Doktori értekezés tézisei A PERCUTAN ENDOSCOPOS GASTROSTOMIA TECHNIKÁJA ÉS JELENTÕSÉGE A FEJ-NYAK RÉGIÓ TUMOROS FOLYAMATAI ESETÉN Dr. Taller András Budapest, 2002
Bevezetés - Problémafelvetés A malnutritio vagy ahhoz közeli állapot. A fej-nyak tumoros (FNT) betegek kétharmadánál konstatálható suboptimális tápláltsági állapot. A komplex onko-radiológiai kezelés és a sebészi beavatkozások iatrogen malnutritiohoz vezethetnek, ezáltal tovább súlyosbítva az amúgy sem kielégítõ tápláltsági állapotot. A táplálás-terápia a komplex daganatkezelés szerves részét kell, hogy képezze. A FNT betegek tehát a szondatáplálásra szorulók megkülönböztetett csoportját Dysphagia és/vagy aspiratio veszélye illetve hyperkatabolikus állapotokban ép gastrointestinalis (GI) traktus esetén - szondatáplálást kell folytatni. A nasogastricus szonda használata számukra a peri-operatív idõszakban, akár csak 1-2 hetes idõtartamra sem ideális. A percutan endoscopos gastrostomia (PEG) technikáját Gauderer és Ponsky 1980-ban a J Pediatr Surg-ben publikálták. Bár dysphagiát okozó FNT betegek számára a PEG ideális megoldást jelent, az eljárás az esetek 7-10%-ban sikertelen. A sikertelenséget szájnyitási elégtelenség vagy a tumoros 2
endoscop okozza. Speciális helyzetekre egyedi megoldások ismertek, de általánosságban is alkalmazható technikákról az irodalomban említés nincs. Ezért ajánlja az irodalom a nonendoscopos gastrostomiát, elsõsorban a radiológiai segédlettel végzett metodikát. A FNT betegek egy része csak a perioperatív idõszakban, átmenetileg igényel szondatáplálást. A PEG eltávolítás irodalma az összes PEG-irodalomnak kb. 2%-a, és kevés kivételtõl eltekintve kazuisztika. A PEG eltávolítás a FNT betegek esetén szintén speciális, betegség-specifikus helyzetekkel szembesíthet. Betegcsoportonkénti feldolgozás néhány neurológiai indikációval folytatott PEG-táplálástól eltekintve - nem ismert. A megelõzõ hasi mûtétek PEG behelyezést befolyásoló vagy kontraindikáló hatásáról szóló irodalmi adatok egy kivételtõl eltekintve néhány tíz eset feldolgozásán alapulnak. A megelõzõ hasi mûtétek és a PEG eltávolítás összefüggéseit még nem vizsgálták. Bár a PEG vonatkozásában ma világszerte már az egyértelmûen indokoltnál gyakoribb használat ( overuse ) okoz problémát, Magyarországon még csak elterjedõben van a mesterséges táplálásnak ez a formája ( underuse ). 3
Woodcock felmérése szerint a mesterséges táplálásra szorulók felének nem ép a GI traktusa és további kb. 10%-nál bizonytalan a GI mucosa állapota. A PEG elõnye az egyéb módszerekkel történõ gastrostomiákkal szemben, hogy a GI traktus a szonda behelyezése elõtt megtekinthetõ (sõt kötelezõ!) és akár biopsiavételre is lehetõség van. Löser azt javasolja, hogy a gastritist és az ulcust a PEG elõtt meg kell gyógyítani. Az esetek jelentõs részében az átlagosnál rosszabb higiénikus és szociális körülmények között élõ, és egyéb rizikótényezõkkel is bíró, alultáplált FNT betegeken gyakoribbá válhatnak a felsõ GI traktus mucosa laesiói. Epidemiológiai adatok alapján feltételezhetõ, hogy körükben az átlagosnál magasabb a Helicobacter pylori (H. pylori) A kiegészítõ enteralis táplálás megkezdésének idejére és a szükséges tápanyag összetételére vonatkozóan még számos tisztázatlan kérdés vár válaszra. A glutaminban gazdag enteralis tápszerek alkalmazhatóságát és hatását illetõen kevés irodalmi adat ismert. 4
Célkitûzések Elsõdleges célom olyan általánosságban is alkalmazható alternatív endoscopos utak kidolgozása volt, melyekkel a PEG és egyéb endoscopos terápiák szinte kivétel nélkül minden esetben elvégezhetõk FNT betegeken is. Célom 446 FNT, részben átmeneti, részben hosszú távú PEG-táplálásban részesült beteg adatainak feldolgozásával egy homogén betegcsoportról minél teljesebb áttekintést adni, esetleg új információkat is szolgáltatni. A következõ kérdésekre kerestem választ: 1./ praemedicatiós igények vannak? 4./Alkalmasabb-e FNT beteg számára a perioperatív idõszakban a PEG-en, mint a nasogastricus szondán át történõ táplálás? 5./Mikor és milyen módon távolítható el a PEG? 7./Hogyan kezelendõk a PEG behelyezés és eltávolítás után fellépõ szövõdmények? 8./Kontraindikációt jelent-e az anamnesisben szereplõ hasi Tumoros betegek mesterséges enteralis táplálására vonatkozó etikai kérdések felvetését és néhány javaslat megtételét is célul tûztem ki. 5
Egy típusos GI panasszal nem bíró homogén betegcsoporton a PEG szonda behelyezését megelõzõ diagnosztikus OGD során észlelt laesiókat regisztráltam. Vizsgáltam a laesiók kialakulásában szerepet játszó tényezõket, a PEG-táplálás mucosa laesiókra gyakorolt hatását, az enteralis immuntáplálás lehetõségét ill., hogy a laesiók megléte mellett folytatható-e mesterséges enteralis táplálás. Az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1./Milyen gyakori a H. pylori pozitivitás egy rendszeres alkoholfogyasztó, erõs dohányos és többnyire rossz szociális viszonyok között élõ, de típusos GI panasszal nem bíró betegcsoportban? 2./Milyen hatással van a PEG behelyezést megelõzõ radio- és/vagy chemoterápia H. pylori pozitív és negatív betegeken a mucosa laesiók kialakulására? 4./Kontraindikálják-e a PEG behelyezését és a szondatáplálás megkezdését az észlelt laesiók? 6./Mikor kezdjük meg a mesterséges enteralis táplálást? 7./Indokolt-e tápszeres kezelés? 8./Esszenciális aminosavvá válik-e FNT betegeken a GLN? 9./Felszívódik-e az enteralisan adott GLN Észlelhetõ-e szérumszint változás? 6
Módszerek A Fõvárosi Önkormányzat Uzsoki utcai kórházában 1995 július 1 és 2002 január 1 között 446 ízben végeztünk FNT miatt - átmeneti vagy hosszú távú enteralis (gastralis) táplálás céljából PEG behelyezést. A szonda behelyezések vagy helyi érzéstelenítést követõen, vagy intratracheális narcosisban (ITN) történtek. Mûtét elõtt, alatt és után egyaránt végeztünk PEG behelyezést. Alternatív endoscopos utak: Amikor szájnyitási elégtelenség miatt a szokásos orogastricus úton történõ endoscopia kivitelezhetetlen volt a gastroscopot az orron át vezettük az oesophagusba és tovább a pars descendens duodeniig. Kleinsasser-féle direkt laryngoscop segítségével a garat feltárását és az oesophagussal egy vonalba hozását, kiegyenesítését követõen a gastroscopot szem ellenõrzése mellett vezettük a szûkületen át a felsõ GI traktusba. Azokban az esetekben, amikor a tumoros folyamat megnyitott garaton át bevezetett endoscoppal történt. 7
Nasogastricus szonda vs PEG Százhetvenegy perioperatív (75 PEG és 96 NG) szondatáplált beteg prospektív elemzését végeztük el. A betegek általános állapotát, postoperatív komplikációk elõfordulását, a per os táplálhatóság megkezdését, a nyelés biztonságos megtanulását és a felépülésig eltelt idõt regisztráltuk. A mûtét típusok alapján 4 csoportot alkottunk: I. csoport: parciális laryngectomia és/vagy parciális pharyngectomia lokális rekonstrukcióval (n 1 =57, NG/PEG=28/29); II. csoport: totál laryngectomia és parciális pharyngectomia lokális rekonstrukcióval (n 2 =32, NG/PEG=25/7); III. csoport: totál laryngectomia és parciális pharyngectomia lebeny rekonstrukcióval (pectoralis major, latissimus dorsi, microvascularis) (n 3 =32, NG/PEG=13/19); IV. csoport szájüregi vagy mesopharynx tumor resectio mandibula resectióval és lebeny reconstructioval (pectoralis major, latissimus dorsi, microvascularis) (n 4 =50, NG/PEG=30/20). Az adatfeldolgozás kitér a PEG behelyezést és eltávolítást követõ szövõdmények, tapasztalatok értékelésére illetve a megelõzõ hasi mûtétek kihatására is. 8
Mucosa laesiók A PEG behelyezést megelõzõ radio- és/vagy chemoterápia ill. a H. pylori szerepét elemeztem a makroszkópos észlelhetõ mucosa laesiók és duodenum boholy atrophia kialakulásában. A H. pylori és a boholy atrophia vizsgálata az endoscopia során vett biopsiás minták hisztológiai feldolgozásával történt. A szondatáplálás boholystruktúrára gyakorolt tisztázása céljából vizsgáltuk a mucosát, a pars descendens duodenibõl a PEG behelyezés során illetve a PEG eltávolításakor vett biopsiás minta szövettani feldolgozásával. A kiértékelés kettõs-vak próbával történt. Immuntáplálás 18 FNT beteget 3 héten át napi 12 gramm (kb. 0,23g/tskg) GLN-nal és napi 7 gramm (kb. 0,13g/tskg) ARGnal kiegészített enteralis, illetve hagyományos tápszerrel tápláltunk a PEG szondán át. Szérum aminosav (AS) kromatográfia céljából a táplálás megkezdése elõtt (0. nap), a 7. és a 14. napokon éhomi vérvétel történt. A GLN és ARG felszívódás dinamikájának vizsgálatát 250 ml Stresson (3 gramm GLN és 1,75 gramm ARG) éhomra 9
történõ elfogyasztása elõtt és után 30, 60, és 120 perccel vett vérminták AS ELFO meghatározásával végeztük. A PEG szonda behelyezése 98,7%-ban sikeresnek bizonyult. Az esetek 38%-ban (168/446) helyi érzéstelenítést követõen, az endoscopos helyiségben és 62%-ban a mûtõben, ITN-ban végeztük el a PEG behelyezést. A preoperatív idõszakban helyeztük be a szondák 16%-át, intraoperatív megoldást az esetek 60%-ában választottunk, míg postoperatív eljárás 24%-ban történt. Az intraoperatív PEG-re az esetek 76%-ában a tumor resectiót megelõzõen, 24%-ában pedig a tumor resectiót követõen került sor. Alternatív endoscopos utak Az oesophagus endoscopos megközelíthetetlensége miatt az esetek 8,3%-ban a szokásos oro-gastricus eljárás kivitelezhetetlen volt. Hat alkalommal transnasalis, 12-szer 10
direkt laryngoscopon és 15 ízben nyitott garaton át történt a PEG. Nasogastricus szonda vs PEG Parciális laryngectomia és/vagy lokális rekonstrukcióval járó parciális pharyngectomia továbbá lebeny rekonstrukcióval járó totál laryngectomia és parciális pharyngectomia esetén a per os táplálhatóság, a trachea kanül eltávolíthatósága, a kanül eltávolítása és a per os táplálás megkezdése között eltelt idõ és a hospitalisatio szignifikánsan rövidebb volt a PEG tápláltakon. A másik két mûtét típus esetén a különbség nem volt szignifikáns, de a PEG-nek ezen esetekben is számos elõnyét láttuk. Szövõdmények Speciális, FNT okozta szövõdményt nem észleltünk, sem a szokásos, sem az alternatív utakon történt PEG esetében. Minor és major komplikációk e betegcsoportban hasonló gyakorisággal alakulnak ki, mint bármely más indikáció miatt behelyezett PEG esetén. Megelõzõ hasi mûtétek a PEG eltávolításkor gyakrabban játszanak szerepet a komplikációk kialakulásában, mint a PEG behelyezéskor. A korai (< 30 nap) szövõdmények döntõ része konzervatív úton, a használat során 11
endoscoposan, míg az eltávolítás utániak vagy endoscoposan, vagy sebészileg kezelhetõk, konzervatíve szinte soha. Mucosa laesiók A PEG-táplálásban részesülõ FNT betegek 33%-át találtuk H. pylori pozitívnak. Radiochemoterápiát követõen a gastritis, az ulcus és az oesophagitis is gyakoribbá válik, de szignifikáns változás csak H. pylori pozitív DU vonatkozásában következik be. Irradiatiót vagy chemoterápiát követõen nem, viszont komplex radiochemoterápia után a H. pylori pozitív betegeken a duodenum mucosa atrophiája gyakoribbá válik. PEG-táplálás hatása a vékonybél mucosára A PEG-táplálás az atrophia megszüntetésében hatásos (p=0,0192). Bár a kiindulási állapot és az idõtartam együtt meghatározza a kialakult állapotot (p=0,03; 2 =6,9) a kezelés idõtartama nem befolyásolja drasztikusan az eredményt. 12
Enteralis immuntáplálás GLN-nal és ARG-nal kiegészített enteralis immuntáplálás során mellékhatást nem észleltünk. A szérum szintek a tápszer elfogyasztás után 30 perccel a legmagasabb. Ezt követõen folyamatosan csökkenés észlelhetõ, majd a tápszer elfogyasztása után 120 perccel a szérum szintek visszatérnek a kiindulási értékre. A mesterséges táplálás megkezdése elõtt a se-gln szintet minden esetben alacsonynak találtuk. Alacsony volt a glicin, treonin és hisztidin plasma szintje. A normális szérum értéket meghaladta az ARG és triptophan koncentrációja. A hisztidin kivételével a plasma szintek a táplálás 14 napjára a tápszer összetételétõl függetlenül rendezõdtek. 13
1. A PEG használata FNT tumoros betegek táplálási szükségletének kielégítése, általános állapotának javítása, és a szövõdmények csökkentése céljából az onkoradiológiai kezelés és a perioperatív idõszakra ugyanolyan alkalmas, sõt javasolandó megoldás, mint hosszú távú (akár élethosszig tartó) kezelésre. 2. Supraglotticus larynx resectio és hemipharyngolaryngectomia ill. lebeny rekonstrukcióval járó totál laryngectomia és parciális pharyngectomia esetén a postoperatív idõszakban a PEG szignifikánsan elõnyösebb, mint a NG szonda. 3. Az ismertetett alternatív endoscopos utak (direkt laryngoscopon, megnyitott garaton át és transnasalis) alkalmazásával a PEG - és bármely egyéb diagnosztikus és terápiás endoscopia - szájzár és nyelõcsõ bemeneti stenotikus folyamat esetén is elvégezhetõ. Alternatív endoscopos utak alkalmazásával FNT beteg esetén is hasonló arányú sikerességgel végezhetõ PEG, mint egyéb non-endoscopos technikák esetén. 14
4. FNT betegeken a PEG idõzítése a tápláltsági állapottól és a szükséges komplex daganatterápiától egyaránt függ. 5. A PEG szövõdmények nagy része konzervatív kezeléssel, vagy endoscoposan megoldható, a mûtétet igénylõ elváltozások ritkák. Cut-and-push technikájú PEG eltávolítás után a letális és a súlyos komplikáció meghaladja (kb. kétszerese) a PEG behelyezést követõen fellépõ szövõdményeket. Megelõzõ hasi mûtétek esetén endoscopos PEG eltávolítás javasolt. 6. FNT betegeken a felsõ GI traktus mucosa laesióinak kialakulásában a daganatos alapbetegségnek, a malnutritiónak, a helytelen életviteli és táplálkozási szokásoknak illetve a H. pylori jelenlétének és a radiochemoterápiának egyaránt szerepe van. FNT betegek körében a H. pylori praevalencia az átlagosnál nem gyakoribb. 7. FNT betegeken a GLN esszenciális aminosavvá válik. 8. Megfelelõ adagolásban, megfelelõ ideig folytatott GLN és ARG tartalmú enteralis immuntáplálás a FNT betegek felépülését pozitívan befolyásolja. 9. A FNT betegek nem tekinthetõk egységes csoportnak. A malnutritio mértékétõl, a tumor kiterjedésétõl és a 15
szükséges onko-radiológiai-sebészi kezeléstõl függõen eltérõen reagálnak a táplálás-terápiára. 16
Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik elindítottak ezen az úton, akik tanácsaikkal támogattak, és akik a mindennapi többletfeladatokban részt vállaltak. Köszönöm családomnak a türelmet, sõt bíztatást. E munka csak velük születhetett meg. Köszönöm feleségemnek, Dr. Rosdy Beáta gyermek-neurológusnak a biztatást és, hogy a ráháruló plusz-terheket úgy viselte, hogy közben szakmailag igényes és emberileg példamutató módon élt saját hivatásának is. Köszönöm leányaimnak, Borbálának, Laurának és Hannának, hogy megértõen viselték mikor csak a hátamat látták. Dr. Horváth Emília nélkül e munka nem jöhetett volna létre. A beavatkozásokat minden esetben együtt végeztük, a betegek nyomonkövetése és az adatfeldolgozás is megoldhatatlan lett volna az Õ önzetlen segítsége nélkül. Köszönöm! Köszönöm az Uzsoki kórház Fej-nyak sebészeti osztályát vezetõ Élõ János professzor úrnak és utódjának Dr. Balatoni Zsuzsának, hogy munkámban mindig támogattak, hogy nemcsak felismerték, hanem igényelték is betegeik minél optimálisabb mesterséges táplálását. Köszönöm Dr. Zsuzsának és az osztály minden munkatársának együttmûködését, hogy kölcsönösen tanulságos interdiszciplináris tevékenység jöhetett létre. Köszönöm témavezetõmnek, Dr. Harsányi László docens úrnak, a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 17
elnökének, hogy sohasem szûnt meg biztatni, jó ötleteket adni; hogy megismertetett a mesterséges táplálás értelmével és problematikájával. Köszönöm, hogy bevezetett nemcsak a hazai, hanem a nemzetközi szakmai fórumokba is. Iliás Lajos Tanár úrnak, osztályvezetõ fõorvosomnak köszönöm a gyakori inspirációt és a légkört, mely lehetõvé tette, hogy egy nagy forgalmú közkórház orvosaként idõm maradjon tudományos tevékenységre, hazai és nemzetközi fórumokon való szereplésre. Köszönöm az osztály minden dolgozójának megértését és segítségét. Tulassay Zsolt Professzor úrnak, hogy e témát az általa vezetett gasztroenterológia PhD programba felvette, hogy munkámat figyelemmel kísérte és segítette. Köszönettel tartozom Dr. Szabó Teréznek, a kórház laborvezetõ fõorvosának, az aminosav kromatographia nehéz anyagi helyzetünk ellenére is megtörtént elvégzéséért. A hisztológiai értékelést Fehér Erzsébet Professzor Asszonynak, Bajtai Attila Professzor úrnak, fõorvos úrnak és munkatársai végezték. Köszönöm. A precíz és együtt-gondolkodó statisztikai elemzésekért Dr. Szilágyi Nórának, az ELTE Neurobiológiai és Élettani Tanszéke fõmunkatársának tartozom hálás köszönettel. Köszönöm Mindenkinek, aki itthon vagy a göteborgi egyetemeken tanított és megszerettette velem a mindig megújítható terápiás Köszönöm szüleimnek, akik támogattak tanulmányaim során; és köszönöm apósomnak és anyósomnak, akiktõl az igényes orvosi tevékenység méltóságteljes praktizálásának módját naponta érzékelhettem. 18
Saját közlemények 1. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy. Endoscopy 1997. 29; 337. 2. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élõ J, Iliás L: Percutaneous endoscopic gastrostomy using the Kleinsasser direct laryngoscope. Endoscopy 1998. 30: S 85. 3. Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Élõ J, Harsányi L: Technical modifications for enhancing the success rate of placing a percutaneous endoscopic gastrostomy tube in head and neck cancer patients. Gastrointest Endosc 2001; 54:633-6. Comment in Gastrointest Endosc 2002; 56: (in press) 4. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Kótai Zs, Simig M, Iliás L: Percutan endoscopos gastrostomia: 3 év tapasztalatai. Orv Hetil 1999; 140:1347-1352. 5. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasalisan behelyezett percutan endoscopos gastrostomia. LAM 1999; 9(4): 311. 6. Taller A, Horváth E, Iliás L, Harsányi L: Transnasalis oesophago-gastro-duodenoscopia? Orv Hetil 2002; 143:291-4. 7. Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Kótai Zs, Élõ J, Harsányi L: Háromszázharmincegy percutan endoszkópos gastrostoma Magy Belorv Arch 2001; 54:73-7. 8. Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Élõ J, Harsányi L: Fej-nyak tumoros betegek táplálása percutan endoszkópos gastrostomán át. LAM 2002; 12:30. 9. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Iliás L: Transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer patients. Endoscopy 1996. 28: S 27/890. 10. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Élõ J, Iliás L: Intraoperative placement of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients. Endoscopy 1997. 29: E 57 11. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élõ J: Percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer 19
patients. Endoscopic experience with more than 60 cases. Z. Gastroenterol. 1997; 35:407 12. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élõ J: Percutaneous endoscopic gastrostomy, a minimally invasive technique. Z. Gastroenterol. 1998; 36:448. 13. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Kótai Zs, Iliás L: Percutaneous endoscopic gastrostomy. Analysis of 125 cases. Digestion 1998; 59 (Suppl. 3.) 277. 14. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L: Szondatáplálás endoscopos úton képzett gastrostomán át. Belorvosi Arch. 1998/3 Suppl. 15. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Élõ J, Iliás L: Causes of mucosal lesions, found at insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in cancer patients. Z. Gastroenterol. 1999; 37:450. 16. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élõ J: Gastroduodenal mucosal lesions after chemo and/or radiotherapy in head and neck cancer patients. Gut 1999; 45 (Suppl. V) A97. 17. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Gyöngyösiné PZs, Szabó T, Iliás L: Glutamine and arginine enriched artificial enteral nutrition of patients with head and neck cancer. Changes of serum amino-acid levels. Z. Gastroenterol. 2000; 38: 427. 18. Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Simig M, Iliás L, Harsányi L: How safe is percutaneous endoscopic gastrostomy tube removal? Z. Gastroenterol. 2001; 39:423. 19. Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Simig M, Iliás L, Harsányi L: Characteristic features of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement and removal on head and neck cancer patients.clin Nutr 2001; 20(Suppl 3):20. 20. Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Harsányi L: Complications of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Removal. Endoscopy 2001; 33 (Suppl I); A1564. 21. Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Kótai Z, Harsányi L: Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placements and removals. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17(Suppl.): A568. 22. Taller A, Horváth E, Iliás L, Balatoni Zs, Simig M, Harsányi L: Prevalence and consequences of Helicobacter pylori infection in 20
patients with cancer in the head and neck region. Z. Gastroenterol. 2002; 40:360. 23. Taller A, Horváth E, Balatoni Z, Iliás L, Harsányi L: Causes of gastro-duodenal mucosal lesions in peg-feeded head-and-neck cancer patients. Clin Nutr 2002; 21(Suppl 1):77. 24. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasalis percutan endoscopos gastrostoma. MGT Endosc. Sectio 1995. (Gyõr) 25. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élõ J: Intraoperatív PEG. MGT Endosc. Sectio 1996. (Eger) 26. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Élõ J, Iliás L: Alternative methods for placing a percutaneous endoscopic gastrostomy tube in patients with head and neck malignancies. 10 th WCB & WCBE-Budapest, 1998. 27. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élõ J, Iliás L: Percutan endoscopos gastrostoma képzési technikák. MGT Endosc. Sectio. 1997. (Pécs) 28. Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Harsányi L: A percutan endoscopos gastrostoma felhelyezés idõzítése. Pre- intra- vagy postoperative? MGT Endosc. Sectio. 1998. (Kecskemét) 29. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élõ J, Iliás L: Artificial enteral nutrition s effect on the mucosal lesions of the upper gastrointestinal tract in cancer patients. MMTT 1998. (Pécs) 30. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Gyöngyösiné P Zs, Szabó T: Fej-nyak tumoros betegek táplálása Stressonnal. A szérum aminosav szintek változása. MMTT 1999. (Kecskemét) 31. Taller A, Horváth E, Harsányi L: Hasi mûtétek utáni percutan endoscopos gastrostomia. Magyar Sebész Társaság Endoscopos Sebészeti Sectiója: 1999. (Gyöngyös) 32. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M: Megelõzõ hasi mûtétek hatása a percutan endoscopos gastrostomiára. MGT Endosc. Sectio. 1999. (Szombathely) 33. Taller A, Horváth E, Szabó T, Iliás L, Harsányi L: Is there any reason for glutamine enriched enteral nutrition for head and neck cancer patients? Jachranka 2000. Invited lecture. 34. Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Iliás L, Simig M, Harsányi L: Buried bumper syndrome. MGT Endosc. Sectio 2001. (Gödöllõ) 21
35. Taller A, Horváth E, Bajtai A, Harsányi L: Az enteralis táplálás hatása a vékonybél mucosára. MMTT 2001. Gyöngyös 36. Taller A, Horváth E, Harsányi L: Perioperative PEG-tube feeding in patients with head-and-neck malignancies. Hradec Kralove. 2002. Invited lecture. 37. Horváth E, Harsányi L, Taller A, Élõ J: Long term percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding in patients with head and neck malignancies. Monduzzi Editore. Reprinted from 3 rd EUFOS, Bologna 1996. Pp. 467-470. 38. Horváth E, Harsányi L, Taller A, Élõ J: Perioperatív mesterséges táplálás percutan endoscopos gastrostomán fejnyaksebészeti daganatos betegeken. Fül-orr-gégegyógy. 1996. 42: 75-80. 39. Horváth E, Élõ J, Taller A, Harsányi L: A mesterséges táplálás formái és idõzítése a fej-nyaksebészetben. Fül-orr-gégegyógy. 1998; 43: 274-280. 40. Zámbó O, Horváth E, Taller A, Harsányi L: The results of the postoperative nutrition of head and neck tumor patients: a comparison of nasogastric tube and PEG feeding. Materiay izjazdu i XIII miêdzynarodowej konferencji naukowoszkoleniowej polskiego towarzystwa ywienia pozajelitowego i dojelitowego. Serock 1999. ISBN-83-87418-85-4. Pp. 6-11. 41. Horváth E, Taller A, Élõ J: A gastrooesophagealis refluxbetegség fül-orr-gégészeti, foniátriai vonatkozásai. Orv Hetil 2001;147:2617-20. 42. Horváth E, Harsányi L, Taller A: Szájüregi és garattumoros betegek perioperatív mesterséges táplálása percutan endoscopos gastrostomán. MMTT 1995. 43. Harsányi L, Horváth E, Taller A: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) by transnasal insertion. Nutrition 1996; 12. 582. 44. Horváth E, Taller A, Harsányi L, Élõ J: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding in head and neck surgery. Tactics and safety. Nutrition 1997;13: 848. 45. Harsányi L, Horváth. E, DöngölõÍ L, Taller A, Éles Zs: Percutaneous endoscopic gastrostomy for long-term enteral 22
feeding. Prospective analysis of 161 cases. 37 th World Congress of Surgery-Acapulco. 1997. 46. Sebesi J, Simig M, Taller A, Iliás L: Helicobacter pylori and NSAIDs. Digestion 1998; 59 (Suppl. 3.) 47. Zámbó O, Horváth E, Taller A: PEG és a nasogastricus táplálás hatása szájüregi-, garat- és gégetumporos betegek postoperatív idõszakára. Retrospektív, összehasonlító vizsgálat. MMTT 1998. 48. Sebesi J, Simig M, Taller A, Iliás L: Felsõ gastrointestinalis nyálkahártya-károsodások NSAID-dal kezelt Helicobacter pylori pozitív és negatív betegeken. Belorvosi Arch. 1998/3 Suppl. 49. Harsányi L, Taller A, Horváth E: The Hungarian experience in percutaneous endoscopic gastrostomy. Dni Parenteralnej a Enteralnej Výživy. 8. Konferancia SSPEV s medzinárodnou úèas ou Besztercebánya. 1999. Invited lecture. Magyarázat: Cikk Citálható absztrakt Elõadás, kongresszusi prezentáció 23