál elmondottakéval megegyezik. Elôrehaladottabb vulvae ca. (egyoldali [III. stad.] vagy kétoldali [IV. stad.] lágyéki nyirokcsomó tapintható és/vagy a tumor a húgycsôre, hüvelyre, anusra terjed). Az érintett szervek resecálása vagy akár exenteratio is szükségessé válhat. Ha nagyobb inguinalis nyirokcsomót tapintunk, CT-vizsgálat szükséges, majd a megnagyobbodott, metastasisra gyanús nyirokcsomókat el kell távolítani, és fagyasztásos szövettani vizsgálatot kell kérni. Ha a histológiai eredmény negatív, akkor inguinofemoralis blockdissectio szükséges. Ha 2 vagy több pozitív nyirokcsomót találnak, vagy a tumor extracapsularisan terjed, akkor pelvicus és lágyéki irradiáció szükséges. Ha a fagyasztásos vizsgálat carcinomát igazolt, akkor inguinofemoralis LA nem jön ugyan szóba, de minden makroszkópos vagy CT-vel észlelt lágyéki és kismedencei nyirokcsomót el kell távolítani. Ezt követôen medencei és lágyéki irradiáció válik szükségessé. Egyazon betegnél az inguinofemoralis blockdissectiót és a postop. irradiációt a gyakori súlyos szövôdmények (lymphoedema) miatt lehetôség szerint el kell kerülni. IV. stádiumban, amikor a tumor a hüvelyre, hólyagra, végbélre terjed, akkor vagy primer sugárkezelés, vagy exenteratió jöhet szóba. Kifekélyesedett vagy fixált lágyéki nyirokcsomók esetén primer sugárkezelés szükséges, majd megkísérelhetô a nagyobb nyirokcsomók eltávolítása. Inoperabilis esetekben kemoterápiával kiegészített irradiáció végezhetô. *** Úgy tûnik, a vulvacarcinomák ellátása egyre inkább a radikalitás irányába tolódik el. Invazív carcinomák esetén miként az urológiában a hólyagtumorok esetében az egész vulva hámját betegnek tekintik, ezért a lokális kimetszés csak egyedi esetekben, csak fiatal betegeken és egyre inkább csak az 1 cm-nél kisebb kiterjedésû tumorok esetén javasolják. Lillafüreden a vulvaés a hüvelyrák kérdéseivel részletesen nem foglalkoztunk, de Bódis József professzor úr felhívta a figyelmet a sentinel nyirokcsomó vizsgálatának egyre nyilvánvalóbb jelentôségére. 464 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006.
Hüvelycarcinoma I. stádium (csak a hüvelyfal érintett). Terápia: hátsó, felsô harmadbeli hüvelyfali tumor esetén radikális, transabdominalis hysterectomia (TAH) + kismedencei LA + a hüvely felsô harmadának eltávolítása végzendô, majd postop. irradiáció. Ha a tumor a hüvely hátsó falának középsô vagy alsó harmadában vagy a mellsô falban van, továbbá II. stádiumban (a tumor túllép a hüvelyfalon, de nem éri el a medence falát) és III. stádiumban (a tumor eléri a medence falát) csak localis + percutan irradiáció végzendô. I-II. stádiumban szóba jöhet a primer, csak localis irradiáció is. IVa stádiumban, ha a carcinoma betör a hólyagba, rectumba, meghaladja a kismedencét, akkor kismedencei exenteratio + pelvicus LA végzendô. Fiatal, még szülni kívánó nôk esetében, I stádiumban szóba jöhet csupán az irradiáció, de ilyenkor elôzetesen az ováriumok transzpozíciója (felfüggesztése) és a megnagyobbodott nyirokcsomók eltávolítása érdekében laparotomiára is szükség van. A hüvely alsó harmadában jelentkezô carcinoma esetén sebészi megoldás választásakor mérlegelni kell a vulvae egyidejû részleges eltávolítását, sôt az inguinofemoralis dissectio esetleges elvégzését is. A tumor kiterjedésének megállapításához kismedencei CT-re, továbbá hasi és nôgyógyászati UH-vizsgálatra van szükség. Hüvelycarcinoma ellátása csupán az erre is szakosodott II. vagy III. szintû intézetekben jöhet szóba. Méhnyakrák Ha a conisatio vagy reconisatio Ia.1. stádiumot igazolt (stroma invasio mélysége 3 mm, horizontálisan max. 7 mm), amely Grade I-II. és érbetörés nincs, akkor bármely intézetben TAH (transabdominális hyterectomia)végzendô. Ha a beteg még szülni szeretne, akkor 4, majd 10 hónap múlva, késôbb 1 év elteltével rákszûrés. Ia.1. stádium felett kismedencei CT és/vagy MRI nôgyógyászati és hasi UH-vizsgálat, Ib. stádiumtól indulóan cystoscopia és recto-sigmoidoscopia elvégzése is szükséges. Ia.1. stádium, de Grade III., vagy érbetörés esetén, miként Ia.2. stádium (stroma invasio 3 5 mm, horinzontálisan nem több 7 mm-nél) esetén is Piver 2 (8 9.) típusú (Wertheim) TAH és kismedencei LA a megoldás (ilyenkor a hüvely felsô harmada és a lig. cardinale + a lig. sacrout. fele is eltávolítandó). A FIGO-protokoll preop. sugárkezelést nem ír elô, az Egészségügyi Minisztérium által kiadott szakmai protokoll [10] viszont igen. Ha a beteg még szülni szeretne, akkor radikális trachelectomia (esetleg collum amputatio) végezhetô + kismedencei LA, ezt követôen pedig 4, majd 10 hónap, illetve 1 év elteltével rákszûrés. Ib (Ia.2. meghaladó cervicalis tumor) és IIa stádium esetén (a tumor invasiója a hüvely felsô 1-2 harmadát érinti) Wertheim hysterectomia (Piver 3 esetén eltávolítjuk a hüvely felsô felét, a teljes ligamentum cardinalét és a lig. sacrout. egészét, Piver 4 esetén a Piver 3-nál leírtakon túl a húgyvezeték körüli szövetet, a lig. umbilicale lateralét és a hüvely háromnegyed részét is) + bilateralis salpingo-oophorectomia (BSO) + kismedencei LA a teendô. Fiatal beteg esetén az ovariumok maradhatnak, de tervezett postoperatív sugárkezelés esetén az oldalsó hasfali peritoneumhoz fel kell függeszteni ôket. Preoperatív sugárkezelés szükségességét a FIGO-protokoll még csak nem is említi. Ib.1. stádium (a tumor < 4 cm) és II.a. stádium esetén a mûtéti és a sugárkezelést közel azonos értékûnek tekinti, a késôbbi szövôdmények csökkentése érdekében azonban kerülni kell a primer mûtéti és sugárkezelés egyidejû alkalmazását. A radikális mûtétet követôen az adjuvans sugárkezelést akkor javasolják, ha a szövettani vizsgálat nyirokcsomó-metastasist vagy a parametrium beszûrtségét igazolja, ha a tumor mélyre hatol a strómába, vagy kiterjedt érbetörés látható, illetve ha a kimetszés nem tumormentes széllel történt. Lehetségesnek tartják, hogy az adjuvans kombinált kemo-irradiáció még tovább javítja a túlélés esélyeit. Ib.2. (a tumor > 4 cm) és IIa stádium: A javasolt lehetséges terápia: 1. primer kemo-irradiáció; 2. primer radikális hysterectomia + kismedencei LA, majd adjuváns sugárkezelés; 3. neoadjuváns kemoterápia, majd radikális hysterectomia + kismedencei LA és ezt követôen esetleg sugár- vagy kemoterápia. IIb., III., IV. stádium Primer komplex sugárkezelés szükséges kemoterápiával kiegészítve. IVa stádium esetén, ha a tumor nem éri el a medencefalat, de különösen ha vesicovaginalis vagy rectovaginalis fistula ismerhetô fel, primer Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006. 465
pelvicus exenteratio jöhet szóba. IVb stádiumban csupán tüneti th. indokolt. *** A Nôgyógyász Onkológus Kongresszuson Papp Zoltán professzor több mint 500 Wertheim-mûtét tapasztalatai alapján ismertette a Nôi Klinika protokollját. Ennek része a posztoperatív kemoterápia is, amely akkor jön szóba, ha az LA során eltávolított nyirokcsomók onkológiai szempontból pozitívnak bizonyultak. Az I. sz. Nôi Klinikán Wertheim mûtétek után az ötéves túlélés Ia.2. stádium esetén 94,4%, Ib.1. esetén 90,7%, Ib.2. esetén 84,1%, IIa esetén 71,1%, IIb esetén pedig 55,4%. Felvetette: lehetséges, hogy IIb esetén a primer irradiáció jobb túlélést eredményezne. G. Del Priore professzor állatkísérletek eredményeire hivatkozva felvillantotta a beteg és ezért eltávolított méh pótlásának, az uterus transzplantációjának lehetséges perspektíváját. Ungár László fôorvos a már napjainkban is elvégezhetô radikális abdominalis trachelectomiával szerzett tapasztalatokat ismertette Lillafüreden. Ez ideig 68 ilyen mûtétet végeztek. E mûtétek során megóvják a méh vérellátását biztosító lig.infundibulopelvicumokat és adnexumokat. A méhnyak, a teljes parametrium és a hüvely felsô harmada kerül eltávolításra. A corpus uterit és az átvágott megmaradó hüvelycsonkot varratokkal egyesítik. Ilyen mûtét Ia.1., Ia.2. és Ib.1. stádiumokban végezhetô. Endometriumcarcinoma Az endometriumcarcinomás betegek kivizsgálása megkívánja a hasi és a parametrikus régió, az uterus MR-vizsgálatát, a nôgyógyászati és hasi UH elvégzését. A III-IV. stádium gyanúja esetén cystoscopia és recto-sigmoidoscopia is szükséges. Tudni kell azonban, hogy az endometrium carcinoma stádiumbesorolása napjainkban már intraoperatív sebészi feladat. Az úgynevezett staging során a következôkre van szükség: peritoneális mosófolyadékból tumorcytológiai vizsgálat; a cseplesz, máj, peritoneum, adnexumok megtekintése és áttapintása; a kismedencei és paraaortikus nyirokcsomók megtapintása. Ia stádium (csak az endometrium érintett) és Grade I-II. Az ilyenkor szükséges TAH + BSO bármely intézetben elvégezhetô. A preoperatív sugárkezelés kérdésében a FIGO nem foglalt határozottan állást. Ib stádium (a myometrium infiltráltsága < 50%) és Grade I-II. II. vagy III. szintû intézetben TAH + BSO végzendô. Ha metastasisra gyanús nyirokcsomó tapinható a kismedencében, akkor azt el kell távolítani (sampling) és fagyasztásos szövettani vizsgálatra kell küldeni. Ha ez pozitív eredményt hoz, és a mûtét a beteg általános állapotát, alkatát és a feltárási viszonyokat tekintve biztonsággal elvégezhetô, akkor teljes kismedencei LA végzendô. A mûtétet pozitív nyirokcsomók esetén sugárkezelés követi. Ia vagy Ib stádium, de Grade III., valamint Ic stádium esetén (a myometrium infiltráltsága: >50%) hysterectomia + BSO + kismedencei LA szükséges, majd postop. irradiatio. Az Egészségügyi Minisztréium által kiadott protokoll ilyen esetekben [10] a preoperatív sugárkezelést is elôírja. Posztoperatív irradiáció (lokális és percutan) csak az eltávolított nyirokcsomók tumorpozitivitása esetén szükséges. II. stádium (a cervix is érintett) esetén a helyzet egyértelmû: Wertheim-hysterectomia + BSO + kismedencei LA és szelektív paraaortikus LA szükséges. A mûtétet localis + percutan irradiáció követi. A kismedencei és paraaorticus LA szükségességének megítélése napjainkban még ellentmondásos. Figyelembe kell venni, hogy a legtöbb endometriumcarcinomás beteg idôs, kövér és gyakran súlyos belgyógyászati betegségekkel is terhelt. Elvileg helyes, ha a myometriumot mélyen infiltráló carcinoma és CT-vel látott gyanúsan megnagyobbodott nyirokcsomók esetén eltávolítunk minden nagyobb, gyanús nyirokcsomót. Ha fagyasztásos szövettani vizsgálattal ezek a nyirokcsomók pozitívnak bizonyulnak, és ha a mûtéti kockázat nem túl magas, akkor helyes a teljes kismedencei LA elvégzése. A paraaorticus szelektív LA (sampling) javallatai: metast. susp. megnagyobbodott paraaorticus, vagy art. iliaca communis mentén észlelt nyirokcsomók; metast. susp. adnexumok, Grade III., Ic stádium, világossejtes papillomatosus serosus ca., vagy carcinosarcoma. Az eltávolított uterus és a nagyobb nyirokcsomók felmetszését, valamint a látottak pontos leírását is javasolják. IIIa stádium (mosófolyadék pozitív, illetve peritoneális vagy adnex-metastasis észlelhetô), 466 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006.
valamint IIIb (hüvelyi áttét) és IIIc (pelvicus vagy paraaorticus nyirokcsomó metastasis) esetén lehetôség szerint optimális tumorredukcióra van szükség (1 cm-nél nagyobb tumor vagy metastatikus göb nem maradhat vissza!), melynek keretében a hysterectomia + BSO + LA is elvégzendô. Extrapelvicus metastasis esetén komplex sugárkezelés és mellette kemoterápia (esetleg hormonterápia is) kívánatos. IV. stádiumban kemoterápia vagy hormonterápia jöhet szóba, de jó hatású lehet a sugárterápia is (az Egészségügyi Minisztérium protokolljában definitív sugárkezelés szerepel). A hormonterápia haszna endometrium ca. esetén napjainkban már erôsen megkérdôjelezhetô. Inoperábilis esetekben, illetve ha a mûtéti megoldásnak ellenjavallata van, akkor definitív sugárkezelés szükséges. *** Vitatott kérdés, hogy endometriumcarcinoma esetén kell-e, s ha igen, mikor kell paraaorticus LA-t végezni. A FIGO-protokoll szerint a paraaorticus LA kedvezô terápiás hatása még nem bizonyított, a nyirokcsomó-pozitivitás kimutatása azonban (szelektív lymphadenectomia elvégzése révén) hasznos lehet a sugárkezelés javallatának és típusának eldöntéséhez. Az Országos Onkológiai intézet álláspontját Lillafüreden ismertetô Pete Imre fôorvos irodalmi adatokra hivatkozva errôl azt mondta: a paraaorticus LA-t célszerû elvégezni minden esetben, ha a kismedencei nyirokcsomók és/vagy az adnexumok makroszkóposan vagy fagyasztott vizsgálatot követôen mikroszkóppal metastasist mutatnak, ill. ha a CA 125 emelkedett. Ilyen esetekben ui. 17 55% a valószínûsége annak, hogy az aortamelléki nyirokcsomókban már metastasis van. A cervix- és corpuscarcinomák preoperatív sugárkezelésének kérdése heves viták tárgya a szakirodalomban. Poller Imre fôorvos a 2005 októberében Párizsban rendezett European Cancer Congress megállapításaira hivatkozva mondta el: Észak-Amerikában már kb. 10 éve elhagyták a preoperatív sugárkezelést. Európában cervix ca. esetén Ia.2, Ib és IIa stádiumokban, endometrium ca. esetén pedig I. és II. stádiumokban az intézetek többségében még ma is alkalmazzák ezt. Thurzó László professzor az elôbb említett esetekben, a Nôgyógyász és Onkológiai Szakmai Kollégium együttes ajánlására hivatkozva, ugyancsak szükségesnek tartja a preoperatív sugárkezelést. Ezzel a véleménnyel Papp Zoltán professzor ajánlása is egybecseng: tény, hogy a preop. irradiáció elônyösnek tûnik, s ez elégséges etikai felhatalmazást jelent az alkalmazásához. Ovariumcarcinoma Ovariumcarcinoma csak olyan intézetekben operálható, ahol minden feltétel adott a maximális cytoredukcióhoz és a szóba jövô kismedencei és paraaorticus LA-hoz is. A korrekt kivizsgáláshoz szükség van hasi CT, hasi és nôgyógyászati UH, cystoscopia és recto-sigmoidoscopia, valamint Ca 125 vizsgálat elvégzésére. A stádiumot csak intraoperatíve lehet megállapítani. Ehhez ascitesbôl vagy mosófolyadékból tumorcytológiai vizsgálat és a hasi státus (minden szerv és nyirokcsomók) pontos rögzítése szükséges. Konzervatív mûtét csak akkor jöhet szóba, ha a beteg még gyermeket szeretne, Ia stádiumról van szó (a tumor egyoldali, a tok ép, az ascitesben vagy mosófolyadékban ráksejt nem található) és a Grade nem több I-nél (esetleg Grade II.). Ilyenkor egyoldali adnexectomia és az ellenoldali ovariumból excisio végzendô. Minden más stádiumban (Ib IV. stádiumok): TAH + BSO + omentectomia és a lehetséges maximális (optimális) cytoredukció végzendô. El kell távolítani a legkevesebb 1 cm-nél nagyobb kismedencei és paraaorticus nyirokcsomókat (ideálisan: minden látható vagy tapintható tumorgöböt), szükség esetén resecálni kell [11 12] a szomszédos hasi szerveket (hólyag, belek). Csak ekkor marad reális terápiás esélye a mûtétet szükségszerûen követô kemoterápiának. Ha az ovariumcarcinoma csak véletlenül, valamilyen benignus betegség miatt eltávolított ovarium szövettani vizsgálata során derült ki, akkor az értelemszerûen elindított kemoterápiát 3 kezelés után megszakítva intervallum laparotomiát kell végezni, és ekkor kell a fentiekben leírt optimális cytoredukciót elvégezni. Ezt a kemoterápia folytatása követi. *** A lillafüredi Nôgyógyász Onkológus Kongresszuson e sorok szerzôje ismertette az ovariumcarcinomák primer mûtéti terápiájával kap- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006. 467
csolatos irodalom összegzését. Kiemeltem, hogy: a borderline tumorokra is kellô figyelmet kell fordítani! C. Poncelet, (Franciao., 4) azt találta, hogy a borderline tumorok konzervatív mûtéte után BSO-t követôen csak 1,7%, de USO-t követôen 11,0%, rupturalt cysták eltávolítása után már 30,3% gyakorisággal fordult elô recidiva. Konzervatív mûtét kizárólag Ia stádiumban jöhet szóba. Késôbb, ha a mosófolyadék tumorcitológiai vizsgálati eredménye pozitívnak bizonyult vagy Grade III. tumorról van szó, illetve, ha az ellenoldali ovariumból végzett excisio szövettani eredménye pozitív, akkor újabb laparotomia válik szükségessé. Ilyenkor TAH, ellenoldali salpingo-oophorectomia, majd kemoterápia végzendô (P. Morice, Franciao., 4). Felmerülhet a kérdés: szabad-e kemoterápiát alkalmazni, nincs-e ennek valamilyen káros utóhatása a remélt késôbbi terhességre. U. J. Devi (India) 65 ilyen esetet feldolgozva azt találta, hogy 12 terhesség következett be, 9 érett szülés történt (1 missed ab., 2 spontán ab.), de fejlôdési rendellenesség vagy intrauterin retardáció nem fordult elô [4]. Több rangos szerzô tapasztalataira hivatkozva rámutattam, hogy az optimális cytoredukció mindenképpen, de a kismedencei és paraaortikus LA (ha ez utóbbi nem is szignifikáns mértékben) is javítja a túlélési arányokat. A szerzôk sokaságának véleményét tolmácsoltam: a túlélés lényegesen jobb, ha az ovariumcarcinomás betegeket nem általános nôgyógyász, hanem centrumban dolgozó, radikális mûtétekben jártas nôgyógyász-onkológus operálja. Az isztambuli Európa Kongresszuson szó esett a megelôzés lehetôségeirôl is. Kiderült: bár a profilaktikus BSO kb. 95%-kal csökkenti az ovariumcarcinoma kockázatát, de ezt követôen hormonpótló kezelés mindenképpen ajánlott, mert enélkül romlik az életminôség, és számos idôskori betegségnek nô meg a kockázata (A. Dorum, Norvégia, E. Land, Israel, 4). A nôgyógyászati ráksebészet egyik kardinális kérdése, hogy milyen esetekben van szükség lymphadenectomiára. Az eddig leírtakon túl, úgy vélem, érdemes kitérni arra, amit ezzel kapcsolatban Pálfalvi László fôorvos mondott Lillafüreden: vulvacarcinoma esetén, ha az invasio meghaladja az 1 mm mélységet, LA szükséges. Endometriumcarcinoma esetén az LA egyértelmûen javítja a túlélést. Cervixcarcinoma esetén, ha a kismedencei nyirokcsomók fagyasztásos vizsgálattal pozitívnak bizonyulnak, el kell végezni a paraaortikus LA-t is. Ha nem hagyunk vissza 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomót, akkor javul a sugárterápia effektivitása (véleménye endometrium ca. és cervix ca. vonatkozásában is eltér a FIGO-protokoll ajánlásaitól). Ovariumcarcinoma esetén nem dôlt még el, hogy elégséges-e csupán a paraaorticus sampling, vagy inkább teljes paraaorticus lymphadenectomiára van szükség. Recidívák kérdése Endometrium- és cervixcarcinoma centrális recidívája esetén csak az exenteratio elvégzése és folyamatos stoma felhelyezése lehet a megoldás [12]. Lateralis medencefali recidíva esetén mûtét nem javasolt, ilyenkor sugárkezelésre van szükség. Ovariumcarcinoma recidívája esetén újabb mûtét csak akkor jöhet szóba, ha a beteg 80 év alatti, általános állapota jó, távoli metastasisra (agy, tüdô, máj, vese, lép, mellékvese) nincs gyanú, nincs ascites és peritoneális érintettség, nincs alsó végtagi kompresszióra utaló tünet, ill. ha a primer mûtétet követô kemoterápia hatására a beteg tartós remisszióban volt. Következtetések 2005-ben az osztályvezetôk II. Baráti Találkozóját megelôzôen a Szakmai Kollégium titkáraként kérdôívet küldtem az ország szülész-nôgyógyász osztályvezetôi számára. Néhány kivételével, összesen 88 osztályvezetô válaszolt, köztük mindegyik tanszékvezetô és megyei kórházi osztályvezetô. A radikális mûtétek végzésére vállalkozó osztályok és az elvégzett mûtétek számát az I. táblázatban mutatom be. Több osztályvezetô hagyta megválaszolatlanul a táblázat címében feltett kérdést. Vajon miért? A számok azonban így is önmagukért beszélnek (I. táblázat). A nôgyógyászati rákbetegségek a mi szakterületünk legsúlyosabb, legnagyobb mortalitással járó betegségei. Úgy vélem, a hazai onkoginekológiai betegellátás színvonalának további javítása érdekében elôször is mernünk kell szembenézni a jelenlegi helyezettel, aztán meg kell kísérelnünk legyôzni néhány nem kívánatos jelenséget. Csupán a feladatokra koncentrálva: 1. El kellene érni azt, hogy a rákos beteget csak ott és csak addig a stádiumhatárig operálja- 468 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006.
I. táblázat A lymphadenectomiával kiegészített radikális mûtéteket végzô egyetemi tanszékek és kórházi osztályok száma 2004-ben Magyarországon Carcinoma A beteget 1 5 6 10 11 15 További E kérdésre típusa transmittálták mûtét mûtét mûtét esetszámok nem 1-1 osztályon válaszolt Cervix ca. 58 5 6 5 18, 34, 102 11 Endom. ca. 58 7 5 2 20, 23, 31, 41, 81 13 Ovarium ca. 53 8 1 3 18, 21, 50, 88 19 Vulva ca. 62 12 1 16 12 Megjegyzés: Az osztályvezetôk címére megküldött kérdôívre 88 osztályvezetô, köztük mindegyik tanszékvezetô és mindegyik megyei kórházi osztályvezetô válaszolt. A táblázat címében szereplô kérdésre ennél kevesebben válaszoltak. nak, ameddig azt a pre- és intraoperatív diagnosztika, az intraoperatív konzíliumok lehetôsége, az évi kellô esetszám, a szükséges mûtéti tudás és tapasztalat megengedi! 2. Tudatosítani kellene, hogy a progresszív betegellátás rendszerében az ésszerûség és a szakmai tisztesség által megszabott határokon belül minden osztálynak megvan a maga helye és szerepe, de egyúttal kötelezettsége is. Biztosítani kellene azt, hogy a FIGO-protokollban is tisztázott stádiumhatárokat átlépô esetek, ill. betegek mindegyike eljusson olyan intézetbe, ahol ôt megfelelô feltételrendszer birtokában, a kor követelményeinek megfelelô színvonalon fogják ellátni. 3. Nagyon jó lenne az is, ha az onkoginekológiai ellátás területén legelismertebb szakmai vezetôk és intézetek az eddiginél több erôfeszítést tennének az esetenként egymástól még távol álló nézetek és gyakorlati megoldások közelítésére, konszenzus teremtésére. Részben azért, hogy megkönnyítsék az osztályvezetôk számára az igazodást, másrészt azért, mert legjobb megoldásból valószínûleg csak egy (vagy maximum kettô) létezik. A FIGO-protokoll is megerôsíti: a nôgyógyászati rákbetegek többsége csak a radikális mûtétek elvégzésére szakosodott, kellô esetszámot felvonultatni képes, optimális diagnosztikai, konziliáriusi és terápiás feltételekkel bíró intézetekben operálható [13]. Azokban az intézetekben, ahol ezek a feltételek nem adottak, csupán az alább felsorolt betegségek és stádiumok esetében szabad mûtét végzésére vállalkozni: vulva ca. hüvely ca. cervix ca. endometrium ca. ovarium ca. I. stádium (kimetszés 1 cm-nyire az épben!) célszerû mindenkit kiemelt intézetbe transzmittálni Ia1., ha Grade I-II. és érbetörés nincs (TAH végzendô) Ia stádium, ha Grade I-II-rôl van szó (TAH + BSO) szükséges mindenkit ráksebészeti centrumba transzmittálni, ha az elvégzett vizsgálatok alapján (UH, CA 125, ascites) malignus tumor valószínûsíthetô Ma már természetes, hogy a koraszülô nôknek koraszülésre kijelölt NIC-közeli osztályokon kell szülniük. Remélhetôleg eljön az az idô, amikor az onkoginekológiai betegek ellátásában is maradéktalanul érvényesülnek majd a korszerû és progresszív betegellátás írott és íratlan szabályai. Köszönetnyilvánítás: Köszönettel tartozom mindazon kollégáknak, akik felkérésemre a Magyar Nôgyógyász Onkológus Társaság lillafüredi V. Kongresszusán elnöki feladatokat láttak el (Dr. Szabó István, Dr. Papp Zoltán, Dr. Paulin Ferenc, Dr. Hernádi Zoltán, Dr. Gardó Sándor, Dr. László Ádám és Dr. Török Miklós Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006. 469
professzor urak, Dr. Ungár László, Dr. Szánthó András, Dr. Póka Róbert tanár urak és Dr. Hagymásy László, Dr. Kneffel Pál, Dr. Kis Csitári István és Dr. Pap Károly fôorvos urak), illetve felkészültek és az általuk megtartott nagyszerû referátumok révén gyarapították a résztvevôk tudását, ismereteit (Giuseppe De Priore, Dr. Kásler Miklós, Dr. Papp Zoltán, Dr. Thurzó László, Dr. Hernádi Zoltán, Dr. Bódis József professzor urak, Dr. Szánthó András, Dr. Ungar László, Dr. Póka Róbert, Dr. Bacskó György tanár urak és Dr. Pete Imre, Dr. Poller Imre, Dr. Pálfalvi László, Dr. Pap Károly és Dr. Adorján Gusztáv fôorvos urak). Irodalom [1] Berkô P. Adatok és gondolatok a nôgyógyászati rákbetegek mûtéti és progresszív ellátásáról hazánkban, 2003-ban. Nôgyógyászati Onkológia 2004; 2: 71 75. [2] Benedet JL, Hacker NF, Ngan HYS. (edits.) Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers by FIGO Committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee. Elsevier Vancouver 2003. [3] European Academy of Gynaecological Cancer. 2nd International Congress on Gynaecological Malignancies. Abstract Book Larnaca 2004. Nov. 19 21. [4] ESGO 14th Biennial Meeting Istambul 2005. Sept. 25-27. International Journal of Gynecological Cancer 2005; 15. [5] Papp Z. (szerk.) A szülészet-nôgyógyászat tankönyve Semmelweis Kiadó, Budapest 2002. [6] Hernádi Z. Nôgyógyászati onkológia. Therapia Kiadó, 2004. [7] Lampé L. Szülészeti-nôgyógyászati mûtéttan. Medicina, Budapest 2000. [8] Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44: 265 270. [9] Bôsze P. Kiterjesztett méheltávolítás. Nôgyógyászati Onkológia 1996; 1: 57 69. [10] ESZCSM Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja (szeméremtestrák, hüvelyrák, méhnyakrák, méhtestrák) Egészségügyi Közlöny 2005; 12: [11] Pálfalvi L, Ungár L, Pete I, Bôsze P. Petefészekrák kezelésében alkalmazott nem nôgyógyászati mûtéttechnikák. Magy Nôorv L 1995; 58: 61 64. [12] Ungár L, Pálfalvi L, Bôsze P. Kismedencei exenteráció mûtéttel szerzett tapasztalataink Magy Nôorv L 1995; 58: 45 49. [13] ESZCSM 60/2003. (X.20.) rendelete: az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrôl. Egészségügyi Közlöny 2003; 23: 3970. Berkô P. Rules of up-to-date surgical therapy for gynaecological malignant diseases according to the FIGO protocol (2003) and the main lectures from the Congress of Hungarian Gynaecological Oncologists The author presents the latest FIGO protocol (2003) of surgical therapy for gynaecological cancers and the most memorable lectures from the latest congress of Hungarian gynaecological oncologists, in Lillafüred. He is deeply convinced that the most important current task is to organize the centralized care for patients requiring Wertheim s hysterectomy, pelvic and paraaortic lymphadenectomy, optimal cytoreduction and radical vulvectomy with inguinofemoral lymphadenectomy. Keywords: surgery of gynaecological cancers, progressive health care, FIGO protocol Levelezési cím: BERKÔ PÉTER DR. 3529 Miskolc, Bocskai u. 27. 470 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (5) 2006.