A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Nyíregyháza, közleménye A tibia proximalis vég töréseinek kezelése kettős támasztólemezes osteosynthesisssel DR. SZTÁNYI ISTVÁN, DR. NOVICZKI MIKLÓS Érkezett: 2007. február 26. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők osztályuk nyolc éves beteganyagában előforduló tibia proximalis vég töréseit, a kezelési módszerek megoszlását, az előforduló szövődményeket és a kezeléssel elért funkcionális eredményeket vizsgálták. Tanulmányukban különös tekintettel voltak az A2 3 és C típusú tibiacondylus-törések kettős lemezes osteosynthesissel való ellátására. Eredményeiket objektív és szubjektív skálával vizsgálták, illetve az előforduló szövődményeket elemezték. Megállapították, hogy megfelelő műtéti technikával a kettős lemezelés az extraarticularis A2 3, valamint a C típusú bicondyler tibiatörések kezelésére biztonságosan, jó eredménnyel alkalmazható, a módszernek a szögstabil rögzítések mellett továbbra is létjogosultsága van. Kulcsszavak: Tibiatörés Műtéti kezelés; Töréskezelés Belső rögzítés; Belső rögzítők; Lemezes rögzítés; I. Sztányi, M. Noviczki: Treatment of proximal tibia fractures with double plated osteosynthesis The authors examined the proximal tibia fractures, the distribution of the treatment methods, the occasional complications and the functional results due to the therapy occurring in the 8 year clinical series of their department. In their study they paid special attention to the healing of the type A2 3 and C tibia condylat fractures with double plated osteosynthesis. Their results were examined by objective and subjective scales and the occasional complications were analyzed. It is concluded that the double plating method can be applied with good results and in a safe way for treatment of the extraarticular type A2 3 and C bicondylar tibia fractures. This method has validity besides the angle stable fixations. Key words: Tibial fractures Surgery; Fracture fixation, internal; Bone plates; BEVEZETÉS A tibiacondylus-törések kezelése a múlt század második feléig alapvetően konzervatív volt. A hosszú ideig tartó immobilizáció (8 12 hetes hosszú combgipsz), a diszlokált törések után kialakuló inkongruens térdízületi felszín és alsóvégtagi tengelyeltérések, csontállományvesztés miatt a funkcionális eredmények kifejezetten rosszak voltak (9). Az utóbbi évtizedekben ezen törések kezelése lényegesen megváltozott: korai, lehetőleg primer sürgősségi műtétet, mozgásstabil osteosynthesist végzünk, korán megkezdjük a terhelés nélküli funkcionális kezelést, majd töréstípustól függően 6 12 hét múlva a terhelést. Az 1960-as évektől kezdve a műtéti kezelés egyre inkább előtérbe került a különböző implantátumok (támasztólemezek, fixateur montage-ok) megjelenésének, az AO 1 alapelvek elterjedésének köszönhetően (3, 8, 15, 20). A minimál invazív technikák (percutan csavarozás, MIPO, hibrid fixateur) (11, 12, 14, 23), LISS rendszerek (1, 22), modern velőűrszegek (5, 6, 7, 24), térdízületi protézisek (10) megjelenése ezt a folyamatot lényegesen felgyorsította. 1 Arbeitgemeinschaft für Osteosynthesefragen. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 309
A tibiacondylus-törések ellátása során nagyon fontos a műtét előtti vizsgálatok elvégzése, amelyek kiindulási pontot adnak a kezelési terv felállítására. Alapvető vizsgálatok: fizikális státusz rögzítése (lágyrész-viszonyok, perifériás pulzus tapintása, beidegzés), standard röntgenfelvételek, esetleges CT, ultrahang (artériás és vénás státusz ellenőrzése). Ezt követi a törés típusának megfelelő osteosynthesis, majd a korán megkezdett utókezelés. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon az elmúlt nyolc évben (1998 2005) 319 tibiafej-töröttet kezeltünk. Tanulmányunkban a tibia-condylustörések megoszlását, kezelését, funkcionális eredményeit és az előforduló szövődményeket vizsgáltuk. Különös tekintettel voltunk a kettős lemezes osteosynthesisre, amelyet osztályunkon főleg 1998 óta alkalmazunk az AO-alapelveknek megfelelően (2, 16, 17). Magyarországon ez a típusú osteosynthesis már korábban is jelen volt, azonban széles körű elterjedését a két feltárás és a nagyobb mennyiségű behelyezett fémanyag miatt inkább kerülték. Vizsgálatunkban a kettős lemezelés eredményeit, szövődményeit hasonlítottuk össze az egyéb típusú osteosynthesisekével. A terápia megválasztásában nagyon fontos a törés típusának az ismerete, ebben nagy segítségünkre van a legtöbb helyen használt AO-törésfelosztás. A vizsgált időszakban osztályunkon leggyakrabban az ízületi felszínt részlegesen érintő B típusú törések fordultak elő (72%), az ízületen kívüli A típusú és a kiterjedt ízületi C típusú törések ritkábbak voltak (21 és 7%-ban). A baleseti okokat tekintve a proximalis tibia-törések leggyakrabban egyszerű esések következtében alakulnak ki (62%), ezt követik a közlekedési és sportbalesetek (20 és 7%), míg magasból való esések, lövési sérülések, és egyéb sérülések ritkábban hoznak létre ilyen típusú töréseket (11%). A tibiacondylus-törések leggyakrabban a munkaképes korú férfiakat érintik, míg 60 év felett a női sérültek dominálnak, az átlagos életkor 48 év. A tibiafej-törések kezelésében számos műtéti megoldást ismerünk, ezek indikációja a törés típusától nagymértékben függ. Percutan csavarozást 144 esetben (45%-ban), egyoldali támasztólemezes osteosynthesist 121 esetben (38%), kettős lemezes osteosynthesist 32 esetben (10%) végeztünk. A lágyrészek rossz állapota miatt (nyílt törés, érsérülés, compartement szindróma) négy alkalommal (1%) történt lágyrész-ellátást követően fixateur externe felhelyezése. Konzervatív kezelés 18 alkalommal fordult elő (6%): 15 esetben a korai, aktív funkcionális terápiát elkezdtük, három esetben a betegek rossz általános állapota miatt a gipszrögzítés mellett döntöttünk (1. ábra). Bármely esetben, ha szükséges volt, spongiosa plasztikát végeztünk, illetve artroszkópiával ellenőriztük a térdízületi felszín kongruenciáját. A szögstabil lemezekkel és a proximalis tibia-szegekkel egyelőre még tapasztalatunk nincs. Az utóbbi években a műtéti technika elsajátítását követően a kettős lemezes osteosynthesist egyre kiterjedtebben alkalmazzuk A2, A3 és valamennyi C típusú tibia proximalis vég törés kezelésére. Ahhoz, hogy ennél a típusú műtétnél a szövődményeket elkerüljük, nagyon fontos a műtéti technika pontos ismerete: jó lágyrész-viszonyok mellett, primer sürgősségi műtétet végezzünk, először medialis feltárással kezdünk, élesen a csontra metszve, nem szabad rétegeket preparálni, a KFI DC lemezt a tibia dorsomedialis részére helyezzük fel, elegendő 3 5 lyukú lemez (csak támasztófunkció), ezt követően lateralis feltárás és a szokásos támasztólemez behelyezése (2. ábra), a két feltárás között a lebeny-necrosis elkerülése miatt legalább 6 centiméternek kell lennie (3. ábra), Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 311
spongiosa plasztika csak ritkán szükséges (mi egyik kettős lemez esetén sem alkalmaztuk), a műtét másnapján a korai funkcionális kezelés megkezdhető. A trombózis profilaxis osztályunkon kis molekulasúlyú heparinnal, korai műtéttel, tornakezeléssel és fizikális eszközökkel történik. 1. ábra Tibia proximalis vég törések kezelési módszerek szerinti megoszlása osztályunkon 1998 2005 között (n=319). 2. ábra 60 éves férfi C típusú bicondyler törése, amelyet kettős lemezes osteosynthesissel rögzítettünk. Zavartalan gyógyulás. 3. ábra Két feltárás között a lebeny-necrosis elkerülése céljából legalább 6 cm-nek kell lennie. 312 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
EREDMÉNYEK Vizsgálatunk alapvető célja az volt, hogy a kettős lemezes osteosynthesissel kezelt betegeink korai és késői szövődményeit, funkcionális eredményeit viszonyítsuk az egyéb módon kezelt tibia proximalis vég törött betegeinkhez képest. Feltettük a kérdést, hogy a két feltárás és a nagyobb mennyiségű behelyezett fémanyag előnyösen vagy hátrányosan befolyásolta-e a törésgyógyulást, valamint objektív és szubjektív funkcionális eredményeinket. A szövődmények előfordulásának gyakorisága az egyéb közleményekben (3, 4, 8, 13, 18, 24) ismertetettekhez hasonlóan alakult osztályunkon is (I. táblázat). Csavarozást követően nem észleltünk szövődményt 97%-ban, egy esetben trombózis, egy esetben mély szeptikus szövődmény alakult ki, két esetben re-osteosynthesist kellett végezni. Egyoldali támasztólemez 88%-ában nem fordult elő szövődmény, három esetben trombózis, hat alkalommal fémlazulás, öt esetben mély szeptikus szövődmény alakult ki. Kétoldali lemezelést követően szövődmény 78%-ban nem volt, trombózis, mély szeptikus szövődmény és álízület kialakulása egy-egy alkalommal fordult elő, három esetben észleltünk következmény nélküli fémlazulást, egy esetben re-osteosynthesist végeztünk a korai posztoperatív szakban. Kettős lemezes osteosynthesis esetében a mély szeptikus szövődmény oka a műtéti területben kialakuló haematoma, majd lágyrészhiány volt, melyet gastrocnemius lebennyel pótoltunk. A szubjektív funkcionális eredményeket, minden műtéttel kezelt tibiafej-törött betegnek kiküldött kérdőív alapján mértük (Lequesne féle algo-funkcionális index) (II. táblázat), amely a sérültek fájdalmait, mindennapi életvitelüket értékeli. Az elküldött 319 kérdőívből 228 esetben jött vissza értékelhető válasz (III. táblázat). A legjobb eredményeket a Lequesne féle index alapján a konzervatívan és csavarozással kezelt betegeinknél észleltük, a lemezes osteosynthesisek eredménye csaknem megegyezik. A fixateur externe-nel kiegészített csavarozások funkcionális eredményeivel betegeink kevésbé voltak megelégedve, aminek magyarázata, hogy ezzel a kezelési módszerrel a kifejezett lágyrész-károsodással (traumás bullák, decollement, nyílt törés) járó töréseket rögzítettük. Az objektív eredményeket a kontrollvizsgálatokon elvégzett Rasmussen skálával (19) mértük (IV. táblázat), amely a fájdalmakat, a térdmozgásokat és a térdízületi stabilitást veszi alapul. A Rasmussen skálát csak a lemezes osteosynthesissel kezelt betegeinknél vizsgáltuk (V. táblázat). Ezen vizsgáló módszer alapján az egyoldali és a kettős lemezzel operált esetek között minimális eltérés figyelhető meg. I. táblázat Műtéttel kezelt tibia proximalis vég törések szövődményei osztályunkon 1998 2005 között Nincs szövődmény Trombózis Álízület Mély szeptikus szövődmény Fémlazulás Re-osteosynthesis Kettős lemezes OS Egyéb támasztólemezes OS 26 (78%) 1 1 1 3 0 106 (88%) 3 0 5 6 0 Csavaros OS 144 (97%) 1 0 1 0 2 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 313
II. táblázat Lequesne féle algo-funkcionális index (szubjektív) 1. Fájdalom vagy zavar pont 2. Maximális járókörzet pont a. Mozgásra vagy pozíció szerint 1 - korlátozott, de több mint 1 km 1 b. Reggel nyújtózkodáskor - 1 km körül 2 1 15 percig 1-500 900 m között 3 több, mint 5 perc 2-300 500 m között 4 c. Gyalogláskor - 100 300 m között 5 csak bizonyos távolság után 1 - kevesebb, mint 100 m 6 nagyon hamar, erősödve 2 - egy bot vagy mankó +1 d. Hosszú ülés felkelés nélkül 1 - két bot vagy mankó +2 e. Fel tud-e kelni egy székből kéz segítsége nélkül 1 3. A napi élet nehézségei - fel tud menni egy emeletet 0 2 - le tud menni egy emeletet 0 2 - képes göröngyös úton járni 0 2 III. táblázat Az algo-funkcionális index értékelése a vizsgált beteganyagban (228/319 eset) Konzervatív: 4,8 pont (1 11) Csavaros osteosynthesis: 6,9 pont (1 13) Kettős lemezes osteosynthesis: 8,8 pont (4 12) Egyéb lemezes osteosynthesis: 9,2 pont (13 18) Csavarozás + fixateur: 15 pont (3 21) Pont Funkcionális zavar 14 felett extrém, majdnem elviselhetetlen 11 13 nagyon jelentős 8 10 jelentős 5 7 közepes 1 4 gyenge vagy minimális 314 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
IV. táblázat Rasmussen skála (objektív). A.) Panaszok: 1.) Fájdalom: 0 6 pont 2.) Járás: 0 6 pont B.) Klinikai jelek: 1.) Extenziós deficit: 2 6 pont 2.) Mozgásterjedelem: 0 6 pont 3.) Ízületi stabilitás: 0 6 pont V. táblázat A Rasmussen skála értékelése a vizsgált beteganyagban (n=153). Kettős lemezes osteosynthesis 21,8 pont (29 14) Egyéb lemezes osteosynthesis 22,4 pont (29 11) Értékelés: Kitűnő: Jó: Közepes: Rossz: 27 30 pont 20 26 pont 10 19 pont 6 9 pont MEGBESZÉLÉS Vizsgálatainkból kiderült, hogy a kettős lemezes osteosynthesis fokozza a stabilitást, a mozgathatóságot, így a korai tornakezeléssel elkerülhetjük a tartós immobilizálás szövődményeit. Meglepő módon a kettős lemezzel ellátott törések esetében spongiosa transzplantációra nem volt szükség (két lemez által biztosított szimmetrikus alátámasztás, stabilitás, ékhatás). A korai és késői szövődmények száma ha az eredeti, AO-által javasolt műtéti technikát betartjuk nem különbözik az egyéb lemezes osteosynthesisekétől (a medialisan behelyezett KFI implantátum lágyrész-kímélő). A korai szubjektív funkcionális eredmények az egyéb támasztólemezes osteosynthesisekhez képest jobbak, az objektív eredmények csaknem azonosak, pedig kettős lemezzel a kiterjedtebb, az ízületi felszínt jobban érintő töréseket kezeljük. A kettős lemezes osteosynthesisek korai és késői szövődményeit, funkcionális eredményeit tekintve, az egyes véleményekkel (21) ellentétben arra a következtetésre jutottunk, hogy ennek a műtéti típusnak létjogosultsága van. Ez feltételezi azt, hogy a műtétet megfelelő indikáció alapján, kellő odafigyeléssel, a műtéti technika pontos ismeretével, megfelelő lágyrészviszonyok mellett végezzük. A kettős lemezes osteosynthesisek nagy részét a későbbiekben Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 315
valószínűleg felváltják a szögletstabil lemezelések, de ameddig hazánkban ezek az újabb módszerek nem terjednek el, a kettős lemezelést kitűnően alkalmazhatjuk az A2, A3 és valamenynyi C típusú tibiacondylus-törés kezelésére. IRODALOM 1. Cole P. A., Zlowodzki M., Kregor P. J.: Less Invasive Stabilization System (LISS) for fractures of the proximal tibia: indications, surgical technique and preliminary resuls of the UMC Clinical Trial. Injury, 2003. 34. Suppl. 1. A16-29. 2. Cziffer E.: Operatív töréskezelés. Budapest, Springer Hungarica, 1997. 486-491. p. 3. Gordán F., Tóth K.: Tibiafej-törések műtéti kezelésével szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1993. 36: 305-311. 4. Gruner A., Hockerz T., Reilmann H.: Die proximale Tibiafraktur. Unfallchirurg, 2000. 103. (8): 668-684. 5. Hansen M., Blum J., Voltmer W., Mehler D., Rommens P. M.: Kann die proximale Tibiafraktur genagelt werden? Akt. Traumatol. 2003. 33: 69-75. 6. Hansen M., Mehler D., Rommens P. M.: Proximaler Tibianagel (PTN) biomechanische Untersuhungen. Akt. Traumatol. 2005. 35: 134-139. 7. Hansen M., Mehler D., Voltmer W., Rommens P. M.: Die proximale extraartikuläre Tibiafraktur. Unfallchirurg, 2002. 105: 858-872. 8. Hertel P.: Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg, 1997. 100: 508-523. 9. Józsa L., Järvinen M., Kannus P., Réffy A., Kvits M., Lehto M.: Az immobilizáció hatása a csontra. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1987. 30: 141-144. 10. Kilian U.: Kniegelenkendoprothese zur primären Therapie der intraartikulären Tibiakopffraktur im höheren Alter. Unfallchirurg, 2003. 106: 1046-1050. 11. Krettek C., Gerich T., Miclau Th.: A minimally invasive medial approach for proximal tibial fractures. Injury, 2001. 32. S-A4-13. 12. Laky R.: Hibrid fixateur alkalmazása a tibia condylus törések kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 91-98. 13. Magyari Z., Kádas I., Simon B., Udvardy Cs.: Tibia condylus törések invazív műtéti kezelésének eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 107-114. 14. Magyari Z., Kádas I., Vecsey G., Udvardy Cs.: A lemezes osteosynthesisek reneszánsza? Mi az a MIPO? Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 161-169. 15. Manninger J., Salacz T., Fekete K.: Impressziós tibia condylus törés mozgásstabil szintézise módosított lemezzel. I. rész. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1981. 24: 108-120. 16. Müller E. M., Allgöver M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of internal fixation. Berlin etc. Springer. 1990. 568-577. p. 17. Oh C. W., Oh J. K., Kyung H. S., Jeon I. H., Park B. C., Min W. K., Kim P. T.: Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique. Acta Orthop. 2006. 77: 524-530. 18. Petersen W., Zantop T., Raschke M.: Tibiakopffraktur. Unfallchirurg, 2006. 109: 235-244. 19. Rasmussen P. S.: Tibial condylar fractures. J. Bone Joint Surg. 1973. 55-A: 1331-1350. 20. Salacz T., Manninger J., Fekete K.: Impressziós tibia condylus törés mozgásstabil szintézise módosított lemezzel. II. rész. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1982. 25: 243-255. 21. Salacz T.: Térdtáji törések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina K. 2000. 739-757. p. 316 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
22. Schütz M., Kääb M., Müller M., Haas N.: Erfahrungen mit LISS PT bei proximalen Tibiafrakturen. Akt. Traumatol. 2003. 33: 76-80. 23. Szőke J., Laky R., Zalatnai R.: Intraartcularis darabos, diszlokált tibiacondylus törések kezelése áttolt lemezes osteosynthesissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48: 139-145. 24. Walz M., Auerbach F., Kolbow B., Junker T.: Modifizierte Versorgung monokondylärer Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg, 2006. 109: 367-376. 25. Wiegand N., Naumov I., Nyárády J.: Tapasztalataink a tibia proximális harmada töréseinek velőűr-szegezésével. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: 110-117. Dr. Sztányi István Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail: benke@josa.hu Pályázati FELHÍVÁS A Balesetet Szenvedő Emberért Alapítvány Kuratóriuma pályázatot hirdet a 8. Európai Trauma Kongresszus részvételi díjának (330 ) támogatására. (Budapest, 2008. május 25 28. Papp László Sportaréna) Pályázati feltétel: Előadás és/vagy poszter első szerzője A pályázat tartalmazza: A pályázó rövid szakmai önéletrajzát, a benyújtott absztrakt és a visszaigazolás másolatát. A pályázat benyújtási határideje és címe: 2008. január 31. Balesetet Szenvedő Emberért Alapítvány Prof. Dr. Renner Antal 1081 Budapest, Fiumei út 17. A benyújtott pályázatokat az Alapítvány Kuratóriuma értékeli. Dr. Rácz Sándor a Kuratórium elnöke Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 317