Húgyúti infekciók diagnózisa, kezelése, profilaxisa Szabó Attila Semmelweis Egyetem I.sz. (Bókay) Gyermekklinika Kávészünet-18 2016. május 26 29. Házi Gyermekorvosok Egyesülete XVIII. tudományos konferencia
There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA
There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217
1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE
2016 Húgyúti infekció Fibrózis KVE Hypo-dysplasia VUR
Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Mi legyen a kezelési stratégia? Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?
Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis
Húgyúti infekciók incidenciája Fiú Betegek száma Betegek száma Kor (hónap) Lány Kor (hónap) Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:425 432
Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Amennyiben a lázas csecsemőnél : a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából. Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. Evidencia-szint: A www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Lányok Egyedi faktorok Rassz: fehér Kor: <12 hó Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 2 nap Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma 1% 1 2% 2 www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Fiúk Egyedi faktorok Rassz: fehér Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 24 óra Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Circumcindált nem igen 1% * 2 2% 0 3 * A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Kor <3 hó láz hányás elesettség irritabilitás >3 hó Tünetek Panaszok és tünetek gyakori ritka étvágytalanság UROSEPSIS Tünet láz hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet Panasz pollakisuria dysuria vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet
Hogyan diagnosztizáljuk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík + + + mikroszkóp + + + mikrobiológia + + + http://guidance.nice.org.uk/cg054
Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Baktérium pozitív HUTI ismétlés Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI Baktérium negatív HUTI nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >10 5 HUTI (ks) ismétlés 5x10 4 HUTI (hk) ismétlés >10 1 HUTI (hp) ismétlés A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/cg054
Honnan jön a 10 5? Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64
Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) Aminoglikozid 1x naponta II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén Fluorokinolon is adható Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Obstipáció Gyógyszeresen 3 napig: Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.
Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.
1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen igen igen UH 6 héten belül nem nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR + MCU/sonocysto nem igen igen *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
1 év-3 év között UH a HUTI alatt UH 6 héten belül Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI igen, ha még nem volt, egyebekben nem (igen, ha már volt korábban) Atípusos HUTI* igen nem Visszatérő HUTI igen nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott ajánlott MCU/sonocysto nem igen igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt nem igen igen UH 6 héten belül igen nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem nem ajánlott Dinamikus mikciós izotóp nem igen+ igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Húgyúti infekció utáni UH szerepe Harper L et al. Pediatr Nephrol DOI 10.1007/s00467-016-3410-9
Profilaxis? Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:425 432
Profilaxis?
Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003 Kérdőíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen 2. Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem 3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára? 2% műtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni Antibiotikus profilaxis compliance: 31-91% között
Profilaxis: kinek? (1 év alatt) VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szűrés során diagnosztizálva Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható I-II nem nem nem III-V igen nem nem I-II nem nem nem III-V nem igen nem Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Profilaxis: kinek? (1 év felett) Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható nem nem nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. nem igen nem VUR gr. IV-V. igen nem nem Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Profilaxis: mit adjunk? Nitrofurantoin (1 mg/kg) Cefaclor Amoxicillin/clavulánsav Aránylag sok gastroenetrális mellékhatás Trimethoprim/sulfamethoxazol Sok a recidív HUTI Sok a rezisztens E. coli Ampicillin Sok a rezisztens E. coli Amoxicillin Sok a rezisztens E. coli
Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio) A VUR sebészi kezeléséről nephrológiai centrumban szülessen döntés!
Mit szűrhetünk le az irányelvekből? Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. 1916
Útravaló tudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) tenyésztés (>50 000 CFU/ml) klinikai tünetek Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!
Útravaló tudnivaló A húgyúti infekció, a VUR és a vese hegesedése között összefüggés mutatható ki. Normál húgyutakkal vagy I-II. fokú reflux diagnózissal gondozott gyerekeknek nincs előnyük az antibiotikus profilaxisból. Elsősorban csecsemő és kisded lányoknak, III-V. VUR esetén ajánlott a profilaxis. Az antibiotikus profilaxis esetén a rezisztencia kialakulása és a non-compliance a legnagyobb probléma.