BARANYA MEGYEI SZAKDOLGOZÓK VI. TUDOMÁNYOS NAPJA Az ápoló szerepe a vénás tromboembóliás szövődmények megelőzésében és kezelésében 2011. NOVEMBER 24. PÉCS 1
Szervezőbizottság elnöke: Dr. Kriszbacher Ildikó MESZK Baranya megye területi elnök Szervezőbizottság tagjai: Dr. Farkas György Pharmakadémia Kft. * Hantos Gabriella és Prémusz Viktória MESZK Baranya megye Szerkesztő: Dr. Kriszbacher Ildikó MESZK Baranya megye területi elnök * Hantos Gabriella MESZK Baranya megye Támogató: GlaxoSmithKline István Lajos Alapítvány A szervező iroda címe: 7621 Pécs, Jókai u. 6/a Tel: 72/525-533 e-mail: meszkbar@t-online.hu A programfüzet letölthető a www.meszk.hu honlapról 2
Továbbképzés helye: Pécsi Tudásközpont - Nagyterem 7621 Pécs, Universitas u. 2/a. Továbbképzés ideje: 2011. november 24.(csütörtök) 13.00 h Jelentkezés: 2011. november 17-ig lehet a Jelentkezési lap visszaküldésével. (Postai cím: 7621 Pécs, Jókai u. 6/a vagy 7621 Pécs, Pf. : 273 vagy email: meszkbar@t-online.hu) A részvétel kamarai tagok számára ingyenes. A továbbképzést az ESZTB 9 kreditponttal értékelte. Továbbképzés támogatói: GlaxoSmithKline és az István Lajos Alapítvány MESZK Program 13.00 Megnyitó Dr. Kriszbacher Ildikó MESZK Baranya megye területi elnök Köszöntő Kubányi Jolán MESZK általános alelnök Horváth Zoltán Baranya megye közgyűlés elnöke Megyei Szakmai Díj átadása Dr. Kriszbacher Ildikó MESZK Baranya megye területi elnök Kubányi Jolán MESZK általános alelnök 3
Szakmai program Üléselnök Dr. Horváth Boldizsár főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház 13.20-13.40 A tromboembóliás szövődmények epidemiológiája Dr. Farkas György Pharmakadémia Kft. 13.40-14.00 Mit kell és mit érdemes tudni a tromboembóliás betegségek laborvizsgálatairól? Dr. Skrapits Judit főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház 14.00-14.20 Trombózis profilaxis a szülészet-nőgyógyászatban Dr. Horváth Boldizsár főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház 14.20-14.40 Trombózis profilaxis a sebészetben Dr. István Miklós osztályvezető főorvos, Komló 14.40-15.00 Trombózis profilaxis a baleseti sebészetben Dr. Korcsmár József főorvos, Városi Kórház, Sárvár 15.00-15.20 Trombózis profilaxis és terápia a belgyógyászatban Dr. Riba Mária főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház 15.20-15.30 szünet, büfé 15.30-15.50 Az ápoló tevékenysége kórházi osztályon a trombózis megelőzésében Békési Éva ápolási igazgató helyettes, osztályvezető ápoló, Vas megye, Markusovszky Kórház 15.50-16.10 Háziorvosi teendők a trombózis megelőzésében és kezelésében Dr. Nagy Éva háziorvos, Szombathely 16.10-16.30 Gyógytorna, fizioterápia szerepe a trombózis megelőzésében Józsa Katalin vezető gyógytornász, Vas megye, Markusovszky Kórház 16.30-16.50 Utazási trombózis, a gyógyszeres kezelés lehetőségei Dr. Farkas György Pharmakadémia Kft. 16.50-17.00 Kérdések, reflexiók, zárás 4
ABSZTAKTOK A tromboembóliás szövődmények epidemiológiája Dr. Farkas György Pharmakadémia Kft. Az acutan kialakuló vénás szövődmények, a mélyvénás trombózis (MVT) és a tüdőembólia (PE) mint nagyon sok más betegség Magyarországon népbetegség, és a világ más országaival összehasonlítva nem álltunk jól a 90-es évek elején. 100 000 lakosra 19,6 vénás halálozás jutott, évente közel 4000 magyar beteg halt meg a tüdőembólia vagy más késői vénás szövődmény következtében. Nagyon fontos volt az a kiterjedt edukációs tevékenység, amelyet prof.dr. István Lajos indított el Szombathelyen, majd kiterjesztette az egész országra, amelynek lényege volt az, hogy a tromboembóliás szövődményeket megelőzni kell és lehet, és hogy ebben a munkában igazi csapatmunkára van szükség, a háziorvos, az operáló orvos, a belgyógyász, az angiológus, a hematológus és a gyógytornász, az ápoló egyenértékű bevonásával. A több mint 60 kórházban megtartott konszenzuskonferenciák, a több mint 3000 orvos, 4000 nővér által végighallgatott előadások, az előadások hatására megjelent ajánlások és az időközben hozzáférhetővé vált kismolekulasúlyú heparinok igazi paradigmaváltást idéztek elő a tromboemboliás szövődmények megelőzésében, melyek együttes hatására sikerült felére csökkenteni a vénás halálozást Magyarországon. Van azonban még mit tenni e téren, hiszen a javuló adatok után stagnálás következett be, más országokhoz képest még mindig magas a halálozás. Fontos előrelépést kell elérni elsősorban a belgyógyászati, onkológiai területeken. Fontos felhívni a figyelmet a késői szövődményekre, mint a krónikus pulmonális hipertenzió, vagy a poszttrombotikus szindróma, amelyek nagy számban kísérik a lezajlott tüdőembóliát, vagy mélyvénás trombózist. 5
Mit kell és mit érdemes tudni a trombembóliás betegségek laborvizsgálatairól? Dr. Skrapits Judit főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház Az előadás a laboratóriumi vizsgálatok értelmezéséhez elengedhetetlenül szükséges élettani és kórélettani ismeretek rövid áttekintését követően a betegágy mellett dolgozók szemszögéből kívánja végigkövetni a vérminta útját a vizsgálat elrendelésétől az elkészült lelet kézhezvételéig, értelmezéséig. Ennek megfelelően a mondandó három alapvető részre tagolódik: 1. A bevezetésben az u.n. preanalitikai fázis azon tudnivalóit foglalja össze, amelyek a beteg előkészítésére, a korrekt mintavételezésre ill. az itt elkövetett hibáknak ( erős strangulatió, helytelen citrát/vér arány, mintavétel ideje, stb.) a laboreredményekre gyakorolt hatására vonatkoznak. 2. Az u.n. analitikai részben a trombembóliás betegségek diagnosztikájában ill. terápia- monitorozásában szerepet játszó alapvető alvadási tesztek bemutatására kerül sor a következő szempontok alapján: részletes kifejtésre kerül az akut thrombózis diagnosztikájában, kizárásában használatos D-dimer vizsgálat elve, klinikai relevanciája, specificitásának korlátai rövid áttekintést kapnak a hallgatók a thrombembóliás betegségre hajlamosító kórállapotok, azaz a trombofília felderítésére használatos tesztek (Antithrombin-III, Protein-C, Protein-S, APC-rezisztencia, Lupus anticoaguláns stb.) mikéntjéről, végezetül összefoglaltatnak az orális antikoaguláns terápia monitorozására (prothrombin vizsgálat), ill. a frakcionálatlan- (APTI) és frakcionált- (anti-xa aktivitás) heparin kezelés követésére szolgáló laboratóriumi vizsgálatok mérési elvei, hibalehetőségei, terápiás tartománya. 3. Az előadás befejező része, az u.n. posztanalitikai fejezet, szintetizálni próbálja az addig elhangzottakat abból a célból, hogy a megszerzett ismeretek birtokában az ápoló képes legyen a tesztek eredményeit komplexen értékelni, abból helyes következtetéseket levonni, ill. a klinikai képbe be nem illő leletkonstelláció esetén mind a beteg kezelőorvosa, kezelőorvosa, mind a laboratóriumi személyzet felé megfogalmazni aggályait. 6
Thrombozis profilaxis a szülészet nőgyógyászatban Dr. Horváth Boldizsár főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház A vénás tromboembólia multifaktoriális és gyakran tünetekkel nem járó betegség. A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve ajánlásait követve épül fel az előadás. Néhány definíció: Kis műtét során csak bőr, nyálkahártya és kötőszövet átmetszésre kerül sor, helyi érzéstelenítésben, ill. ambulánsan végezhető. Nagy műtét : valamely testüreg megnyitásával vagy jelentős szövetroncsolással járó, esetenként életfontosságú szervek működését befolyásoló, rendszerint általános anesztéziában és műtőhelyiségben végzett beavatkozás. Nőgyógyászati nagy műtétek: profilaxis nélkül a MVT kockázata 15-40 %. Ezt az arányt, még tumoros betegek műtétje során is, kb. 1-6,5 % közé sikerült csökkenteni a profilaxissal. Kisműtét, + a beteg is a kis kockázati csoportba tartozik: korai mobilizálás. Egyéb kockázati tényezőknél, még laparoscopos műtét esetén is szükséges az LMWH, UFH vagy mechanikai védelem. Nagy műtétek során, függetlenül attól, hogy jó- vagy rosszindulatú kórkép miatt végzik azt, LMWH vagy UFH alkalmazandó. A megelőzést a teljes mobilitás eléréséig, illetve nagy kockázat esetén legalább négy hétig. Várandósság: A VTE / PE előfordulása 5-15-szörös kockázat. A kockázat az egyes trimeszterekben azonos, ettől magasabb azonban a gyermekágyban, azon belül legjelentősebben a szülést követő első héten. Összességében a VTE kockázata 0,2 %; A császármetszés, önmagában kb. 5 x kockázat / a hüvelyi szülés. Nőgyógyászat-szülészet: VTE megelőzésére, kezelésére elsősorban LMWH javasolt. K-vitamin antagonista szedő nőt, ha terhessége ismertté válik, haladéktalanul LMWH kezelésre kell átállítani. A szülés: törekedni kell a hüvelyi szülésre, mivel a császármetszés önmagában is növeli a thrombosis kockázatot. Császármetszés: Minden, császármetszésre kerülő nőnél történjen thrombosis-kockázat felmérés. Egyéb kockázati tényezők nélkül, elegendő profilaxis a gyors mobilizálás. Várandósság idején kialakuló VTE: terápiás dózisú LMWH- kezelés a várandóság egész időtartama alatt + a szülést követően legalább 6 hétig. Megelőzően VTE-án átesett váradós VTE megelőzés: megfontolandó a gyógyszeres profilaxis: ha a kórelőzményben egyszeri, átmeneti ok miatt kialakult thrombosis szerepel. Szoptatás: Ha az antikoaguláns kezelésben részesülő nő szoptat, az addig használt alvadásgátlók alkalmazását nem kell megszakítani vagy más készítményre áttérni; a készítmények az újszülöttre nézve is biztonságosak, a kumarinok sem kerülnek aktív formában az anyatejbe. Oralis anticoncipiens és thrombophilia: Thrombosison átesett és/vagy ismert, súlyos thrombophiliás betegnek oralis anticoncipiens felírása nem javasolt. Enyhébb thrombophilia esetén egyedi mérlegelés szükséges a nem kívánt terhesség(ek) és az anticoncipiens okozta thrombosis kockázatnövekedés figyelembe vételével. 7
Trombózis profilaxis a sebészetben Dr. István Miklós osztályvezető főorvos, Komló Előadó összefoglalja a tromboembóliás szövődmények legfontosabb rizikófaktorait, külön felhívja a figyelmet a sebészeti és balesetsebészeti betegek fokozott érintettségére. Statisztikai adatokkal támasztja alá a kórkép népegészségügyi jelentőségét. Az előadás további részében a sebészeti betegek kockázati csoportokba történő kategorizálása után konkrét dozírozási javaslatokat is bemutat mind a megelőzés mind a kezelés területén. Az ENDORSE felmérés adatait elemezve rámutat a Magyarországi profilaxis helyzet problémáira elsősorban a belgyógyászati területen, nem tagadva, hogy a manuális szakmákban is még van javítanivaló teendő. Az előadás végén a sebészeti és baleseti sebészeti tromboembóliás profilaxis jelentőségét hangsúlyozza, kiemelve, hogy korrekt kockázatfelméréssel, korszerű mechanikus és gyógyszeres profilaxissal, az eddig elért jó eredményeket is tovább lehet javítani, ami sok megnyert életév mellett a posztrombotikus syndroma rettegett szövődményétől szenvedő betegek számának csökkenését is eredményezheti. 8
Trombózis profilaxis a baleseti sebészetben Dr. Korcsmár József főorvos, Városi Kórház, Sárvár Magyarországon a szív és érrendszeri betegségek változatlanul a halálozási és rokkantsági statisztikák élén állnak. A vénás thromboembólia /VTE/ gyakorisága jelentős, a pontos incidencia nem ismert, mert sokszor tünetmentesen zajlik. Megközelítően a kórkép éves incidenciája 100/ 100000 lakosra tehető, 45-50 éves kortól exponenciálisan növekszik. Hazánkban a VTE halálozás 100000 lakosra vonatkoztatva 10 fő, ami 3-10-szer nagyobb az Európai Unió országaihoz viszonyítva. Egy évtized óta számos közlemény foglakozik traumát szenvedett és műtéten átesett betegek trombózis profilaxisával. Alapvető megállapítások közé tartozik, hogy a betegek magas kockázatú csoportba tartoznak. Trombózisprofilaxis nélkül a tünetekkel járó és a tünetmentes VTE kockázata csípőtáji törés illetve nagy trauma esetén 40-80%. Ezt bizonyította egy prospektív vizsgálat is. Profilaxis nélküli, 716 major traumát szenvedett betegnél felmérték a MVT /mélyvénás trombózis/ gyakoriságát. Közülük 349 betegnél végeztek venográfiát. Az alsó végtagi MVT aránya 57, 6% (201 beteg), a proximalis MVT aránya 18,1 % (63 beteg ) volt. Kétoldali venográfia elvégzésekor az alsó végtagi bilaterális MVT gyakorisága 18%, a proximalis MVT-é 3% volt. 201 beteg közül csak 3 beteg esetén (1, 5%) észleltek trombózisra utaló klinikai tünetet. A három halálos tüdőembólia a 15. a 16. és 18. napon következett be, azonban a hirtelen halál előtt egyik betegnek sem volt trombózisra utaló klinikai tünete. A trombózis megelőzése érdekében a baleseti sebészetben a primer, definitív műtét, /terhelés- vagy legalább mozgásstabil csontegyesítés/, korszerű utókezelés korai mobilizációval, a mechanikai módszerek alkalmazásával, és a gyógyszeres kezelés hármas stratégiájának kell érvényesülnie. Traumatológiában közepes és nagy VTE kockázatú betegeknek az LMWH profilaxis a teljes mobilizálásig, azaz a rehabilitáció teljes ideje alatt javasolt, ami nagy kockázat esetén legalább 6 hétig tart, kiegészítve mechanikus profilaxissal. Az utóbbi időszakban megemelkedett a traumát szenvedett betegek között is azok aránya, akik valamilyen ok miatt már hosszú ideje anticoagulans terápiában részesülnek. Az ilyen sérültek ellátása újabb kihívást jelent a traumatológusoknak, az előadás a korszerű ajánlásokat is összegzi. 9
Trombózis profilaxis és terápia a belgyógyászatban Dr. Riba Mária főorvos, Vas megye, Markusovszky Kórház Régóta ismert tény az orvostudományban, hogy egyes betegségekben ill. bizonyos állapotokban halmozottan fordul elő thrombosis. Ezt epidemiológiai adatok is alátámasztják. Az utóbbi 2 évtized thrombosissal kapcsolatos elméleti és gyakorlati ismereteinek bővülése lehetővé tette a hatékony megelőzést vagyis thromboprofilaxist az orvoslás minden területén. Felismerésre kerültek a belgyógyászat, sebészet és egyéb területek sajátosságai is. A megfelelő profilaxishoz valamennyi területen elengedhetetlen kiindulópont a thromboemboliás kockázat pontos felmérése, mely kockázatbecslő kérdőívek alapján történik. A megelőzés módjaira vonatkozóan pedig nemzetközi ajánlások ill. a Magyar Thrombosis Társaság irányelvei az irányadóak, melyek az előadás során ismertetésre kerülnek. 10
Az ápoló tevékenysége kórházi osztályon a trombózis megelőzésében Békési Éva ápolási igazgató helyettes, osztályvezető ápoló, Vas megye, Markusovszky Kórház A legtöbb kórházi betegnél fennáll a tromboembólia mint rizikófaktor. A tromboembóliák rendszerint több tényező együttes hatására alakulnak ki. Megelőzése hasonlóképpen összetett feladat. Az ápolónak ebben jelentős a szerepe, hisz ő tölti a legtöbb időt a beteg közelében. Az ápoló megfigyelései észlelései, azok pontos dokumentálása nagyon fontos. A kórházban szerzett mélyvénás trombózis és pulmonális embólia legtöbbször klinikailag néma. Nehéz megjósolni, hogy a fokozott kockázatú betegek közül kinél alakul ki szimptomatikus vénás trombóembólia (VTE). A fokozott kockázatú betegek VTE- szűrése eszközös vizsgálattal költséges. Meg kell kísérelni a rizikótényezők csökkentését. Kiemelt lehetőségek az ápoló munkájában: Trombózis kockázati kérdőív kitöltése Fizikális eszközök: kompressziós harisnya, megfelelő nyomást biztosító rugalmas pólya alkalmazása Mozgás: izompumpa működtetése, korai mobilizálás Életmódbeli tanácsok: étrenddel sporttal-mozgással, dohányzással vérnyomás karbantartással kapcsolatosan Gyógyszeres tanácsok: előírás szerinti alkalmazás, gyógyszer kölcsönhatások Oktatás-nevelés: öninjekciózás oktatása illetve a hozzátartozó megtanítása LMWH beadására 11
A háziorvosi teendők a thrombózis megelőzésében és kezelésében Dr. Nagy Éva háziorvos, Szombathely A lerövidülő kórházi kezelési napok miatt egyre jelentősebb szerepet kap a háziorvosi ellátás a thrombosis kezelésében és megelőzésében. A legújabb szakmai irányelvek konkrétan kitérnek a háziorvosi feladatokra. A háziorvosnak ismerni kell a kockázati besorolást. Ez alapján kívánatos a kockázati kérdőív kitöltése a kezelés szükségességének mérlegeléséhez. A prevenció terén, melynél jelenleg az LMWH profilaxis az elfogadott, legfontosabb indikációs területek a következők: Perioperatív és prolongált műtéti profilaxis, trauma utáni állapot, hosszabb immobilizáció, hosszan tartó utazás, belgyógyászati betegségek, malignus tumorok, terhesség alatti antikoaguláns kezelés, thrombophylia, kumarin kontraindikáció esetén, tartós kumarin kezelésben részesülők átmeneti átállítása kisebb műtétek idejére, felületes phlebitis rizikófaktorokkal rendelkező betegek esetén. A kórházban elkezdett profilaxist a javaslatnak megfelelően folytatni kell. Amennyiben az elbocsátó zárójelentésen nem szerepel a profilaxis időtartamára utalás, a műtét időpontjától számítva: csípőműtétnél és hasi daganat műtétekor 28-35 napig, térdműtétnél 11-14 napig. Fontos feladata a háziorvosnak a kezelés nyomon követése is: LMWH kezelésnél thrombocita szám, kumarin kezelésnél az INR ellenőrzése az esetleges mellékhatások kivédése érdekében. A beteg otthonában diagnosztizált friss thromboemboliás megbetegedés esetén indokolt a sürgős kórházi beutalás. A szállítás időtartamára elengedhetetlen az LMWH profilaxis. Amennyiben a beteg kórházba juttatása nem lehetséges, otthonában indokolt az antithrombotikus kezelés megkezdése a szakma szabályainak megfelelően. Végezetül fontos a kiegészítő kezelések alkalmazása is: életmódbeli tanácsadás, kompresszios kezelés alkalmazása és a korai mobilizáció, gyógytorna elrendelése. A thromboprofilaxis mind szélesebb körű alkalmazásával a thromboemboliás megbetegedések számának további csökkenése várható. 12
Gyógytorna, fizioterápia szerepe a trombózis megelőzésében Józsa Katalin vezető gyógytornász, Vas megye, Markusovszky Kórház A vénás megbetegedések okai között örökletes tényezők, álló-, ülő munka, hosszantartó ágynyugalom, vagy gipsz használata, műtétek, balesetek,utazás, egyes gyógyszerek szedése, a várandósság, a túlsúly és még számos más tényező szerepet játszik. Ezek megelőzésére több fizioterápiás módszert ismerünk. A primer prevencióban lényeges az egészséges életmód kialakítása, a rendszeres testmozgás igényének oktatása, a helyes testtartás és elhelyezkedés hosszan tartó ülés, illetve állás esetén. Szekunder prevencióban amikor tudjuk, hogy tromboembóliás szövődmények veszélyeztetik a beteget lényeges a rendszeres testmozgás elsajátítása. Betegoktatás az ajánlott mozgásformákról. A vénás torna megtanulása a vénás visszaáramlást fokozza. Esetenként a jó megválasztott kompressziós pólya vagy harisnya viselése szintén prevenciós hatású. A fizioterápia eszköztára számtalan lehetőséget nyújt mellyel a trombózis kialakulásának lehetőségét csökkenteni lehet. Az előadásban a szerző a javasolt mozgásformákról, a hidroterápiás, balneoterápiás, az elektroterápiás és fototerápiás lehetőségekről számol be. 13
Utazási trombózis, a gyógyszeres kezelés lehetőségei Dr. Farkas György Pharmakadámia Kft Az előadó bemutatja az utazási és az ülő trombózis témakörében az első megfigyeléseket, a következtetéseket, milyen óvintézkedéseket kell tenni az immobilizáció okozta tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében. Felhívja a figyelmet a kockázatok előzetes felmérésének szükségességére. A gyógyszeres profilaxis korábban egyedüli lehetőségei a heparinok és a kumarinszármazékok voltak. A 80-as végek végén megjelent kismolekulasúlyú heparinok igazi áttörést hoztak, mint a megelőzésben mind a már kialakult tromboembóliás szövődmények kezelésében. Könnyű és biztonságos használatuk, nagyobb hatékonyságuk, kevesebb vérzést okozó hatásmechanizmusuk miatt nem csak a kórházi, hanem a háziorvosi gyakorlatban is elterjedtek. Lehetővé vált a betegek öninjekciózása is az előretöltött fecskendős kiszerelésnek köszönhetően. Fontos a kumarinszármazékokkal kapcsolatban az INR ismerete, a túldozírozás tüneteinek felismerése, a diétás és egyéb szabályok betartásának edukációja a beteg felé. Az előadó az előadás végén ismerteti az új készítményeket amilyen a szintetikus heparinok és az orális antikoagulánsok, amelyek új lehetőségeket nyújthatnak a tromboembóliás szövődmények megelőzésében és kezelésében. 14