Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar Gyógypedagógiai Kórtani Tanszék Budapest, Ecseri út 3.

Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar Gyógypedagógiai Kórtani Tanszék Budapest, Ecseri út 3. Záródolgozat A Pataki-Kolláth-féle Hallásébresztés terápia bemutatása Irányító tanár: dr. Pataki László Biszak Anita LOTA-EGYETEMI szakos, Nappali tagozatos hallgató Budapest, 2010 1

1. Tartalomjegyzék Tartalom 1. Tartalomjegyzék... 2 2. Köszönetnyilvánítás... 4 3. Bevezetés... 5 4. A hallásról... 6 4.1. A hang jellemzői... 6 4.2. A hanghullámok természete és jellemzői... 6 5. A hallórendszer... 8 5.1. A külső fül... 8 5.2. A középfül... 8 5.3. A belső fül... 9 5.4. Hallópálya... 9 6. Hogyan hallunk?... 10 7. Az emberi beszéd vizsgálatai... 11 7.1. Az objektív hallásvizsgálatok... 11 7.1.1. Tympanometria... 11 7.1.2. Stapedius reflex... 11 7.1.3. Az otoakusztikus emisszió (OAE)... 12 7.1.4. Akusztikus kiváltott potenciál audiometria (BERA)... 12 7.1.5. Néhány küszöbfeletti vizsgálat (a teljesség igénye nélkül):... 13 7.2. Szubjektív hallásvizsgálatok... 14 7.2.1. Súgott és társalkodó beszédvizsgálat... 14 7.2.2. Küszöbfeletti vizsgálatok... 14 7.2.3. Beszédaudiometria... 14 7.2.4. G-O-H vizsgálat... 14 7.2.5. Tisztahang-audiometria... 14 7.3. az auditív diszkrimináció vizsgálata... 15 7.3.1. A szünetelő BuboSzün... 15 7.3.2. Staccato-logatom... 16 8. Az észlelés... 16 8.1. Az auditív észlelés... 16 8.2. A beszéd észlelése... 18 9. A beszédészlelés és beszédmegértés folyamatainak zavarai... 18 2

9.1. A beszédfeldolgozási zavar okai... 19 9.2. A hallás zavarának hatása a beszédfeldolgozásra... 20 9.3. A megkésett beszédfejlődés (diszfázia)... 20 9.4. Specifikus tanulási zavar... 21 9.5. Részképességzavarok az auditív észlelési rendszerben... 24 10. Hallásterápia... 24 10.1. Tomatis-féle hallástréning... 25 10.2. Bérard-féle AIT (Auditiv Integration Training)... 26 10.3. Auditoros csúcsok és kiterjesztett hallásvizsgálat... 27 10.4. A Pataki-Kolláth-féle Hallásébresztés terápia... 28 10.4.1. A vizsgálati csoport bemutatása... 29 10.4.2. Esetismertetések... 30 10.4.3. Összegzés... 53 11. záró gondolatok... 54 12. Szakirodalmi lista... 55 13. Mellékletek... 55 3

2. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom dr. Pataki Lászlónak a munkám során nyújtott támogatásért és a Hallásébresztés terápiákon való részvételért. A Bethesda Gyermekkórház Audiológiai Állomásán dolgozóknak, Krisztinának és Péternek, a hallásvizsgálatok alatt nyújtott rengeteg segítségükért. a gyermekek szüleinek, akik időt szántak rám a munkám elkészülésének érdekében illetve a Meixner Alapítványnak, akik otthont adtak a tréningnek. 4

3. Bevezetés szakdolgozatom témájául a Hallásébresztés terápia és annak eredményégének bemutatását választottam. 5

4. A hallásról 4.1. A hang jellemzői Mechanikus rezgések keletkezésekor hang jön létre. Valamilyen közeg segítségével, ami általában levegő, ezek a rezgések közvetítődnek, molekuláik sorra összeütköznek (Sekuler Blake, 2000). A rezgések igencsak sokfélék lehetnek. A zongora húrjainak rezgése a fizikai behatás által keltett vibrációból, a sziréna hangja a levegőnek valamely rezgő közegen való áthaladásából származik, a hangszalagokon áthaladó levegő segítségével pedig létrejön az emberi hang (Csépe Győri Ragó, 2007). Egy tárgy rezgése hatással van a környezetére, amely abból áll, hogy a rezgés középpontjától távolodva rezgéshullámok keletkeznek. Ezek a hullámok jelentik az akusztikus energiát. Ezt a vízbe dobott kő által keltett hullámok terjedéséhez hasonlíthatjuk. Ahogy a fodrozódás jelenségének szüksége van a vízre, úgy a hanghullámok terjedésének is elengedhetetlen feltétele, hogy olyan közegben legyenek, melyben terjedhetnek. Habár a hangenergia terjedésében általában a levegő játszik szerepet, más közeg is képes a közvetítésre, ha annak molekulái elég közel vannak egymáshoz, összeütközhetnek mozgás hatására. Minél sűrűbb, annál gyorsabban terjed benne a hang (Sekuler Blake, 2000). De a hangok terjedését nemcsak a hordozó közeg határozza meg, hanem a környezet is hatással van rá. A hangok ugyanis egyes tárgyakba ütközve elnyelődhetnek, illetve visszaverődhetnek. A hang ereje akkor is csökken, ha nem ütközik semmivel, nem akadályozza útját semmi. Amennyiben mégsem akadálymentes a terjedése, akkor visszaverődik. Az előbb említett fodrozódó víz példáját ez esetben úgy módosíthatnánk, hogy a hullámok valamely akadályba ütköznek és így egyre bonyolultabb mintázatok jönnek létre. A visszaverődő hangból származó információkat nemcsak az állatok használhatják tájékozódásra, hanem az emberek is. Gondoljunk csak a vak emberekre, akik a visszhangot nagyon jól fel tudják használni (Csépe Győri Ragó, 2007). 4.2. A hanghullámok természete és jellemzői A hang terjedése nem közvetlenül, hanem közvetett úton, hanghullámok segítségével valósul meg. Ezek a hullámok a levegő részecskéinek ritkulásából és sűrűsödéséből állnak. Vagyis a 6

hanghullámok a légnyomás szabályos megváltozásából jönnek létre. A hang három érték alapján írható le. Az egyik az amplitúdó érték. A sűrűsödések és ritkulások nagysága (a hangnyomás, más néven hangerő) az elmozdulás nagyságát ragadja meg. Ha az alapszinttől való eltérés kicsi, akkor a légnyomásváltozás és a hullám amplitúdója is kicsi, amely gyenge hangot eredményez. Amennyiben az amplitúdó nagy, a hangot hangosabban halljuk. A hangerő mérésére alkalmazott mértékegység a decibel (db). Ha a hangok erejét decibelben határozzuk meg, akkor már hangszintekről beszélünk nem pedig hangerőértékről. A 0 db egy olyan erőszintet fejez ki, mely az abszolút hallásküszöbnek felel meg. Ekkor egy másodpercenként ezerszer rezeg a hang. A hangszíntartományon belül két kitüntetett értéket nevezünk meg. Az egyik a 0 db érékű hallásküszöb, mely az éppen észrevehető hangerő nagyságát határozza meg. A másik fogalom a fájdalomküszöb (130 db), amely feletti hanginger valódi fájdalomérzetet vált ki fülünkben. A következő táblázat néhány hétköznapi példát említ a 0-160 db-ig terjedő tartományra (Csépe Győri Ragó, 2007). 0 Hallásküszöb 10 Normál légzés 20 Szellőben susogó falevelek 30 Mozi üres nézőtere 40 Lakónegyedbeli környék éjszaka 50 Csendes vendéglő 60 Kétszemélyes beszélgetés 70 Zsúfolt forgalom 80 Porszívó 90 A víz robaja a Niagara-vízesés lábánál 100 Földalatti vasút zaja 120 Légcsavaros repülőgép fölszálláskor 130 Gépfegyver zaja közelről 140 Sugárhajtású repülőgép felszálláskor 160 Szélcsatorna a veszélyes tartomány kezdete tartós fennállása halláskárosodást okozhat fájdolomküszöb 1.ábra A decibelben kifejezett hangerősség (Sekuler Blake (2000) p. 326) 7

A másik fontos jellemzője a hanghullámoknak a rezgésszám vagy frekvencia, melynek mértékegysége a hertz (Hz). Ezzel a másodpercenkénti rezgésszámot fejezzük ki. A részecske egyszeri ide-oda mozgását egy ciklusnak nevezzük. Az egy másodperc alatt lezajló ciklusok száma pedig a hang rezgésszáma. Egy átlagos fiatal felnőtt 20 és 20000 Hz tartományon hall. A beszéd szempontjából a 100 és 4000 Hz közé eső terület fontos (Crystal, 1998). Egyéb fajok ettől eltérő frekvenciasávokra érzékenyek. Az elefántok például hallják a 20 Hz alatti infrahangokat, míg a kutyák vagy macskák a 20000 Hz feletti ultrahangokat is érzékelik. A harmadik érték pedig a fázis, mely azért fontos, bár részletesen nem térnék ki rá mert az általa jelzett időtartam is fontos a hangok észlelésekor. Csak olyan hangokat észlelhetünk, melyek időtartammal rendelkeznek (Csépe Győri Ragó, 2007). 5. A hallórendszer A többi érzékleti modalitáshoz hasonlóan a hallórendszer is három részből épül fel. Egyszer a külvilágból érkező fizikai ingereket feldolgozó receptorokból, másrészt a receptorok és az agy közötti összeköttetést megvalósító hallópályából és az agy azon területeiből, melyek a hallási információk feldolgozására specializálódtak (Csépe Győri Ragó, 2007). A hang erősítő berendezést anatómiailag két részre osztjuk: 5.1. A külső fül A fülkagylóból és a külső hallójáratból áll, a rezgések vezetésére szolgálnak. a fülkagyló rugalmas porcból épül fel. A külső hallójárat (meatus acusticus externus)a fülkagyló a középfülbe vezet, a fülkagyló közepéből indul és oldalról középfelé halad. A hallójárat végén található a dobhártya. A külső hallójáratunk nem egyenes, hanem S alakban enyhén hajlott. Ha a fülkagylót hátra, felfelé és kifelé irányba húzzuk, vizsgálhatóvá válik a dobhártya. Mivel a külső hallójáratban számos faggyúmirigy található, mely felhalmozódhat (fülzsír). Ilyenkor hallászavar tapasztalható. A dobhártya (membrana tympani) egy ovális, középen rugalmas lemez. Belső felszínéhez kapcsolódik a kalapács nyele. Dobhártyánk középen behúzódott. Nem egyenletesen vesz részt a rezgések továbbításában, ezeket a kalapácsnak, így a hallócsontláncnak továbbítja (Dr. Katona, 1996). 5.2. A középfül Egy hasáb alakú üregből, a dobüregből (cavum tympani) áll. Hat falát szokták megkülönböztetni. Az elülső és a belső fal szögletében egy csatorna indul el. Ezt egy vékony 8

lemez egy kisebb felső és egy nagyobb alsó részre osztja. A felső részben kicsi izmok találhatók, a nagyobb járat a fülkürt (tuba auditiva) kezdeti szakasza (Dr. Horváth, 1998). A dobhártyának kiemelt szerepe van a hangvezetésben. Mechanikus rezgésekké a három rétegű membrán transzformálja a levegőmolekulák rezgéseit. A rezgések továbbhaladnak az egymáshoz kis izületekkel csatlakozó hallócsontocskákra, a kalapácsra, az üllőre és végül a kengyelre és innen halad tovább a perilymphára, ahol folyadékrezgéssé alakul. A dobüregnek tehát fontos szerepe van egyrészt a hangtovábbításban, másrészt az erősítésben, mivel a folyadék és a levegő impedanciája olyan mértékben eltér egymástól, hogy a hang csak nagy energiaveszteséggel vihető át a folyadékra. A középfül további fontos feladat, hogy megvédje a belső fület az erőteljes hangbehatásoktól (Dr. Katona, 1996). 5.3. A belső fül A hallás és az egyensúlyozás készülékének receptorai helyezkednek el itt. A belső fül már nem a hang erősítését szolgálja. Két részből áll: a labyrithusból és a belső hallójáratból. A csontos labyrinthusban található a hártyás labyrithus. A hártyás labyrinthus a két és fél fordulatú csigában (cochlea) foglal helyet és Corti-szervnek nevezzük. Ez tulajdonképpen sejtek azon sejtek csoportját jelentek, melyek a csiga csavarulataiban találhatók meg. Érzéksejteknek nevezzük azokat a sejteket, melyek képesek folyadékrezgéseket észlelni, azokat elektromos impulzussá alakítani és a hallóidegre mint ingerületet továbbítani. A másik elnevezésük a szőrsejtek, mivelhogy a sejtek felszínén kis nyúlványok találhatóak, melyeknek az elhajlása jelenti az ingert a sejtek számára. a szőrsejteknek két típusa különíthető el. az egyik a külső szőrsejtek, melyek különböző magasságú hangokra vannak hangolva. a perilympha hangok okozta rezgéseit az ingerlő hang frekvenciájának megfelelő helyen felerősítik saját mechanikai mozgásukkal és így megfelelő információt szolgáltatnak a szőrsejtek másik típusa, a belső szőrsejtek számára. a külső szőrsejtek tehát feldolgozzák és részben dekódolják a rezgésinformációkat, a belső szőrsejtek pedig depolarizáció révén eljuttatják a hallóidegen át az agytörzsbe. az akusztikus információ kérgi feldolgozása pedig egy speciális agykéreg-területen, a Herschl-féle tekervényben történik. mivel a hallás egy komplex élettani jelenség, hozzátartozik a hangfelismerés, felidézés, azonosítás, a beszédértés és a motoros működés is (Dr. Katona, 1996). 5.4. Hallópálya A Corti-szervből érkező idegrostok összessége adja a VIII. Agyideg cochleáris részét, amelynek neurocytáit a ganglion spiraléban találjuk. A bipoláris sejtetek a hátsó 9

koponyaárokba jutnak a meatus és a porus acusticus internuson keresztül, majd belépnek az agytörzsbe. Szinaptikus átkapcsolódás után a második neuron kereszteződik, ezután mint lemnicus lateralis fut a colliculus inferiorba. Itt átkapcsolódik és a következő neuron a corpus geniculatum medialéban végződik, ezután radiatio acusticaként fut a kéregbe. Az egyik oldalról jövő nervus cocohlearis rostjai mind a kétoldali hallókérget innerválják. Akusztikomotoros rostok futnak a corpora quadrigeminához, amelyek átkapcsolódás után a tractus tectospinalison keresztül szervezik a hallási ingerekre bekövetkező elhárító- védekező mozgásokat. Az akusztikognosztikus rostoknak a gyűjtőhelye a corpus geniculatum mediale. Szinaptikus átkapcsolódás útján indul ki a tractus beniculocorticalis, amely a capsula interna hátsó alsó részén keresztül a fossa Sylvii alapján található haránt irányú tekervények kérgi állományának IV. Sejtrétegében végződik (Br. 41. Area). Ezt a nevezzük primer hallási kéregmezőnek. A corpus geniculatum medialeból a Corti-szerv felé haladnak azok a rostok, amely a receptorkészülék aktivitását oly módon befolyásolják, hogy csak az éppen aktuális tudatállapotnak megfelelő ingerek keltenek ingerületet (figyelem). A magas hangokat informáló rostok a cochleáris magvak ventrális részeiben, a mély hangokat jelentő rostok a dorzális részekben végződnek (Dr. Horváth, 1998). 6. Hogyan hallunk? A hallójárton keresztül a rezgés eljut a dobhártyái. Itt a légrezgés átalakul mechanikus rezgéssé. A dobhártya elmozdulása rezgésbe hozza a középfülben található három hallócsontocskát, melyekről a belső fülben lévő csigára terjed át a rezgés. A csigában három folyadékkal teli csatorna található, melyekre továbbterjed a rezgések energiája. A 16000 külső és belső érzékelő szőrsejtből álló Corti-szerv a legfontosabb a hangérzetek továbbítása szempontjából. A Corti-szervben a hang összetevőire bomlik, vagyis a különböző frekvenciájú rezgésekre más-más érzékelő szőrsejtek reagálnak. A rezgés a külső szőrsejtekről átjut a belső szőrsejtekre, melyek vegyi hordozóanyagot szabadítanak fel. Ezek szállítják tovább a szőrsejtek körülvevő idegrostokra. Ekkor a mechanikus rezgési energia elektromos energiává alakul. Ezt átveszi az idegrost és továbbvezeti az agy felé úgynevezett akciós potenciálként. Az idegrosthoz csatlakozó idegek szelektálnak a befutó energiák közt. A hang ingerületként halad tovább, miközben összetevőire bomlik. Végül a beérkező információkat szintetizálja az agykéreg, tudatosítja, azonosítja a hangminőségeket (Csányi, 1990). 10

7. Az emberi beszéd vizsgálatai A hallásvizsgálat anamnézis felvételével kezdődik. Egy jó anamnézis akár eldöntheti a diagnózist. Felvétele során fény derülhet arra, hogy a betegnek milyen fül- és hallásproblémái voltak, illetve, hogy a családban előfordult-e hasonló megbetegedés. A vizsgálatoknak két módja ismert. A szubjektív audiometria a beteg jelzésein alapul, így az aktív részvételt igényel. Az objektív mérések azok az eljárások, melyek nem igényelnek aktív részvételt a betegtől, hanem különböző műszerek jelzéseire épül a diagnózis. 7.1. Az objektív hallásvizsgálatok 7.1.1. Tympanometria A középfül állapotáról (dobhártya, hallócsontláncolat-megszakadás, rögzítettség, dobűri folyadék, tubafunkció-zavar) ad tájékoztatást. Jó a tubafunkció mellett a dobhártya két oldalán azonos a nyomás és az impedancia akkor a legkisebb, amikor a hallójárat és a dobüreg között nincs nyomáskülönbség. Zavart középfülműködés áll fenn, ha az azonos nyomást az atmoszférás nyomástól eltérő értéken találjuk. A kapott görbe alakjából, csúcsának helyéből és nagyságából következtethetünk a dobüreg állapotára és a tuba funkciójára. Gyermekkorban ez a vizsgálat fontos eszköze a serosus otitis media (savós középfülgyulladás) diagnosztikájának és a tuba felderítésének szájpadhasadékos csecsemőknél (Dr. Katona, 1996). 7.1.2. Stapedius reflex Csak ép fül esetén váltható ki. Az eljárás lényege, hogy erős hang hatására hirtelen megnő dobüregi impedancia. A vizsgálatot mindig meg kell előzze egy tympanometriának. A mérés úgy zajlik, hogy a1000 hz-en 80 db erősségű szinuszos hangot adunk 1,5 másodpercig. Ezután 10 illetve 5 db-es lépésekkel emelve az erősséget, megkeressük a reflexküszöböt (ép hallás esetén a hallásküszöb felett körülbelül 90 decibellel jelentik meg). Ha a küszöb elérése után 10 decibellel növeljük a hangerőt, akkor a reflexkitérés növekszik. Ez egy bizonyos hatás után nagyabb erősítésnél már változatlan marad, vagyis telítődik, más szóval szaturálódik. A stapedus-reflexnek fontos mérés terápiás szempontból, illetve mindig diagnosztikus. Nagy valószínűséggel meg lehet állapítani az akusztikus neurinómát, illetve a hallóideget nyomó egyéb térszűkítő folyamat gyanúját. 11

Ezeket a vizsgálatokat impedancia-vizsgálatoknak nevezzük. Gyorsak, aránylag egyszerűek, olcsók, megbízhatóak. Sokkal hamarabb kimutatják a középfül elváltozásait, mint ahogy a halláscsökkenés küszöbaudiometriás mérésekkel kimutatható lenne. Összefoglalva tehát azt mérik, hogy hogyan jut el a teszthang a hallójárat-dobhártya-hallócsont útvonalon a kengyel talpáig és onnan a corti-szerv külső szőrsejtjeihez (Dr. Hochenburger, 2003). 7.1.3. Az otoakusztikus emisszió (OAE) A corti-szerv külső szőrsejtjeinek hang hatására bekövetkező aktív működéséről ad információt. Az impedancia-vizsgálatoknál alkalmazott hasonló fülillesztéket helyeznek a hallójáratba. Rövid hanginger-sorozat hatására az aktív szőrsejtekben válaszként kis intenzitású rövid hangok keletkeznek. Ezeket a hangokat mérik és elemzik egy érzékeny speciális mikrofon és számítógépes program segítségével. A mérés alapfeltétele, hogy a hallójárat szabad, a középfül pedig ép legyen illetve, hogy ne legyen 30 db-nél nagyobb percepciós halláscsökkenés. Spontán otoakusztikus emisszió (SOAE) vizsgálatakor a spontán, hangadás nélkül keletkező otoemissziós jeleket vizsgálják. Ez csak néhány frekvencián található meg és nem mindenkinél vannak jelen. Csak annyit jelez, hogy a középfül és a belső szőrsejtek működése ép. Újszülöttek (2-3 napos korban) objektív hallásszűrésére a tranziens otoakusztikus emissziót (TOAE) szokták alkalmazni. Itt sorozatos koppanó hangingerek hatására létrejön a hallójáratban egy mérhető hangreakció. Kizárható a méréssel a súlyos nagyothallás és a halláskiesés is. Alkalmazható csecsemők küszöbvizsgálatára is. Ha két különböző frekvenciájú hangot adunk a fülbe, a külső szőrsejtekben a disztorzió révén új hang jelenik meg a hallójáratban. Ezt méri a disztorziós kombinációs hangemisszió (DPOAE). Alkalmazhatjuk a magas hangterületen jelentkező kezdeti szőrsejtkárosodás kimutatására (Dr. Hochenburger, 2003). 7.1.4. Akusztikus kiváltott potenciál audiometria (BERA) Vizsgálatkor a referens elektródot az azonos oldali csecsnyúlványra, a földelést a másik oldalira teszik, az aktív elektródot a fejtetőre vagy a homlokra ragasztják. A kapott görbének az első 5msec-át elemzik, mely a hallóidegről és az agytörzs alsó részéről szolgáltat igen fontos információkat. Az eljárás alkalmas 2000-3000 Hz-es hangok küszöbének meghatározására. Ezen hangok hallásküszöbe körülbelül 5-10 decibelnyi pontossággal meghatározhatók, azonban a mélyebb beszédhangokról nem ad információt. A vizsgálattal kimutatható az akusztikus neurinóma gyanúja és a recuitment is. A vizsgálatsorozat 12

időigényes, több mint fél órát vesz igénybe. Elengedhetetlen, hogy a páciens nyugodtan feküdjön ez idő alatt. Ha szükséges, a vizsgálatot altatásban végzik (Dr. Hochenburger, 2003). 7.1.5. Néhány küszöbfeletti vizsgálat (a teljesség igénye nélkül): Fower-teszt (egyoldali hallásveszteségnél alkalmazható, vagy ha a két fül közt legalább 40 db különbség van) Reger-teszt (alig használatos) Lüscher-teszt (hangossági különbözeti küszöb meghatározása) Sisi-teszt (leggyakrabban használt recruitmnet-vizsgálat) Kellemetlenségi küszöb vizsgálata (gyakran végzik, könnyen meghatározható) Legkellemesebb erősség szintje (hallókészülék rendelése előtt vizsgálják) Békésy-audiometria (a teljes frekvenciatartomány végig vizsgálható, így a körülírt keskeny halláscsökkenés is megtalálható) TTS (átmeneti hallásküszöb-emelkedés vagy hallásküszöbfáradás) Sullivan-próba (csontvezetéses hallásküszöb-vizsgálat a hallójárat elzárásával) (Dr. Hochenburger, 2003) További objektív hallásvizsgálat: Era (kiváltott potenciál audiometria) ECOchG (elektrocochleográfia) A hallás maturációja csecsemőkorban Kérgi kiváltott válaszok 13

(Dr. Katona, 1996) 7.2. Szubjektív hallásvizsgálatok Akkor beszélhetünk szubjektív vizsgálatról, ha a vizsgált személy értékelésére, érzésére, hangosságérzékelésére, beszédmegértésére, visszamondására kell hagyatkoznunk. Fontos, hogy meg tudjuk ítélni, hogy a személy mikor bizonytalan jelzéseiben (Dr. Hochenburger, 2003). 7.2.1. Súgott és társalkodó beszédvizsgálat a vizsgált és a vizsgálatot végző személy közt 6 méter távolság van. ez a vizsgálat csak tájékoztató jellegű. a vizsgált személy oldalt ül, úgy hogy a vizsgáló felé azt oldalát fordítja, melynek állapotáról információt szeretnének kapni. a vizsgált személynek el kell ismételnie a vizsgáló által mondott két szótagú szavakat. 7.2.2. Küszöbfeletti vizsgálatok Alkalmazásával pontosan megállapítható a halláskárosodás, s ennek érdekében egyéb szubjektív vizsgálatokkal egészül ki. 7.2.3. Beszédaudiometria A vizsgált személynek különböző intenzitásértékeken kell szavakat visszamondania, így a beszédészlelés 4-5 éves kortól vizsgálható. 7.2.4. G-O-H vizsgálat A tisztahang-audiometriát és a beszédaudiometriát ötvözi. Egyszótagú mesterséges szavakból épül fel, melyek fonetikailag és akusztikailag meghatározott változatlan elemeket tartalmaznak. A vizsgálat középpontjában a beszéd érthetősége, a hangszín, hangerő, az artikuláció áll. Elsősorban a gyerekek ép hallásának megítélésére szolgál. (Bodnár, 2008) 7.2.5. Tisztahang-audiometria A vizsgálat légvezetéses és csontvezetéses hallásküszöb-vizsgálatból áll. a légvezetéses vizsgálatnál különböző magasságú hangosabb és halkabb hangokat hallanak fülhallgató segítségével. Általában a jobbnak mondott fülön kezdik a vizsgálatot 1000 Hz-en 20-40 dblel. Ezután 20, 10 végül pedig 5 db-es lépésekkel keresik meg a hallásküszöböt, vagyis azt a 14

hangot, melyet a beteg tisztán és biztosan hall. A tényleges küszöbértéknél a páciensnek legalább 3-ból 2 ízben kell egyértelműen meghallania a hangot. ezután oktávonként felfelé haladunk a magas hangok felé, aztán mérünk 500 Hz-től lefelé. Ugyanezt elismételjük a másik füllel is. Ez a vizsgálat már akkor kimutatja az elváltozásokat, amikor már műszerekkel még csaknem ép hallást mérnek. A csontvezetéses vizsgálatnál, ahol egy fül mögé helyezett vibrátor segítségével történik a mérés, a hang a koponyacsontról közvetlenül a csigába jut, és ott előidézi a csigában található folyadékot. A Weber-teszt segítségével megállapítható, hogy melyik oldalon jobb a csontvezetés. A homlok közepére helyezzük a vibrátort és a páciensnek meg kell állapítania, hogy melyik oldalon hallja a hangot. A csontvezetés értéke nem lehet rosszabb a légvezetésénél. Középfül-elváltozásnál azonban a légvezetés mindig rosszabb (Dr. Hochenburger, 2003). 7.3. az auditív diszkrimináció vizsgálata az akusztikus információ feldolgozásához elengedhetetlen, hogy a zörejek, hangok közötti különbségeket felismerjük, összehasonlítsuk és rendezzük. amennyiben zavar lép fel, úgy a nem-nyelvi anyag differenciálásának gyengeségéről beszélhetünk. problémát okozhat a hangosabb-halkabb, magasabb-mélyebb, azonos-különböző, rövidebb-hosszabb, gyorsabblassabb hangok elkülönítése. az úgynevezett fonematikus hallás zavaránál a gyerekek a hasonló hangzású szavakat felcserélik, betűket cserél diktálás utáni írásnál, gyakran kéri az elmondottak ismétlését (Gerebenné dr. Várbíró Katalin, 1996). Dr. Bánffy Eszter szerint a diszlexiások beszédértését a fülükben túlcsengő hangok zavarják. ennek bizonyítására született a két alábbi vizsgálati eljárás 7.3.1. A szünetelő BuboSzün A program frekvencia-megkülönböztetést és idődifferenciáló képességet vizsgál. 1000, 2000 és 4000 Hz-en méri a normál hallási folyamatában előforduló fehér és színes zajok között még felismerhető szünetek időtartamát. Az összes zajszakaszban ugyanolyan hosszúságok ismétlődnek, de időtartamuk folyamatosan csökken addig, míg a szünet már nem érzékelhető, vagyis folyamatos szakaszt hallunk. A vizsgálat alatt a gyerekeknek azt kell eldönteniük, hogy volt-e szünet a zajok közt, vagy folyamatos szünetet hallottak. A diszlexiás gyereknek nagyobb szünetre van szükségük ahhoz, hogy két beszédhangot tisztán halljanak (Bodnár, 2008). 15

7.3.2. Staccato-logatom A vizsgálati eljárás Dr. Pataki László és Prof. Dr. Kolláth Zoltán nevéhez fűződik. A fonológiai differenciálást vizsgálja a logatomokra (beszédhangokból álló értelmetlen hangsor) építve. A hangsorok párosával hangzanak el, először 5 pár normál beszédtempóban, majd szaggatottan. A szüneteket a BuboSzün által megállapított értékeknek megfelelően hallják. A szópárok közül 80%-ban különböző, 20 %-ban egyforma párokat hallanak a gyerekek, feladatuk pedig a különbözőség illetve azonosság megállapítása. A vizsgálatban szereplő hangsorok mindössze egy hangban térnek el. Az eljárás előnye, hogy ténylegesen csak a beszédészlelést és beszédhang-differenciálást vizsgálja, mivel a vizuális képességeket és a szemantikai kompenzációt kizárja (Bodnár, 2008). 8. Az észlelés A beszédet a gyermek nem önmagában sajátítja el, hanem kognitív folyamatok kölcsönhatásában. A nyelv és az észlelés a kognitív tevékenység része. A beszélt és írott nyelv folyamatát nem lehet elválasztani a pszichikus funkcióktól. Ebben a működési rendszerben többszintű feldolgozási folyamatra van szükség. A feldolgozás biológiai szintje az érzékelési folyamat, a perifériás idegrendszer és az érzékszervek működése. Pszichológiai szintjén a magasan szervezett működési folyamatokon keresztül megvalósuló érzékelés, észlelés, kódolás és dekódolás található. Az észlelés tehát az információk felvételét jelenti (az érzékszervek segítségével), melyet az idegrendszer működéséhez kapcsolódó centrális feldolgozás követ, mely segítségével szubjektív élményekhez jutunk. A hallást és a látást magasabb érzékletnek nevezzük, mert az akusztikus és vizuális információfelvételen és feldolgozáson kívüli érzékletekben nincs meg az a gazdag mintázat és szervezettség (Gerebenné dr. Várbíró Katalin, 1996). 8.1. Az auditív észlelés Az auditívészlelésnek fontos szerepe van az írott és a beszélt nyelv elsajátítása szempontjából. Az auditív észlelés során olyan rendszerek közt van kölcsönhatás, mint a hallószerv, a halló afferens és efferens pályák és speciális kérgi területek, melyek az akusztikus információt alapegységekké, fonémasorozatokká, szavak, mondatok jelentésévé alakítják. komplex részfunkció-rendszerről beszélhetünk, mely az akusztikus inger felvételének és agyi feldolgozásának eredményekén jön létre és persze különböző működési módok során valósul meg. az információk feldolgozásának kognitív folyamatai szukcesszív és szimultán módon 16

jellemezhetők. Az agyba érkező jelek analízis-szintézis során intra- és intermodális vagy amodális rendszerekké szerveződnek. Ez kétféleképpen valósulhat meg. Amennyiben az időbeli sorrendben beérkező elemek különböző mintákba szerveződnek, mondhatni térbeli rendszert alkotnak, szimultán szintetizációról beszélhetünk. Ha az ingerek időbeli sorrendet alkotnak, akkor már szukcesszív szintetizációval állunk szemben. Ez a mód jellemzi az auditív észlelést, ritmus és dallamfelismerést, mozgásos tevékenységet és az expresszív beszéd működését. Affolter szerint a primer észlelési folyamatok egymásra épülő folyamatok kölcsönhatását jelentik. Véleménye szerint három szinten lehet szemléltetni a nyelv működésének előfolyamatait. Kezdetben a taktilis-kinesztetikus, vesztibuláris vagy vizuális ingerek észlelése megy végbe, s ezek minőségi és mennyiségi változása. Ezt a szintet modalitásspecifikus (intramodális) szintnek nevezi. A gyerekek az első hat hónapban tapasztalatokat szereznek valamennyi területen. Ha ezt az akustikus modalitás síkján értelmezzük, akkor ez a hangokra való figyelést jelenti. A gyerekek megtanulnak különbséget tenni kellemes és kellemtelen, ismerős és ismeretlen, női és férfi hangok közt, egyre több zörejt és hangot ismernek fel. A második az intermodális szint. A gyermek az egyes észlelési területeken megszerzett tapasztalatokat rendezi és sémákat alakít ki és felfedezi azok összetartozását. Először a taktilis-kinesztetikus ingereket kapcsolja össze az auditív, majd vizuális ingerekkel. A szeriális szinten a különböző észlelési területekről szerzett ingerek téri és idői rendezése, egymásutánisága történik, mely a beszéd elsajátításának egyik alapfeltétele. Ez a modell feltételezi az összes észlelési terület integrált működését. Amennyiben hiány van a szinteken belül és azok között, zavar alakulhat ki. Az alapot a taktilis-kinesztetikus-vesztibuláris modalitások képezik, az auditív és vizuális modalitások később válnak jelentőssé. Az intramodális szint (részképességek) zavaránál akadályozottá válik egyrészt a taktiliskinesztetikus-vesztibuláris ingerek (pl. Egyensúlyzavar), másrészt az auditív ingerek (hallássérülés esetében), harmadrészt a vizuális ingerek (látássérülés esetében) felvétele és differenciálása. Intermodális szinten auditív alak-háttér és fonéma megkülönböztetési, auditív rövid távú emlékezet zavara állhat fenn. Szupramodális szeriális (auditív) szinten pedig fennállhat a hangok, szótagok, szócsoportok cseréje az írott és beszélt nyelvben illetve diszlexia, diszgráfia, diszgrammatizmus és megtalálhatóak a centrális típusú pöszeség tünetei is (Gerebenné dr. Várbíró Katalin, 1996). 17

8.2. A beszéd észlelése A beszédfolyamatnak két nagyon fontos összetevője van, méghozzá a beszédprodukció, vagyis a nyelvi közlés, illetve a beszédmegértés, vagyis a nyelvi közlés megértése. A beszédészlelés a beszédhangok azon legkisebb elemeinek felismerését és azonosítását jelenti, melyeknek a nyelvben jelentésmegkülönböztető szerepük van. A szavak alkotóelemeit fonémáknak is nevezhetjük. Nem azonos azonban a két kifejezés. Míg a beszédhang a beszéddel kapcsolatos akusztikai információ, addig a fonéma az általános tulajdonságok alapján azonosnak észlelt beszédhangok mentális reprezentációja, azaz ugyanannak a beszédhangnak az akusztikailag sokfelé megvalósulásából létrejött absztrakció (Csépe Győri Ragó (2007) p. 353.). A beszédhangoknak a megfelelő fonémákkal történő azonosítása a beszédhangok akusztikai és fonetikai elemezésének eredményeképpen valósul meg. Ezt nevezzük fonémadöntésnek. Ez nem mindig egyszerű, mivel a hangkörnyezetnek megfelelően a beszédhangok módosulnak, bár a hangkörnyezet magába foglalja az azonosításhoz szükséges jegyeket. Tehát a fonémák segítségével képesek vagyunk két szó között különbséget tenni (Csépe Győri Ragó, 2007). 9. A beszédészlelés és beszédmegértés folyamatainak zavarai A beszédfeldolgozás zavaráról akkor beszélhetünk, ha akadályozott az elhangzott közlés azonosítása, megértésük bizonytalan, értelmezése gátolt. A beszédészlelési és beszédmegértési zavarokat nehéz felismerni, mert a kisebb problémák rejtve maradhatnak, így a fejlődés zavartalannak tűnhet. Ilyen esetekben nagy a kompenzációs lehetőség, ám ezek a módszerek csak átmenetiek. Miután a kompenzáció már nem lehetséges, a gyerekek szembekerülnek a problémákkal és sorozatos kudarcok várhatják. Sajnos minél később veszik észre a nehézségeket, annál nehezebb a segítség. A gondok felnőtt korban is továbbélhetnek, megnehezítve ezzel az ember munkavégzését, mindennapi kommunikációját, karrierjét. A beszédfeldolgozási zavar érinthet egyetlen mely ritkábban fordul elő, és több részfolyamatot is, ez utóbbi pedig nagyobb gyakorisággal fordul elő. Ilyen esetekben az együttjárás változatos lehet, ezzel nehezítve a felismerésüket. A feldolgozás zavarait gyakran összetévesztik egyéb problémákkal. A gyakori visszakérdezés, téves reakciók, esetleges reakcióhiány utalhat a feldolgozás hibájára. A figyelmetlen vagy magatartási zavarral küzdő gyerekek problémái nagyrészt beszédmegértési problémákból adódnak. 18

9.1. A beszédfeldolgozási zavar okai Biológiai tényezők Beszédszervezek organikus zavara (öröklött vagy szerzett) Az idegrendszer organikus vagy funkcionális zavara Pszichés zavarok Környezeti tényezők közül talán a legfontosabb a verbálisan ingerszegény környezet, mely együttjárhat a szociálisan ingerszegény környezettel. Az okok korai felismerésének nagy jelentősége van. Amennyiben ismerte az okok, a korai felismerés is adottá válik. Az úgynevezett rizikótényezők ismeretében a gyerekeket a beszédészlelés és beszédmegértés szempontjából veszélyeztetettnek minősíthetjük. Ezek a következők: koraszülöttség születési rendellenesség nem normális lefolyású szülés szülési sérülés gőgicsélés hiánya vagy kései indulása 2 éves kor után induló beszéd lassú beszédfejlődés hibás beszédprodukció hallássérülés hosszan tartó hurutos állapot családi érintettség (a beszéd és nyelv területén) 19

állami gondozottság, tartós elszakadás a családi környezettől (Gósy, 2002) 9.2. A hallás zavarának hatása a beszédfeldolgozásra A probléma fennállhat veleszületetten, de kialakulhat bármely életkorban. Amennyiben a hallássérülés vezetéses típusú, úgy a hangrezgések csak kisebb mértékben jutnak el a belső fülbe, így a betegek torzítva és halkabban hallják a beszédet. A belsőfül-elváltozásainál károsodhat a hallóideg, minek következtében a hangingerek agyvelőbe történő juttatása sérül, illetve előfordul az agyi pályák és központok károsodása is. Gyermekkorban gyakoriak az átmeneti hallászavarok, melyeket hurutos megbetegedések és az adenoid-vegetáció (a garatmandula túlburjánzása). Amíg ezek a megbetegedések időlegesek, átmenetiek, addig a háttérben meghúzódó beszédészlelési és/vagy beszédmegértési zavarok állandósulhatnak. Ötéves korban főleg a fonetikai és fonológiai szintek károsodhatnak, valamint a tárolási rendszer. Hatéveseknél ugyanezen problémák mellé még társulhat a fonológiai észlelés gyengesége. Hét éves korban már változás tapasztalható, mivel érzékelhetővé válik az akusztikai feldolgozási szint zavara. Elmaradottá válik a szövegértés, ugyanis a felsőbb percepciós szintek kórosan működnek. Nyolcévesnél figyelembe kell venni az iskolai fejlesztések tényét, de ennek ellenére sem tapasztalható minőségi javulás. A beszédpercepciós folyamatokban a legnagyobb elmaradást a 9 és 10 évesek mutatják (Gósy, 2002). Itt kell megemlíteni a szakdolgozatomban tárgyalt problémát is. A bizonyos frekvenciákon túlcsengő hangok ugyancsak akadályozzák a megfelelő beszédfeldolgozást. Mivel a hang túlcseng, a gyermek nem mindig érti, hogy mi következik utána, így értése akadályozottá válik. Gyakran nagy erőfeszítéseket kell tenniük a helyes beszédértés érdekében, gyorsabban elfáradhatnak, így viselkedésük, magatartásuk is megváltozhat. 9.3. A megkésett beszédfejlődés (diszfázia) Azon képességek hiányát jelenti, mellyel a gyermek a beszédet felfogja, feldolgozza, és nyelvi szándékát kifejezi. A zavar veleszületetten fennáll, a gyermekek későn kezdenek el beszélni, szókincsük korlátozott, a fonológiai, morfológia és szintaktikai szabályok alkalmazásával problémáik vannak. Később az írott nyelv elsajátításában és a pszichoszociális 20