Fekete Melinda: A poszttraumatikus stressz-zavarok kialakulása, felismerése, esetleges megelőzése és kezelése Bár a harctéri pszichikai összeomlás jelensége már nagyon régen ismeretes, mégis a XIX. század végéig ezekhez a jelenségekhez az emberek hozzáállása nagyon negatív volt. Ha egy katona a harcok során félelmet mutatott, vagy a harcok után lehangolttá, esetleg aggodalmaskodóvá vált, akkor őt gyenge jelleműnek titulálták és azt hangoztatták, hogy az illető gyenge férfi, gyáva ember. Gyakran meg is büntették az ilyen tüneteket mutató katonát. A szakemberek 1952-ben új, diagnosztikus kategóriát vezettek be nagy stresszreakció néven, ami azt jelentette, hogy elismerték a pszichikai zavar létét. A DSM-I. 1952-ben így fogalmaz: Nagy stresszreakció: egy intenzív és szokatlan stresszhatás, amelynek során a normális személy nem tud a megszokott módon reagálni, hogy leküzdhesse megnövekedett félelmét. Ezt a diagnózist normális emberek esetében kell használni, akik olyan stresszt éltek át, amit nem lehet elviselni. Ebből a definícióból kiderül, hogy itt tulajdonképpen pszichésen egészséges, normális emberekről van szó. Ami nem normális, a normálistól sokkal erősebb, az maga az esemény, amit átélt. Az a helyzet, aminek ki volt téve. Ez új volt a korábbi felfogáshoz képest, miszerint ilyen reakció kizárólag gyenge pszichés alkat következményeként jelenhet meg. A XIX. század második felében összegyűjtötték és feldolgozták a háborús körülmények között pszichés bántalmakat szenvedett emberek tapasztalatait, tüneteit. Azt találták, hogy azok az emberek, akik a civil életben éltek át erős traumát, például súlyos közúti balesetet szenvedtek, tűzvész pusztított a lakóhelyükön, vagy bármiféle erőszakot követtek el rajtuk, hasonló pszichés tüneteket mutattak. A DSM-IV. 1994-ben így fogalmaz: Pszichikai összeomláshoz nem a gyávaság vagy gyenge pszichés alkat vezet el, hanem leggyakrabban az olyan stresszhatásnak kitett állapot, ahol a traumatizált személy élete és testi integritása közvetlenül került veszélybe, vagy az egyén tanúja volt egy másik személy szenvedésének, tudomást szerzett közvetlen hozzátartozójának hirtelen vagy erőszakos haláláról, esetleg szenvedéséről, és erre az eseményre erős félelem, tehetetlenség vagy fenyegetettség érzésével reagált. Azt is megállapították, hogy el kell különíteni a következőt: Az átélt trauma után közvetlenül jelentkeznek a tünetek Az átélt trauma után csak bizonyos idő elteltével jelentkeznek a tünetek. Így az eredeti nagy stresszreakció diagnózist is két elkülönülő diagnosztikus kategóriára osztották: Akut stressz zavarok. ( a feszültségek olyan csoportja, amelyek a stressz folyamán vagy közvetlenül utána jelentkeznek, legalább két napig, legfeljebb négy hétig tartanak és jelentős funkciózavart okoznak)
2 Poszttraumatikus stressz-zavarok. ( Post Traumatic Stress Disorder PTSD, a pszichikai sérülés az átélt trauma után, csak egy bizonyos idő elteltével jelentkezik) Manapság elmondhatjuk, hogy rengeteg stresszhatás ér minket nap mint nap, és az is elmondható, hogy minden ember reagál valahogyan az őt ért stresszhatásra. Ha traumatikus stresszorokról beszélünk, azokra az eseményekre gondolunk, amik az átlag ember számára fenyegetőek, félelemkeltőek, megrázóak. Ezek a traumatikus stresszorok az életet veszélyeztető helyzetek, a félelem, a tehetetlenségérzés, amikor azt érezzük, hogy nem tudunk ellene semmit sem tenni, a rettegés. Mitől függ az, hogy mindezekre hogyan reagálunk? A reagálás módja egyénenként változik. Előfordulhat, hogy amikor bizonyos stresszhatás a többség számára jelentéktelen, lényegtelen, bizonyos emberek mégis érzékenyen reagálnak rá. Érzékenyekké váltak ezzel a stresszorral szemben az előzetes tapasztalatok és jellegzetességek speciális összefüggései miatt. Olyan is előfordulhat, hogy egy bizonyos személy egy stresszorral szemben teljesen közömbös, míg a többség érzékenyen reagá arral. Emiatt a stresszorok meghatározásánál figyelembe kell venni Az objektív körülményeket - hogy a stresszt kiváltó esemény valóban megtörtént-e? A szubjektív közülményeket pszichésen hogy élték át az eseményt, milyennek ítélték azt, milyen érzelmeket váltott ki belőlük, látták-e az eseményt, vagy közvetlenül részesei voltak-e? A közvetlenül átélt események az alábbiak lehetnek: Harci bevetésekben való személyes részvétel. Bármilyen, a személy ellen irányuló erőszak ( szexuális erőszak, kínzás, fizikai támadás, stb.). Túszállapot (hadifogságba kerülő személyek, bankrablás esetén túszként tartják fogva) Rablás, terrorista támadások. Természeti katasztrófák ( árvíz, földrengés, pusztító szélviharok, tűzvészek, stb.) Súlyos közúti balesetek. Életveszélyes betegségek. Hirtelen haláleset a családban, vagy közeli hozzátartozó súlyos, esetleg végzetes betegsége). A stresszhatás erőssége is szerepet játszik annyiban, hogy minél erősebb, minél tovább tart, minél közelebb van a személyhez, annál nagyobb lesz a pszichés zavarok valószínűsége.
3 A horvát hadseregben egy 1719 főre kiterjedő reprezentatív felmérést végeztek, amely a következőket mutatta: Katonáikra az alábbi stresszorok hatottak: 1. mások sebesülésének látványa 2. olyan összeütközések, amelyekben az ellenség katonáit ölték meg 3. a sebesültek mentése és ellátása 4. ellenséges katonák halálának a látványa 5. azok a szituációk, amikor úgy érezték, hogy most meghalnak, megölik őket 6. megcsonkolt emberi testek látványa. A horvát katonák számára a legtraumatikusabb stresszor az volt, ha fogságba estek, mégpedig amiatt, mert általában fogságban antihumánusan bántak velük. Második helyen az állt, ha a katonatársát látta meghalni és ez lényegesen megrázóbb volt számukra, mint a saját sebesülésük. Keresve ennek a magyarázatát beszélgettek azokkal a katonákkal, akik nem sebesültek meg, azonban tanúja voltak társaik, esetleg barátaik halálának. Az elbeszélések után jelentős különbségeket véltek felfedezni abban, hogy a katona hogyan viselkedett a traumatikus esemény alatt és utána hogyan reagálta azt le, hiszen mindkettőnek jelentős a hatása a stresszélmény feldolgozásában. Azt találták, hogy a belső feldolgozás könnyebb vagy nehezebb aszerint, hogy milyen események kísérik a traumát, és ami még fontos, hogy mi következik közvetlenül utána. Például nem mindegy, hogy ha a katonatársa meghal valakinek, tud-e erről valakivel beszélni? Mert ha igen, akkor az segíti a feldolgozást. Az sem mindegy, hogy folytatódik-e a harcszíntéren való tartózkodás, ahol újabb haláleseteknek lesz szemtanúja, vagy befejeződik. Ha biztonságos területre kerül a katona, segíti a kritikus esemény integrációját. Nagyon gyakran kialakul a bűntudat, és fontos, hogy erről tudjon beszélni, ha lehet, akkor szakemberrel. Ezzel elkerülhető az, hogy a saját magáról alkotott pozitív kép negatívvá váljon, elégedetlen legyen magával. Látható, hogy a traumatikus élmény átélése utáni történések, eljárások mérsékelhetik a következményeket, sőt meg is akadályozhatják a poszttraumatikus zavarok kifejlődését. Hogyan lehet felismerni a poszttraumatikus stressz-zavarokat? A stresszesemény erősen megterhelheti az egészséges pszichikumú emberek lelkét is, erős érzelmi, tudati és fiziológiai reakciókat válthat ki. Mindez jelentős és néha tartós magatartászavarhoz is vezethet. A megjelenő érzelmi reakciók: intenzív félelem tehetetlenség érzése kétségbeesés
4 aggódás elkeseredettség harag ahogy múlik az idő, kialakulhat depresszió kialakulhat a reménytelenség és pesszimizmus az önsajnálat, illetve a saját fájdalmunkba való beletemetkezés kialakulhat a bűntudat. A tudat szintjén megjelenő reakciók: tagadás (tagadjuk a valós eseményt, elzárkózunk az eseménnyel való szembenézéstől) az események kiforgatása ( hibásan ítéljük meg a helyzetet és a helyzetben elfoglalt saját szerepünket) az eseményt csak saját felelősségünk szemszögéből látjuk koncentráció csökkenés a traumára való emlékezés nehezített, különösen az egyes részletekre vonatkozóan egyes erkölcsi kérdés tekintetében megváltozik a vélemény ( pld. sebezhetőség, igazságosság, emberek közötti egyenlőség) Fiziológiai reakciók, amelyek az intenzív félelemérzést kísérik : izzadás remegés hevesebb szívműködés fejfájás has tájékon, szív tájékon megjelenő fájdalmak A klinikai gyakorlatban a PTSD-t bizonyos tünetek alapján diagnosztizálják. A BNO-10 (1998 )így fogalmaz: Egy (el)halasztott vagy késői válasz egy kifejezetten veszélyeztető helyzetre vagy katasztrófára, ami mindenkiben erős distresszt váltana ki. Hajlamosító tényezők, mint a személyiségjegyek (kényszeres, astheniás) vagy korábbi neurózis, növelhetik a kialakulás valószínűségét, vagy súlyosbíthatja a lefolyását, de önmagukban nem szükségesek és nem is elégségesek a kialakulásért. A jellegzetes tünetek közé tartozik a trauma újraélése az előtörő emlékekben, álmokban vagy rémálmokban, előfordul annak ellenére, hogy a pillanatnyi környezet nem ad rá okot. Előfordulhat a környezet elhanyagolása, anhedonia, a traumára emlékeztető cselekedetek és helyzetek kerülése. Állandó készenlét és figyelem, felerősödött félelmi reakciók és alvászavar. Szorongás és depresszió gyakran társul a fenti tünetekhez, és öngyilkossági gondolatok sem ritkák. A traumát követően hetekkel, hónapokkal kezdődik. Kis százalékban krónikus lefolyásúvá alakul át, és személyiségváltozáshoz vezethet. A DSM-IV. (2001) szerint jelölendő, ha a poszttraumás stressz zavar: Akut: a tünetek fennállása kevesebb, mint 3 hónap. Krónikus: a tünetek fennállása 3 hónapnál több. Késleltetett kezdetű: a tünetek legalább 6 hónappal a trauma után kezdődnek.
5 Megjelenik az utólagos átélés, mindent, amit átéltünk, szeretnénk elfelejteni, de képtelenek vagyunk rá, folyamatosan felidéződik az átélt esemény, vagy annak egyes részletei, a kínzó és kényszerítő visszaemlékezés uralkodik rajtunk. Nem akarjuk, mégis akaratunk ellenére az álmainkban újra átéljük a traumát. Kerülni szeretnénk a traumatikus eseménnyel kapcsolatos bármilyen gondolatot, de az ettől való menekülés sikertelen. Ez a folyamatos menekülés eredményezi az érzelmi kapcsolatok megszakadását, az érdeklődés hiányát, pesszimizmust, akarathiányt. A szabadjára engedett agresszivitás, a váratlan hangokra való megriadás, idegeskedés, a visszaemlékezés során megjelenő fiziológiai reakciók mind a fokozott érzékenység mutatói. Próbáljuk és ismét próbáljuk a felszínre törő kínzó emlékképeket elkerülni, de minden kísérletünk eredménytelen. A következmény, hogy idegesek leszünk, feszültek, kimerültnek érezzük magunkat, erőt vesz rajtunk a reménytelenség, a pesszimizmus és a depresszió tünetei is megjelenhetnek. A poszttraumatikus zavarok kezelése a krónikus fázisban szakmai beavatkozást követel, mert bár a PTSD-ben szenvedő ember megtanul élni ezekkel a tünetekkel és nehézségekkel, de megszabadulni csak nehezen tud tőlük. A poszttraumatikus tüneteket produkáló háborús veteránoknál megfigyelték az öngyógyszerezést. A megnyugvás és ellazulás érdekében saját belátásuk szerint különböző gyógyszereket vettek be. Sajnos nem vették figyelembe, vagy nem is tudták, hogy a gyógyszerek kontroll nélküli használata esetleg függőséghez vezethet. Megnyugvást kerestek az alkoholban, drogokban is, amelyek szintén veszélyesek a függőség szempontjából. A PTSD-ben szenvedőket az alkohol tompulttá teszi. Ilyenkor elfelejtik a kellemetlen gondolataikat, érzéseiket, azonban ez a hatás csak rövid ideig tart. Sajnos a következmény egyre nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása, melynek következménye az alkohol-függőség kialakulása. Ugyanez vonatkozik a gyógyszerekre is. A lelki, fizikai egészség tovább romlik. Ha a poszttraumatikus bántalmak, tünetek évekig elhúzódnak, tartós személyiségváltozást is előidézhetnek. Ilyen esetben az tapasztalható, hogy a személy a környezete iránt bizalmatlanná válik beleértve a szűkebb környezetet is -, ellenségesen viszonyul az őt körülvevő emberekhez. Állandósulhat a reménytelenség, a céltalanság, a személy érdektelenné válhat. A legnagyobb veszélyt az jelentheti, hogy mindezek az érzések felidézhetik az öngyilkosság lehetőségét. Az öngyilkosság látszik az egyedüli kiútnak a szenvedésekből. Jóllehet, hogy ennek pusztán jelzésértéke van, mintegy cry for help, segítségkérés a környezettől, mégis komolyan kell venni. Ily módon próbálja felhívni a környezete figyelmét arra, hogy segítsetek rajtam, mert nem bírom tovább ezt a szenvedést! A PTSD kezelése, esetleges megelőzése: A PTSD terápiás kezelésének két csoportja van:
6 A farmakoterápia gyógyszeres kezelést jelent, azonban csak azokban az esetekben ajánlott, ha a személy tünetei olyan mértékűek, hogy a tünetek mérséklése feltétlenül szükséges a pszichoterápiás kezelés érdekében. Csupán gyógyszeres kezeléssel a poszttraumatikus zavarokat nehéz megszüntetni. A pszichoterápia a PTSD tüneteit hordozó személy és a pszichoterapeuta többfordulós beszélgetéséből áll. Az első szakaszban a pszichoterápiás kapcsolat kiépítésén, valamint a legmarkánsabb tünetek mérséklésén van a hangsúly. A második szakaszban kerül sor a traumatikus esemény szakember segítségével történő újbóli átélésére, feldolgozására. Azt kell elérni, hogy a személy értelmi alapon fogadja el az események következményeit. A befejező szakaszban a figyelem a jelenre korlátozódik, meg kell erősíteni a személy családjához, barátaihoz fűződő viszonyait. A csoportos terápiák nagyon hatékonyak lehetnek a bizalmatlanság, a magányosság érzés, valamint a tehetetlenség érzés feloldásában. A családterápia keretében be lehet vonni a házastársakat, a barátokat, esetleg munkatársakat a megromlott szociális kapcsolatok újjáépítése céljából. A megelőzésben nagy szerepe van a prevenciós előadásoknak, hogy a PTSD tüneteit ismerve hatékonyan és gyorsan tudjunk segíteni a traumát elszenvedett embertársainkon. FELHASZNÁLT IRODALOM 1. Katonapszichológia II. kötet, Zrínyi Kiadó, Budapest, 2007. 2. Tringer László: A pszichiátria tankönyve, Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999. 3. Szőnyi Gábor, Füredi János: A pszichoterápia tankönyve. Medicina könyvkiadó RT., Budapeswt, 2000. 4. DSM-I. 5. DSM-IV. Text Revision, Animula Egyesület, Budapest, 2001. 6. BNO-10 zsebkönyv, Animula Egyesület, Budapest, 1998. 7. Világháló