Palliatív endoszkópia az onkológiában Dr Topa Lajos Szent Imre Egyetemi OktatókórházKórház, Budapest Gasztroenterológia
Nyelőcsőtumorok palliatív kezelése A vékony és vastagbél tumoros szűkületeinek palliatív kezelése Distális pancreatobiliaris tumorok ( pancreas daganatok) palliatív endoscopos kezelése
Nyelőcső-daganatok palliatív stent-kezelése
Epidemiológia /Konturek et al. J. of Phys. 2006./
Epidemiológia 1.3 millió új eset évente világszerte 980.000 beteg hal meg ugyanabban az évben USA-ban 2005-ben 14.520 új eset 2010-ben 37.640 ugyanazon évben 29.070 beteg halt meg Európa: 4,5 beteg/100.000 lakos /év Írország, Skócia, Hollandia vezet Cardia adenocc. incidencia 1970 óta 4%-ról 10%-ra emelkedett
Okok? Ineffectív screening módszerek és nem megfelelő guideline-ok A diagnózis megszületéskor a kórkép előrehaladott (down-staging) Az elvégzett chemo-radioth. téves /túl/ értékelése Erősen limitált túlélés a metastatikus betegek chemotherápiáját követően Tew et al. The Oncologist 2005;10:590-601.
Nyelőcsőrák-elhelyezkedés, szövettani típus Maunoury et al. Gut 1992;33:1602-07.
Tumor stádium a diagnózis felállításakor Katsoulis et al. WJ of Surg. Onc. 2006,4:38
Nyelőcső tumoros betegek túlélése Tougeron et al. BMC Cancer 2010, 10:510
Kezelési algoritmus Stahl et al. Ann. of Onc.2010;Suppl. 5. 46-49.
Palliatív kezelés lehetőségei Tágítás/lézer kezelés Photodinámiás terápia Brachyterápia Komb. chemo-radioterápia Öntáguló stentek / plastic, ill. öntáguló fém-stentek alkalmazása /
Endoscopos palliatív stentelés 90-es évektől öntáguló fém-stentek Magas technikai és klinikai sikerarány Magas szövődmény arány / 26-52 % / Beavatkozással összefüggő mortalitás aránya 2-3 % Szövődmények lehetősége: perforáció, vérzés,mellkasi fájdalom, reflux, stent migráció, tumor be- ill. túlnövés, food bolus impaktáció
Stentek klasszifikációja Bevonat / fedetlen, részben- vagy teljesen fedett / Stent anyaga / nitinol 55% nikkel, 45% titánium -, plastic polyvinyl / Funkció / antireflux mechanizmussal, vagy anélkül / Biodegradábilis
Stent szelekció szempontjai Tumoros szűkület hossza Szűkület mértéke / tágítást igényel-e? / Tumor lokalizációja / cardia, alsó, kp. vagy felső harmad / Obstrukció konfigurációja Tracheo-oesophagealis fistula jelenléte / extra-large stentek/
Stent típusok Lee et al.bj of Radiol. 2001;74:891-900.
Leggyakrabban használt stentek Lowe et al. Intervent.Radiology 2004:3;21.157-166.
Öntáguló fém-stentek jellemzői Diamantis et al. WJG 2011;17(2):144-150.
Endoscopos palliatív stent behelyezés javallatai és ellenjavallatai Martinez et al. ISRN Gastroent. 2011.
Stent behelyezés Felső panendoscopia. A szűkület hosszának, átmérőjének meghatározása. Szükség esetén a szűkület ballonos tágítása. Stent behelyezés RTG- és/vagy endoscopos ellenőrzés mellett a proximális és disztális lokalizáció külső jelölését követően.
Szövődmények Késői szövődmények aránya magas, 50-60% is lehet,reintervenció aránya 50% Tumor túlnövése 20-36 % Stent migráció fedetlen stentnél 8 % fedett stenteknél 23 % Polyflex stentnél 50% Vérzés 1-5 % Perforáció 4-12 % Reflux 38 %
Oesophago-bronchiális fistula Shin et al.korean J Radiol. 2010; 11:133-140.
Oesophago-bronchialis fistula Shin et al. Korean J. Radiol. 2010;11:133-140
Individuális stentek alkalmazása? Aymaz et al. WJG 2008;14:3919-21.
Összefoglalás A nyelőcsőtumorok incidenciája emelkedő tendenciát mutat. A daganat felismerése idején igen gyakran már csak palliatív kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre. Az öntáguló fém-stentek megteremtik a táplálkozás lehetőségét,javítják a betegek életminőségét. Az oesophago-tracheális fistulák sanálására szinte az egyetlen hatékony megoldást jelentik. Gyakori a szövődmények és a re-intervenciók aránya, melyeket az egyre modernebb stentekkel sem sikerült jelentős mértékben csökkenteni.
Vastag- és vékonybélszűkületek palliatív kezelése önterjedő fémstentekkel
Epidemiológia Colo-rectalis cc.- több, mint 300.000 új beteg évente / Western World / 150.000 ugyanabban az évben meghal Akut bélelzáródás miatt kerül kórházba 7-29% Akut sebészi dekompresszió mortalitása 15-20% Elektív műtét mortalitása 0,9-6 % Wingo P.A.Cancer,2003;97:275
Colon obstructio kezelése Sebészi tumor resectio Sebészi palliatio Öntáguló fém-stent behelyezése definitív palliatív áthidalás elektív műtétig 30%-ban kuratív megoldás nem lehetséges, okai: extenzív tumor-infiltráció, távoli áttétek, súlyos comorbiditás Griffith R.S. Cancer,1992;70:1333-41
Öntáguló fém-stentek Első stentbehelyezés 1990 /Dohmoto et al. Endosc. Dig.1991;3:1507-12 / Stent-típusok:Colon Z stent / Wilson-Cook / átm:28 mm Enteral Wall-stent / Microvasive / átm: 20-22 mm Bard Memotherm stent / Bard / átm: 30 mm Különleges megoldások: Gianturco-Rösch stent, Ultraflex nyelőcső stent, bevont stentek
Behelyezés módja Non-TTS / through the scope/ stent - recto-sigmoid regio elzáródásban ajánlott / radiológusok által alk. módszer / TTS stent szűkület kanülálása, vezetődrót segítségével a scop munkacsatornáján át történő behelyezése, tágítással, vagy anélkül Endoscopos, rtg.-el asszisztált stent behelyezés
Irodalmi adatok Elmúlt 15 évben több, mint 100 közlemény 1349 beteg - értékelhető 1198 - / 66 case series, 16 case report, 14 editorial v. rewiew / Betegek átlagéletkora: 68 év / 41-84 / Definitív palliatív: 791 / 66,02 %/ Áthidalás műtétig: 407 /33,98 %/ Elzáródás oka: primer colorectalis cc.: 1002 /83,64 %/ tu. recidíva: 69 /5,76 %/ extralum. kompresszio: 127 / 10,6 %/
Szövődmények Korai : stent malpositio perforatio vérzés Késői : distalis irányú stent migratio perforatio vérzés rectalis fájdalom / tenesmus / incontinentia elzáródás - tumor be- ill. túlnövekedés, széklet impactatio Baron T.H.Endoscopy 2002;34:823-830
Szövődmények aránya No 1198 No % Perforation 45 3.76 Migration 132 11.81 Reobstruction 82 7.34 Mortality 7 0.58 Sebastian et al. (Am J Gastroenterol 2004; 99:2051-2057
Követés Primer sebészi anastomosis készítése stentelt csoportban: 84,6 % Ileusban operált csoportban: 41,4 % 5 éves túlélés / stenteltek /: 29 % Martinez-Santos et al. Dis. Colon Rectum 2002;53:203-6. Költségek: 19,7 % -al alacsonyabbak a stentelt csoportban Binkert et al.radiology 1998;206:199-204.
Összefoglalás A palliatív colo-rectalis stentelés öntáguló fémstentek alkalmazásával az elsőként választandó eljárás olyan vastagbélelzáródásban, ahol a palliáció az elsődleges cél. Az eljárás hatékony, biztonságos, gazdaságos eljárás, mely alkalmazását követően biztosan jobb életminőség érhető el, mint colostoma készítése esetén. A bridging to surgery eljárás megítéléséhez több randomizált tanulmány szükséges.
Malignus gastric-outlet sy. / Magas duodenum elzáródás / Történelmileg a malignus proximális vékonybél / duodenum / szűkületek megoldására sebészi bypass készítése hozott megoldást / GEA /. Alternatív megoldásként a szűkületen átvezetett szonda oldotta meg a betegek táplálkozási képtelenségét / naso-duodenális, v. nasojejunális szonda /. High-risk betegeknél ablatív lézer kezelés, v. periodikus tágítás jöhetett szóba. Az öntáguló fémstentek széles körű terjedése révén technikailag egyszerűen lehet átjárhatóvá tenni a duodenumot.
Bilio-duodenális szűkületek típusai I. típus: a szűkület a papilla felett a duodenum bulbusában van II. típus: a szűkület involválja a Vater papillát III típus: a szűkület a papilla alatt helyezkedik el, a duodenum alsó haránt szárában / epeúti obstructió primer endoscopos megoldása lehetséges /
Irodalmi adatok /szimpla enterális stent/ Year Autors Patients Stent type (number) Location Symptomatic improvement 1996 Feretis et al. 45 12 Wallstent Duodenal obstruction 100% semisolid food Mean survival after placement 3.8 month (2 patients alive) 1996 Howell et al. 43 7 Wallstent (4) Z-stent (3) 1997 Feretis et al. 47 10 Wallstent (10) Duodenum full liquids 1.5 months (1 patient alive) Gastric outlet obstruction 100% solid food 2004 Holt AP 28 85.71% semisolid diet 2004 Lindsay JO 40 Duodenum 30% solid 50 % soft diet 3 months (4 patients alive) 7 weeks
Közlemények / szimultán stent-behelyezésnél / Betegek /N/ Techn. siker/%/ Túlélés Kaw 2003 18 94 0 78 nap Profili 2003 4 100 0 7,5 hónap Maire 2006 25 96 0 6 hónap Szövődmények Mutignani 2007 64 95 6 korai 16 késői 81 nap
Összefoglalás A malignus duodenum- és epeútszűkületek szimultán kezelése endoscopos úton behelyezett öntáguló fém-stentekkel biztonságos minimál invazív eljárás. Bár technikailag nagy kihívást jelent az endosopos számára, megfelelő alternatíva a sebészi by-pass készítéssel szemben. Finanszírozása nem megoldott / jelenleg az OEP csak az epeúti fémstentet finanszírozza a kijelölt centrumoknak is / - szelektált beteganyag!
Pancreatobiliaris tumorok endoszkópos palliációja
Distális epeútszűkületet okozó malignus tumorok: Pancreas daganatok Vater papilla tumor Cholecysta tumor - choledochus propagációval Distális típ. cholangiocc. Nycs. áttétek
Pancreas tumorok-epidemiológia Incidencia : 10-11/100 000 lakos/év Második az emésztőszervi daganatoknál/ colorectális rák előzi meg A pancreas tumoros betegek 80 %-a 60 év feletti Több, mint 50 %-nál a felismeréskor már távoli áttét van jelen USA-ban 42 500 új eset évente éves halálozás 35 000 1 éves túlélés kb. 22 %, 5 éves túlélés 3-5 %
Pancreas carcinoma rizikófaktorai, tumorlokalizáció
Klinikai tünetek
Epeúti elzáródással járó pancreatobiliaris daganatok kezelési algoritmusa
Malignus distális epeútszűkületek palliatív kezelésének módja elsődlegesen az endoscopos drainage ( A szintű ajánlás ) 10 F plastic stent behelyezése ajánlott, ha a diagnózis /staging nem korrekt, vagy, ha a várható élettartam nem haladja meg a 4 hónapot ( C szintű ajánlás ) Az öntáguló fém-stentek patenciája tovább tart, mint a plastic stenteké, nincs azonban különbség a beteg várható élettartamában. (Evidencia : 1 + ) Nincs egyértelmű előnye a fedett öntáguló fém-stenteknek a fedetlennel szemben átjárhatóság szempontjából. A fedetlen fémstentek 1 %-a, a teljesen fedett fém-stentek 20%-a migrál.(evidencia : 1 + )
Szükséges-e papillotomia stentbehelyezés előtt?
Plastic stent, vagy öntáguló fém-stent? Randomizált prospektív vizsgálat -82 beteg- stent patencia :SEMS vs PS ( 385 vs. 153 nap), túlélés : SEMS vs PS ( 192 vs. 211 nap )
Plastic stent, vagy öntáguló fém-stent? Nincs különbség plastic stent vagy öntáguló fém-stent között: technikai sikeresség stent behelyezést követő szövődmények valamint a beteg várható élettartama szempontjából előnyösebb azonban az öntáguló fém-stent a hosszabb stent patencia miatt ( kevesebb re-intervenció )
Fedetlen, vagy fedett öntáguló fém-stent? Stent patencia időtartama (139 közlemény, 781 beteg )
Stent occlusio (öntáguló fém-stent) endoscopos kezelés
Öntáguló fém-stent occlusio esetén: legolcsóbb a plastic stenttel történő felülstentelés leghatékonyabb egy második (fedett) öntáguló fém-stent behelyezése legegyszerűbb a fém-stent mechanikus tisztítása
Új típusú stentek a szövődmények megelőzésére
Alternatív módszerek: EUS vezérelt choledocho-duodenostomia
EUS vezérelt hepatico-gastrostomia
EUS vezérelt choledochoduodenostomia
Következtetések Malignus distális epeútszűkületek palliációja elsődlegesen endoscopos módszerrel javasolt Ha a beteg várható élettartama nem több, mint 4 hónap, vagy a diagnózis nem tisztázott, plastic stent behelyezése jön szóba Minden más esetben öntáguló fém-stenttel végezhető el optimális módon a palliatív kezelés Stent elzáródás esetén újabb öntáguló fém-stent behelyezés (leghatékonyabb), vagy felülstentelés plastic stenttel (legolcsóbb) a megfelelő megoldás Hagyományos endoscopos palliáció sikertelensége esetén EUS vezérelt epeúti drainage valamely típusa jön szóba
Köszönöm a figyelmet!