JELENTÉS az állami egészségügyi beruházásokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenőrzéséről

JELENTÉS az állami egészségügyi beruházásokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenőrzéséről 0410 2004. április

2. Államháztartás Központi Szintjét Ellenőrző Igazgatóság 2.3. Átfogó Ellenőrzési Főcsoport Iktatószám: V-17-047/2003. Témaszám: 662 Vizsgálat-azonosító szám: V0091 Az ellenőrzést felügyelte: Bihary Zsigmond főigazgató Az ellenőrzés végrehajtásáért felelős: Hegedűsné dr. Műllern Veronika főcsoportfőnök Az ellenőrzést vezette: Dr. Kurucz István osztályvezető főtanácsos Az ellenőrzést végezték: Alexovics Ágota Benkéné Lavner Klára Federics Adrienn számvevő tanácsos számvevő tanácsos számvevő Fekete Anikó Gyöngyi dr. Kuti Anna Laskai Ede számvevő gyakornok számvevő számvevő Nyikon Zsigmondné Szendrődi Józsefné Zachár Péterné számvevő számvevő tanácsos, számvevő tanácsos tanácsadó A témához kapcsolódó eddig készített számvevőszéki jelentések: címe Jelentés a helyi önkormányzatok által fenntartott járóbeteg szakellátás helyzetének és a ráfordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról (1997-1998) Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságának, valamint egyes diagnosztikai részleges teljesítményének vizsgálatáról (1998-1999) Jelentés az önkormányzati tulajdonban lévő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról (1999-2000) Jelentés az Egészségügyi Minisztérium fejezet működésének ellen-őrzéséről (2001-2002) Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenőrzéséről (2002-2003) Jelentések a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről sorszáma 9817 9905 0023 0222 0301 Jelentéseink az Országgyűlés számítógépes hálózatán és az Interneten a www.asz.hu címen is olvashatók.

TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS 9 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK 13 II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK 19 1. A minisztérium szabályozási és irányítási tevékenysége a beruházások megvalósításában 19 1.1. Egészségügyi beruházásra fordítható források elosztásának szabályozottsága 19 1.1.1. A fejlesztési döntések előkészítése, a szakmai bizottságok tevékenysége 20 1.1.2. Pályázati igények kielégítése, az elbírálás szabályszerűsége 21 1.1.3. Szakmai és pénzügyi szempontok érvényesülése 22 1.2. A humán erőforrás feltételeinek megteremtésére elkülönített előirányzat felhasználása 24 1.3. A központi közbeszerzéssel lebonyolított program megvalósítása 25 2. A beruházási programok megvalósításának folyamata 26 2.1. A beruházások folyamatának időbeli megvalósulása 27 2.1.1. A minisztérium tevékenységének hatása a beruházások időigényére 27 2.1.2. Az intézmények tevékenységének hatása a beruházási határidőkre 29 2.2. Az előirányzat maradványok alakulása 30 2.3. A beruházást lezáró beszámoltatási, ellenőrzési feladatok teljesülése 31 2.4. Az egészségügyi beruházáshoz kapcsolódó gépek és berendezések számának és használhatósági értékének változása 32 2.4.1. Az aneszteziológiai és intenzív terápiás ellátás eszközállományában bekövetkező változás 32 2.4.2. A radiológiai eszközök összetételének, korának, használhatósági fokának változása 34 2.4.3. A működő sugárterápiás eszközpark összetételének, korának változása, a bruttó és nettó érték arányának alakulása 35 3. A beruházások eredményessége és hatékonysága 37 3.1. A betegellátás feltételeinek alakulása 37 3.1.1. A technikai feltételek változása 37 3.1.2. A személyi feltételek alakulása 41 1

3.2. A betegellátással kapcsolatos tapasztalatok 42 3.2.1. A radiológiai, az aneszteziológiai és intenzív ellátás 42 3.2.2. A sugárterápiás ellátás 44 3.2.3. A sugárterápiás kezelések biztonsága, megbízhatósága 51 3.2.4. Várakozási idő, betegelégedettségi vizsgálatok, a kezelések elmaradása 53 3.2.5. Területi különbségek a betegellátásban 55 3.2.6. Az eszközök működtetésének biztonsága 56 3.2.7. A sugárterápiás kezelések bevétele és kiadása 58 MELLÉKLETEK 1 sz., melléklet A fejezet kezelésű eszközberuházások előirányzata és teljesítése 1997-2002. 2/a., b. sz. mel- léklet Egészségügyi beruházás fejezeti kezelésű ráfordításai 3. sz. melléklet Alapradiológiai géppark korszerűsítésével kapcsolatos fejezeti kezelésű előirányzatok teljesítése 1997-2003. évek között 4. sz. melléklet Sugárterápiás eszközök darabszámának változása 5. sz. melléklet A szakszemélyzet és a betegszám viszonyának alakulása 2002. évben 6. sz. melléklet A sugárterápiás eszközök teljesítmény adatainak összevetése (1999. év és 2002. év viszonylatában) 7. sz. melléklet A régiók betegellátását végző centrumok 8. sz. mellélet Teljesítménykritériumok a sugárterápiás beruházások értékeléséhez 9. sz. mellélet Az onkológiai sugárterápiás eszközpark fejlesztése: a minisztériumi döntési és ellenőrzési folyamat 2

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ÁNTSZ DOTE EK ESZCSM EüM KÉ HBCS MKGI (KSZF) NM OEP OOI ORKI ORSI OSSKI OTH PET POTE PTE SE SZAOTE WHO Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Debreceni Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Közlöny Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Egészségügyi Minisztérium Közbeszerzési Értesítő Homogén betegségcsoport Miniszterelnökség Közbeszerzési és Gazdasági Igazgatósága 2004 január 1-től Központi Szolgáltatási Főigazgatóság Népjóléti Minisztérium Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Onkológiai Intézet Orvos- és Kórháztechnikai Intézet Országos Röntgen és Sugárfizikai Intézetet Országos Frédérie Joilot-Curie Sugáregészségügyi és Sugárbiológiai Kutató Intézet Országos Tisztiorvosi Hivatal Pozitron Emisszios Tomográf Pécsi Orvostudományi Egyetem Pécsi Tudományegyetem Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Budapest Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem (Szeged) World Health Organisation 3

ÉRTELMEZŐ SZÓTÁR Afterloading beavatkozás Szövetközi, testüregi sugárterápia. Afterloading készülék Távtöltő (afterloading) technikával működő brachyterápiás készülék, amely az automatikusan az előre meghatározott területre tolt sugárforrást megadott időtartamig működteti. Alapradiológiai géppark Aneszteziológia Árnyékoló eszközök (blokk, multileaf kollimátor) Röntgen átvilágító, röntgen felvételező és a kettő kombinációját biztosító berendezések összessége. Érzéstelenítés, érzéstelenítő szerek alkalmazása, altatás. A céltérfogat körüli egészséges szövetek, szervek kezelés alatti sugárvédelmének eszközei. Lehetnek blokkok vagy multileaf kollimátor (MLC). - Blokkok A nem egyedi, előre gyártott blokkok több betegnél is felhasználhatók. Az egy beteg kezelésénél használt, egyedi blokkok alacsony olvadáspontú ólom ötvözetből készülnek: A besugárzástervező számítógépes program vagy röntgenkép alapján meghatározott formájú blokkot számítógép által, vagy kézzel vezérelt blokkvágóval vágják ki. A besugárzó készüléknél a blokkokat a sugárnyaláb útjába helyezve alakítható ki a szükséges sugármező alak. - Multileaf kollimátor A lineáris gyorsítóra felszerelt, vékony, egymástól függetlenül mozgó lemezekből álló kollimátorral a besugárzástervező program vagy röntgenkép alapján megadott formájú sugármező alakítható ki a besugárzáshoz. Mozgó besugárzásnál (3D-ben) is működik. A számítógép vezérelt blokkvágót és a multileaf kollimátort célszerű a terápiás hálózatba bekötni. Besugárzási mező, mezőszám Besugárzás tervezés (2D vagy 3D) A megfelelő (vonatkoztatási) távolságban a sugárnyaláb tengelyére merőleges síkban, a sugárnyaláb tengelyén mért, levegőben elnyelt dózisérték 50%-a által bezárt terület. A kezelések mezőszáma a kezelések, a besugárzó készülékek által teljesített mezőszám a készülék teljesítményének jellemzője. A beteg meghatározott testtájékáról készített felvételek (CT, MRI stb.) és egyéb adatok alapján két vagy háromdimenziós képrekonstrukciós software valamint két vagy háromdimenziós dóziseloszlás és dózis számító software felhasználásával egyénre szabott besugárzási terv készítése, amelynek alapján a kezelések kivitelezhetők. 5

Betegellenőrző monitorok egységei - EKG készülék Szívműködés monitorozására - Pulsoxymeter Vér oxygén telítettségének ellenőrzésére - Vérnyomásmérő manuális vagy automatikus - Kapnográf a kilélegzett széndioxid koncentrációt méri (endoscopos műtéteknél az altatáshoz kötelező) Betegrögzítő berendezések Brachyterápia Bunker CT, MRI Defibrillátor Doziméter Használhatósági fok Homogén betegségcsoportok (HBCS) A beteg reprodukálható beállítását, valamint a céltérfogatnak a sugárkezelés alatti mozdulatlanságát biztosító eszközök. Lehetnek maszkok vagy különféle állandó készülékek. - Maszkok: Hőre lágyuló műanyagból készülő, egyéni rögzítő eszközök. A maszkot a betegnek a sugárkezelés alatt viselnie kell. - Adott lokalizációjú daganat (pl. emlőrák) kezelésekor az adott testtájék besugárzásakor használt nem egyéni rögzítő készülékek. Zárt sugárforrások olyan orvosi alkalmazása, amelynek során a sugárforrásokat meghatározott időre vagy véglegesen testüregbe, valamely szövetbe vagy testfelületre helyezik. A sugárzó berendezések elkülönítésére szolgáló építmény. Diagnosztikai eszközök, amelyek felvételeinek felhasználásával a számítógépes besugárzástervező számítógép segítségével a besugárzási terv elkészíthető. A besugárzástervezés céljából speciális, a diagnosztikus felvételektől eltérő felvételek is készíthetők. Célszerű a terápiás hálózatba bekötni őket. Újraélesztő készülék Sugárdózis mérések eszköze. A tárgyi eszközök nettó értékének aránya a bruttó érték %-ában. A fekvőbeteg ellátás finanszírozásában használt osztályozási rendszer. Közel azonos gyógyítási költségigényű betegségek orvosi szempontból is elfogadható csoportja. 6

Infúzor Képkontroll Kúraszerű elszámolás Külső besugárzás (teleterápia) Lineáris gyorsító ekvivalens érték Mezőszám Minimumfeltételek Onkológia Perfúzor Protokoll Portal imaging Radiológia Record & Verify Infúziós pumpa A besugárzási mező képi ellenőrzése. A járóbetegek részére aktív fekvőbeteg ellátási háttér mellett nyújtott, meghatározott számú kezelés finanszírozásánál alkalmazott sajátos, HBCS alapú elszámolási rendszer. A daganatos terület testen kívüli sugárforrással történő kezelése, ami kis- (300 kev alatti) és nagyenergiájú- (1 MeV 50 MeV közötti) besugárzó készülékekkel történhet. Kis energiájú berendezések a röntgenterápiás készülékek. Nagyenergiájú a lineáris gyorsító és a telekobalt készülék. Megmutatja, hogy adott besugárzó berendezés betegellátási teljesítménye hogyan aránylik a lineáris gyorsító (mint nagy teljesítményű besugárzó gép) teljesítményéhez. Ld. Besugárzási mező Az egészségügyi szolgáltatások teljesítése során a betegek, az ellátást nyújtó személyzet és a környezet biztonsága szempontjából elengedhetetlen követelmények összessége. (Az előírásokat a 21/1998. (VI. 8.) NM rendelet, 2003. november 4.-től a 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet tartalmazza.) Az orvostudománynak a daganatokkal foglalkozó ága. Motoros fecskendő. Meghatározott kezelés vagy beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, amely az egészségügyi ellátás megkívánt vagy minimális standardjának való megfelelést szolgálja. A besugárzási mező képi ellenőrzésére alkalmas elektronikus (számítógépes) módszer. A sugárzás gyógyítási és diagnosztikai célokra történő felhasználásának tudománya. (Egészségügyi intézményeknél e szakterületet ellátó osztály megnevezése.) A sugárkezelés adatainak rögzítése és ellenőrzése számítógép segítségével. Célszerű hálózatba kötni. A terápiás hálózat része. 7

Respirátor Röntgen-terápia Sugárterápia Szakmai protokoll Szimulátor Sztereotaxiás besugárzás Teleterápia Terápiás hálózat Vízfantom Lélegeztető készülék (magas és közepes tudásszintű). 10kV 300 kv közötti energiájú röntgensugárral történő terápiás besugárzás. Radioaktív besugárzás alkalmazása a gyógyításban Szakmai irányelv Olyan speciális röntgen készülék, amellyel a besugárzási terv sugármezőinek az anatómiai elhelyezkedése és geometriai adatai a betegre rájelölhetők és ellenőrizhetők. Általában kis tömegű daganatok magas dózisú, nagy precizitású kezelése. ld. Külső besugárzás. A sugárterápia eszközeinek számítógépes hálózattal történő összekapcsolása, amely lehetővé teszi az egyes eszközök közötti online adatforgalmat. Dóziseloszlás vízben történő mérésére szolgáló eszköz. 8

JELENTÉS az állami egészségügyi beruházásokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenőrzéséről BEVEZETÉS Az Állami Számvevőszék kiemelt figyelmet fordít az államháztartás nagy ellátó rendszerei működésének ellenőrzésére. Ennek megfelelően rendszeresen foglalkozik az egészségügy helyzetével, amely egyrészt az éves költségvetési törvényjavaslat véleményezéséhez, a zárszámadási törvényjavaslat értékeléséhez, másrészt az egészségügy egy-egy területét, így például a járóbeteg szakellátást, a kórházak gazdálkodását, a gép-műszer ellátottságot átvilágító tematikus ellenőrzésekhez kapcsolódik. Az egészségügy ellenőrzésének folyamatába illeszkedik a központi költségvetésből támogatott, a sugárterápiát, a radiológiát, az aneszteziológiai és intenzív ellátást érintő eszközberuházásokra fordított pénzeszközök hasznosulásának vizsgálata. Az orvos szakmai ajánlások a sugárterápiát, valamint az aneszteziológiai és intenzív ellátást érintően 5-5 Mrd Ft-ban, a radiológóiai eszközök tekintetében 12 Mrd Ft-ban, összesen 22 Mrd Ft-ban jelölték meg a szükséges központi források nagyságát. Ezzel szemben az 1997-2003 közötti időszakban a beruházásokra biztosított és pénzügyileg elszámolt összeg a sugárterápiás beruházásoknál 3,75 Mrd Ft, az aneszteziológiai és intenzív ellátásnál 0,81 Mrd Ft, a radiológiánál 2,97 Mrd Ft, összesen csak 7,53 Mrd Ft volt. A három eszközcsoportra jóváhagyott 2003. évi fejezeti kezelésű módosított előirányzat a felsoroltak sorrendjében 0,4 Mrd Ft, 0,52 Mrd Ft, és 0,45 Mrd Ft, együttesen 1,35 Mrd Ft volt, amelyből az előkészítés és a döntés elhúzódása miatt a helyszíni ellenőrzés befejezéséig csak a sugárterápia korszerűsítésére adott 0,4 Mrd Ft-ot használták fel. Ezekből az összegekből pályázatok keretében az önkormányzati egészségügyi intézmények is részesültek. 9

BEVEZETÉS Az Állami Számvevőszék az 1994-1998 közötti időszakot érintően ellenőrizte az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságát, és ennek keretében javasolta a Kormánynak - többek között - az eszközök pótlása fedezetének normatív alapokra helyezését, a központosított közbeszerzésbe tartozó országosan kiemelt termékek körének bővítését, a tárca vezetőjének a minimum feltételek áttekintését, a finanszírozás szakmai tartalmának felülvizsgálatát. Az Egészségügyi Minisztérium (EüM) fejezet központi beruházásaira 1997-2002 között évi 3-7 Mrd Ft-ot, előzetes adatok szerint 2003-ban 7,7 Mrd Ft-ot együttesen 40 Mrd Ft-ot fordítottak, ezen belül a fejezeti kezelésű eszköz beruházási érték 7,5 Mrd Ft-os összegéből évente 0,3-3 Mrd Ft-ot használtak fel. A fejezet működése 2001-2002. évi ellenőrzési tapasztalatainak alapján indokolttá vált a központi költségvetésből támogatott eszközberuházásoknak a korábbinál részletesebb vizsgálata. Az ellenőrzést előkészítő tanulmányban a szakértői bizottságok megállapításait is hasznosítva javasoltuk a három (jelenleg egy) fejezeti kezelésű előirányzatból finanszírozott, az állami és önkormányzati tulajdonban lévő egészségügyi intézmények eszközberuházásaira fordított pénzeszközök hasznosulásnak vizsgálatát. Az értékeléshez a teljesítményellenőrzés módszerét alkalmaztuk. Az ellenőrzés során hasznosítottuk a hagyományos röntgen géppark és sugárterápiás eszközpark szakmai és pénzügyi programjáról szóló 1075/1997. (VIII. 11.) Korm. határozatban, valamint az aneszteziológiai és intenzív ellátásra vonatkozóan az eszközök elérendő színvonaláról, az egészségügyi szolgáltatásokra és az egészségügyi szolgáltatókra érvényes szakmai minimumfeltételekről szóló 21/1998. (VI. 3.) NM rendeletben 1 (korábban a 19/1996. VII. 26.) NM rendeletben) foglaltakat. A beruházások eredményességének, a működtetés hatékonyságának ellenőrzésénél, a hangsúlyt a sugárterápiát érintő beruházások értékelésére helyeztük, mert a keringési betegségek után a daganatos megbetegedések okozzák a legtöbb halálesetet Magyarországon. A statisztikai adatok szerint az elmúlt 25 évben a rosszindulatú daganatok miatt rokkantosított betegek aránya a feltételek szigorítása ellenére 100%-kal emelkedett. A rákellenes küzdelem feladatát az egészség megőrzésére irányuló, hosszú távú cselekvési kormányprogramok is kiemelten kezelik. Az eredményesség és a hatékonyság kritériumainak, mutatóinak kiválasztásánál figyelembe vettük a hazai és a nemzetközi orvosi gyakorlatban elfogadott szempontokat. 1 Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet 2003. XI. 4.-ével hatályon kívül helyezte de a 12. (3) bekezdése alapján a hatályba lépés időpontjában működési engedéllyel vagy ideiglenes működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatók tekintetében külön jogszabály eltérő előírása hiányában még alkalmazni kell. 10

BEVEZETÉS Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 120/A (1) bekezdése alapján az államháztartás külső ellenőrzésével kapcsolatos feladatokat az Állami Számvevőszék látja el. A jelen ellenőrzés végrehajtására az Állami Számvevőszékről szóló 1989. évi XXXVIII. törvény 1. (2) bekezdése, a 2. (1), (3), (5)-(7) bekezdései, valamint a 17. (3) bekezdésében foglaltak adtak jogszabályi alapot. Az ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium (ESZCSM) és jogelődje a Népjóléti Minisztérium (NM) felügyelete alá tartozó fejezeti kezelésű előirányzatból finanszírozott egészségügyi eszközberuházások összhangban voltak-e a vonatkozó egészségpolitikai célokkal, a kapcsolódó kormányhatározattal, miniszteri rendelettel és az előírásoknak megfelelően valósultak-e meg; javították-e az egészségügyi ellátás feltételeit, a vizsgálatokhoz, a sugárterápiás kezelésekhez való hozzájutás esélyeit; működtetése, kihasználtsága, a rendelkezésre álló emberi erőforrások felhasználása hatékony volt-e. A helyszíni ellenőrzés az 1997-2003 júniusa közötti időszakra terjedt ki, de a hangsúlyt az utolsó két év ellenőrzésére helyeztük és hasznosítottuk a 2003. II. félévi tapasztalatokat. Az ellenőrzés végrehajtását a forráselosztás, a területi elhelyezkedés, a feladatellátás figyelembevételével szerveztük meg. A vizsgálat az ESZCSM-t, a Miniszterelnökség Közbeszerzési és Gazdasági Igazgatóságát (MKGI 2 ) és a fejezeti kezelésű előirányzatból finanszírozott intézményeket érintette. Helyszíni ellenőrzést tartottunk a minisztériumban, az MKGInél, és öt (a két fővárosi, a pécsi, a debreceni, a szegedi) sugárterápiás centrumban. Az előirányzatból támogatott többi intézményt adatbekérés, valamint kérdőíves felmérés alapján ellenőriztük. Ennek keretében tájékoztatást kértünk a programok alapján végrehajtott beruházások körülményeiről, az ellátás feltételeinek változásáról. Az ellátások finanszírozását tekintve információt kértünk az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP), az eszközpark állapotáról az Orvos és Kórháztechnikai Intézettől (ORKI), a radiológiai és sugárterápiás ellátásokról az Országos Röntgen és Sugárfizikai Intézettől (ORSI). A végleges jelentést az Állami Számvevőszékről szóló 1989. évi XXXVIII. törvény 25. (1) bekezdésének megfelelően megküldtük dr. Kökény Mihály miniszter úrnak, aki észrevételezési lehetőségével a törvényes határidőn belül nem élt. 2 Az MKGI neve 2004. január 1-jével megváltozott KSZF-re, azaz Központi Szolgáltatási Főigazgatóságra. 11

BEVEZETÉS 12

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉ- SEK, JAVASLATOK Az egészségpolitika céljait a 90-es években a különböző kormányprogramok közel azonos tartalommal határozták meg. Az 1994. évben kormányhatározat rögzítette a hosszú távú egészségfejlesztési politika alapelveit és kidolgozták az 1994-1998 közötti időszakra az Egészségvédelem Nemzeti Programját. 2001-ben elkészült a 10 évre szóló Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program, majd erre alapozva 2002-ben az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja. A Kormány 2003-ban az Európa Terv keretében hirdette meg az egészségügyi ellátó rendszer műszer állományának korszerűsítését. Az évtized közepétől megfogalmazott központi célok ösztönzést adtak az egészségügyi szakmának a konkrét elképzelések megfogalmazására. Az orvosi szakmai kollégiumok irányításával 1996-ban készített értékelések felhívták a figyelmet a nem megfelelő eszközellátottságra, és ajánlásokat fogalmaztak meg a feltételek javítására. A gépellátottság javítását szakmai és gazdasági körülmények egyaránt indokolták. Az elavult eszközök nem alkalmasak a magas szintű gyógyító tevékenység ellátására, korrekt diagnózisra és kezelésre. Az aneszteziológiai és intenzív ellátást szolgáló elöregedett berendezések a betegek, az elhasználódott sugárterápiás és röntgen gépek a kezeltek és a kezelőszemélyzet biztonságát veszélyeztetik, az utóbbiak esetenként a megengedettnél magasabb sugárterhelést okozva és az üzemeltetésük is költségesebb. A szakminisztérium egyetértett a szakmai bizottságok helyzetértékelésével és fejlesztési programok beindítását tartotta szükségesnek. A fejlesztési programot előkészítő miniszteri előterjesztés többek között megállapította, hogy a rászorulók fele részesült a betegség ideje alatt sugárkezelésben, a 11 sugárterápiás centrum (centrum) több mint fele nem rendelkezett lineáris gyorsítóval, ami közvetlenül hozzájárulhatott hazai kiugróan magas, daganatos megbetegedések miatti elhalálozáshoz. Mindezek alapján jogszabályok határozták meg a több évre tervezett fejlesztési programok célját, de azokat nem alapozta meg hosszabb távra szóló pénzügyi és eszközfejlesztési terv. A Magyar Köztársaság 1998-2003. évi költségvetéseiben fejezeti kezelésű, ezen belül ágazati-, 2004-ben egészségügyi, szociális ágazati célelőirányzatként fogadták el a fejlesztési programokat. Az 1998-2002 között a három eszközcsoport előirányzatát még külön, de a 2003. és a 2004. évi költségvetésben már együtt, egészségügyi gép-műszer beruházási program megnevezéssel szerepeltették. Az elfogadott programok teljesítéséhez nem volt elegendő pénzügyi forrás. A sugárterápiás eszközöknél a finanszírozási igények háromnegyede, a hagyományos röntgengéppark esetében a javasolt beruházás negyede, az aneszteziológiai és intenzív ellátáshoz kapcsolódó eszközöknél a beruházási célok egy-hatoda realizálódott. A kormányhatározat a humánerőforrás feltételek megteremtésére 100 M Ft-ot különített el, amelynek csak 20%-át használták fel. 13

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A fejezeti kezelésű előirányzatokból megvalósított eszközberuházások közül hangsúlyozottan a sugárterápiás eszközberuházások eredményességét, működtetésük hatékonyságát ellenőriztük. A kérdőíves felmérésekből rendelkezésre álló információk alapján értékeltük az alapradiológiai géppark korszerűsítésére, valamint az aneszteziológiai és intenzív ellátás minimumkövetelményeinek biztosítására fordított pénzeszközök hasznosulásának tapasztalatait. A betegellátásban való alkalmazása mértékének vizsgálata során akkor minősíthetjük eredményesnek a beruházást, ha az ellenőrzött időszakban 1996- hoz képest javultak a gyógykezeléshez való hozzáférés feltételei. Emelkedett a gondozásban, ezen belül a korszerűbb, biztonságosabb ellátásban részesülők száma, és csökkent a várakozási idő. A helyszíni ellenőrzés, valamint az adatbekérés tapasztalatai alapján az 1997-2003 között megvalósult sugárterápiás eszközberuházásokat összességében eredményesnek tartjuk, mert a működő sugárterápiás centrumok országos szinten már elegendő kapacitással rendelkeznek a rászoruló betegek ellátásához. Az intézmények földrajzi elhelyezkedése azonban nem egyenletes és gépparkjuk sem teljes körű. Az eszközfejlesztések elsősorban a korszerű, nagy teljesítményű külső besugárzó készülékek, az ún. lineáris gyorsítók beszerzésére irányultak. A fejezeti kezelésű előirányzattal támogatott 11 centrum felszereltsége jelentősen javult, mert 1996-hoz képest a vizsgált időszakban a lineáris gyorsítók száma 6-ról 17-re nőtt. Mérséklődött az egyes centrumok felszereltsége közötti különbség, 1996- ban csak 4 centrumban, 2002-ben már 9 centrumban működött lineáris gyorsító. Az illetékes orvosi szakmai kollégium 2002. évi értékelése szerint a szakmai igényeknél szerényebb fejlesztés ellenére a megvalósult beruházásokkal 3 centrum európai, 6 centrum azt megközelítő színvonalat ért el, de a szinten tartás csak további fejlesztésekkel biztosítható. A centrumok több mint felénél még hiányoznak azok a kiegészítő berendezések, amelyek az egészséges területek fokozott sugárvédelméhez szükségesek. A tervezés és a kezelés biztonságát növelő, a besugárzási paraméterek beállítását ellenőrző rendszert 5 centrumban építettek ki, a sugárzási célterület beállítását elektronikusan ellenőrző készülék 2 centrum két gyorsítójánál működik. A röntgengépekkel való ellátottság minőségi jellemzői országos szinten nem javultak. A működő gépek számához viszonyítva a géppark fejlesztése mintegy 6%-os volt. A központi támogatásokat 99 intézmény között osztották fel, ami jellemzően egy-két gép beszerzését tette lehetővé. Az intézmények 80%-ának véleménye szerint a beruházások eredményeként csökkent a betegek és a kezelőszemélyzet káros sugárterhelése és javult a felvételek minősége. Az aneszteziológiai és intenzív ellátás gépparkjánál végrehajtott fejlesztés ellenére nem lett több azon intézmények száma, ahol a beruházással már elérték a szakmai minimumfeltételekben előírt színvonalat. Országosan ma sem jobb a helyzet, mint 1998-ban, a beruházási program elindulásakor. Az intézmények véleménye szerint további pénzügyi támogatásra volna szükség. 14

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A sugárterápia fejlesztési programjának végrehajtásával lehetővé vált, hogy a centrumok növekvő számban lássanak el daganatos betegeket. A megvalósult beruházások eredményeként mintegy 80%-kal, 12,5 ezerről 22,5 ezerre nőtt az ellátásban részesülők száma 1996-2002 között és az utolsó évben a betegek felét már gyorsítóval kezelték. Orvos szakmai vélemény szerint az ellenőrzött időszakban a rászoruló, de sugárkezelésre nem kerülő betegek aránya csökkenő mértékben 30-10% között alakult. Az intézmények véleménye szerint a szakrendelésre eljutó betegek kezelése alapvetően a beteg ilyen irányú döntése miatt maradt el. Megkezdett kezeléseket csak kivételes esetben, általában műszaki okok miatt szakítanak meg, a betegeket másik besugárzó gépre irányítják át. A centrumok a két fővárosi intézménynél országos hatáskörrel jellemzően a vonzás körzetben, a saját és a szomszédos megyékben lakó betegeket látták el. Kedvezőtlen, hogy a sürgősségi és a speciális gyógymódot alkalmazó ellátások kivételével nincs szervezett, intézményesített együttműködés a sugárterápiás centrumok között. Az országos átlagban kedvező tapasztalatok ellenére az egyes centrumokban eltérő arányban alkalmazták a korszerűbbnek tartott kezeléseket. A kobaltágyú, illetve a hatékonyabbnak tekintett gyorsító használatának mértékében különbségek találhatók. A minőségi mutatóként is elfogadott, egy betegre jutó mezőszám 1999 és 2002 között a gyorsítókkal kezelt betegeknél átlagosan 46- ról 52-re emelkedett, a kobaltágyún 46-ról 40-re csökkent. Az átlagértékek mögött az egyes centrumokat érintően 2002-ben jelentős volt a szóródás, mert a gyorsítók esetében 42 és 62 között, a kobaltkezeléseknél 22 és 64 között változott a mutató értéke. 3 Az eszközök használatának megítélése, a különbségek értékelése, illetve az eltérések lehetséges mérséklése orvos szakmai feladat, amely a további eszközfejlesztési programok tervezésénél fontos szempont lehet. A centrumok tájékoztatása szerint az ellenőrzött időszakban csökkent a kezeléseknek az orvosi szempontból lehetséges és a tényleges megkezdése közötti várakozási idő, de a tapasztalati adatokról nincs hosszabb időszakot is bemutató nyilvántartás, értékelés. A helyszínen ellenőrzött öt sugárterápiás centrum közül két intézménynél nem szerveztek betegelégedettségi vizsgálatot és a többi helyen is csak részlegesek a tapasztalatok, mert a megkérdezés nem terjedt ki minden betegre, a megkérdezett betegek egy része pedig nem élt a véleménynyilvánítás lehetőségével. A tapasztalatok szerint a betegek kifogásolták a többórás és nem megfelelő körülmények közötti várakozást, ez az idő mérsékelhető lenne a betegek időpontra történő berendelésével. Az eszközök működtetését akkor tekinthetjük hatékonynak, ha rendelkezésre állt a feladatok elvégzéséhez szükséges és előírt képesítésű létszám, biztosított volt a működtetés műszaki, környezetvédelmi feltétele, valamint az eszközök kihasználtsága. Összhangban volt a finanszírozás a működtetés kiadásaival. 3 A sugárkezelés minőségének általános mutatója megadja, hogy a besugárzások sorozatában összesen mennyi sugárnyalábbal, azaz a testfelszínen összesen hány mezőn áthaladva juttatják el a szükséges dózist a beteg testrészre. 15

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A sugárterápiás ellátás területén nem volt elegendő a szakszemélyzet, amely csökkentette az eszközök működtetésének hatékonyságát. A betöltött létszám csak az asszisztensek esetében érte el a minimumfeltételekben előírt mértéket. A szakorvosoknál hiányzott a tervezett létszám 20%-a. Kevés a speciálisan képzett szakorvos, amihez hozzájárult, hogy a jelenlegi képzési rendszerben 10 éves továbbképzéssel és szakmai gyakorlattal lehet megszerezni az előírt szakképzettséget. A felsőoktatásban nincs orvos-fizikus és főiskolai végzettséget adó sugárterápiás technikus és szakasszisztens képzés, ezért lehetőségként elsősorban az intézményen belüli továbbképzés maradt. Az ellenőrzött intézetek véleménye szerint a szakvizsgázott orvosok, asszisztensek egy része a fizikai és lelki leterheltség miatt, illetve a külföldi munkavállalási lehetőséget kihasználva hagyta el munkahelyét. A betegellátásban dolgozó szakorvosok között csökkent a radiológiai szakképzettséggel rendelkező orvosok száma, és 10-20% között változott a betöltetlen orvosi, asszisztensi munkakörök aránya. Nem volt azonos az egyes nagy értékű sugárterápiás eszközöknek a lehetséges üzemidő szerinti kihasználtsága, az ellátandó betegek változó száma, a létszámhiány, valamint az eszközök kímélése miatt. A betegellátásra fordított tényleges üzemidőn belül az egy betegre jutó kezelési idő, centrumonként változóan az irányadó 4 4 órás szakmai értéknek fele-kétharmada volt. A kezelési időtartamok centrumonkénti és a minimumfeltételek szerinti mértéktől való eltérésének értékelése, a kezelések minőségének ellenőrzése orvos szakmai, illetve finanszírozói feladat. Az ellenőrzött időszakban nőtt a teljesítmény az alapradiológiai ellátásban. A kitöltött kérdőívek alapján a felvételek száma 22%-kal, a betegszám 10%-kal, az egy betegre jutó felvétel 4%-kal nőtt. A fajlagos mutató változását befolyásolta egyrészt, hogy az új gépeknél kevesebb felvételt kellett készíteni, másrészt a modern diagnosztika több felvételt igényelt. Az egészségügyi intézmények biztosították a működtetés műszaki és környezetvédelmi feltételeit. A berendezések leállásai arányban voltak a készülékek életkorával. Az intézményi nyilvántartások szerint a sugárterápiás eszközök az üzemidőn belül mintegy 95%-os arányban megbízhatóan működtek, amely a karbantartási napok alapján megfelelőnek tekinthető. A röntgengépeket üzemeltető intézmények többségénél (75%-ánál) csökkent a meghibásodások, illetve a karbantartások miatti leállások ideje. A környezetre ártalmas anyagok beszállítását, tárolását, elszállítását megfelelően szabályozták. A végrehajtás az előírásoknak megfelelően történt. A centrumoknál nincs részletes, a közvetlen és a közvetett kiadásokat azonos elvek szerint nyilvántartó költségfigyelés és az intézmények úgy ítélték meg, hogy a sugárterápiás eszközök működési bevételei fedezték a kiadásokat. A helyszíni ellenőrzés tapasztalatai szerint a sugárterápiás ellátásra elszámolt ki- 4 A 21/1998.(VI. 3.) NM rendelet 9. sz. melléklete szerint. 16

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK adásokhoz mérten többletbevétel realizálódott. Az alkalmazott finanszírozás nem vette figyelembe, hogy a kezelések eltérő szakmai tartalma, munkaigényessége következményeként változott az egyes ráfordítások összege is. Az alapradiológiánál, valamint az aneszteziológiai és intenzív ellátásnál nem volt érzékelhető változás a bevételek és kiadások arányában. Az egészségügyi tárca évente hirdetett pályázatot az aneszteziológiai és intenzív ellátás minimumkövetelményeinek biztosításához, valamint az alapradiológiai géppark korszerűsítéséhez indított programokban való részvételre. A pályázatok rendjét nem szabályozták, amit az ÁSZ a korábbi ellenőrzése során már kifogásolt 5 és elmaradt a pályázatok egyes szakaszainak ütemezése. A sugárterápiát érintő előirányzatok odaítélése pályáztatás nélkül, a szakmai bizottságok javaslata alapján történt. A pályázatok elbírálására, a támogatási összeg elosztására minden esetben szakmai bizottságot hoztak létre az orvosi szakmai kollégium és a felügyelet képviselőiből. Javaslatukat a döntésnél figyelembe vette a miniszter. A tartalékforrást a miniszter egyedi döntése alapján osztották fel. A központi közbeszerzés lebonyolítása, a tender nyertesek kiválasztása az előírásoknak megfelelően történt, de az eljárás a Miniszterelnökség Közbeszerzési és Gazdasági Igazgatóságán (MKGI) nem volt megfelelően dokumentálva. A beérkező szállítói jelentéseket nem értékelték, a rendelkezésre álló dokumentumok egy részét a röntgen berendezések esetében nem irattározták. A szaktárca az intézményeknek nem biztosított azonos feltételeket a 2001. évi támogatások elszámolásánál, mert a 36 támogatott intézményből 14 intézmény megfizette a közbeszerzési díjat is, a többi intézmény nem. (A helyszíni ellenőrzés lezárását követően a tárca rendezte az elszámolást). A 2003-tól módosított közbeszerzési díjszabás nem felel meg a vonatkozó kormányrendelet előírásainak. A beruházások előkészítése és megvalósulása között eltelt időtartam nőtt a pályázati felhívások kiírásának, a miniszteri döntések, a támogatási szerződések aláírásának, a közbeszerzési eljárások elhúzódása miatt. A sugárterápiás beruházásoknál, beszerzéseknél az átfutási idő néhány hónaptól 1-2 évig terjedt, de előfordult az alapradiológiai beruházásoknál is, hogy az összeg felhasználhatóságának kezdeti időpontjától a támogatási szerződés megkötéséig több mint két év telt el. Az aneszteziológiai berendezéseknél nincs központi közbeszerzési kötelezettség. Ezért nem volt indokolt, hogy a jóváhagyott költségvetési támogatáshoz kapcsolódó szerződések megkötését több mint egy évvel később kezdte meg a tárca. Mindezek következtében évről-évre magas volt az előirányzat maradvány értéke. Ebből a szempontból a kötelezettséggel lekötött, az igényektől egyébként jelentősen elmaradó források felhasználása nem volt kellően hatékony. A minisztériumban vezetett nyilvántartások a pénzmaradványok alátámasztására csak korlátozottan alkalmasak. A szakmailag indokoltnál kisebb mértékű beruházások miatt a sugárterápiás eszközpark kivételével nem lett kedvezőbb a gépek korösszetétele, mert to- 5 A V-18-41/2001-2002. sz. Jelentés az EüM fejezet működésének ellenőrzéséről 17

ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK vább használták az elöregedett eszközöket. A sugárterápiás gépek átlagos életkora 7 év, de ezen belül vannak 15 évesnél idősebb gépek is a rendszerben. A radiológiai eszközökön belül az egyes intézményeknél 8-18 év között változott az átlagos életkor. Nincs jobb állapotban az aneszteziológiai és intenzív ellátást segítő eszközpark sem. Az ORKI nyilvántartása szerint az altatógépek átlagos életkora közel 15 év, amely 3 évvel meghaladja a minimum feltételekben rögzített használati időt. A lélegeztető gépeknél az átlagos életkor megközelíti a 12 évet. A három eszközcsoportban a 0-ra leírt eszközök aránya 30-80% között szóródik. A szaktárca évenkénti pénzügyi zárszámadása az intézményi beszámolókra épült. A beruházások helyszíni felügyeleti ellenőrzésére 2003-ban került sor. A pénzeszközök felhasználásának ellenőrzését külső munkatársakra, illetve intézményre bízták. A jelentések többek között szorgalmazták a jövőbeni rendszeres felügyeleti vizsgálatokat. A helyszíni ellenőrzés megállapításainak hasznosítása mellett javasoljuk: az egészségügyi, szociális és családügyi miniszternek 1. Dolgoztassa ki a szakmai kollégiumokkal együttműködve a támogatások a betegségi adatokon alapuló, a területi megoszlást és az ellátás minőségét is figyelembevevő hosszú távú pénzügyi és eszközfejlesztési és tervét. 2. Vizsgáltassa meg az egyes HBCS súlyszámok egymás közötti arányait, valamint a sugárterápiás kúraellátások a teljesítményfinanszírozási rendszerben az ellátáshoz rendelt HBCS besorolások szerinti súlyszáma és az ellátás szakmai tartalma közötti összefüggést és intézkedjen a meglévő súlyszám arányok módosításáról. 3. Tegyen intézkedéseket a pályáztatási idő lerövidítésére. Készíttesse el a pályázatok elbírálásának belső szabályzatát, amelyben szabályozzák a megvalósítás eljárási rendjét, az egyes pályázatok előkészítő, kiértékelő szakaszainak időtartamát, határidejét. 4. Vizsgálja felül az MKGI-vel (KSZF-el) kötött megállapodási szerződés módosításában foglalt közbeszerzési díj háttérszámítását és a 125/1996. (VII. 24.) Korm. rendeletnek megfelelően, egységesen határozzák meg. a Miniszterelnöki Hivatalt vezető miniszternek Végeztesse el a Központi Szolgáltatási Főigazgatósággal az alapradiológiai géppark központosított közbeszerzéséhez kapcsolódó dokumentumok irattározását. 18