Prof. Dr. Bajnok László bajnok.laszlo@pte.hu PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Hetényi Géza Endokrinológiai és Anyagcsere Osztály Aktualitások az endokrinológiában 1
Polyuria kivizsgálás Ha vizeletmennyiség >3l/24 óra Differenciáldiagnózis: Diabetes mellitus (égy. VC) Kompenzáló polyuria vesebetegségekben (kreat.) Primer hyperaldosteronismus (K) Primer hyperparathyreosis (Ca) Psychogén polydipsia ( endokrinológus szomjazási próba)
Hyponatraemia 125 mmol/l-ig parenterális pótlás (max 8 mmol/24 h!), utána részleges folyadékmegszorítás! Reaktív Gy. mellékhatás: indapamid, karbamazepin, stb. Idült alapbetegség: szívelégtelenség, cirrhosis, hypadrenia Egyéb: mellkasi, koponyaűri betegség Paraneoplasiás Súlyos tartós sóhiány bajnok.laszlo@pte.hu
Hypothyreosis Hyperthyreosis Közös Idegrendszeri, általános Memóriazavar, aluszékonyság, lehangoltság Idegesség, álmatlanság, remegés Anyagcsere Hízás, fázékonyság Fogyás, fokozott étvágy, izzadékonyság, meleg intolerancia Bőr Száraz, sápadt, vastag Verítékes, meleg; köröm töredezettség Szem Periorbitális duzzanat Tág szemrés, szárazságérzés Keringés Bradycardia, folyadékretenció Tachycardia, palpitáció Mozgásszervi Rheumatikus fájdalom Proximális izomgyengeség Gasztrointeszt. Székrekedés Hasmenés Szexuális Pajzsmirigy Fáradékonyság, közérzetromlás Súlyváltozás Hajhullás Hypertonia Menstruációs zavar, libido Struma, göbösség Labor TSH, koleszterin TSH Kóros TSH
A pajzsmirigy működési zavarok kevésbé gyakori tünetei Hypothyreosis Hyperthyreosis Közös Idegrendszeri, mozgásszervi Anyagcsere Szem Carpal tunnel szindróma Apátia Hízás Orbita fájdalom Keringés Low voltage Pitvarfibrilláció Szívelégtelenség Egyéb Labor Anaemia (makrociter) Gynecomastia, osteoporosis (tartós esetben) Alk foszfatáz, kalcium, GOT, GPT
TSH szűrést indokoló állapotok Pszichés zavarok Teljesítőképesség, életminőség romlás Struma Hőérzet zavarok Hajhullás, egyéb bőrpanaszok Indokolatlan súlyváltozás Palpitáció, tachycardia Hypertonia kialakulása/romlása Kardiológiai problémák: pitvarfibrilláció, szívelégtelenség kialakulása Hypercholesterinaemia Rheumatikus fájdalmak Székürítési zavarok Menstruációs zavarok jelentkezése
A hyperthyreosis kiegészítő diagnosztikája TRAK (ritkán negatív Basedowban) Tc scan csak nem Basedowos göbös pajzsmirigy esetén, ha radiojód kezelést vállalja (ritkán bizonytalan subacut thyreoiditisben)
1. üzenet Kérjük liberálisan a TSH-t!
A hyperthyreosis gyógyszeres kezelése Metothyrin: általában 1x1,5 a kezdő adag (Propycil: csak Metothyrin allergia esetén és 1. trimeszter) (Litium karbonát Liticarb - 3x500-1x250 mg - speciális indikáció) ((K perklorát - amiodaron)) Graves-Basedow kórban a thyreostatikus kezelést az euthyreoid állapot elérését követően legalább egy évig folytatjuk, ha TRAK pozitív marad: + fél év Ellenőrzés: 4-12 hetente
Tanácsok hyperthyreosisban 1. Láz, torokgyulladás, esetleges szájfekély jelentkezése esetén fél napon belül fehérvérsejt szám meghatározás szükséges, egyébként 2 hetente, mindaddig, amíg egy tabletta feletti a Metothyrin adagja! Ha dohányzik, különösen fontos, hogy abbahagyja. A jódtartalmú kontrasztanyagot, illetve az egyéb jódtartalmú gyógyszereket, vitaminkészítményeket, ételeket (jódozott sót, tengeri eredetű halat, rákot, szóját, vagy vörös ételfestéket tartalmazó, illetve a pácolt élelmiszereket) átmenetileg lehetőleg kerülni kell!
Tanácsok hyperthyreosisban 2. Szempanaszok esetleges jelentkezése vagy romlása esetén (szemfájdalom, duzzanat, pirosság, dülledés, kettőslátás, stb.) soron kívül forduljon orvoshoz! Súlygyarapodás várható. A súlyfelesleg kerülése céljából egészséges étrend és a későbbiekben, ha a beteg állapota már engedi, fokozottabb fizikai aktivitás lehet indokolt.
Testsúly normál hyperthyreosis thyreostaticum Életkor
Radiojód kezelés Dózisszámolás vagy fix dózis alapján Súlyos hyperthyreosis esetén nem végezhető, mert a beteg krízisbe sodródhat A kezelés hatása 2-6 hónap alatt alakul ki, sze. addig thyreostatikum adható Ellenőrzés a kezelés után 1, 3, 6 és 12 hónappal, sze. gyakrabban A kezelés hat hónap múlva ismételhető Az EOP megelőzésére nőknek 35-55 éves kor között steroid megfontolandó (másnaponta 32 mgmal kezdve, fokozatosan egy hónap alatt leépítve)
Mikor indokolt hyperthyreosis miatt pajzsmirigy műtét? Extrém nagy pajzsmirigy Malignitás göbben nem vethető el Közeljövőben terhességet tervez a beteg EOP
Az EOP megelőzése és kezelése Dohányzás elhagyása Az euthyreoid állapot elérése és fenntartása (TSH az alsó tartományban) Korai near-total thyreoidectomia Szelén pótlás? Az autoimmun folyamat erélyes immunszuppresszív kezelése (GOT, GPT ellenőrzése!) Infusios steroid kezelés (10 hét heti 1x500mg, 10 hét 1x250 mg Medrol) Retrobulbaris irradiáció (20 Gy 10 ülésben, mindkét orbitára) Lokális szemészeti kezelés Orbita dekompressziós műtét (csontos dekompresszió, lipectomia)? Szemizom, szemhéj korrekciós műtét
Subacut thyreoiditis: tünetei, lefolyása felső léguti hurutot követően 2 héttel láz, fül felé sugárzó nyaki fájdalom, kifejezett általános tünetek hyperthyreosis (gyorsan csökken) érzékeny, duzzadt, tömött pajzsmirigy (a két lebeny érintettsége különböző lehet) CRP magas, de fehérvérsejt szám nem (nagyon) (inhomogén, hypoechogén szerkezet, alacsony Tc felvétel) átmeneti hypothyreosis gyakori (10%-ban végleges) Teljes restitúció 3-6 hónap múlva várható, recidiva előfordulhat
Mi nem jellemző a De Quervain thyreoiditisre? Általában felső légúti hurut után kezdődik Magas láz Gyorsult We érték Leukocytosis
Subacut thyreoiditis kezelése metilprednizolon 32 mg 1 hét, 16 mg 2 hét, majd lehetőség szerint csökkentve, a tünetektől függően enyhébb vagy recidiv esetben, illetve steroid kontraindikáció esetén: non-steroid propranolol, sze. szedatívum Sze. levothyroxin
Postpartum thyreoiditis (PPT) a szülések 5-9%-át követi a szülést követő első 6 hónapban jelentkezik általában három fázisú lefolyás, de előfordul csak hyper- vagy hypothyreosis is a hyperthyreosis nem típusos, a fáradékonyság, ingerlékenység dominál nyaki fájdalom nem jellemző mérsékelten nagyobb, tömöttebb pajzsmirigy Prognózis: permanens hypothyreosis 20-30% 9 év múlva 50% újabb terhesség esetén a PPT esélye 70%
Hypothyreosis kezelése Időseknél a kezdő dózis 25 mcg, lassú dózisemelés, a klinikai képtől függően Fiatal betegnél 50-100 mcg-mal lehet kezdeni Naponta 1X, éhgyomorra (fél óráig ne egyen, ne kávézzon!) Ha romlik hypadrenia?? TSH-t leghamarabb 6 hét múlva célszerű ellenőrizni Félévente, majd évente TSH, fizikális ellenőrzés Terhességben dózisemelés (általában +25-50 mcg)! 4-10 közötti TSH feltétlenül kezelendő: -emelkedett antitest titer -nagy struma, nagy göb -infertilitás -depresszió
A pajzsmirigy göbök kiegészítő diagnosztikája anti-tpo Tc szcintigráfia, ha TSH alacsonyabb MIBI szcintigráfia, kérdéses göb esetén Fizikális és UH követés
Tc-99m pertechnetate Tc-99m MIBI score 1 score 2 score 3
2. üzenet A pajzsmirigyet hátulról vizsgáljuk, legalább 20 másodpercig, legalább egy nyeletéssel! Kérjünk liberálisan ultrahangot!
TSH célértékek: Általában TSH ref. tart. Basedow-kór gátlószeres kezelése 0,5-2,5 Struma nodosa műtét utáni hormonpótlás 0,5-2,5 Terhesség előtti, közbeni hormonpótlás 0,5-2,5 Pajzsmirigy rák műtét utáni első év <0,1* (szupprimált) Pajzsmirigy rák később (általában) 0,1-1,0
A hypercalcaemia tünetei Neuro-pszichiátriai: depressio, zavartság, aluszékonyság, coma Neuro-muszkuláris: gyengeség, izom-fáradékonyság, hypotonia Gastro-intestinalis: étvágytalanság, fogyás, hányás, székrekedés, ac. és/vagy chr. pancreatitis, ulcus peptikum Vese: reverzibilis tubularis károsodás polyuria, nephrocalcinosis Cardio-vascularis: QTc rövidülés, hypertonia, vezetési zavarok (I f. av blokk, bradycardia, asystolia), kamrai ritmuszavar, exsiccosis, hypotonia Szemészeti elváltozások: conjunctiva kalcium lerakódás, keratopathia
3. üzenet Kérjük liberálisan Ca-t!
A hypercalcaemia diagnosztikája Betegség Tünetek Se Ca szint Ca ürítés Spec. dg. Prim. hyperpth Ált. tünetszegény, kísérőtünetek Ált. nem túl magas Fokozott ipth fokozott Familiaris hypocalciuria Általában tünetszegény Ált. nem túl magas Ált. alacsony ipth ált. nem fokozott Malignoma (humorális) Malignoma (csontmetast.) Tumortünetek, rapidan romlik Jellegzetes klinikai kép Extrém lehet (ionizált!) Fokozott Fokozott ipth alacsony ipth alacsony Rtg., szcintigr. Granulomatosus Alapbetegség Fokozott ipth alacsony (ACE, calcitriol emelkedett)
Mely gyógyszer adása kontraindikált primer hyperparathyreosisban? Furosemid Thiazid diuretikum Biszfoszfonát H2 receptor blokkoló
A tetániás tüneteinek provokálása Chvostek-jel Trousseau-jel
Primer aldosteronizmus szűrés indokolt a nemzetözi guide-line szerint, ha: 1. Hypertonia 2 fokozatú (>160/100) 2. Rezisztens hypertonia (három szer adekvát kombinációja ellenére is 140/90 feletti a vérnyomás) 3. Hypertonia + (akár diuretikum indukálta) hypokalaemia 4. Hypertonia + mellékvese térfoglaló folyamat 5. Pozitív családi anamnézis: (i) korai kezdetű hypertonia (ii) 40 év alatti cerebrovaszkuláris történés (iii) PA
PA gyanúja Zavaró gyógyszerek elhagyása (diuretikum feltétlenül) /helyettesítése káliumszint rendezése PA valószínűtlen - - Ambulanter aldoszteron / renin arány Emelkedett Szuppressziós aldoszteron Emelkedett - Mellékvese CT Műtét kívánatos? + Mellékvese véna hormon mérés (/ poszturális teszt) MR antagonista - Fél oldali betegség (APA, UAH)? + Laparoscopos adrenalectomia
Javaslat a primer aldosteronizmus szűrésének indikációira: 1. Fiatal rezisztens hypertoniás (három szer adekvát kombinációja ellenére is 140/90 feletti) 2. Idős beteg súlyos terápia rezisztens hypertoniája (három szer adekvát kombinációja ellenére is 160/80 feletti, vagy öt szer ellenére is 140/90 feletti) 3. Hypertonia + hypokalaemia (diuretikum nélkül) 4. Hypertonia + mellékvese térfoglaló folyamat
Lehetséges hazai algoritmus Abszolút rezisztens hypertonia Egyéb ok? nincs negatív Mellékvese CT pozitív spironolakton Laparoszkópos adrenalectomia Endokrinológus és/vagy HGMO
Mineralokortikoid receptor antagonista th. 1. Spironolakton kezdő adagja: 25 mg 2. Kálium ellenőrzés; különösen, ha egfr <60. Kezdetben pl. 2 és 4 hét m. Hasmenés esetén sürgősséggel! 3. 5,5 feletti kálium: adag felezése (pl. 2 naponta 25 mg), 6 felett: elhagyás! 4. Ha a vérnyomásátlag csökkenése 1 hónap után is <20/10: 50, később sze.100 mg 5. Sze. tamoxifen 3x10 mg, egyedi engedéllyel, esetleg eplerenon (Inspra) 25-50 mg (1 vs. 8-15.000 Ft /hó) bajnok.laszlo@pte.hu
gyermekkori növekedés lassulás Adipositas (centripetális - karcsú bokák, csuklók), holdvilág arc, EOP, háti zsírpúp Bőrtünetek: oedema, trophicus zavar (sebgyógyulási zavar, echymosis képződés), hyperandrogén tünetek (hirsutismus, acnék, alopécia), mycosisok Társbetegség, társtünet: pszichés zavarok (depresszió, memóriazavar, dekoncentráció, álmatlanság, emocionális labilitás, libido csökkenés) derékfájás, menses zavar, hypertonia (különösen, ha rezisztens), asepticus femur, humerus necrosis, nephrolithiasis, infekciók (sebfertőzés, tbc.) Laboreltérés: szénhidrát anyagcsere zavar, atherogen dyslipidaemia, polyglobulia, leukocytosis, lympho,-eosinopenia, lehet: hypokalaemia mérsékelt hypernatraemia, hypocalcaemia, alkalikus foszfatáz emelkedés
holdvilágarc
osteoporosis proximális myopathia gyermekkori növekedés lassulás Adipositas (centripetális - karcsú bokák, csuklók), holdvilág arc, EOP, háti zsírpúp Bőrtünetek: oedema, trophicus zavar (sebgyógyulási zavar, echymosis képződés), hyperandrogén tünetek (hirsutismus, acnék, alopécia), mycosisok Társbetegség, társtünet: pszichés zavarok (depresszió, memóriazavar, dekoncentráció, álmatlanság, emocionális labilitás, libido csökkenés) derékfájás, menses zavar, hypertonia (különösen, ha rezisztens), asepticus femur, humerus necrosis, nephrolithiasis, infekciók (sebfertőzés, tbc.) Laboreltérés: szénhidrát anyagcsere zavar, atherogen dyslipidaemia, polyglobulia, leukocytosis, lympho,-eosinopenia, lehet: hypokalaemia mérsékelt hypernatraemia, hypocalcaemia, alkalikus foszfatáz emelkedés sérülékeny bőr plethora lila striák
Cushing-szindróma gyanúja Szűrővizsgálat (1.) Megerősítő vizsgálat = Szűrővizsgálat 2. Pseudo-Cushing sz. kizárása (2 napos, 2 mg/n DST) Biokémiai diagnózis Lokalizációs diagnózis ACTH Alacsony (<10 pg/ml) Nem alacsony Nagyon magas Mellékvese CT Sella MR (CT) Ectopiás ACTH (CRH) termelés?
Serum cotisol (µg/dl) A kortizol napi elválasztása 25 20 15 10 5 0 14 18 pihenés 22 02 06 10 14 18 (h)
A Cushing-szindróma biokémiai diagnosztikájának javasolt módszerei Kis dózisú dexamethason szuppressziós teszt (DST) Éjszakai egy dózisú 1 mg 2 napos, 2 mg/n 2 napos, 2 mg/n + CRH UFC: vizelettel ürített szabad kortizol (gyűjtött vizeletből) 2 alkalommal mérve! Éjszakai kortizol Álomban, vérből Ébren, vérből Ébren, nyálból ( 2 alkalommal mérve!)
A szűrőmódszerek pontossága Módszer (kortizol mérés) Érzékenység Fajlagosság 1 mg dexamethason (Határérték) 85-95% (140/50 nm) 80-95% (50/140 nm) 2 mg dexamethason/2 nap 80-96% 70-90% 2 mg DST, 2 napig + CRH 92-98% 60-80% Éjszakai alvó, szérumból (Határérték) Éjszakai éber, szérumból (Határérték) 90-100% (207/50 nm) 90-96% (330/207 nm) 20-87% (50/207 nm) 83-96% (207/330 nm) Éjszakai éber, nyálból 92-100% (60-) 93-100%
Vizsgálat előtti valószínűség Vizsgálat utáni valószínűség
Vizsgálat előtti valószínűség Vizsgálat utáni valószínűség
Vizsgálat előtti valószínűség 2. vizsgálat Vizsgálat utáni valószínűség
4. üzenet Gondoljunk olyan betegségekre is, mint Cushing Hypadrenia Primer aldosteronizmus
Phaeochromocytoma /paraganglioma szűrővizsgálat indokolt: 1. Epizódikus hypertonia 2. Rezisztens hypertonia 3. Kifejezetten labilis vérnyomás 4. Mellékvese incidentaloma 5. Idiopathiás dilatatív cardiomyopathia 6. Súlyos tenzio-emelkedés anesztézia, műtét, kontrasztanyag hatására 7. Magyarázhatatlan hypotonia anesztézia, műtét, terhesség alatt 8. Paradox hypertonia béta blokkolóra 9. Pozitív családi előzmény (pheochr, MEN-2, Von Hippel- Lindau b., neurofibromatosis, glomus tu.)
Pheochromocytoma/paraganglioma labordiagnosztikája (VMA) Katekolaminok: adrenalin, nor~, dopamin Vizeletből: 24 órás, ph<3 Plazmából Metanefrinek/nor~ Vizeletből Plazmából Kromogranin-A: plazma (proton pumpa gátlók álpozitívitást okozhatnak!) Alapvizsgálat Roham utáni (Provokációs teszt, pl. glukagon)
A phaeochromocytoma lokalizációja, műtéti előkészítése 1. Emelkedő adagú α-1 receptor blokkoló - (lehetőleg) hetek alatt feltitrálva, az orthostasis ellenőrzésével 2. Majd ß-1 receptor blokkoló, óvatosan feltitrálva 3. Perioperatív volumenpótlás, sze. noradrenalin!
Üzenetek Kérjünk liberálisan - Ca-t, TSH-t - Nyaki UH-t, mellékvese CT-t Gondoljunk olyan betegségekre is, mint Pajzsmirigy rák Cushing Hypadrenia Primer aldosteronizmus Gondoljunk liberálisan az endokriminológusra
Androgének
Androgének
Relatív kortizol hiány ösztrogének ACTH LH Androgének
Relatív kortizol hiány ösztrogének ACTH LH inzulin Androgének
GnRH ovarium
glükokortikoid metformin antikoncipiens GnRH antiandrogén ovarium
A mellékvese incidentaloma kivizsgálása dexamethason szuppressziós kortizol katekolamin, hypertonia esetén + Se aldoszteron/renin Hormontúltermelés > 4 cm Malignitás gyanuja Szignifikáns növekedés Műtét (minden esetben előzetes endokrin vizsgálat!) Hormontúltermelés nincs < 4 cm Követés 3-6 hónap múlva, majd évente UH/CT RR, Se K, dex. suppr. kortizol, katekolamin 4 év után is < 3 cm Stop
A krónikus primer mellékvese elégtelenség tünetei Gyengeség, fáradékonyság, elesettség Étvágytalanság, fogyás, hányinger, hasi fájdalom Hyperpigmentáció (bőr, nyálkahártya), bőr szárazság Hypotensio (orthostaticus) Hypoglykaemia hajlam Hyponatraemia, hyperkalaemia, metabolikus acidosis Extrarenalis azotaemia (Δurea > Δkreatinin) Anaemia, eosinophilia, lymphocytosis
A krónikus primer mellékvese elégtelenség okai Autoimmun (~ polyglanduláris szindróma részjelenségeként vagy anélkül) Genetikai defektus (CAH) Térfoglaló, vagy egyéb destruáló folyamat (metastasis, lymphoma, sarcoidosis, haemochromatosis, amyloidosis) Disszeminált gombás fertőzések (szerzett vagy iatrogen immunhiányos állapot) Tbc
A heveny mellékvese elégtelenség okai Hormonpótló glükokortikoid kezelés elhagyása, vagy egyidejű kortizol metabolizmust fokozó gyógyszer (rifampicin, phenytoin) Antiinflammatorikus glükokortikoid kezelés hirtelen elhagyása Fel nem ismert, kompenzált vagy kezelt mellékvese kéreg elégtelenség heveny stresszhelyzetben egyidejű pajzsmirigy betegség is: thyroxin kezelés elkezdése, hyperthyreosis Mellékvese trauma, bevérzés: antikoaguláns kezelés, mellékvese véna katéterezés, DIC, extrém stressz (pl. égés) Incidentaloma eltávolítás
A heveny mellékvese elégtelenség tünetei, kezelése, megelőzése Tünetek: elesettség, hasi tünetek (fájdalom, hányás, hasmenés), derékfájás, hypotensio, magyarázhatatlan shock, láz, tudatzavar, hypoglykaemia Kezelés (Se kortizol előzetes levétele!): - hidrokortizon 4x100 mg inf., majd 4x50 mg - ha nem elérhető: 2x32 mg metilprednizolon - sokktalanítás
A heveny mellékvese elégtelenség elkerülése Stress esetén (műtét, trauma, fertőzés, stb.) nagy adagú kortikosteroid parenteralis adását igényelheti a krízis elkerülése céljából! Enyhébb lázas betegség esetén dupla steroid adag átmeneti alkalmazására van szükség! Heveny mellékvese elégtelenség gyanúja esetén (hasi panaszok, elesettség, alacsony vérnyomás) sürgős endokrin kontroll szükséges!
Hypophysis daganatok tünetei Komressziós tünetek Chiasma opticum, n. opticus, n. oculomotorius érintettség Fejfájás Hormon túltermelés következtében kialakuló tünetek Amenorrhoea, infertilitás, impotencia, emlő hyperfunkció Acromegalia Cushing szindróma Centrális hyperthyreosis Hypophysis hormonok hiányának tünetei
A hypophysis elülső lebeny traumás infarctusa A legalább 12 órát élt koponyasérültek 35%- ban észlelték autopszia során Hátsó lebeny Az elülső lebeny megkímélt része Az elülső lebeny >70%-ára kiterjedő infarctus Daniel PM, et al. Lancet. 1959;2:927-931. Kornblum RN, Fisher RS. Arch Pathol. 1969;88:242-248.
Felnőttkori növekedési hormon hiány tünetei Rossz közérzet, életminőség Zsír-izomarány növekedése Az izomerő és a fizikai teljesítmény csökken Osteoporosis Szénhidrát- és zsíranyagcsere zavar A kardiovaszkuláris morbiditás növekszik